Грипп в амбулаторной практике

Первичный контакт подавляющего большинства пациентов с подозрением на ОРВИ и грипп происходит с терапевтом или врачом общей практики поликлиник. Предлагаемые положения систематизируют известные подходы к диагностике, лечению и вторичной профилактике гриппа для их применения на поликлиническом приеме.

По данным ВОЗ на долю острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ и грипп) приходится около 90–95% случаев всех инфекционных заболеваний. При этом в России количество таких ежегодно болеющих пациентов достигает более 30 млн человек, а суммарный экономический ущерб оценивается в 40 млрд руб. в год (около 80% ущерба от всех инфекционных болезней).

of your page -->

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОРВИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ОРВИ — группа острых высококонтагиозных инфекционных заболеваний человека с преимущественно аспирационным (воздушно-капельным) механизмом передачи, характеризующихся склонностью к эпидемическому распространению, способностью поражать все возрастные группы населения, коротким инкубационным периодом, быстрым циклическим течением с проявлениями интоксикационно-го и катарально-респираторного синдромов с преимущественным поражением эпителия слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей.

Возбудителями ОРВИ являются: вирусы гриппа (типы А, В и С), парагриппа, респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы человека и др .

При гриппе по сравнению с другими ОРВИ чаще регистрируется тяжелое течение заболевания, которое может проявляться поражением нижних дыхательных путей с признаками острой дыхательной недостаточности, отека легких, развитием коллапса, отека мозга, геморрагического синдрома и присоединением вторичных бактериальных осложнений. Сезонный грипп характеризуется классическими проявлениями гриппа. При пандемическом гриппе клиническая картина может быть схожа с проявлениями ОРВИ иной этиологии, чаще регистрируются осложненное течение и неблагоприятные исходы заболевания.

КОДИРОВКА ГРИППА В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10 - J10

ДИАГНОСТИКА

Диагностика и разграничение сезонного и пандемического гриппа, дифференциация ОРВИ и гриппа очень важны именно на первичном этапе оказания медицинской помощи амбулаторным терапевтом или врачом общей практики, от этого зависят и проведение режимных мероприятий, и тактика ведения пациента. При первичном обращении пациента с подозрением на ОРВИ/грипп необходимо выполнить несколько несложных, но важных этапов диагностики.

• Оценка эпиданамнеза:
  • ✔ Постоянное место проживания, был ли выезд за пределы домашнего региона и пределы РФ, когда и каким видом транспорта?
  • ✔ Не было ли в доме гостей из других регионов?
  • ✔ Пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады).
  • ✔ Проживание в общежитии, воинской части и др.
  • ✔ Контакт с больными ОРВИ.
  • ✔ Наличие схожих симптомов у контактных лиц.
  
  

• Оценка факторов риска:
  • ✔ Позднее обращение (начиная с 3-х суток).
  • ✔ Отсутствие стартовой противовирусной терапии.
  • ✔ Возраст >65 лет и беременные.
• ✔ Сопутствующие заболевания (факторы риска развития осложненного течения гриппа):
  • _ заболевания сердца и легких (ИБС, ГБ, ХОБЛ, бронхиальная астма);
  • _ хронические нарушения обмена веществ (сахарный диабет, ожирение);
  • _ заболевания почек с нарушениями функции;
  • _ заболевания ЦНС (хроническая ишемия мозга, эпилепсия);
  • _ иммунодефицитные состояния (злоупотребление алкоголем, применение психоактивных веществ, ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания, проведение иммуносупрессивной терапии (глюкокортикостероиды, иммунодепрессанты), длительная иммобилизация, недавно родившие и кормящие женщины);
  • _ длительный прием аспирина (ацетилсалициловой кислоты);
  • _ отсутствие вакцинопрофилактики от гриппа;
  • _ больные с тугоухостью.

Для диагностики ОРВИ основополагающим является наличие катаральных изменений слизистой оболочки носа и ротоглотки, верхних и нижних дыхательных путей. Для диагностики гриппа необходимо наличие минимум двух выделенных (подчеркнутых) симптомов из каждого пункта.

Оценка выраженности интоксикационного и нейротоксического синдромов, признаков поражения внутренних органов проводится лабораторными и инструментальными методами.

Обязательные лабораторные исследования (возможные изменения):

• ✔ клинический анализ крови: лейкопения, тромбоцитопения;
• ✔ клинический анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ/ гриппа не должно быть изменений);
• ✔ мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп.

• Обязательные инструментальные исследования:
  • ✔ пульсоксиметрия;
  • ✔ цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию); / Rg-графия околоносовых пазух (при подозрении на синусит);
  • ✔ ЭКГ.
• Консультация специалистов:
  • ✔ инфекционист — при подозрении на грипп;
  • ✔ оториноларинголог — при подозрении на развитие риносинусита, отита, тонзиллофарингита.

• ✔ тяжелое течение: тошнота/рвота, менингизм, изменение сознания, судорожный синдром, бронхообструктивный синдром, пневмония, геморрагический синдром, нарушение ритма сердца, снижение АД, сатурация менее 95%; / отсутствие эффекта от амбулаторного лечения;
• ✔ по эпидемиологическим показаниям (отсутствие возможностей изоляции — проживание в общежитии, гостинице и т. д.);
• ✔ декомпенсация хронических заболеваний (ИБС, сахарный диабет, заболевания легких, хроническая почечная и печеночная недостаточность и др.);
• ✔ беременность;
• ✔ иммунодефицитные состояния.

Диагноз гриппа устанавливается и кодируется только при наличии вирусологического подтверждения в сертифицированной лаборатории (рекомендации ВОЗ, нормативно-распорядительные документы Минздрава России). В эпидемиологический сезон допускается диагностика гриппа клинически.

Еще один важный аспект при гриппе и ОРВИ — осложнения, вызванные активизацией вторичной бактериальной микрофлоры:

• ✔ Острый бактериальный риносинусит (воспаление околоносовых пазух). Заподозрить наличие синусита можно в том случае, если насморк, заложенность носа не прекратились в течение 7–10 дней: остается заложенность носа, тяжесть в голове, головная боль, повышенная температура. При отсутствии лечения острый синусит легко переходит в хроническую форму заболевания.
• ✔ Острый средний отит. Заболевание проявляется постоянными или пульсирующими (стреляющими) болями в ухе, больного беспокоит заложенность уха, снижение слуха.
  

✔ Острый бронхит. Может выступать как проявление ОРВИ, так и ее осложнение, обусловленное присоединением вторичной микрофлоры на фоне или после перенесенной ОРВИ. В этом случае острый бронхит проявляется кашлем с отделением мокроты желтого или зеленого цвета. К данному осложнению имеют предрасположенность люди, страдающие хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей (бронхитом, ХОБЛ, гайморитом и др.), в том числе курильщики.

✔ Пневмония. Одно из самых грозных осложнений гриппа. Развитие пневмонии следует подозревать при высокой температуре тела более 5–7 дней, с сохранением кашля, реже она развивается в первые 3 дня от начала заболевания. Характерными аускультативными признаками пневмонии являются ослабление дыхания, наличие разнокалиберных влажных хрипов, крепитации. Диагноз подтверждается при рентгенологическом исследовании легких.

В амбулаторных условиях проводится лечение легких и среднетяжелых форм ОРВИ и гриппа.

ЛЕЧЕНИЕ ОРВИ и гриппа

• Немедикаментозное:
  • ✔ постельный режим на весь лихорадочный период;
  • ✔ обильное теплое питье на весь лихорадочный период;
  • ✔ ирригационная терапия (промывание носовых ходов), полоскание ротоглотки;
  • ✔ рациональное питание (легкоусвояемые продукты: молочнорастительная диета, фрукты, овощи).
• Медикаментозное симптоматическое:
  • ✔ при повышении температуры тела >38,5°C — содержащие парацетамол препараты, в том числе комбинированные. При выраженной интоксикации пациенты подлежат госпитализации, инфузионная терапия должна проводиться в условиях стационара.
  • ✔ При заложенности носа — сосудосуживающие (назальные деконгестанты) капли или спрей в нос (Називин, Отривин, Фликсоназе).
  • ✔ При непродуктивном и продуктивном кашле — Ренгалин по 1–2 таблетки (5–10 мл раствора) на прием 3 раза в день в течение 7–10 дней, в первые три дня частота приема может быть увеличена до 4–6 раз в сутки.
  • ✔ При кашле с трудноотделяемой мокротой — амброксол (Амбробене, Лазолван), ацетилцистеин (АЦЦ, Флуимуцил) или эрдостеин (Эрдомед, Эльмуцин) или карбоцистеин (Флуифорт, Бронхобос). Этиотропная терапия направлена на элиминацию возбудителя.

При гриппе назначаются препараты:

• ✔ Осельтамивир — 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, при тяжелом течении — 300 мг/сут;
• ✔ Занамивир (Реленза) по 2 ингаляции 2 раза в сутки 5 дней;
• ✔ Уминофеновир — 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней;
• ✔ Эргоферон — 8 таблеток в течение первых суток: по 1 таблетке каждые 30 минут в первые 2 часа, затем по 1 таблетке 3 раза через равные промежутки времени; со вторых суток до полного выздоровления — по 1 таблетке 3 раза в день;
• ✔ Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты — 90 мг, по 1 капсуле 1 раз в день в течение 7 дней (противопоказано беременным и больным до 18 лет).

Необходимость параллельного проведения этиотропной и симптоматической терапии обосновывает применение комбинированных препаратов, совмещающих несколько компонентов.

Так, АнвиМакс — первый на российском рынке комбинированный противовирусный препарат, обладающий как симптоматическим, так и противовирусным действием, содержит:

• парацетамол (360 мг),
• аскорбиновую кислоту (300 мг),
• кальция глюконат (100 мг),
• рутозид (20 мг),
• римантадин (50 мг),
• лоратадин (3 мг).

Благодаря своему составу АнвиМакс обеспечивает противовирусное действие, стимуляцию образования интерферонов, детоксикационное действие.

Стоит обратить внимание на то, что препарат содержит: ангиопротекторный комплекс (рутозид, витамин С, кальция глюконат), укрепляющий стенки сосудов, что особенно важно при гриппе, так как основной патогенетической особенностью гриппа в отличие от других инфекций является воздействие вируса гриппа на сосудистую стенку, вызывающее повышенную кровоточивость; антигистаминный компонент — лоратадин, не обладающий седативным действием. А отсутствие в составе фенилэфрина, который сужает стенки сосудов, дает возможность назначать данный препарат пациентам с повышенным АД.

Антибактериальная терапия при гриппе и ОРВИ рассматривается индивидуально и только при наличии бактериальной (!) инфекции.

Контроль лечения при гриппе и ОРВИ: кратность осмотра — 1 раз в 3–5 дней, при необходимости — чаще. В эпидсезон в первые дни болезни предпочтительно наблюдение на дому.

Лабораторные исследования, проводимые для контроля состояния пациента:

• ✔ клинический анализ крови (1 раз в начале заболевания; повторное исследование — по показаниям), глюкоза, креатинин;
• ✔ инструментальные исследования:
  • ✔ Rg-графия органов грудной клетки при подозрении на пневмонию или при отсутствии четкой положительной динамики от лечения в течение 7–10 дней для решения вопроса о коррекции терапии и исключения туберкулеза (индивидуально);
• ✔ Rg-графия (предпочтительно — компьютерная томография) околоносовых пазух при подозрении на синусит;
• ✔ ЭКГ.
• Консультации специалистов: по показаниям (при обострении имеющихся хронических заболеваний, развитии осложнений и отказе больного от госпитализации).

Ведение, лечение, наблюдение больных с ОРВИ и гриппом требует от амбулаторного терапевта или врача общей практики внимательного учета эпиданамнеза, всех факторов риска, сопутствующей патологии, оптимального набора лабораторных и инструментальных методов обследования и контроля, своевременного применения современных лекарственных препаратов строго по показаниям, грамотного привлечения специалистов-консультантов.

Грипп: возбудитель, виды, симптомы, лечение; Вакцинация

Возбудитель гриппа — РНК-содержащий вирус диаметром 80–100 нанометров. Оболочка вируса включает в себя гликопротеиды — соединения белка и углеводов. Эти вирусы очень изменчивы, и поэтому антитела, выработанные организмом в одну эпидемию, не защищают при новой, когда вирус меняет свойства.

План:

1. Основные клинические синдромы при ОРВИ. Критерии диагноза ОРВИ (эпидемиологические, клинические и др.). Дифференциальный диагноз гриппа, парагриппа, риновирусной инфекции, аденовирусной инфекции, респираторно-синцитиальной инфекций.

2. Клиническая картина различных ОРВИ; диагностика. Осложнения. План обследования пациента в поликлинике. Показания к госпитализации. Лечебная тактика: принципы немедикаментозной терапии и подбор медикаментозной терапии. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

3. Грипп. Отличительные особенности клинических проявлений гриппа. Клиническая картина гриппа; диагностика. Осложнения. План обследования пациента в поликлинике. Показания к госпитализации. Лечебная тактика: принципы немедикаментозной терапии и подбор медикаментозной терапии. Экспертиза временной нетрудоспособности. Трудовой прогноз и рациональное трудоустройство. Диспансерное наблюдение. Профилактика.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — самые распространённые заболевания и составляют до 90% от всех других инфекционных болезней, в России ежегодно регистрируется от 27,3 до 41,2 млн больных, из них 45–60% дети. В мире, по данным ВОЗ, ежегодно болеют гриппом 5–10% взрослых и 20–30% детей; от вирусассоциированных осложнений умирают от 250 000 до 500 000 человек, а экономический ущерб оценивается 1–6 млн долларов США на 100 000 населения [1]. В России экономические потери от гриппа и других ОРВИ составили 82,6 млрд рублей (2004 г.) или 86,0% от ущерба, наносимого инфекционными болезнями в целом.

В структуре ОРВИ основное место занимает грипп, который ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости, значительными экономическими затратами и летальностью. По данным ВОЗ, 60% летальных случаев связано с вирус-ассоциированными осложнениями — пневмонией, поражением ЦНС, сепсисом. Серьёзную опасность грипп представляет для детей первого года жизни, пожилых людей, а также лиц с сопутствующими заболеваниями сердца, лёгких, сахарным диабетом, другой хронической патологией и является причиной избыточной смертности, составляющей от 104 до 870 случаев на 100 000 населения [2].

Острые респираторные вирусные заболевания остаются неконтролируемыми инфекциями, что связано с антигенной изменчивостью, прежде всего, вирусов гриппа и отсутствием вакцинопрофилактики при других ОРВИ. Заболевания объединены в одну группу ОРВИ по единому воздушно-капельному механизму передачи возбудителя и развитию основного патологического процесса в респираторном тракте больного со сходными клиническими симптомами.

Вирусы, вызывающие острые респираторные заболевания, относятся к разным таксономическим семействам, различаются по структуре и биологической характеристике. Патогенные для человека респираторные вирусы таксономически входят в пять вирусных семейств [РНК-содержащие: Orthomyxoviridae, Paramyxoviridae, Picornaviridae, Coronaviridae; ДНК-содержащие: Adenoviridae, представленные семью родами (Influenzavirus, Paramyxovirus, Pneumovirus, Rhinovirus, Enterovirus, Coronavirus, Mastadenovirus), Parvoviridae (Bocavirus)].

В настоящее время насчитывается более 200 охарактеризованных вирусов, вызывающих заболевания респираторного тракта, особенности клинической картины каждого из них обусловлены тропизмом вирусов к определённым участкам дыхательных путей (таблица 1). Репликация и репродукция вирусов гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального, рино- и коронавирусов ограничивается респираторным трактом, аденовирусы и энтеровирусы размножаются как в респираторном, так и в желудочно-кишечном тракте, нередко с проникновением в ЦНС.

В последние годы от больных людей были изолированы и идентифицированы ранее неизвестные вирусы из семейств Parvovirus (бокавирус — HBoV), Paramyxovirus (метапневмовирус человека — hMPV) и три коронавируса, вызывающие тяжёлое поражение нижних отделов респираторного тракта, в том числе и тяжёлый острый респираторный синдром (ТОРС).

Отмечаются существенные изменения эпидемиологического процесса при гриппе, для которого стали характерными длительная циркуляция антигенно-родственных вариантов вирусов гриппа А и В, увеличение доли иммунного населения. В последние годы эпидемическая ситуация в мире осложнилась случаями инфицирования людей вирусами гриппа птиц: А (H5N1), А (H7N7), А (H9N2). Высокопатогенный вирус гриппа птиц подтипа H5N1 вызвал чрезвычайно тяжёлые клинические формы заболевания у людей с высокой летальностью во многих странах Юго-Восточной Азии. Сложившаяся ситуация представляет опасность в плане формирования нового пандемического варианта вируса, что может привести к многократному росту заболеваемости, когда может заболеть каждый второй житель планеты, и по меньшей мере 10-кратному росту летальности.

Таблица 1

Вирусные заболевания респираторного тракта

ПАРАГРИПП

В 1952 г. N. Kuroga в г. Синдай выделил вирус из лёгких мышей, инфицированных биологическим материалом (суспензия лёгочной ткани) больного, погибшего от пневмонии (вирус получил название Sendai). В 1954 г. в США R. Chanock выделил ассоциированный с крупом вирус на культуре клеток почек обезьян из носоглоточных смывов больного ребёнка крупом. Из-за сходства с вирусами гриппа выделенные штаммы были названы парагриппозными (Aduws, Bang, Chanock, В. Жданов, 1959 г.) и отнесены к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus [32].

ЭТИОЛОГИЯ

Вирусы парагриппа человека относятся к семейству Paramyxoviridae, состоящего из двух подсемейств: Paramyxovirinae и Pneumovirinae. Paramyxorinae включает род Avulavirus (Newcastle disease virus), Henipavirus (Henda virus), Morbillivirus (Measles virus), Respirovirus (Sendai virus, Human parainfluenza 1,3), Rubulavirus (Mups virus, Human parainfluenza 2,4). В подсемейство Pneumovirinae входят род Pneumovirus (Human respiratory syncytial virus) и род Metapneumovirus (Human Metapnemovirus, Avian pneumovirus) [33].

Вирион семейства Paramyxoviridae содержит однонитчатую отрицательную РНК, белки, представленные 6–8 классами полипептидов, включает РНК-зависимую РНК-полимеразу (транскриптазу). Вирион имеет оболочку, включающую вирусные гликопротеины — гемагглютинин и нейтраминидазу, определяющие специфичность антигенных свойств для каждого из родов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции служит больной человек, наиболее интенсивно выделяющий вирус во внешнюю среду в первые 2–3 дня болезни. Путь передачи воздушно-капельный. Болеют люди всех возрастов, но наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

Парагриппозная инфекция распространяется повсеместно. Спорадические случаи регистрируются в течение всего года, подъём заболеваемости — в осенне-весенний период. При неосложнённых формах парагриппа чаще изолируется 2-й иммунотип вируса, при поражении нижних отделов респираторного тракта — 1-й и 3-й; 4-й иммунотип встречается гораздо реже.

ПАТОГЕНЕЗ

Репродукция вируса парагриппа происходит в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия респираторного тракта, вызывая их деструкцию. Типичным является поражение слизистой оболочки гортани — отёк и набухание. Слизистая оболочка нижнего отдела трахеи, бронхов гиперимирована, отёчна, выражены явления экссудации, инфильтрации её лимфоцитами и моноцитами. Сужение просвета гортани обусловлено отёком слизистой оболочки, воспалительной клеточной инфильтрацией, гиперсекрецией слизистых желёз и скоплением экссудата. Характер воспаления может быть катаральным, катарально-гнойным, фибринозно-гнойным и язвенно-некротическим. Следствием возникшей обструкции является гипоксия, гиперкапния, а в тяжёлых случаях — асфиксия. Развиваются метаболические нарушения и угроза отёка мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период колеблется от 2 до 7 дней, в среднем продолжается 3–4 дня. Заболевание начинается постепенно с катаральных симптомов и характеризуется медленным (в течение 2–3 дней) повышением температуры тела, не превышающей субфебрильных значений. Особенность лихорадочного периода заключается в более длительной и менее высокой, чем при гриппе, температуре. Длительность лихорадки у детей колеблется от 1 до 14 дней, у взрослых от 1 до 8 дней. Токсикоз выражен слабо — головная боль, слабость наблюдается у большинства больных, но выражена умеренно.

Разные отделы респираторного тракта вовлекаются в патологический процесс не в одинаковой степени.

В зависимости от выраженности клинических проявлений крупа и затруднения дыхания, выделяют четыре степени стеноза гортани (таблица 2) [34].

У взрослых течение болезни, как правило, благоприятное. Затянувшиеся бронхиты, особенно при наличии слизисто-гнойной мокроты, связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Пневмония относится к частым и серьёзным осложнениям. При раннем её возникновении характерен выраженный токсикоз и нередко тяжёлое течение.

Таблица 2

Классификация синдрома крупа

Степень стеноза гортани	Критерии диагностики
I степень (компенсированная стадия)	Затруднение дыхания на вдохе, втяжение яремной ямки усиливается при беспокойстве или физической нагрузке Цианоза нет Гипоксемии нет или она незначительна (РаО2>70 мм рт.ст.) Гиперкапнии нет Продолжительность стеноза — от нескольких часов до 1–2 сут
II степень (субкомпенсированный стеноз, стадия неполной компенсации)	Дыхание шумное с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры Беспокойство Периоральный цианоз Гипоксемия (РаО2 45 мм рт.ст.) Комбинированный или только респираторный ацидоз
IV степень (асфиксия, терминальная стадия)	Выраженные признаки дыхательной недостаточности Дыхание поверхностное с нарушением ритма Общий цианоз Явления капилляростаза Температура тела падает до нормальных или субнормальных цифр Дыхание в лёгких едва прослушивается Тенденция к брадикардии Кома Гипоксемия (РаО 70 мм рт.ст.)

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика основывается на выявлении вирусных антигенов методом ПЦР, методом флюоресцентного анализа, выделением вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток Нер-2 с последующим подтверждением в РГА (реакция гемагглютинации с эритроцитами морской свинки) и их идентификации в РТГА, РСК, РН. Оценка динамики специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2–3 дня, проводят в РТГА и РСК.

ЛЕЧЕНИЕ

Симптоматическое. При высокой температуре тела рекомендуются жаропонижающие средства — НПВС (парацетамол, ибупрофен) в возрастных дозировках. Для улучшения носового дыхания используются сосудосуживающие назальные капли и спреи. Широко применяются муколитические препараты с отхаркивающим эффектом — бромгексин, амброксол.

В случаях осложнения парагиппа крупом у детей лечебную помощь оказывают в специализированном отделении, оборудованном парокислородными палатками. Существенное место в лечении крупа принадлежит гликопротеидам, оказывающим противовоспалительное и противоотёчное действие. Предпочтительно ГКС использовать ингаляционно в виде аэрозолей. При тяжёлых декомпенсированных формах стеноза гортани ГКС вводятся парентерально (дексаметазон —

внутривенно в дозе 0,6 мг/кг 3–4 раза в сутки). Продолжительность ГКС-терапии определяется улучшением состояния больного и степенью обструктивного синдрома [33].

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

В президиуме конференции

Не без пролога

В продолжение своего выступления профессор А.Вёрткин, представитель московской терапевтической школы, формирование и становление которой произошло ещё в позапрошлом веке, рассказал коллегам о её основателе – профессоре Григории Антоновиче Захарьине, 190-летие которого медицинская общественность нашей страны будет отмечать в предстоящем году.

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – это острые инфекционные заболевания, возбудители которых (вирусы) проникают в организм, колонизируются и репродуцируются преимущественно в клетках слизистой оболочки респираторной системы, вызывая их повреждение. Статистика такова, что в РФ в осенне-весенний период регистрируется более 30 млн. случаев ОРВИ. Очевидно, что истинное количество заболевших значительно больше, поскольку многие больные по разным причинам к врачу не обращаются. Примечательно также, то по данным ВОЗ, ежегодная смертность от ОРВИ и их осложнений составляет почти 4,5 млн. человек.

Говоря о проблеме гриппа, А.Вёрткин пояснил коллегам, что люди погибают не от самого вируса гриппа, а от его вариабельных последствий и осложнений. Кроме того, профессор заметил, что риск летального исхода существенно повышается у пациентов, вовремя не обратившихся за медицинской помощью в связи с ухудшением состояния. Резонно также полагать, что люди с ослабленным иммунитетом и наличием тех или иных хронических заболеваний в анамнезе куда больше рискуют погибнуть вследствие зловещего вируса.

– Я убеждён, что существенному снижению летальности от гриппа поспособствует обучение специалистов первичного звена – амбулаторных терапевтов и врачей общей практики – тактике ведения пациентов с гриппом и другими ОРВИ, - отметил А.Вёрткин.

Эксперт убеждён, что врачу просто необходимо учитывать эпиданамнез: в каком населенном пункте проживает пациент, как давно, откуда приехал, каким видом транспорта, не было ли в доме людей из других регионов, пребывание в организованном коллективе (школа, детские сады), проживание в общежитии, воинской части и др. контакты с больными ОРВИ, наличие схожих симптомов у контактных лиц, сведения о вакцинации и пр.

Факторами риска, по словам А.Вёрткина, являются позднее обращение (начиная со вторых суток) к врачу, отсутствие стартовой противовирусной терапии, беременность, пожилой возраст, сопутствующие патологии: сердечно-сосудистые заболевания, ХОБЛ, сахарный диабет, болезни почек, иммунодефицит (алкоголизм, наркомания, длительная иммобилизация пациентов, принимающие кортикостероидную терапию).

Лабораторный минимум при подозрении на наличие вируса гриппа у пациента включает в себя следующие исследования: клинический анализ крови (нормоцитоз или лейкопения, ускорение СОЭ), клинический анализ мочи (при неосложненном течении ОРВИ не должно быть изменений), мазок из носа и ротоглотки, экспресс-тест при подозрении на грипп, назальный смыв (для определения РНК вируса гриппа методом ПЦР) – при тяжелом и среднетяжелом течении гриппа и отказе от госпитализации, групповых случаях заболевания.

К обязательным инструментальным исследованиям при подозрении грипп относятся: пульсоксиметрия, цифровая флюорография/рентгенография легких (при подозрении на пневмонию), Rg-графия или МСКТ придаточных пазух носа (при подозрении на синусит), ЭКГ (при наличии кардиальных симптомов).

– Консультации узких специалистов при неосложнённых формах гриппа не показаны. В таких ситуациях компетентный терапевт вполне в состоянии самостоятельно справиться, - акцентировал внимание многочисленной аудитории А.Вёрткин. – Инфекционист необходим при тяжелом/среднетяжелом течении, а также отказе больного от госпитализации и групповых случаях заболевания. При подозрении на развитие синусита или отита следует прибегнуть к помощи оториноларинголога, - заключил он.

В рамках клинико-анатомической конференции были также подняты другие актуальные вопросы. Так, обсуждая летальный исход вследствие тяжелой внебольничной вирусно-бактериальной пневмонии было отмечено, что при стационарном лечении пациентов с этим диагнозом необходимо в обязательном порядке оценивать газовый состав артериальной крови, динамическая оценка больных с тяжелой дыхательной недостаточностью по респираторному индексу, подбирается режим неинвазивной или инвазивной вентиляции лёгких.

Респираторный индекс (РИ) – отношений парциального напряжения кислорода артериальной крови к фракции кислорода на вдохе – относится к международным шкалам, которые ежедневно используются в рутинной практике анестезиолога. РИ является качественным признаком для определения степени острой дыхательной недостаточности. Его снижение считается одним из главных критериев острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). При этом степень нарушения оксигенирующей функции лёгких является и дифференциально-диагностическим критерием для острого повреждения лёгких (ОПЛ) и его наиболее тяжелой стадии – ОРДС.

– Респираторная поддержка в алгоритме лечения тяжелых и осложненных пневмонией форм гриппа осуществляется тремя способами: ингаляциями чистым медицинским кислородом, неинвазивной вентиляцией легких (НВЛ), а также ИВЛ, - резюмировал профессор А.Вёрткин.

Провозглашается приговор…

По окончании конференции были сформулированы основные недочёты на основе рецензий историй болезни умерших пациентов:

1. При поступлении больных в стационар формулировка диагнозов не всегда верна
2. Отсутствие или поверхностный сбор эпидемиологического анамнеза
3. Отсутствие выделения ведущих синдромов
4. В ряде случаев не проводились необходимые лабораторные и инструментальные исследования в должном объёме
5. Отсутствие консультаций инфекциониста у пациентов с высокой лихорадкой, интоксикационным синдромом в период эпидемии гриппа с отягощенным анамнезом
6. Дежурные врачи не всегда согласовывают свои действия с заведующими отделениями, дежурной бригадой ОРИТ и дежурным администратором
7. Недооценка тяжести пациентов, влекущая за собой госпитализацию в соматическое отделение, а не в ОРИТ

Презентация Клинико-анатомическая конференция