Хронический гепатит с в стадии обострения история болезни
Возраст: 42 года
Профессия: сантехник на Мосводоканале
Дата поступления в клинику: 14.11.2001 г
Дата курации: 16.11.2001 г.
Жалобы
Жалобы на момент курации: нет.
Жалобы на момент поступления:на периодически тянущие тупые боли в правом подреберье, возникающие не зависимо от приема пищи, дня и ночи, проходящие самостоятельно. На тошноту, частый стул (до 5 раз в сутки), снижение аппетита, общую слабость, снижение трудоспособности.
История настоящего заболевания
Считает себя больным с декабря 1995 года, когда впервые перенес острый гепатит В. По поводу которого лечился в ИКБ №1. В последующие годы стал отмечать за собой снижение аппетита, слабость. Через полгода стали появляться незначительные боли в правом подреберье. Больной ничего не принимал, боли проходили самостоятельно. Последующее время чувствовал себя хорошо. 23 октября 2001 года, боли приняли более интенсивный характер, появилась тошнота, была однократная рвота, частый не оформленный стул (до 3-4 раз в сутки). Утром обратился в поликлинику по месту жительства. Где были сделаны: осмотр, анализы крови, мочи, УЗИ. Выявлено увеличение печени, умеренное окрашивание кожи в желтый цвет, повышение уровня гаммаглутаминпептидазы. В плановом порядке больной был госпитализирован в Медсанчасть №1 в гастроэнтерологическое отделение, с предварительным диагнозом обострение хр. гепатита.
Родился в 1959 году в городе Москве, единственным ребенком в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, после окончания 8 классов средней школы работал на заводе грузчиком. С 1972 года по 1993 работал грузчиком в магазине, затем работал сентехником.
Семейный анамнез: женат с 1973 года, имеет сына 22 лет.
Наследственность: Отец и мать умерли от инсульта (страдали гипертонической болезнью).
Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал в 15 лет. Рабочий день был всегда нормирован, работа всегда была связана с тяжелой физической нагрузкой, плохими условиями труда (холод, сырость, сквозняки) Последнее место работы сантехник на водоканале. Отпуск предоставлялся ежегодно, как правило, в летнее время.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечен относительно удовлетворительно. Питается 3 раза в день не регулярно.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит в 1995 году. Брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 15 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), алкоголь употребляет умеренно.
Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных средств нет.
Состояние больного удовольтворительное. Положение активное. Телосложение правильное, деформаций скелета нет. Рост 175 см, вес 69.5 кг. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина подкожно-жировой складки над пупком 2 см). Кожные покровы бледные с желтушным оттенком. Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система. Общее развитие мышечной системы хорошее, болезненности при ощупывании мышц нет. Деформаций костей, болезненности при ощупывании суставов нет. Суставы обычной конфигурации. Форма грудной клетки правильная.
Лимфатические узлы: затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.
Щитовидная железане увеличена, мягко эластической консистенции. Симптомы тиреотоксикоза отсутствуют.
Сердечно-сосудистая система. Пульс 75 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения, одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы), а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) не ослаблен. АД 110/70 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 1 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, не усиленный, не приподнимающий.
Сердечный толчек не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте вдоха.
Пульсация в области восходящей части дуги аорты, легочной артерии нет.
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
на 1 см кнаружи от правого края грудины
в 3-м межреберье по l.parasternalis
Ширина сос. пучка
на 1,5 см изнутри от левой среднеключичной линии
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
правая левого края грудины в 4 межреберье
верхняя у левого края грудины на 4 ребре
левая на 1см кнутри от среднеключичной линии в 5
Аускультация сердца: тоны сердца приглушены, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации, ослаблены на верхушке, ритмичные. Систолического шума на верхушке и точке Боткина нет. На сосуды шеи и в подмышечную область не проводится.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание проводится над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия легких:
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
на уровне остистого отростка
11 грудного позвонка
Высота стояния верхушек легких:
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность легочных краев
Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах легких. Хрипов нет.
Бронхофония определяется одинаково с обеих сторон.
Система органов пищеварения.
Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.
ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания участвует. При поверхностной пальпации живот мягкий, чувствителен в правом подреберье.
При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая и поперечно-ободочная кишкане пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.
Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается. Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.
Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги выходит
на 2см. Границы печени по Курлову 11,9,8. При пальпации печень слегка болезненна, плотная, край тупой. Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.
Селезенкане пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии.
Мочеполовая система. Почки и область проекции мочеточников не пальпируются, покалачивание по поясничной области безболезненно. Наружные половые органы развиты правильно, в мошонке пальпируются яички, плотноэластической консистенции.
Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.
План обследования больного.
1. клинический анализ крови
2. клинический анализ мочи
3. анализ крови ВИЧ и на RW
4. биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, натрий, хлор, калий.
5. УЗИ органов брюшной полости (тщательно печень, селезенка)
6. Консультация хирурга.
Данные лабораторных исследований:
Клинический анализ крови.
гемоглобин 146 г\л
эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр
цветной показатель 0.96
количество лейкоцитов 11 х 10 в 9 степени на литр
удельный вес 1012
лейкоциты 1-2 в поле зрения
эритроциты свежие 0-2 в поле зрения
эпителий плоский 1-3 в поле зрения
Биохимический анализ крови:
Альбумины 39 % К – 5,3
Альфа 1 – 1,7 Натрий - 143
Альфа 2 – 9,9 Глюкоза – 4,2
Бета 21 Протромбиновый индекс 65%
Гамма 14 Тимоловая проба 13,1
Общий белок 91 г\л
мочевина 5.4 ммоль\л
билирубин общ. 30,5 мкмоль\л
гепатит А - HAV IgM (--)
гепатит В - HBsAg (--)
гепатит В - HBеAВ (--)
гепатит В - HBсоrAВ общ. (--)
гепатит В - HBsAg (--)
гепатит С anti-HCV (--)
УЗИ органов брюшной полости
Печеньувеличена (левая доля толщина 111 мм, правая 106мм)
Контуры ровные, четкие. Структура неоднородная, диффузная. Эхогенность повышена. Внутрипеченочные протоки не расширенны. Воротная вена не расширенна. Нижняя полая в. не расширенна. Сосудистый рисунок в норме.
Заключение: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени.
Режим постельный - для уменьшения физической нагрузки и, вследствие этого, расхода глюкозы и гликогена печени. Стол - 5-й (белка 80-100 г, жиров 80 г, углеводов 450-500 г; 3000-3500 ккал). Необходимо обеспечить достаточный уровень жидкости в организме путем обильного питья или внутривенных инфузий растворов NaCl, глюкозы и др. при необходимости.
1. Раствор глюкозы (5% - 500 мл) - внутривенно. Данное назначение необходимо для улучшения обменных процессов в печени, улучшения ее энергетического снабжения.
2. Реополиглюкин (400 мл) - внутривенно. Данное назначение необходимо для улучшения микроциркуляции в тканях, в том числе в печени, а также для увеличения объема жидкости в организме для уменьшения концентрации токсических веществ, как выделяющихся при развитии патологического процесса, так и обезвреживаемых в норме печенью, для создания условий для скорейшего выведения токсинов из организма.
При недостаточном диурезе (не соответствующем объему вводимой жидкости и потерям ее другими путями) можно назначить мочегонные, в частности, лазикс для поддержания диуреза.
3. Рекомендуется назначить гепатопротекторы, такие, как эссенциале, Лив-52, силимарин для улучшения обменных процессов в клетках печени, ускорения репаративных процессов в печеночных клетках.
4. Также показана витаминотерапия, так как из-за патологического процесса в гепатоцитах способность печени накапливать витамины или синтезировать их уменьшена. Наибольшая потребность у печени имеется в аскорбиновой кислоте, которую назначают в дозе до 1 г в сутки. Также имеют значение витамин В1, способствующий детоксикационной функции печени, витамин РР, участвующий в гликогенообразовании.
5. Для улучшения обменных процессов можно назначить рибоксин по 1-2 таблетки в сутки.
6. Для профилактики потери калия, особенно в случае использования диуретиков, рекомендуется использовать препараты калия, такие, например, как панангин внутривенно 10 мл в резинку капельницы или его же в таблетках.
7. По показаниям симптоматически стоит назначить но-шпу при болях в области печени, вызванной спастическим состоянием желчных путей, а так же перерастяжением капсулы печени, анальгин и димедрол при сильных болях или бессоннице.
Клинический диагноз: Обострение хронического гепатита В.
На основании жалоб больного ( на периодически тянущие тупые боли в правом подреберье, проходящие самостоятельно. На тошноту, частый стул (до 5 раз в сутки), снижение аппетита, общую слабость, снижение трудоспособности ), данных анамнеза : наличие перенесенного в 1995 году гепатита В, постепенное начало с явлениями интоксикации , последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не улучшилось), результатов физикального обследования : увеличенная печень (+2 см), при пальпации плотная, болезненная, край ее тупой, цвет кожи бледный с желтоватым оттенком), можно заподозрить диагноз хронического гепатита. Хронический характер заболевания подтверждается также характерными лабораторными данными: ни зкая АлАТ 20, повышенная АсАТ 91, повышенная щелочная фофсотаза 290 г/л, диспротеинемия снижение альбуминов 39, снижение протромбинового индекса 65%, лейкоцитоз 11 х 10 9 г/л, повышенная СОЭ 25 мм/час; и данным УЗИ. За активность процесса с умеренной активностью говорит: СОЭ 25, умеренное повышение билирубина 30,5, повышение АсАТ 91, повышение -глобулинов, повышение тимоловой пробы 13,1.
За внутрипеченочный холестазговорят характерные жалобы (слабость, боли в правом подреберье, снижение аппетита, трудоспособности), физикальные данные (желтуха, гепатомегалия), лабораторные данные (билирубинемия 1, уробилинурия 1, в крови повышение билирубина), а также данные УЗИ.
За недостаточность функции гепатоцитов говорит: лабораторные данные (диспротеинемия, снижение холестерина, протромбиновый индекс 65), а также о повреждении гепатоцитов говорит повешение уровня аминотрансфераз в крови.
Неспецифический характер заболевания подтверждается отрицательными результатами вирусологических исследований на HAV IgM, HBsAg, HBeAB, HBcorAB, anti-HCV.
Таким образом, можно предположить окончательный диагноз : Обострение хронического гепатита В.
Хронический вирусный активный гепатит с умеренно выраженной активностью (неспецифической этиологии) с внутрипеченочным холестазом, в фазе субкомпенсации.
Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниями, как инфекционными (желтушные формы лептоспироза, псевдотуберкулеза), так и неинфекционными (острый алкогольный гепатит, токсические гепатиты, механическая желтуха).
Проведем дифференциацию между вирусным гепатитом и желтушной формой лептоспироза, так как при этих заболеваниях выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинэмия. Но для лептоспироза важны данные эпидимиологического анамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными где-то за 30 дней до заболевания, что больной отрицает. У данного больного в анамнезе имеется перенесенный вир. Гепатит В в 1995 году, что позволяет нам делать предположения в сторону гепатита. Различны и преджелтушные периоды. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерно - миалгии, особенно икроножных мышц; заболевание начинается остро (в отличие от данного больного), при этом могут выявляется герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. При гепатите В или С (и у больного), выраженной лихорадки может не быть, выявляются более астенические симптомы (слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость ухудшение аппетита, тошнота). С возникновением желтухи симптомы интоксикации при лептоспирозе уменьшаются. При вирусном гепатите В или С, наоборот - усиливаются, что мы и видим у больного: присоединение новых жалоб на головные боли, рвота) Но при лептоспирозе в желтушном периоде мы можем выявлять геморрагии и поражение почек (анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотэмию), чего мы не видим у больного. Окончательно отдеффиринцировать эти заболевания позволят лабораторные методы. Очень важны биохимические показатели: при высоком уровне билирубина при лептоспирозе умеренно повышена активность АлАТ и АсАТ, в отличии от гепатита. При лептоспирозе же наблюдается повышение активности щелочной фосфотазы, небольшое снижение протромбинового индекса, белково-осадочные пробы обычно не изменяются. У больного высокая активность АсАТ при высоком уровне билирубина, АлАТ снижено, изменены белковые показатели, что дает еще один "плюс" в пользу вирусного гепатита. И, наконец, лабораторные исследования УЗИ дают картину больше характерную для хр. гепатитиа.
Данное заболевание необходимо дифференцировать с вирусным гепатитом А. Прежде всего, при гепатите А другая серологическая картина, во всяком случае, имеется aHAV. Кроме того, при гепатите А имеет место улучшение самочувствия при наступлении желтухи, чего нет у данного больного.
Трудна дифференциальная диагностика у данного больного вирусного гепатита и механических желтух, так как начало заболевания постепенное, без выраженных симптомов интоксикации, имела место желтуха, высокий уровень общего билирубина, что характерно для обоих заболеваний. Механическая желтуха развивается в результате частичной или полной непроходимости желчевыводящих путей с нарушением пассажа желчи в кишечник. Она чаще обусловлена холедохолитиазом, стриктурой большого дуоденального сосочка, опухолью головки поджелудочной железы и желчевыводящих путей. В отличии от гепатита для механической желтухи не характерен особенный эпидемиологический анамнез. Заболевания развиваются постепенно, но для гепатита характерна цикличность (преджелтушный период, желтуха, период реконвалесценции, что и видим у больного), для механической желтухи - медленное, прогрессирующее нарастание симптомов. Так при подпеченочной желтухе кожный покров приобретает желтовато-зеленую окраску, а при обтурирующих желчевыводящие пути опухолях - характерный землистый оттенок. При очень длительной механической желтухе кожный покров приобретает черновато-бронзовую окраску. При вирусных гепатитах цвет кожи желтый с шафрановым оттенком, меняется только его интенсивность. У данного больного отмечалась желтуха в сочетании с бледностью кожных покровов. Кожный зуд при механических желтухах выражен, при гепатитах он может быть только при явлениях холестаза, и не наблюдается у больного. Печень при обтурационных желтухах чаще не увеличена, безболезненная и эластической консистенции. У больного она была увеличена (выступала на 2 см из под края рёберной дуги), болезненна, плотноэластическая - что больше характерно для гепатита. В анализе крови отмечают увеличение СОЭ, лейкоцитоз (при остром холецистите в сочетании с холелитиазом). Трансаминазы повышены очень незначительно при механической желтухи, а вот активность щелочной фосфатазы увеличена в несколько раз, белковые изменения не характерны. При гепатитах и у больного наоборот. Решающим в дифференциальной диагностики этих заболеваний является картина УЗИ, что позволяет отвергнуть диагноз мех. желтуха.
Основное заболевание:
Хронический гепатит неуточненной этиологии.
Сопутствующие заболевания:
I. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество: пациентка К
Пол: женский
Дата рождения: 14.08.1973 г.р.(36 лет)
Постоянное место жительства: г. Москва
Профессия: домохозяйка
Дата поступления: 17.01.11
Дата курации: 10.02.11
· подъемы температуры тела по вечерам (до 37,2˚С);
· эпизоды тупой боли в правом подреберье.
III. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В 2003 году проводилась ринопластическая операция. У больной выявили антитела к вирусу гепатита С. Определение HCV-RNA методом ПЦР дало отрицательный результат.
Считает себя больной с января 2010 года, когда отметила появление слабости, быстрой утомляемости, тошноты, дискомфорта в правом подреберье, увеличение температуры до 37,2˚С, желтуху. В поликлинике по месту жительства был поставлен диагноз острый вирусный гепатит А. Тест на HCV Ab положительный, на HBs Ag отрицательный, HCV-РНК не обнаружена. В мае 2010 года проведен биохимический анализ крови, все показатели в норме. В сентябре 2010 года уровень АЛТ 32,8 Е/л (N 0-31,0 Е/л), АСТ 26,3 Е/л (N 0-32,0 Е/л); в октябре 2010 АЛТ 48,3 Е/л, АСТ 34,1 Е/л, ГГТ, ЩФ, билирубин крови в норме; в декабре АЛТ 92,3 Е/л, АСТ 43,7 Е/л. В иммунологическом исследовании от декабря 2010 ASMA, AT к LKM-1 – отриц., IgG 23,5 г/л (N 6,0-20,0 г/л), IgM 2,1 г/л (N 0,4-2,0 г/л), IgA 3,9 г/л (N 0,5-3 г/л), SLA/LP 3,9 МЕ/мл (N 2 .
Сердечный толчок, эпигастральная пульсация пальпаторно не определяются.
Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется.
Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяются. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.
Границы относительной тупости сердца: слева – на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии( в V межреберье), сверху - на уровне III ребра, справа - на 0,5 см кнаружи от правого края грудины. Поперечник относительной тупости сердца - 11 см, ширина сосудистого пучка - 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
Ритм правильный, число сердечных сокращений – 72 в 1 минуту. I и II тоны не приглушены, расщепления, раздвоения нет. Акцента второго тона нет. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается.
Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.
Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, шумы на сонных артериях не выслушиваются.
Шумы или патологические тоны над сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.
Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 72/мин. Дефицита пульса нет.
Артериальное давление на плечевых артериях - 120/75 мм рт.ст.
Желудочно-кишечный тракт
Аппетит хороший, отвращения к каким-либо продуктам нет. Стул регулярный, 1 раз в сутки, умеренного количества, оформленный, коричневый. Признаков кровотечения нет.
При осмотре: язык влажный, не обложен, сосочковый слой сохранен, трещин, язв нет. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.
Живот симметричный, участвует в акте дыхания; видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Грыж белой линии и пупочного кольца, стрий на передней брюшной стенке нет. Окружность живота на уровне пупка – 72 см.
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.
При поверхностной пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в правой подвздошной области и при пальпации справа от пупка. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.
Сигмовидная, слепая, поперечная ободочная кишка не пальпируется.
Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются.
На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.
Печень
Изменения окраски кала, мочи, кожного зуда нет.
Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
Границы печени по Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VII ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии – на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге – по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: 10/0-9-8 Нижний край печени закруглен, поверхность гладкая, эластичный, болезненные ощущения в правой подвздошной области при проведении пальпации.
Желчный пузырь
Не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, Ортнера - отрицательны.
Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.
Селезенка
Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.
При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 8 см, поперечный размер селезенки - 4 см. Селезенка не пальпируется.
Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.
Поджелудочная железа
Область проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку безболезненна.
Система органов мочеотделения
Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Моча янтарного цвета.
Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, ограниченных выбуханий в надлобковой области нет. Симтом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон
Почки не пальпировались. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации по ходу мочеточника не определяется.
Эндокринная система
Нарушений роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела, акромегалии нет. Жажды, чувства голода, постоянного ощущения жара, ознобов, судорог, повышения температуры тела нет.
При пальпации щитовидной железы перешеек щитовидной железы не определяется. Правая и левая доли не пальпируются.
Нервная система и органы чувств
Сознание ясное, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранён. Больная уравновешена, общительна, спокойна. Отмечает снижение работоспособности. Походка быстрая. Нарушений речи нет. Нарушения сна, нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Признаков вегетативной лабильности: потливости, дерматографизма нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена. Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса мышц нет.
VI. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования
Группа крови : II. от 20.03.2008г.
Резус фактор: -
Биохимическое исследование сыворотки крови от 27.03.2008г.
Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
АЛТ 40 114,6 повышен
АST 37 42,9 повышен
Общий билирубин 20,5 мкмоль/л 29,7 мкмоль/л повышен
Прямой билирубин 4,3 мкмоль/л 9,9 мкмоль/л повышен
Общий белок 65-85 г/л 67 г/л норма
Глюкоза 3,3-5,5 ммоль/л 4,5 ммоль/л норма
Креатинин 44-100 мкмоль/л 60 мкмоль/л норма
Мочевина 2,5-8,3 ммоль/л 5,0 ммоль/л норма
ЩФ 139-360 ммоль/л 230 ммоль/л норма
Общий холестерин 3,0-6,2 ммоль/л 4,7 ммоль/л норма
Тимоловая проба 0-4 ед. 1,8 ед. норма
Протромбиновый индекс 80-100% 78% снижен
Фибриноген 2,0-4,0 г/л 3,5 г/л норма
Железо 14,3-26,0 мкмоль/л 19,5 мкмоль/л норма
Заключение: повышение АЛТ и АСТ и снижение протромбинового индекса свидетельствует за цитолитический синдром, повышение прямого и общего билирубина свидетельствует за холестатический синдром.
Биохимическое исследование сыворотки крови от 4.04.2008г.
Показатель Норма Результаты анализов Интерпретация
АЛТ 40 35 норма
АST 37 30 норма
Общий билирубин 20,5 мкмоль/л 19,5 мкмоль/л норма
Прямой билирубин 4,3 мкмоль/л 3,5 мкмоль/л норма
Общий белок 65-85 г/л 67 г/л норма
Глюкоза 3,3-5,5 ммоль/л 4,5 ммоль/л норма
Креатинин 44-100 мкмоль/л 60 мкмоль/л норма
Мочевина 2,5-8,3 ммоль/л 5,0 ммоль/л норма
ЩФ 139-360 ммоль/л 230 ммоль/л норма
Общий холестерин 3,0-6,2 ммоль/л 4,7 ммоль/л норма
Тимоловая проба 0-4 ед. 1,8 ед. норма
Протромбиновый индекс 80-100% 88% норма
Фибриноген 2,0-4,0 г/л 3,3 г/л норма
Железо 14,3-26,0мкмоль/л 19,5 мкмоль/л норма
Заключение: все показатели в пределах нормы
Анализ крови на антитела к гепатиту С класса G от 23.03.2008г.
Анти HCV – G обнаружен
ИФА антитела анти-Люис от 20.03.2008г
Анти – Люис отрицательный.
Антитела к ВИЧ1 и ВИЧ2 от 20.03.2008г.
Антитела к ВИЧ1 и ВИЧ2 не обнаружены.
УЗИ брюшной полости от 21.03.2008г:
Печень: контуры ровные, плотная. Размеры: левой доли- 58мм, переднезадний размер правой доли 140мм, хвостатая доля-20мм. Эхогенность. Структура сохранена. Сосудистый рисунок сохранен. Портальная вена не расширена.
Желчный пузырь: изогнут, стенка 4-5 мм, содержимое однородное, холедох расширен.
Селезенка: не увеличена 94*39мм. Структура однородная. Селезеночная вена не расширена.
Поджелудочная железа: не увеличена, с ровным контуром. Эхогенность повышена. Структура сохранена. Вирсунгов проток не расширен.
Надпочечники: не лоцируются.
Почки: Правая почка типично расположена, подвижна при дыхании, 111*55мм, паренхима-18мм, рисунок смазан, эхогенность нормальная, ЧЛС не расширена.
Левая почка типично расположена, подвижна при дыхании, 109*54мм, паренхима-18мм, рисунок смазан, эхогенность нормальная, ЧЛС не расширена.
Заключение: гепатомегалия.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Дифференциальный диагноз проводится с аутоиммунным гепатитом, алкогольным гепатитом , с первичным склерозирующим холангитом, с метаболическими заболеваниями печени.
Аутоиммунный гепатит протекает, как правило (более, чем в 90% случаев), с отчетливыми клиническими симптомами. Подобное течение у взрослых с хроническим гепатитом С является скорее редким. Однако, иногда больные аутоиммунным гепатитом могут предъявлять жалобы только на слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сонливость, снижение аппетита(астено-вегетативный синдом), (как у данного больного), на неопределенные боли в верхней половине живота, иногда на боли в суставах. При объективном исследовании- увеличение печени(как у данного больного), и селезенки. Может быть желтуха. Болеют аутоиммунным гепатитом чаще женщины. Лабораторное исследование: для аутоиммунного гепатита в типичных случаях характерно увеличение уровня гамма-глобулинов и аминотранфераз в 3-10 раз. Определенную помощь в диагностике аутоиммунного гепатита дает обнаружение аутоантител (ANA, SMA, ALKM, SLA), которые однако не вполне специфичны. Так, антинуклеарные антитела (ANA), правда, обычно в низком титре определяются у 15% больных хроническим гепатитом С. При гистологическом исследовании печени у больных аутоиммунным гепатитом обнаруживаются молевидные некрозы, яркая картина интралобулярного некроза и перипортальный коллапс паренхимы. У больных аутоиммунным гепатитом не определяются анти HCV и HCV РНК.
При алкогольном гепатите больные жалуются на снижение аппетита, похудание, боль в правом подреберье, тошноту и рвоту. При объективном исследовании - увеличение печени. Могут быть желтуха и спленомегалия (все это может быть и при хроническом гепатите С). Алкогольный гепатит можно заподозрить на основании анамнестических данных. Это предположение подтверждается при увеличении среднего объема эритроцитов, определении у некоторых пациентов повышенной концентрации Jg A. Гистологическое исследование: и алкогольный гепатит, и хронический гепатит С могут сопровождаться жировой дистрофией печени. Но при алкогольном гепатите жировая дистрофия сопровождается воспалительной гранулоцитарной инфильтрацией, склерозированием центральной вены и перицелюлярным фиброзом. Определяется также алкогольный гиалин. При хроническом гепатите С образование коллагена происходит главным образом в портальных септах. Гигантские митохондрии и алкогольный гиалин отсутствуют, а воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцотов. У больных алкогольным гепатитом не определяются анти HCV и HCV РНК.
Метаболические заболевания (наследственный гемохроматоз). Чаще болеют мужчины среднего возраста. Характерны астено-вегетативный синдром, увеличение печени, умеренное повышение уровня аминотранфераз (как у данного больного).Могут быть изменения кожи в сочетании с диабетом (бронзовый диабет)и боли в суставах и наследственный анамнез. Характерно сочетание 3 А: астения, артралгия, аминотранферазы. Концентрация железа в сыворотке более 200 мкг (норма 50-150) Железо связывающая способность ( насыщение трансферина) более 62%. Диагноз наследственный гемохроматоз подтверждается с помощью определения содержания железа в ткани печени и определения в крови мутированного гена. Не определяются анти HCV и HCV РНК
Вторая фаза Склерозирующего холангита характеризуется отсутствием специфических симптомов. Больные жалуются на утомляемость, похудание, неопределенную боль в правом подреберье (как у данного больного). Определяется синдром холестаза (увеличение щелочной фосфатазыи гамма-глютамилтранспептидазы, желчных кислот, холастерина), антитела р- ANCA. При проведении ЭРХПГ обнаруживаются фокальные или диффузные расширения с одновременным поражением внепеченочных протоков. В анамнезе – хроническое воспалительное заболевание кишечника.
ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.
Хронический вирусный гепатит С
На основании жалоб: тянущие боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита.
Из анамнеза: Считает себя больной с 4.03.2008г., когда появилась тянущая боль в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, недомогание, повышение температуры до 37,3С. Развитие заболевания ни с чем не связывает. Больная для уменьшения болей в правом подреберье принимала но-шпу. Состояние не улучшилось. Вызвала участкового терапевта. С 15.03.08г. отмечала ухудшение самочувствия, боли в правом подреберье усилились, появились тошнота и рвота однократная желчью слабость, желтушность склер, периодическое потемнение мочи. Диету не соблюдала. 19.03.2008г. по самообращению была госпитализирована в инфекционное отделение ЦГКБ.
На основании объективного исследования: При осмотре – иктеричность склер.
При пальпации - умеренная болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 4см, плотной консистенции.
При перкуссии: границы печени по Курлову: 14*12*10.
На основании лабораторных данных:
повышение АЛТ 114,6 (норма40) и АСТ 42,9 (норма 37) и снижение протромбинового индекса 78% (норма 80-100%) свидетельствует за цитолитический синдром, повышение прямого 9,9 (норма 4,3) и общего билирубина 29,7 (норма 20,5) свидетельствует за холестатический синдром.
На основании серологических данных:
Анализ крови на антитела к гепатиту С класса G
Анти HCV – G обнаружен
На основании инструментальных данных:
УЗИ брюшной полости: гепатомегалия
Обоснование минимальной активности:
АЛТ 114,6 (норма 40) т.к. АЛТ превышает норму в 2,865 раз свидетельствует о минимальной активности. В 1-3 раза выше нормы.
АСТ 42,9 (норма 37) т.к. АСТ превышает норму в 1,15 раз.
Стадия обострения: т.к. усилились боли в правом подреберье, появилась тошнота, однократная рвота.
повышение АЛТ 114,6 (норма40) и АСТ 42,9 (норма 37)
повышение прямого 9,9 (норма 4,3) и общего билирубина 29,7 (норма 20,5)
Больная, лет, поступила в клинику инфекционных болезней 19.03.2008г. на 15 день болезни с жалобами на тянущие боли в правом подреберье, снижение аппетита, слабость, тошноту.
Направительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С, стадия обострения.
Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С.
Основания для его постановки
Жалобы: на тянущие боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита.
Анамнез: Считает себя больной с 4.03.2008г., когда появилась тянущая боль в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, недомогание, повышение температуры до 37,3С. Развитие заболевания ни с чем не связывает. Больная для уменьшения болей в правом подреберье принимала но-шпу. Состояние не улучшилось. Вызвала участкового терапевта. С 15.03.08г. отмечала ухудшение самочувствия, боли в правом подреберье усилились, появились тошнота и рвота однократная желчью слабость, желтушность склер, периодическое потемнение мочи. Диету не соблюдала. 19.03.2008г. по самообращению была госпитализирована в инфекционное отделение ЦГКБ.
Эпидемиологический анализ: Источник инфекции не выявлен, возможный механизм передачи: парентеральный, путь передачи: гемоконтактный.
На основании объективного исследования: Иктеричность склер. При пальпации - умеренная болезненность в правом подреберье, печень выступает из-под края реберной дуги на 4см. Границы печени по Курлову: 14*12*10
Дифференциальная диагностика: проводилась с аутоиммунным гепатитом, алкогольным гепатитом, с первичным склерозирующим холангитом, с метаболическими заболеваниями печени.
Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.
Основания для его постановки лабораторные и инструментальные методы обследования:
повышение АЛТ 114,6 (норма40) и АСТ 42,9 (норма 37) и снижение протромбинового индекса 78% (норма 80-100%) свидетельствует за цитолитический синдром, повышение прямого 9,9 (норма 4,3) и общего билирубина 29,7 (норма 20,5) свидетельствует за холестатический синдром.
На основании серологических данных:
Анти HCV – G обнаружен
На основании инструментальных данных:
УЗИ брюшной полости: гепатомегалия
Проводимое лечение:
Natrii chloridi 0,9%-400,0
Riboxini 2%-10,0
Acidi ascorbinici 5%-10,0в/в медленно струйно1 раз в день
Polyphepani 250 по 1 стол. ложке 3 раза в день
Rebetoli 0,2 по 6 табл. ежедневно
Pegasis 135 mkg-0,5 ml подкожно в переднюю брюшную стенку живота 1 раз в неделю
Heptrali 0.4 по 1 табл.2 раза в день во время еды
Halstena 100 ml по 10 капель 3 раза в день за 30 мин до еды
“Aevitum”по 1капсуле 3 раза в день
No-Spa Forte 0.08 по 1 табл. 2 раза в день
Bilignini 75 по 1 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой
Состояние больного на момент окончания курации удовлетворительное.
Прогноз в отношении жизни относительно благоприятный, в отношении трудоспособности благоприятный.
Правила выписки согласно приказам Минздрава России.
Критерии выписки реконвалесцентов вирусных гепатитов – клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени.
Допустимые остаточные явления при выписке:
1) умеренное повышение активности АлАТ (в 2-3 раза по сравнению с верхней границей нормы), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина сыворотки крови;
2) некоторое увеличение размеров печени (1-2 см) при полном восстановлении ее функциональных проб;
3) наличие повышенной утомляемости, незначительной иктеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.
Врачебные рекомендации на момент выписки:
Соблюдение пищевого режима, диеты с исключением жирных, жареных, острых блюд, алкоголя. Рекомендуется наблюдение у инфекциониста в поликлинике минимум 6месяцев. Продолжить курс лечения: Rebetoli 0,2 по 6 табл. Ежедневно в течение 1 года.
Pegasis 135 mkg-0,5 ml подкожно в переднюю брюшную стенку живота 1 раз в неделю в течение 1 года.
Heptrali 0.4 по 1 табл.2 раза в день во время еды в течение 3 мес.
Halstena 100 ml по 10 капель 3 раза в день за 30 мин до еды в течение 3 мес.
Bilignini 75 по 1 чайной ложки 3 раза в день за 30 мин до еды, запивая водой в течение 3 мес.
Рациональное трудоустройство на 3-6 месяцев с освобождением от тяжелого физического труда, занятий спортом, командировок, работы, связанной с промышленными токсическими веществами. Санаторно-курортное лечение показано через 6 месяцев после заболевания. Противопоказаны профилактические прививки в течение 6 месяцев (кроме профилактики столбняка и антирабической вакцины), применение гепатотоксических препаратов. Нежелательно проведение плановых операций.
Диспансеризация:
Больным с хроническими гепатитами необходим физический и психический покой и при первом же подозрении на обострение они нуждаются в освобождении от работы и стационарном лечении. Находятся на учете пожизненно. Больные с хроническими вирусными поражениями печени наблюдаются у инфекциониста 1 раз в год, сдают анализы на билирубин, АЛТ, АСТ, тимоловую пробу и маркеры гепатита. Контроль УЗИ.
Дата и подпись куратора
ТЕКУЩАЯ ДЕЗИНФЕКЦИЯ В ОЧАГЕ
У больного должны быть предметы индивидуального пользования и отдельная посуда. Остатки пищи кипятят или засыпают сухой хлорной известью (20 г/кг), ДТСГК, НГК (100 г/кг) с экспозицией 60мин. Игрушки кипятят (в 2% растворе питьевой соды) или погружают на 60 мин в один дез.растворов. В домашних условиях игрушки моют в «% горячем мыльном или содовом растворе, затем промывают в кипятке. Нательное, постельное белье, полотенца, марлевые повязки, спецодежду обеззараживают кипячением в растворе любого моющего средства, в 2% мыльно-содовом растворе или погружают на 60 мин в растворы хлорамина (3%), натриевой (калиевой) соли ДХЦК (0,3%), хлорамина (1%), хлорцина (1%), дезама (1%), дезоксана (0,1%) из расчета4л на 1 кг сухого белья. При меньшей концентрации дез. растворов (1% раствор хлорамина, 0,5% раствор хлорцина, 0,5% раствор дезама и т.д.) экспозицию увеличивают до 2ч. После обеззараживания белье полощут и стирают. В таких же растворах замачивают предметы ухода за больным (подкладные пеленки, клеенчатые чехлы матрацев, мешки, нагрудники). Белье, загрязненное выделениями больного, перед замачиванием отстирывают в тех же растворах. Уборку помещений проводят через 60 мин после обработки. Раковины и стены около них в горшечных, санузлах, комнатах для грязного белья орошают дезинфицирующими растворами и протирают смоченной в них ветошью. Протирают также ручки дверей, санитарно-техническое оборудование. Надворные санитарные установки засыпают через очко сухой хлорной известью или известью белильной термостойкой из расчета 0,5 кг/м , деревянные части внутри уборной ежедневно орошают 10% раствором хлорной извести, 0,5% раствором ДТСГК или НГК. Уборочный инвентарь кипятят в 2% мыльно-содовом растворе, растворе любого моющего вещества или замачивают в течение 60мин в дез.растворе. Мусор сжигают или заливают на 2ч в соотношении 2:1 раствором хлорной извести (10%), ДТСГК или НГК и др. Проводят мероприятия по борьбе с мухами. После каждого соприкосновения с выделениями больного или с загрязненным бельем, посудой, после осмотра больного моют руки, а затем протирают их ватным тампоном, смоченным 0,5% раствором хлорамина или 0,5% спиртовым раствором гибитана в течение 2 мин.
Учетная форма 58
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ ИНФЕКЦИОННОМ ЗАБОЛЕВАНИИ
1.Диагноз: Хронический вирусный гепатит С, минимальной активности, стадия обострения.
2.Фамилия, имя, отчество:
3.Жен
4.Возраст лет
5.Адрес:
6.Наименование и Арес места работы, учебы (для детей – детского учреждения), должность.
7.Дата заболевания: 19.03.2008г.
8.Дата первичного обращения (по поводу данного заболевания): 19.03.2008г.
9.Место и дата госпитализации: 19.03.2008г..
10.Если отравление – указать, где произошло и чем
11.Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения: инфекционное отделение ЦГКБ.
12.Дата и час первичной сигнализации о заболевании в 19.03.2008г.
Фамилия сообщившего Кто принял сообщение
Читайте также:
