Анамнез больного при гриппе

Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, половой и эндокринной систем не предъявляет.

Настоящее заболевание началось остро 27.09.2008. Поднялась температура до 38,2 o C (повышение температуры сопровождалось ознобом), появилась слабость, головная боль, ломота в мышцах, тошнота, пропал аппетит. Также больной наблюдал заложенность носа, неприятные ощущения за грудиной, сухое покашлевание.

Родилась в 1999 году в Луганске. Является единственным ребенком в семье. Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. Семья жила в отдельной квартире. В школу пошлел с шести лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями болеет часто (несколько раз в год).

В настоящее время учится в школе.

Живет с родителями (матерью и отцом). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

Семья состоит из 3 человек. Проживают в отдельной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечены.

Прививки произведены по возрасту:

Перенесенные заболевания.

Накануне настоящего заболевания (25.09.2008) в гости приходил друг с катаральными явлениями (насморк, боли в горле).

Со слов больного не отягощен.

Наличие у родственников сахарного диабета, онкологических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицает.

Объективное исследование больного.

Общее состояние больного удовлетворительно.

Температура 37,6 о С.

Положение больного активное.

Конституциональный тип - нормостенический.

Телосложение правильное, деформаций и травм нет.

Рост 130см, вес 24 кг.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.

Отека век нет. Косоглазия нет.

Окраска кожных покровов розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.

Рубцов, расчесов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах не утолщены. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.

Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов (кифосколиотической деформации) нет.

Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос затруднено. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.

Слизистая зева гиперемирована. Миндалины не увеличены, гиперемированы. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.

Дыхание поверхностное, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.

Частота дыхания 24 в минуту.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.

При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, при перкуссии отмечается болезненность в верхних отделах грудной клетки с обеих сторон.

История болезни - ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

Клинический диагноз:

Основное заболевание : Острая респираторно-вирусная инфекция невыясненной этиологии средней степени тяжести

Осложнения основного заболевания : Острый бронхит.

I.Паспортная часть

Возраст: 43 года

Постоянное место жительства: г. Лыткарино, Московская обл.

Дата поступления: 24/12/2010, 13:10

Дата курации: 27-30/12/2010.

II.Жалобы

На момент курации жалобы на повышение температуры тела до 37,3ºС, заложенность носа, кашель с отделением небольшого количества светло-желтой мокроты.

На момент поступления жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 37,7ºС, головную боль, кашель с отделением небольшого количества светло-желтой мокроты, заложенность носа,

III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)

Считает себя больной с 10 декабря 2010 г., когда в течение дня впервые появились заложенность носа, ощущение общей слабости, сухой приступообразный кашель. С 11 декабря присоединилась постоянная субфебрильная лихорадка до 37,7ºС, сохранялись кашель (постепенно стал продуктивным, с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), общая слабость, заложенность носа. Больная к врачу не обращалась, лекарств не принимала. 20 декабря присоединилось чувство заложенности в груди, отмечалась сильная головная боль; кашель сохранялся. Принимала тамефлю по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 5 дней, без эффекта. В связи с указанными жалобами 24 декабря 2010 г. больная была экстренно госпитализирована во 2 инфекционное отделение ЦКБ УДП РФ.

IV. История жизни (Anamnesis vitae)

Краткие биографические данные : Родилась в 1967 году в г.Люберцы, Московской области. Росла и развивалась нормально. Образование – высшее. Замужем.

Питание : регулярное, трехразовое, калорийное, разнообразное.

Эпидемиологический анамнез : работает главным бухгалтером. Живет в Московской обл, в благоустроенной квартире, жилищно-бытовые условия хорошие. В начале июня 2010 года на 2 месяца выезжала на Украину (туризм). Контакты с инфекционными больными и контакты с животными отрицает. Парентеральные манипуляции медицинского и немедицинского характера за последние 6 месяцев отрицает.

Перенесенные заболевания : Детские инфекции (ветряная оспа, краснуха). ОРВИ 1 раз в 1-2 года, с 1990 года страдает неспецифическим язвенным колитом.

Гинекологический анамнез : менструации с 14 лет, регулярные, умеренные, безболезненные, продолжительностью 5-6 дней. 3 беременности, 1 дочь.

Аллергический анамнез : Аллергия на амоксиклав (крапивница).

Семейный анамнез: отягощен. Мать страдает от сахарного диабета и гипертонической болезни. Эндокринные и психические заболевания, геморрагические диатезы у прочих близких родственников отрицает.

Вредные привычки: курение, прием наркотиков и алкоголя отрицает

V. Настоящее состояние (status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние – средней тяжести, сознание - ясное, положение - активное, телосложение - нормостеническое, рост - 170 см, масса тела - 70 кг, ИМТ – 24,2.

Температура тела - 37,3 О С, выражение лица - спокойное

Кожные покровы бледно-розового цвета. Пигментаций, депигментаций, экзантем, энантем, геморрагий нет. Трофических изменений кожи, видимых опухолей нет. Кожа сухая, тургор сохранен, оволосение по женскому типу. Изменений ногтевых пластинок нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно. Отеков нет.

Лимфатические узлы: Пальпируются подчелюстные лимфоузлы справа и слева в виде эластичных, безболезненных, легко смещаемых, округлых образований, размером 1,0 х 1,0 см. Кожа над лимфоузлами не изменена. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, болезненности и уплотнений при пальпации нет.

Кости не деформированы, болезненности при поколачивании нет.

Суставы не деформированы, дефигурации нет, объем активных и пассивных движений в пределах физиологической нормы.

Грудная клетка цилиндрической формы, нормостеническая, над- и подключичные ямки выполнены, лопатки находятся на одном уровне и плотно прилегают к грудной клетке, эпигастральный угол прямой, ширина межреберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметричная, искривления позвоночника нет.

Окружность грудной клетки при спокойном дыхании - 79 см, при глубоком вдохе – 83 см, при максимальном выдохе – 75 см. Экскурсия нижнего края легкого по задней подмышечной линии: 4+4=8см.

Дыхание грудного типа, отставания одной из половин грудной клетки при дыхании нет, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений – 20 в минуту в покое. Дыхание глубокое, ритмичное.

П А Л Ь П А Ц И Я

Грудная клетка безболезненна, эластична. Голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково.

П Е Р К У С С И Я

Сравнительная перкуссия: на симметричных участках грудной клетки определяется одинаковый ясный легочный перкуторный звук.

Топографическая перкуссия.

Верхняя граница лёгких:

Нижняя граница лёгких:

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Дыхательные шумы: на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов.

Бронхофония: одинаковая с обеих сторон над симметричными участками грудной клетки.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: сосуды шеи не изменены; положительного венного пульса, "пляски каротид" нет.

Осмотр области сердца: сердечный горб не определяется, видимой пульсации нет.

П А Л Ь П А Ц И Я

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1.5 см кнутри от левой среднеключичной линии, не усилен, не разлитой.

Сердечный толчок не определяется.

Эпигастральная пульсация не определяется

Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Пальпаторной болезненности в прекордиальной области нет.

П Е Р К У С С И Я

Относительная тупость сердца.

Границы относительной тупости сердца: правая – IV межреберье, на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - V межреберье, на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, верхняя - на уровне III ребра.

Поперечник относительной тупости сердца - 10 см, ширина сосудистого пучка - 4 см, конфигурация сердца - нормальная.

Абсолютная тупость сердца.

Границы абсолютной тупости сердца: правая - по левому краю грудины, левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости, верхняя - на уровне IV ребра.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Тоны сердца ритмичные, число сердечных сокращений – 74 в 1 минуту, тоны сердца не изменены. Дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются.

И С С Л Е Д О В А Н И Е С О С У Д О В

Исследование артерий. Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла стопы сохранена. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется, двойного тона Траубе, двойного шума Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушивается.

Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, удовлетворительного наполнения и напряжения, 76 в 1 минуту.

Артериальное давление - 120/70 мм рт.ст. на обеих руках.

Исследование вен. Расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, конечностей нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ

Аппетит сохранен, отвращения к каким-либо продуктам нет.

Стул регулярный, 1 раз в сутки, кашицеобразный, слизь с примесью крови (НЯК).

Полость рта: язык красно-розового цвета, влажный, сосочковый слой сохранен, налетов, трещин, язв нет. Зубы санированы, сохранены. Десны, мягкое, твердое небо бледно-розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет.

Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики, венозных коллатералей нет.

Окружность живота на уровне пупка – 75см.

П Е Р К У С С И Я

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук; свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется.

П А Л Ь П А Ц И Я

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, чувствительный по ходу толстой кишки; расхождения прямых мышц, грыж, пальпируемых опухлевидных образований не определяется. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный.

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого, плотноватого, безболезненного цилиндра диаметром около 2 см, легко смещается, не урчит. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде гладкого, мягкого, эластической консистенции, безболезненного цилиндра диаметром около 3 см, легко смещается, урчит.

Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая ободочная кишка не пальпируются. Нижняя граница желудка методом аускульто-перкуссии определяется на 3 см выше пупка. Большая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

На всей поверхности живота выслушивается живая перистальтика, 1-2 перистальтических шума в 1 сек. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

П Е Р К У С С И Я

Границы печени по Курлову:

Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.

Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии - на уровне края реберной дуги,

по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка

по левой реберной дуге – на уровне окологрудинной линии.

Симптом Ортнера отрицательный.

П А Л Ь П А Ц И Я

Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии уровне реберной дуги, по срединной линии - в точке, разделяющей верхнюю и среднюю трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, заострен, мягоэластический, гладкий, безболезненный.

Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см,

по передней срединной линии - 8 см,

по левой реберной дуге - 7 см

Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Лепене, френикус-симптом - отрицательны.

А У С К У Л Ь Т А Ц И Я

Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

СЕЛЕЗЕНКА

Боли в левом подреберье нет. Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Продольный размер селезенки по ходу X ребра - 6 см,

поперечный размер селезенки - 4 см.

Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Болей в верхних отделах живота, в том числе опоясывающего характера нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Боли в поясничной области, нарушения мочеиспускания, отеков нет.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Поясничная область: поколачивание в поясничной области безболезненно.

Надлобковая область: над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

Почки: в положение стоя и лежа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь: не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточника и в реберно-позвоночной точке не определяются.

ЛОР – ОРГАНЫ

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос затруднено, имеется гиперемия видимых слизистых носа. Отделяемого из носа нет.

Слизистые ротоглотки гиперемированы, миндалины без особенностей. Энантем, налетов нет.

Гортань: в области гортани деформации и отечности нет. Охриплости, афонии нет.

ГЛАЗА

Веки не отечны, птоза нет. Слезотечения нет. Конъюнктива бледно-розового цвета, кровоизлияний нет. Зрачки D=S, зрачковые рефлексы сохранены. Роговица прозрачная. Нарушений зрения нет.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Головокружения, нарушения сна, нарушений двигательных функций, чувствительности нет.

Сознание не нарушено, ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени. Интеллект сохранен.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не выявляется. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

Предварительный диагноз – острая респираторно-вирусная инфекция средней степени тяжести – поставлен на основании

- анамнеза заболевания: острое начало заболевания

- жалоб пациентки на повышение температуры тела до максимальных значений 37,7ºС, кашель (сначала – сухой, затем - с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты), головную боль, общую слабость, чувство заложенности в груди

- данных объективного осмотра: лихорадка 37,3°С; гиперемия слизистых ротоглотки, гиперемия и отечность слизистых носа.

Диагноз острый бронхит легкой степени тяжести – может быть поставлен на основании:

: острое начало заболевания

- жалоб пациентки на приступообразный кашель (сначала – сухой, через несколько дней стал продуктивным с отделением небольшого количества, до 25 мл, светло-желтой мокроты)

- данных объективного осмотра: при аускультации грудной клетки на симметричных участках грудной клетки выслушивается жесткое дыхание, небольшое количество рассеянных сухих басовых хрипов

Необходимо провести дифференциальный диагноз между следующими респираторно-вирусными заболеваниями:

При гриппе заболевание начинается более остро, интоксикация выражена в большей степени. Температура обычно выше 38°С, максимальная в первые 24-36 часов; отмечаются выраженная слабость, ломота в мышцах; интенсивные головные боли с локализацией в лобной и надглазничной областях, симптомы трахеита – чувство саднения за грудиной, першение в горле.

Очень характерным симптомом парагриппа является поражение всех отделов верхних дыхательных путей, в особенности гортани. Характерны интенсивный кашель, охриплость, осиплость, боли в горле. Нередко наблюдается увеличение и болезненность периферических ЛУ (подчелюстных, заднешейных, подмышечных).

При риновирусной инфекции характерны выраженные местные проявления со стороны слизистой оболочки дыхательных путей. Главный симптом – водянистая ринорея, которая сопровождается покраснением и мацерацией наружных носовых ходов, затруднением носового дыхания, слезотечением и отечностью век.

Для аденовирусных инфекций характерны вовлечение в патологический процесс лимфатических узлов (увеличение, уплотнение), последовательное появление симптомов, возможное поражение конъюнткивы и роговицы; более длительный инкубационный период (5-6 дней, иногда – 9-11 дней).

При коронавирусной инфекции основным симптомом является ринит, непродолжительное течение заболевания (несколько дней), приступообразный сильный кашель и сухие свистящие хрипы.

Для респираторно-синцитиальной инфекции характерны температура преимущественно до 38°С, небольшой ринит, сухой приступообразный кашель, чувство тяжести в грудной клетке. Восстановление нормального дыхания обычно наступает через 7-10 дней (болезнь может затягиваться до трех недель). В легких на фоне жесткого дыхания выслушиваются сухие рассеянные хрипы.

Для точной постановки диагноза требуется проведение серодиагностики, однако это не имеет решающего значения в подборе терапии.

Исключить очаговую пневмонию позволяет отсутствие признаков очагового поражения легких, т.е. усиления голосового дрожания и бронхофонии, притупления перкуторного звука, бронховезикулярного дыхания, влажных мелко- и среднепузырчатых хрипов; необходимо проведение рентгенографии грудной клетки.

VII. План обследования:

Общеклинический анализ крови

Общеклинический анализ мочи

Биохимический анализ крови

Рентгенография грудной клетки и придаточных пазух носа

VIII. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, консультации специалистов:

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Острая респираторная вирусная инфекция. Грипп среднетяжелая форма

ФИО:
Возраст: 8 лет
День/Месяц/Год рождения:
Профессия: нет.
Место работы:
Домашашний адресс:
Дата поступления в больницу:
Направлен участковым педиатром.
Диагноз направившего: острая респираторная вирусная инфекция?
Основное заболевание: острая респираторная вирусная инфекция. Грипп среднетяжелая форма.
Сопутствующие заболевания: нет.

Жалобы при поступлении.

Поступил с жалобами на
• слабость,
• головные боли
• повышение температуры, сопровождающееся ознобом (температура поднялась до 39,2oC),
• ломоту в мышцах,
• тошноту,
• заложенность носа,
Жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, половой и эндокринной систем не предъявляет.

Настоящее заболевание началось остро 27.09.2008. Поднялась температура до 38,2oC (повышение температуры сопровождалось ознобом), появилась слабость, головная боль, ломота в мышцах, тошнота, пропал аппетит. Также больной наблюдал заложенность носа, неприятные ощущения за грудиной, сухое покашлевание.

Родилась в 1999 году в Луганске. Является единственным ребенком в семье. Ходить и говорить начал вовремя. Рахитом не болел. Семья жила в отдельной квартире. В школу пошлел с шести лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Простудными заболеваниями болеет часто (несколько раз в год).

В настоящее время учится в школе.

Семейный анамнез.
Живет с родителями (матерью и отцом). Члены семьи здоровы. Наличие туберкулеза, вирусного гепатита, венерических заболеваний отрицает.

Материально-бытовые условия.
Семья состоит из 3 человек. Проживают в отдельной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Санитарное состояние квартиры удовлетворительное. Материально обеспечены.

Прививки произведены по возрасту:
• БЦЖ в роддоме,
• в 3 мес АКДС + ОПВ,
• в 4 мес АКДС + ОПВ,
• в 5 мес АКДС + ОПВ,
• в 12 мес вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи,
• в 18 мес АКДС + ОПВ,
• в 24 мес ОПВ,
• в 6 л АДС-М + ОПВ + вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи,
• в 11 лет АД-М.
Перенесенные заболевания.
• Перенес ветряную оспу в возрасте 5 лет.
• Краснухой, эпидемическим паротитом, корью не болел (со слов больного).
Эпидемиологический анамнез:
Накануне настоящего заболевания (25.09.2008) в гости приходил друг с катаральными явлениями (насморк, боли в горле).

Аллергологический анамнез:
Со слов больного не отягощен.

Наследственный анамнез:
Наличие у родственников сахарного диабета, онкологических заболеваний, заболеваний сердечно-сосудистой системы отрицает.

Объективное исследование больного.

Общее состояние больного удовлетворительно.
Температура 37,6о С.
Сознание ясное.
Положение больного активное.
Конституциональный тип - нормостенический.
Телосложение правильное, деформаций и травм нет.

Рост 130см, вес 24 кг.

Форма головы правильная, непроизвольных движений головы нет.
Отека век нет. Косоглазия нет.
Окраска кожных покровов розовая. Выраженного цианоза, иктеричности и участков патологической пигментации не наблюдается. Влажность, эластичность кожи соответствуют норме.

Рубцов, расчесов, видимых опухолей нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет. Конъюнктива глаз розовая. Грибкового поражения ногтевых пластинок не отмечено. Ногтевые пластинки на ногах не утолщены. Осмотр проводился при естественном освещении. Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно. Отёков не выявлено. Наличия крепитации не выявлено.

При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подчелюстные, затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты умеренно, при пальпации безболезненны, без уплотнений. Тонус мышц сохранен.
Телосложение правильное. Осанка правильная. Углы лопаток направлены вниз. Физиологические изгибы позвоночника выражены в достаточной мере, патологических изгибов (кифосколиотической деформации) нет.
Суставы не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается. При движении хруст и боль отсутствуют. Кости не деформированы, при пальпации безболезненны.

Система органов дыхания.

Дыхание через нос затруднено. Отделяемого из носа нет. Болей самостоятельных или при давлении и поколачивании у кончика носа, на местах лобных и гайморовых пазух не наблюдается. Одышки нет. Голос обычный. Носового кровотечения не выявлено.
Слизистая зева гиперемирована. Миндалины не увеличены, гиперемированы. Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Ширина межреберных промежутков 1 см. Лопатки прилегают плотно. Надключичные и подключичные ямки обозначены слабо, выражены одинаково справа и слева.
Дыхание поверхностное, ритмичное. Движение грудной клетки при дыхании равномерное.
Частота дыхания 24 в минуту.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, при перкуссии отмечается болезненность в верхних отделах грудной клетки с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких:
линия справа слева
l.parasternalis 5 межреберье -
l.medioclavicularis 6 ребро -
l.axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
l.axillaris media 8 ребро 8 ребро
l.axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
l. scapularis 10 ребро 10 ребро
l.paravertebralis ост. отросток 11 гр. позв. ост. отросток 11гр. позв.
Высота стояния верхушек легких:
слева справа
спереди 3 см над ключицами
сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка
Подвижность нижних краев легких:
Топографич. линия Подвижность нижнего края легкого (см)
правого левого
вдох выдох суммар вдох выдох суммар
среднеключ 2 2 4 - - -
среднеподмыш 3 3 6 3 3 6
лопаточная 2 2 4 2 2 4

Ширина полей Кренига слева и справа по 5 см.
Дыхание ослаблено. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.

Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 120 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый. Сосуды при внешнем осмотре не изменены. Варикозного расширения вен нет. При пальпации артерии плотные. Пальпируется пульсация лучевых, височных, сонных, подключичных, бедренной, подколенных, подмышечных, плечевых артерий, артерий стопы. Патологической пульсации на теле не наблюдается. Капиллярный пульс не определяется.

Артериальное давление 110/70.

Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, локализованный (шириной 2 см), высокий, не усиленный, не резистентный.
Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое, систолическое дрожание, симптом, "кошачьего мурлыканья" не определяются. Надчревной пульсации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца.
Правая - на 1 см кнаружи от правого края грудины в IV-ом межреберье;
Левая - в V-ом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии;
Верхняя - на III ребре (по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины).
Поперечный размер относительной тупости сердца - 12 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Ширина сосудистого пучка 6 см на уровне второго межреберья.

Границы абсолютной тупости сердца.
Правая граница по левому краю грудины.
Левая граница на 2 сантиметра кнутри от среднеключичной линии в V межреберье.
Верхняя граница на 4 ребре.

Тоны сердца ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 120 ударов в минуту. Шумов нет.

Система органов желудочно-кишечного тракта.

Губы бледно-розовые, влажные. Трещины, изъязвления, высыпания отсутствуют. Язык розового цвета, нормальной формы и величины, язык обложен белым налетом у корня, сосочки хорошо выражены. Слизистая языка влажная, без видимых дефектов. Десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Зев слегка гиперемирован, миндалины не увеличены, гиперемированы.
Ротовая полость санирована.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны.
Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:
Осмотр.
Живот овоидной формы, симметричный. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Живот участвует в дыхании.

Перкуссия.
При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности не обнаружено. Симптом Василенко (шум плеска справа от средней линии живота) отсутствует. Локальная перкуторная болезненность в эпигастрии не выявлена. Симптом Менделя отрицательный.

Поверхностная ориентировочная пальпация.
Живот не напряжен. Симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный. Расхождение мышц живота, грыж белой линии не выявлено.

Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову - Стражеско.
Пальпируется большая кривизна желудка по обе стороны от средней линии тела на 3 см выше пупка в виде валика. Привратник пальпаторно не определяется. Пальпируются все отделы толстой кишки, кроме прямой и аппендикса. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде гладкого плотноватого цилиндра, слегка болезненна. Слепая кишка прощупывается в правой подвздошной области в виде цилиндра, при пальпации безболезненна. Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра на один сантиметр выше пупка, подвижна, безболезненна.

При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки не проводилось.

Поджелудочная железа не пальпируется..

Исследование печени и желчного пузыря:
Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
При пальпации печени край печени не выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край печени умеренно плотный, безболезненный, с гладкой поверхностью. Перкуссия печени: ординаты по Курлову: 9  8  7 см.
При аускультации шума трения брюшины не отмечается.

Исследование селезенки.
При перкуссии размеры селезеночной тупости: 6 см - 5 см.
Селезенка не пальпируется.

Система органов мочевыделения.

Визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь безболезненный, обычной величины.

Система половых органов.

Половые органы развиты правильно, оволосение по мужскому типу. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту.

Глазные симптомы отрицательны.
В позе Ромберга устойчив. Мелкий тремор пальцев вытянутых рук отсутствует. Пальценосовую пробу выполняет. На передней поверхности шеи изменений не отмечается ни при обычном положении головы, ни при запрокинутой голове. Пальпируются боковые доли щитовидной железы.

Нервная система и органы чувств.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет живая. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет.
Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается.
При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз.
• На основании жалоб больной на слабость, головные боли, лихорадку, сопровождающуюся ознобом, ломоту в мышцах, тошноту, отсутствие аппетита, заложенность носа, неприятные ощущения за грудиной, сухое покашлевание.
•
• на основании анамнеза болезни, из которого известно, что заболевание началось остро с лихорадки, ломоты в мышцах, головной боли, потом к симптомам интоксикации присоединились симптомы поражения дыхательной системы - заложенность носа, боли в за грудиной. На основании данных эпидемиологического анамнеза: накануне к больному приходил друг с острым респираторным заболеванием (насморк, боли в горле),
• на основании данных объективного исследования: состояние средней степени тяжести, зев и миндалины гиперемированы, дыхание через нос затруднено, тахипное, аускультативно в легких дыхание ослаблено, язык обложен белым налетом у корня, менингеальных симптомов нет, -
• можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
• острое респираторное заболевание
• План обследования.
• 1). Клинический анализ крови.
• 2). Биохимический анализ крови.
• 3). Общий анализ мочи.
• 4). Кал на яйца глист.
• 5). ИФА мазков со слизистой носа (с аденовирусным антигеном).
• 6). Серодиагностика (РСК).
• Данные дополнительных методов обследования.
• 1). Клинический анализ крови.
• Hb 131 г/л
• Эритроциты 4,8*10^12/л
• Лейкоциты 9*10^9/л
• нейтрофилы 31%
• моноциты 10%
• лимфоциты 58%
• эозинофилы 1%
• базофилы -
• СОЭ - 10 мм/час
• 2). Биохимический анализ крови.
• Белок 69 г/л
• Альбумины 45 г/л
• Мочевина 5,8г/л
• Билирубин 8,7 мкмоль/л
• Калий 4,9 ммоль/л
• Натрий 135 ммоль/л
• Кальций 2,6 ммоль/л
• 3). Общий анализ мочи.
• Количество 100 мл
• Цвет -соломенно жёлтый
• Прозрачность- прозрачная
• Относительная плотность 1015
• Реакция кислая
• Белок 0 г/л
• Лейкоциты 0-1 в поле зрения
• Эритроциты 0
• Цилиндры 0
• 4). Кал на яйца глист.
• Яйца глист не обнаружены.
• 5). ИФА мазков со слизистой носа (с гриппозными антителами).
• Положителен
• 6). Серодиагностика (РСК).
• Нарастание титра антител в парных сыворотках.

Диф. диагноз
Признак Грипп Парагрипп Аденовирусная инфекция
Этиология Вирус гриппа А,В,С. Вирус парагриппа Аденовирус
Инкубационный период 1-2 дня, иногда несколько часов 2-7 дней 2-12 дней
Начало заболевания Острое Чаще постепенное Разное в зависимости от клинической формы
Интоксикация Резко выражено Умеренно выраженно В зависимости от клинической формы
Другие признаки Выражена общая слабость.Головная боль с приимущественной локализацией в области лба и глаз. Ломота во всем теле в мышцах суставах пояснице, обусловленные тяжелой интоксикацией.Катаральные явления мало выражены. Симптомы интоксикации выражены слабее. Катаральные явления виде ринита, ларингита, трахиобронхита выражено сильнее.

План лечения.
1. Режим: полупостельный, при улучшении самочувствия - общий.
2. Диетотерапия (13 стол), обильное питье.
3. Медикаментозное лечение:
Лечение.
Интерфероны
1.Человеческий лейкоцетарный интерферон(по 0,25 в каждый носовой ход 2 раза в сутки)
2.Лаферон (по 0,25 в каждый носовой ход ч/з 1-2ч. 6 раз в сутки)
Жаропонижающие
1.Наиз(1,5 мг на 1кг массы тела 2 раза в сутки)
Секретолитик
1.Амброксол(по 1 таб. 3 раза в сутки)
Rp:Сбор грудной №3
D. S. 1 столовую ложку залить 1 стаканом кипятка, настоять 20 минут, процедить, пить по 0,5 стакана 3 раза в день (после еды).
6) Rp:Сбор витаминный №2 D. S. 2 чайных ложки заварить в 2 стаканах кипятка, настоять 1 час, процедить, добавить по вкусу сахар, пить по 0,5 стакана 3 раза в день.
Список литературы.
1.Острые респираторные заболевания у детей. И.Б. Ершова, Е.Н. Кунегина.
2. Медицина детства. П.С. Мощич.
3. Детские болезни. П.Н. Гудзенко, И.М. Руднева.