Изменение активности ферментов при гепатите а
ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.
Содержание
Биохимические показатели при вирусном гепатите А…………………………8
Введение
Гепатит А – одно из самых распространенных на Земле заболеваний человека. Оно встречается повсеместно. В мире ежегодно регистрируется около 1-4 млн случаев ВГА. В развивающихся государствах Африки Юго-Восточной Азии и Латинской Америки заболеваемость составляет 500-1000 на 100000 населения, а в высоко развитых странах восточной Европы, США – менее 10. В России частота встречаемости ВГА составляет 3000 человек на 100000 населения.[2]
Актуальность темы: за последнее время с проблемой вирусных гепатитов столкнулись миллионы людей. Эти опасные инфекционные заболевания получили колоссальную распространенность по всему миру во многом из-за несоблюдения правил гигиены и отсутствия должной информации о путях распространения вируса, методах защиты и лечения.
В данной работе была поставлена цель: выявить зависимость биохимических показателей при вирусном гепатите А.
Основныезадачи исследования:
· Проанализировать истории болезней с ВГА
· Составить таблицу биохимических показателей
· Провести анализ и выявить корреляцию БП
· Ознакомиться с литературой по ВГА
Гепатит А
Гепатит А – это инфекционное заболевание печени, вызываемое вирусом.
Инфекция, обусловленная вирусом гепатита А, может развиться у любого человека. Возможны эпидемические вспышки заболевания.[9]
Вирус гепатита А имеет кислотоустойчивую оболочку. Это помогает вирусам, попавшим с загрязненными продуктами и водой, пройти кислый защитный барьер желудка.[4]
Вирус гепатита А устойчив в водной среде, поэтому эпидемии гепатита A часто имеют водный путь передачи.[4]
Вирус гепатита А отличается высокой иммуногенностью, после перенесенного заболевания формируется стойкий пожизненный иммунитет.[4]
Этиология
Возбудитель гепатита A - РНК-содержащий вирус, диаметром 28 нм, устойчивый во внешней среде при комнатной температуре может сохраняться в течение нескольких месяцев, при положительной температуре близкой к нулю - несколько лет. Вирус погибает в кипящей воде в течение 5 минут, чувствителен к формалину и ультрафиолету, стандартным дезинфекционным средствам (хлорамин в концентрации 1 г на литр убивает вирус в течение 15 минут при комнатной температуре).[9]
Эпидемиология
Гепатит A - болезнь грязных рук. Источником возбудителя является больной субклинической или манифестной формой заболевания. Вирус выделяется с фекалиями больного в течение 2-3 недель, начиная с инкубационного периода, и сохраняется в первые дни желтухи. Особое эпидемиологическое значение имеют больные с бесжелтушными, стертыми формами гепатита A, число которых во много раз превышает число "желтушных больных".[7]
Клиническая картина
Гепатит А бывает двух форм: субклинической (большинство случаев) и манифестной - стертой, безжелтушной и желтушной; по тяжести - легкой, средней, тяжелой; по течению - острой и затяжной.
При манифестных формах заболевания выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный, желтушный (период разгара), реконвалесценции.[6]
Инкубационный период, как правило, составляет 3-4 недели. После чего следует преджелтушный период длительностью 5-7 дней, характеризующийся разнообразными клиническими проявлениями. Существует несколько вариантов его течения: гриппоподобный (лихорадочный, наиболее часто встречающийся), диспептический, астеновегетативный и смешанный.[6]
Гепатит А начинается остро - температура тела повышается до 38-39°C и держится в течение 1-3 дней. У больных наблюдается головные боли, общая слабость, разбитость, могут быть умеренно выражены признаки воспаления верхних дыхательных путей, отсутствие аппетита, дискомфорт и ощущение тяжести в эпигастрии.[2]
Через 2-4 дня у больного меняется цвет мочи, которая становится темно-коричневой, кал приобретает цвет белой глины, может быть неоформленным. При осмотре больного выявляют увеличенную, болезненную при пальпации, печень. Уже в этот период может быть увеличена селезенка.[6]
После этого наступает период разгара, который длится в среднем 2-3 недели. Наиболее полно картина заболевания представлена во время болезни средней тяжести с желтухой, которую сопровождает заметное улучшение самочувствия больных - у них нормализуется температура тела, уменьшается или исчезает головная боль. Но, при этом сохраняются слабость, астения, диспептические симптомы, тяжесть и распирание в области эпигастрия и правом подреберье. Желтуха протекает в три фазы: нарастания, максимального развития, угасания. Как правило, интенсивность желтухи соответствует тяжести болезни.[3]
При обследовании больных наблюдается брадикардия, артериальная гипертензия, приглушенные сердечные тона, язык обложен белым или желтоватым налетом, печень увеличена, болезненна.
Фаза угасания желтухи протекает медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признаков болезни, после чего наступает период реконвалесценции, продолжительность которого составляет от 1 до 12 месяцев - у больного восстанавливается аппетит, угасают астеновегетативные симптомы, нормализуются размеры печени и функциональные тесты.
Безжелтушные стертые формы гепатита А протекают легко, малосимптомно. В редких случаях развивается затяжная форма болезни продолжительностью в несколько месяцев, которая заканчивается выздоровлением.[6]
Прогноз при гепатите А, как правило, благоприятный (летальность составляет не более 0,04%) - примерно 90% больных полностью выздоравливают. В остальных случаях отмечаются остаточные явления в виде гепатофиброза, астеновегетативного синдрома. Гепатит А может привести к манифестации синдрома Жильбера с повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина.[6]
Диагностика
Наиболее постоянным лабораторным показателем для гепатита А является повышение активности АЛТ более чем в 10 раз по сравнению с нормой, которое выявляется уже в преджелтушный период и сохраняется в период разгара болезни. Нормализуется показатель после угасания клинических проявлений заболевания и служит критерием выздоровления. Ранним показателем нарушения пигментного обмена служит обнаружение уробилиногена и желчных пигментов в моче. При желтушной форме болезни наблюдается увеличение содержания билирубина в крови.[4]
Дифференциальная диагностика. Гепатит А следует дифференцировать в преджелтушный период от гриппа, ОРВИ, малярии; в период разгара болезни - от лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, псевдотуберкулеза, желтой лихорадки.[4]
Ющук Н.Д., Е.А. Климова и И.В. Маев в статье вирусные гепатиты отмечают, что при ВГА характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы, который может остаться измененным длительное время и в период реконвалесценции. [1]
Биохимические показатели при вирусном гепатите А
Биохимический анализ крови при гепатите включает в себя многие показатели, которые отражают функцию печени на момент исследования. Эти показатели очень изменчивы, поэтому для достоверной оценки течения гепатита необходимы многократные повторные их определения.[11]
К основным биохимическим анализам крови при вирусных гепатитах относятся печеночные ферменты (аминотрансферазы), билирубин, щелочная фосфатаза, общий белок и белковый спектр крови. Аминотрансферазы - аланиновая (АЛТ) и аспарагиновая (ACT) - это ферменты, которые находятся внутри печеночных клеток. В норме небольшие концентрации этих веществ определяются в крови. При повреждении печени, в частности, в результате вирусного воздействия, печеночные клетки разрушаются и печеночные ферменты обнаруживаются в крови в повышенных количествах. Пределы колебаний этих показателей очень широки и в определенной степени отражают остроту и активность воспаления печеночной ткани при гепатите. Основным ориентиром при этом служит уровень АЛТ. Для точного определения характера поражения печени этого исследования недостаточно, для этого существуют специальные диагностические методы, в частности, пункционная биопсия печени. Кроме того, значения аминотрансфераз могут меняться очень существенно и быстро, даже без всякого медикаментозного воздействия, т. е. самопроизвольно. В связи с этим при вирусном гепатите для мониторинга за течением болезни необходимо регулярное исследование крови на активность печеночных ферментов. Во время противовирусной терапии нормализация уровней АЛТ и ACT свидетельствует об эффективности лечения.[11]
Щелочная фосфатаза (ЩФ) - фермент, активность которого отражает процессы перемещения желчи по желчевыводящим путям (из печеночной клетки в желчный пузырь и далее в кишечник). Задержка оттока желчи бывает не только при вирусных гепатитах и циррозах, но и при медикаментозных поражениях печени, закупорке желчных протоков камнем, спайками, опухолью и т. д. При задержке оттока желчи (холестаз) уровень ЩФ в крови возрастает и превышает норму.[10]В.В.Василенко в своей статье
Общий белок и белковый спектр крови - это группа показателей, которые отражают способность печени и клеток иммунной системы к выработке определенных белков. Общий белок крови состоит из так называемых альбумина и глобулинов. Печень синтезирует альбумин. Эта способность уменьшается при повреждении печеночных клеток, и тогда в анализе белкового спектра отмечается снижение уровня альбумина. Степень снижения соответствует глубине поражения печени.[11]
Практическая часть
Материалы и методы.
При анализе историй болезней мы наблюдали повышение вышеперечисленных биохимических показаталей. Повышение уровня аминотрансфераз объясняется тем, что при вирусном гепатите А гепатоциты печени разрушаются и ферменты попадают в кровь, что и подтверждается при биохимическом анализе. F.de Ritis, G.Giusti, F.Piccinino, L.Cacciatore
Повышение уровня щелочной фосфатазы связано с задержкой оттока желчи из печени, т.к. повреждены гепатоциты.
Глюкоза в печени откладывается в виде гликогена, при разрушении же клеток печени глюкоза не откладывается, следовательно, уровень глюкозы понижается.
Результаты исследования.
При исследовании биохимических показателей были обнаружены повышение уровня АЛТ, АСТ, ЩФ и других показателей, о чем уже говорилось выше.
В норме АЛТ у новорожденных детей составляет 13-45 ЕД/л, при гепатите А это показатель повысился на 490%.
Типы изменений активности ферментов при различных заболеваниях
Существует три основных типа изменения активности ферментов, характерные для всех видов общепатологических процессов в организме:
- повышение активности ферментов, постоянно присутствующих в крови
- понижение активности ферментов, постоянно присутствующих в крови
- появление в крови ферментов, которые в норме отсутствуют
Состояние печени можно оценивать по показателям следующих ферментов:
- аминотрансферазы (АСТ и АЛТ)
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ)
- щелочная фосфатаза (ЩФ)
- глутаматдегидрогеназа (ГлДГ)
- сорбитолдегидрогеназа (СДГ)
- γ-глутамилтрансфераза (ГГТ)
- фруктозо-монофосфат-альдолаза (ФМФА)
Высокая чувствительность энзимодиагностики объясняется тем, что концентрация фермента в клетках печени (гепатоцитах) в 1000 раз выше, чем в крови. Энзимодиагностика имеет важное значение для выявления печеночных повреждений, протекающих без желтухи (например, лекарственные повреждения, безжелтушная форма вирусного гепатита, хронические заболевания печени).
Виды ферментов – мембранные, цитоплазматические и митохондриальные
Аланинаминотрансфераза (АЛТ, АлАТ) – норма, результат при заболеваниях печени
Нормальная активность АЛТ в крови мужчин равна 10-40 Ед/л, у женщин – 12-32 Ед/л.Различные уровни повышения активности АЛТ выявляются при острых гепатитах, циррозе печени, обтурационной желтухе и при приеме гепатотоксических препаратов (яды, некоторые антибиотики).
Резкое повышение активности АЛТ в 5-10 и более раз является несомненным признаком острого заболевания печени. Причем такое повышение выявляется еще до того как проявятся клинические симптомы (желтуха, боли и прочее). Увеличение активности АЛТ можно засечь за1-4 недели до проявления клиники и начать соответствующее лечение, не дав развиться заболеванию в полной мере. Высокая активность фермента при таком остром заболевании печени после проявления клинических симптомов держится недолго. Если нормализация активности ферментане происходит в течение двух недель, это говорит о развитии массивного повреждения печени.
Определение активности АЛТ является обязательным скрининговым тестом для доноров.
Аспартатаминотрансфераза (АСТ, АсАТ) – нормы, результат при заболеваниях печени
Максимальная активность АСТ выявлена в сердце, печени, мышцах и почках. В норме у здорового человека активность АСТ составляет 15-31 Ед/л у мужчин и 20-40 Ед/л у женщин.
Активность АСТ возрастает при некрозе печеночных клеток. Причем в данном случае имеет место прямо пропорциональная зависимость между концентрацией фермента и степенью повреждения гепатоцитов: то есть чем выше активность фермента, тем сильнее и обширнее повреждения гепатоцитов. Увеличение активности АСТ также сопровождает острый инфекционный и острый токсический гепатит (отравления солями тяжелых металлов и некоторыми лекарствами).
Соотношение активности АСТ/АЛТ называется коэффициент де Ритиса. Нормальное значение коэффициента де Ритиса равно 1,3. При повреждениях печени значение коэффициента де Ритиса снижается.
Подробную информацию о биохимическом анализе крови на фермены читайте в статье: Биохимический анализ крови
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – норма, результат при заболеваниях печени
ЛДГ является широко распространенным ферментом в организме человека. Степень его активности в различных органах в убывающем порядке: почки>сердце>мышцы>поджелудочная железа>селезенка> печень>сыворотка крови. В сыворотке крови присутствует 5 изоформ ЛДГ. Поскольку ЛДГ содержится и в эритроцитах, то кровь для исследования не должна содержать следы гемолиза. В плазме крови активность ЛДГ на 40% ниже, чем в сыворотке. Нормальная активность ЛДГ в сыворотке крови составляет 140-350 Ед/л.
При каких патологиях печени увеличено содержание изоформ
В связи с широкой распространенностью ЛДГ в различных органах и тканях, повышение общей активности ЛДГ не имеет большого значения для дифференциальной диагностики различных заболеваний. Для диагностики инфекционного гепатита используют определение активности изоформ ЛДГ 4 и 5 (ЛДГ4 и ЛДГ5). При остром гепатите активность ЛДГ5 в сыворотке крови повышается в первые недели желтушного периода. Повышение совокупной активности изоформ ЛДГ4 и ЛДГ5 выявляется у всех больных инфекционным гепатитом в первые 10 суток. При желчнокаменной болезни без закупорки желчных ходов повышения активности ЛДГ не обнаружено. При ишемии миокарда происходит увеличение активности общей фракции ЛДГ за счет явления застоя крови в печени.
Щелочная фосфатаза (ЩФ) – норма, результат при заболеваниях печени
Щелочная фосфатаза располагается в мембране клеток канальцев желчных ходов. Эти клетки канальцев желчных ходов имеют выросты, которые образуют, так называемую, щеточную каемку. Щелочная фосфатаза располагается именно в этой щеточной каемке. Поэтому при повреждении желчных ходов щелочная фосфатаза высвобождается и выходит в кровь. В норме активность щелочной фосфатазы в крови колеблется в зависимости от возраста и пола. Так у здоровых взрослых людей активность щелочной фосфатазы лежит в пределах 30-90 Ед/л. Активность этого фермента повышается в периоды активного роста – при беременности и у подростков. Нормальные показатели активности щелочной фосфатазы у подростков достигают 400 Ед/л, а у беременных женщин – до 250 Ед/л.
При каких патологиях печени увеличено содержание
При развитии обтурационной желтухи активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови возрастает в 10 и более раз. Определение активности ЩФ используют в качестве дифференциально-диагностического теста именно обтурационной желтухи. Менее значительное повышение активности щелочной фосфатазы в крови выявляется также при гепатитах, холангитах, язвенных колитах, кишечных бактериальных инфекциях и тиреотоксикозе.
Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) – норма, результат при заболеваниях печени
В норме глутаматдегидрогеназа присутствует в крови в небольших количествах, так как является митохондриальным ферментом, то есть, расположен внутриклеточно. Степень увеличения активности данного фермента выявляет глубину поражения печени.
Увеличение концентрации глутаматдегидрогеназы в крови является признаком начала дистрофических процессов в печени, вызванных эндогенными факторами или экзогенными. К эндогенным факторам относят опухоли печени или метастазы в печень, а к экзогенным –токсины, повреждающие печень (тяжелые металлы, антибиотики и т.д.), и инфекционные заболевания.
Коэффициент Шмидта
Совместно с аминотрансферазами рассчитывают коэффициент Шмидта (КШ). КШ = (АСТ+АЛТ)/ГлДГ. При обтурационной желтухе коэффициент Шмидта равен 5-15, при остром гепатите – более 30, при метастазах опухолевых клеток в печень – около 10.
Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) – норма, результат при заболеваниях печени
γ-глутамилтрансфераза - нормы, при каких патологиях печени увеличено содержание
Данный фермент имеется не только в печени. Максимальная активность γ-глутамилтрансферазы выявляется в почках, поджелудочной железе, печени и предстательной железе. У здоровых людей в норме концентрация γ-глутамилтрансферазы составляет у мужчин – 250-1800 нмоль/л*с, у женщин – 167-1100 нмоль/с*л. У новорожденных детей активность фермента в 5 раз выше, а у недоношенных – в 10 раз.
Активность γ-глутамилтрансферазы повышается при заболеваниях печени и желчевыводящей системы, а также при диабете. Наиболее высокая активность фермента сопровождает обтурационную желтуху и холестаз.Активность γ-глутамилтрансферазы при данных патологиях увеличивается в 10 и более раз. При вовлечении печени в злокачественный процесс происходит увеличение активности фермента в 10-15 раз, при хронических гепатитах – в 7 раз.γ-глутамилтрансфераза очень чувствительна к алкоголю, что используется для дифференциальной диагностики между вирусными и алкогольными поражениями печени.
Определение активности этого фермента является наиболее чувствительным скрининговым тестом, который предпочтительнее определения активности аминотрансфераз (АСТ и АЛТ) или щелочной фосфатазы.
Информативно определение активности γ-глутамилтрансферазы и при заболеваниях печени у детей.
Фруктозо-монофосфат-альдолаза (ФМФА) – норма, результат при заболеваниях печени
В норме в крови содержится в следовых количествах. Определение активности ФМФА используют для диагностики острого гепатита. Однако в большинстве случаев определение активности данного фермента используют для выявления профессиональной патологии у людей, которые работают с токсичными для печени химическими веществами.
При остром инфекционном гепатите активность фруктозо-монофосфат-альдолазы возрастает в десятки раз, а при воздействии токсинов в низких концентрациях (хроническом отравлении токсинами) – только в 2-3 раза.
Активность ферментов при различных патологиях печени и желчевыводящих путей
Соотношение повышений активности различных ферментов при некоторых патологиях печени и желчных путей представлены в таблице.
| Фермент | Острый гепатит | Цирроз | Холангит | Обтурационная желтуха |
| АСТ | ↑↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
| АЛТ | ↑↑↑ | ↑ | ↑ | ↑ |
| ЛДГ | ↑↑ | – / ↑ | – | – |
| ЩФ | – | ↑ | ↑ | ↑↑↑ |
| СДГ | ↑↑↑ | ↑ (при обострении) | – | – |
| ФМФА | ↑↑ | – | – | – |
Примечание: ↑ - незначительное повышение активности фермента, ↑↑ - умеренное, ↑↑↑ - сильное повышение активности ферментов, – отсутствие изменения активности.
Подробную информацию о заболеваниях печени читайте в статьях: Гепатит , Желчнокаменная болезнь , Цирроз печени
Итак, мы рассмотрели основные ферменты, определение активности которых может помочь в ранней диагностике или дифференциальной диагностике различных заболеваний печени. К сожалению не все ферменты используют в клинической лабораторной диагностике, снижая тем самым круг патологий, которые можно выявить на ранних стадиях. Учитывая темпы развития науки и техники, возможно, в ближайшие годы произойдет внедрение методов определения некоторых ферментов в практику лечебно-диагностических учреждений широкого профиля.
Сывороточный уровень цитозольных, митохондриальных и мембраноассоциированных ферментов увеличен у лиц с различными заболеваниями печени. Он включает АЛТ, АСТ, щелочную фосфатазу, γ-глютамилтрансферазу.
Механизмы выхода ферментов из этих структур неизвестны. Клиническое обследование и экспериментальные исследования позволяют выявить изменения клеточных мембран, сопровождающиеся выходом внутриклеточных ферментов во внеклеточное пространство. Имеется высокий градиент концентрации ферментов между гепатоцитами и синусоидальным пространством. Повреждение клеток увеличивает мембранную проницаемость и вызывает выход цитозольных ферментов в синусы и из них – в периферическую кровь. Проницаемость мембран митохондрий также увеличивается.
Концентрация ферментов у лиц с заболеваниями печени обычно значительно отличается от таковой у здоровых. Например, γ-глютамилтрансфераза на 20% выше у лиц с острым гепатитом, в 3 раза выше при алкогольном гепатите и билиарной обструкции и в 4 раза выше при метастатическом поражении печени. У лиц с хроническими заболеваниями печени специфическая активность АЛТ в ткани печени значительно ниже, чем АСТ. При прогрессировании заболевания печени увеличивается уровень АСТ и АЛТ в сыворотке.
При остром гепатите внутриклеточная активность АСТ и АЛТ резко уменьшается, увеличение АЛТ значительнее, чем АСТ; такая же динамика наблюдается при алкогольном гепатите. Эти изменения АСТ и АЛТ в тканях находят отражение в изменениях активности ферментов сыворотки. Более высокое увеличение уровня АСТ по сравнению с АЛТ характерно для лиц с алкогольным поражением печени; напротив, более высокий уровень АЛТ характерен для больных с острым гепатитом.
Изменения уровня ферментов варьируют по времени. Наиболее высокий уровень АЛТ определяется через 47 часов, АСТ – 17 часов, щелочной фосфатазы - на 9-10 день, γ-глютамилтрансферазы – на 4-5 день.
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Болезни печени подразделяются на:
1. Инфекционные (например, вирусный гепатит)
2. Токсические (алкогольный гепатит)
3. Генетические (гемохроматоз)
4. Иммунные (аутоиммунный гепатит и первичный билиарный цирроз)
5. Неопластические (гепатоцеллюлярная карцинома)
Вирусный гепатит – третье по распространенности вирусное заболевание в США. Гемохроматоз встречается с частотой 1 на 400. Гепатоцеллюлярная карцинома приводит к смерти 7500 человек в год и третья по частоте среди злокачественных новообразований с летальным исходом.
Механизмы повреждений
Клетки подвергаются некрозу и апоптозу. При холестазе повреждаются клетки-мишени (гепатоциты). Клеточные повреждения индуцируют развитие фиброза, предрасполагающими факторами к развитию цирроза и карциномы являются генетические.
Клеточный некроз характеризуется клеточным отеком с нарушением целостности мембран. Токсические повреждения такими веществами, как тетрахлорид углерода, аспирин и ацетаминофен также могут приводит к некрозугепатоцитов. В случае гибели клетки развивается воспалительная реакция, с повреждением клеток цитокинами и активными формами кислорода (АФК).
Апоптоз и некроз могут протекать совместно. При этом, особенно при некрозе, высвобождаются внутриклеточные ферменты, что вызывает у величение аминотрансфераз в сыворотке. Клетки-мишени определяют особенности клиники, повреждение гепатоцитов вызывает преимущественно повышение аминотрансфераз, повреждение клеток желчевыводящих протоков и сосудов – преимущественно щелочной фосфатазы.
Обычно исход повреждений клеток – фиброз. Причины индивидуальной предрасположенности к развитию цирроза неизвестны. При тяжелом хроническом алкоголизме цирроз развивается в 20-25% случаев. Имеется наследственная предрасположенность.
Гепатоцеллюлярная карцинома может быть исходом цирроза. Различные заболевания с разной частотой вызывают развитие карциномы. Наибольшее число случаев гепатоцеллюлярной карциномы отмечено как следствие гемохроматоза и гепатита В, а при болезни Вильсона и аутоиммунном гепатите она развивается редко.
Лабораторные тесты помогают выявить особенности нарушений (гепатоцеллюлярное или холестатическое), хронизацию процесса (острый или хронический) или тяжесть повреждения (легкая или тяжелая). В основном, аминотрансферазы и щелочная фосфатаза используются для определения особенностей процесса, сывороточный альбумин – определяет хронизацию, протромбиновое время, и v- фактор – тяжесть повреждения. Единственный путь диагностики фиброза – биопсия печени.
Острые гепатиты
Острые гепатиты характеризуются острым повреждением гепатоцитов. Повреждения могут вызываться как непосредственно какими-либо агентами, например, такими препаратами, как ацетаминофен, вальпроевая кислота или изониазид, так и быть индуцированными вследствие иммунологических реакций (вирусные гепатиты).
Токсические и лекарственные гепатиты – частые причины заболеваний печени. Наиболее часто лекарственные гепатиты вызывает ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты.
Идентифицировано 7 вирусов, вызывающих гепатит: A, D, C, D, T, G и TTV. Иногда некоторые другие вирусы могут вызвать гепатит при генерализации процесса: цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, и herpes symplex. Различные виды гепатитов отличаются по течению патологического процесса (см.таб.).
Базисный диагностический признак – увеличение аминотрансфераз в 4-200 раз, незначительное увеличение щелочной фосфатазы и отсутствие гипоальбуминемии. В более серьезных случаях может отмечаться увеличение протромбинового времени и снижение концентрации альбумина. Специфический этиологический метод диагностики – серологические тесты.
Гепатит А
Гепатит А имеет эндемические и спорадические формы, инкубационный период составляет от 15 до 50 дней. Большинство спорадических случаев заболевания возникает при непосредственном контакте детей в детских учреждениях. Эпидемии возникают при распространении вируса с водой или пищевыми продуктами.
Клинически болезнь проявляется как гриппоподобное заболевание и протекает от нескольких дней до нескольких недель. В ряде случаев диагноз ставится ошибочно, т.к. только 10% случаев сопровождается желтухой. В возрасте после 50 лет болезнь протекает более тяжело и длительно. Заболевание не имеет хронической формы. Возможна пассивная иммунизация неспецифическим иммуноглобулином или активная иммунизация (вакцинация). Эффект от пассивной иммунизации – 6 месяцев.
Гепатит В
Вирус гепатита В переносится через жидкостные среды организма, преимущественно при половом контакте. Частота вирусоносительства – от 0,1 до 3% в развитых странах и достигает 10% в странах Азии и Африки. Ежегодно в мире инфицируются 300 млн лиц. Инфекция может передаваться через плаценту от матери плоду. Наибольшую опасность представляют гомосексуальные контакты. Большой риск заражения имеют представители медицинских профессий, особенно хирурги, стоматологи.
Вирус гепатита В – 42 nm ДНК-содержащий вирус из семейства гепаднавирусов. Вызывает 34% всех случаев гепатита в мире. Состоит из ядра и оболочки, ядро содержит ДНК-полимеразу, HBeAg и HBcAg. Оболочка содержит HBsAg.
Синтез анти-HBs антител ассоциирован с длительным иммунитетом. Однако, носители могут иметь персистирующие HBsAg и анти-HBs, т.к. вирус имеет различные подтипы. Уровень HBeAg коррелирует с синтезом вируса и определяет инфективность. Он имеет тенденцию к персистенции в течение нескольких недель. Персистенция более 3 месяцев предрасполагает к хронизации заболевания.
Анти-HBeAg – маркер наличия или отсутствия инфицирования и наглядный признак начала выздоровления. ДНК вируса - чувствительный маркер гепатита В. Реакция полимеразной цепи (PCR) выявляет вирус и коррелирует с уровнем ферментов и виремией при мониторинге пациентов.
Клинические проявления сходны с другими гепатитами, имеется тенденция к хронизации. В ряде случаев развивается цирроз. Гепатит В чаще других приводит к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.
Гепатит В можно предупредить при помощи пассивной (иммуноглобулин HBV) и активной иммунизации (рекомбинантная вакцина).
Гепатит Дельта (D)
Вирус гепатита D, известен также как агент дельта. Это неполный РНК-содержащий вирус, не способный к самостоятельной репликации. Зависит от активации вируса гепатита В, является его сателлитом. Передается через внутривенное введение препаратов. Может сопутствовать гепатиту В (коинфекция) или являться его суперинфекцией при хроническом течении, что ухудшает тяжесть заболевания. Диагностируется выявлением анти- HDV иммуноглобулина G у HBsAg-позитивных лиц. У лиц с коинфекцией анти-HBc IgM может отсутствовать. HBsAg и анти HBc IgG персистирует у лиц с суперинфекцией. Вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы ниже.
Гепатит С
Лабораторные тесты выявляют первую, вторую и третью генерации ELISA и recombinant immunoblot (RIBA).Эти тесты, как отдельно взятые, так и в комплексе, выявляют АТ при остром процессе. Качественные и количественные PCR-тесты позволяют выявлять и в дальнейшем отслеживать инфицированных лиц.
Клинические проявления схожи с другими гепатитами. Только у 25% лиц выявляется желтуха, в большинстве случаев болезнь течет бессимптомно. В большинстве случаев болезнь имеет хроническое течение.
Профилактика гепатита вызывает трудности. Создание вакцины затруднено вследствие множества подтипов вируса и способности его к мутации.
Исследования показали, что эффективным методом лечения является введение альфа-интерферона, предупреждающего хронизацию у 75% лиц. Терапия с использованием альфа-интерферона и рибавирина эффективна у 50% лиц.
Гепатит Е
Вирус гепатита Е (HEV) встречается преимущественно в тропических странах. Это 34-nm РНК-содержащий вирус. Идентифицирован лишь один вид. Может быть выявлен в фекалиях и сыворотке PCR-методом. Вирус вызывает эпидемические и спорадические случаи заболевания. Передается фекально-оральным путем. ЕLISA IgMm IgG-тесты могут оказать помощь в диагностике.
Клиническое течение схоже с гепатитом А, вирус поражает преимущественно молодых. Смертность составляет от 20 до 25%.
Гепатит G
Вирус также называется CBV-C, является РНК-содержащим. Наиболее часто инфицируются реципиенты при гемотрансфузиях (более 90% случаев). Нет достоверных доказательств, что вирус вызывает гепатит.
Хронические гепатиты
Хронический гепатит – хроническое воспаление печени, продолжающееся более 6 месяцев. Характеризуется постоянным воспалительным процессом в гепатоцитах. Специфические методы диагностики представлены в таблице.
Хронический гепатит – классическое иммунологическое заболевание. Клеточно-опосредованный иммунный ответ направлен против гепатоцитов. Для болезни характерны и другие особенности аутоиммунных заболеваний, особенно при гепатите С и аутоиммунных хронических гепатитах.
Клинические проявления хронических гепатитов различны. Большинство протекает бессимптомно или имеет минимальные проявления, однако приводит к тяжелым нарушениям. Многие пациенты имеют изменения биохимических показателей, у некоторых может быть желтуха. Увеличение активности аминотрансфераз и гипербилирубинемия выражены умеренно. Концентрация щелочной фосфатазы обычно увеличена вдвое. Часто увеличивается количество альфа-глобулинов, уровень сывороточного альбумина может быть снижен (табл. 2). Специфический этиологический диагноз важен в определении тактики лечения. Хронические гепатиты С и В являются самыми частыми в этой группе заболеваний.
Хронический гепатит В
Самый распространенный из хронических гепатитов. Частота высока среди новорожденных и людей молодого возраста.
Обычно хронический гепатит В приводит к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Цирроз чаще всего развивается на 1-м или 5-м году заболевания с частотой соответственно 84% и 64%. Гепатит В – самая распространенная причина развития рака печени. Лица с хроническим гепатитом В могут быть HBsAg-позитивными, анти HBc-позитивными, НВеAg-позитивными и анти-НВеAg-негатиными. АСТ и АЛТ повышены умеренно от 100 до 300 U/L. Хроническое носительство HBsAg с нормальным уровнем аминотрансфераз заканчивается ремиссией приблизительно с частотой 2-3% в год. Уровень ДНК НВV варьирует. В зависимости от течения болезни, уровень альбумина может быть снижен. Клинические проявления включают в себя внепеченочные нарушения, такие, как полиартрит, гломерулонефриты, ревматическую полимиалгию, криоглобулинемию, миокардиты, синдром Guillian-Barre.
Лечение включает в себя подкожные инъекции 5 млн единиц α-интерферона ежедневно в течении 6 месяцев. Контроль терапии – измерение уровня ДНК в сыворотке.
Хронический гепатит С
НСV также является важной причиной развития хронического гепатита. Более 80% случаев острого гепатита С переходят в хроническую форму. Приблизительно 30% лиц с НСV прогрессирование хронического гепатита приводит к развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы в период от 15 до 30 лет. Это обеспечивается высокой способностью вируса к персистенции. Персистенция обеспечивается высокой мутагенностью вируса и способностью существовать в лимфоцитах. Эти характеристики позволяют ему избегать иммунных воздействий.
Заболевание прогрессирует от хронического гепатита средней степени тяжести к более тяжелым форам и развитию цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. Частота развития этих осложнений зависит от генотипа вируса и предрасполагающих факторов, Например, предрасполагающими факторами являются алкоголизм, мужской пол и генотип 1.
Клинические проявления чаще всего внепеченочные. Например, 60% лиц с НСV имеют аутоантитела, включающие антинуклеарные (28%), ревматоидный фактор (21%), антитиреоидные антитела (20%), антитела против гладкомышечных клеток (11%) и антитела против микросом почек и печени. 20% инфицированных имеют конкурентные аутоиммунные заболевания (антигензависимые и иммунокомплексные), Они могут быть представлены синдромом Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом, злогкачественной миастенией, красным плоским лишаем, сахарным диабетом и язвами роговицы Mooren. Диагностика хронического гепатита С осуществляется при помощи ELISA и PIBA-тестов на антитела, но достовернее PCR-выявление вирусной ДНК.
Лечение включает подкожное введение α-интерферона. Осуществляется под контролем PCR и уровня вирусного РНК.
Читайте также:
