Туберкулез без выделения микобактерий

Управление Роспотребнадзора по Республике Марий Эл

Туберкулез: общая характеристика

Туберкулез относится к категории весьма распространенных инфекционных недугов. Согласно имеющимся статистическим данным, данная патология является самой частой причиной гибели населения от инфекционных заболеваний во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения в 2013 году 9 миллионов человек заболели туберкулезом и 1,5 миллиона человек умерли от этой болезни.

Туберкулез является широко распространенным инфекционным заболеванием человека и животных, вызываемым микобактериями туберкулезного комплекса (Mycobacterium tuberculosis complex-MTBC), преимущественно Mycobacterium tuberculosis.

Туберкулезная палочка представляет собой достаточно агрессивный и устойчивый микроб, который способен весьма длительный промежуток времени жить в высушенной мокроте, на грязных предметах, в почве. Так, возбудители туберкулеза сохраняют свою жизнеспособность в сухом состоянии до 3 лет, при нагревании выдерживают температуру выше 80°С (микобактерии туберкулеза, находящиеся в мокроте, выживают при кипячении в пределах 5 минут), устойчивы к органическим и неорганическим кислотам, щелочам, многим окислителям, проявляют устойчивость к воздействию спиртов, ацетона, четвертичных аммониевых соединений (ЧАС), нечувствительны к рассеянному солнечному свету, то есть данный микроб практически не поддается воздействию дезинфицирующих средств.

Источником инфекции являются больные активной формой туберкулеза люди и животные (крупный рогатый скот, козы, собаки). Эпидемиологически наиболее опасными являются больные туберкулезом легких с наличием бактериовыделения и/или с деструктивными процессами в легких.

Резервуар туберкулезной инфекции – больные туберкулезом и инфицированные микобактерией туберкулеза люди, животные и птицы.

Основным механизмом передачи возбудителя инфекции является воздушно-капельный (аэрозольный). Возможны также воздушно-пылевой, контактный, алиментарный, вертикальный механизмы передачи.

Основным фактором передачи возбудителя туберкулезной инфекцииявляется воздушная среда. Факторами передачи инфекции могут также являться инфицированные материалы от больных, зараженные возбудителем объекты внешней среды.

Места пребывания больного туберкулезом вместе с окружающими его людьми и предметами внешней среды в тех пределах пространства, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний (очаги туберкулеза) различны по эпидемиологической опасности, и в зависимости от степени риска возникновения новых случаев в очаге разделяются на 5 групп:

I группа – очаги с высоким риском заражения туберкулезом, отягощенные неблагоприятными факторами – социально отягощенные очаги.

К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:

• проживание в очаге детей и подростков, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
• тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
• нарушения противоэпидемического режима, нарушение больным правил личной гигиены.

Для обеспечения эффективности противоэпидемических и профилактических мероприятий определяются границы таких очагов. В территорию очага включается квартира, в которой проживает больной туберкулезом органов дыхания с обильным выделением возбудителя туберкулеза, лестничная клетка, подъезд дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.

II группа – очаги туберкулеза с высоким риском заражения в очаге, социально благополучные.

К этой группе относятся очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие микобактерии туберкулеза, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно-гигиенический режим, выполняются мероприятия по текущей дезинфекции.

III группа – очаги туберкулеза с риском заражения в очаге:

• очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при принятии на учет выделения микобактерии, но проживающие с детьми и подростками;
• очаги, сформированные больными с внелегочными локализациями туберкулеза с выделением микобактерии туберкулеза и без выделения микобактерии с наличием язв и свищей.

IV группа – очаги с потенциальным риском заражения туберкулезом:

• очаги, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение выделения микобактерии туберкулеза в результате лечения (условные бактериовыделители), проживающие без детей и подростков и не имеющие отягощающих факторов;
• очаги, где больной, выделяющий микобактерии, выбыл;
• очаги, где больной, выделяющий микобактерии, умер.

V группа – очаги туберкулеза зоонозного происхождения.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу осложняется при нарастании в этиологической структуре доли лекарственно-устойчивых форм М. tuberculosis, распространением ВИЧ-инфекции.

Одну из главных ролей в сопротивляемости организма по отношению к туберкулезной палочке играет вакцина, которая входит в Национальный календарь профилактических прививок:

• новорожденные на 3-7 день жизни (вакцинация против туберкулеза);
• дети 6-7 лет (ревакцинация против туберкулеза при отрицательном результате пробы Манту).

Большую эффективность для профилактики туберкулеза имеют массовые флюорографические обследования взрослого населения. Ежегодное обследование помогает своевременно выявлять больных туберкулезом людей. Флюорография в системе профилактики туберкулеза позволяет начать лечение на ранних этапах заболевания, что является важным условием его успешности. В целях раннего выявления туберкулеза у детей и подростков проводится плановая ежегодная туберкулинодиагностика (проба Манту).

-контакт с больным человеком

-нарушение иммунной системы

-хронические заболевания легких и сердца

-курение

-онкологические заболевания

-обитание в местах плотного скопления людей (тюрьмы, общежития, приюты)

-детский и пожилой возраст

-сахарный диабет

-хроническая почечная недостаточность

-гиповитаминозы

Пути передачи возбудителя: воздушно-капельный, алиментарный, контактный, внутриутробный.

-Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

-Туберкулез органов дыхания

-Первичный туберкулезный комплекс

-Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов

-Диссеминированный туберкулез легких

-Милиарный туберкулез легких

-Очаговый туберкулез легких

-Инфильтративный туберкулез легких

-Казеозная пневмония

-Туберкулема легких

-Кавернозный туберкулез легких

-Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

-Цирротический туберкулез легких

-Туберкулезный плеврит

-Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дых.путей

-Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких

-Туберкулез других органов и систем

-Туберкулез мозговых оболочек и ЦНС

-Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

-Туберкулез костей и суставов

-Туберкулез мочевых и половых органов

-Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

-Туберкулез периферических лимфатических узлов

-Туберкулез глаз

-инфильтрация, распад, обсеменение, рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление Бактериовыделение:

-с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ +)

-без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ -)

Других органов: рубцовые изменения и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств.

При туберкулёзе кишечника — те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т. д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.

Туберкулин - неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулёза. 1 мл АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц).

Для массовой туберкулинодиагностики используют очищенный туберкулин. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.

Способ введения при массовой туберкулинодиагностике в России выбрана внутрикожная проба Манту.

Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы - аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48-72 ч. Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата - папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, то есть приподнятость и уплотнение кожи.

• Отрицательная реакция -папула отсутствует, возможна гиперемия.

• Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более.

• Гиперергическая реакция. Если диаметр папулы более 17мм у детей и более 21 мм у взрослых. Возникновение везикуло-некротических изменений и/или регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин, независимо от размеров папулы.

Вираж туберкулиновой пробы - переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. Виражным лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулёз не диагностирован, проводят химиопрофилактику изониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулёзом - бацилловыделителем (в очаге).

Туберкулиновая анергия - отсутствие кожной чувствительности к туберкулину. Различают положительную, активную анергию, наблюдаемую у неинфицированных людей (или у излечившихся, стерилизовавшихся по отношению к М. tuberculosis), и отрицательную, пассивную - у людей с тяжёлым прогрессирующим течением туберкулёза или больных туберкулёзом в сочетании с раком, лимфосаркомой, острыми инфекционными и другими тяжёлыми заболеваниями.

Ложноотрицательные реакции на туберкулин возникают при технических ошибках, включая подкожное введение препарата, истечение срока годности туберкулина и др. Ложноотрицательные реакции не свидетельствуют о туберкулиновой анергии.

Среди других методов диагностики туберкулёза в некоторых регионах используют иммуноферментный анализ (ИФА), несущий информацию не о заболевании, а об инфицировании. ИФА выявляет антитела к микобактериям туберкулёза. Его информативность высока лишь в странах с низкой заболеваемостью и инфицированностью населения. Серологические исследования при туберкулёзе основаны на распознавании сывороточных иммуноглобулинов G (IgG) - антител, специфичных к микобактериальным антигенам. Информативность таких исследований может быть высокой у детей и взрослых больных с внелёгочным туберкулёзом в регионах с низкой распространённостью туберкулёза.

Рентгенография органов грудной клетки - важный метод диагностики туберкулёза. Её проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулёз. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию (в большинстве развитых стран отдают предпочтение КТ ). При туберкулёзе можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы.

• Комплекс Гона. Первичные изменения в лёгких могут оставлять после излечения кальцинаты. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в лёгком (очаг Гона> вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого.

Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулёзных изменений, оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов.

• Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли лёгкого - типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн.

Послойное исследование лёгких часто помогает выявить очаги в других отделах лёгких, характерные для туберкулёза и обычно не встречаемые при карциноме.

Когда туберкулёз становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких вверх и фиброзные изменения могут кальцинироваться. Активность туберкулёзного процесса можно оценить по рентгенограммам, сделанным в динамике. Определить активность по единичному снимку бывает трудно.

В соответствии с современными программами ВОЗ, основой выявления туберкулёза считают проведение микроскопии мазков мокроты, полученной от кашляющих больных, обратившихся к врачам общей практики; мазки окрашивают по Цилю-Нильсену.

Посев материала на среду Лёвенштайна-Йенсена проводят в бактериологической лаборатории. Рост первых колоний на классических средах отмечают через 4-8 нед. Современные методы с использованием высокоселективных сред позволяют выращивать культуры за 1-2 недели, но идентификация микроорганизма требует дополнительного времени.

Если культура выделена, можно определить тип возбудителя и его чувствительность к антибактериальным препаратам. Для дифференциации возбудителя особенно важно определять термостабильность каталазы, поскольку это свойство отсутствует только у М. tuberculosis и М. bovis, наиболее патогенных и вирулентных для человека.

Больной должен почистить зубы, тщательно прополоскать рот, сплюнуть носоглоточную слизь и слюну, откашлять и собрать только содержимое дыхательных путей.

Если у больного мало мокроты, можно с вечера назначить бромгексин, амброксол или АЦЦ, либо собирать мокроту в течение суток при условии, что ночью она будет храниться в холодном месте (без замерзания), а утром вместе с утренней порцией будет доставлена в лабораторию.

У детей исследуют промывные воды желудка, взятые толстым зондом натощак.

Утреннюю порцию мокроты необходимо доставить в лабораторию в тот же день.

В условиях жаркого климата при транспортировке мокроту заливают двойным объёмом одного из консервантов (глицерин, 2% борная кислота, фосфат натрия).

Образцы для микробиологических исследований берут также при назотрахеальной аспирации. Прекрасным материалом для мазка и посева служит аспират желудочного содержимого, взятого рано утром. Хотя непатогенные микобактерии иногда встречаются в желудочном аспирате, их количество крайне мало и не мешает диагностике туберкулёза.

Вероятность положительного результата исследования мазка или посева непосредственно связана с протяжённостью и характером поражения лёгких Приблизительно третья часть пациентов с бактериовыделением может быть выявлена при первичной микроскопии окрашенного мазка мокроты. При микроскопии мазков, приготовленных из проб, взятых в течение нескольких дней, диагностика бактериовыделения повышается до двух третей. Нет необходимости использовать более пяти проб мокроты.

При ограниченных формах лёгочного туберкулёза приблизительно третья часть пациентов будет иметь отрицательный мазок мокроты даже после многократных исследований.

При проведении дифференциальной диагностики у больного с рентгенологической картиной, подобной туберкулёзу, можно прибегнуть к хирургическим методам диагностики.

Если бактериовыделение отсутствует, а клинически исключить туберкулёз не удаётся, могут быть использованы цитогистологические методы верификации заболеваний лёгких, такие как щёточная, щипковая биопсия слизистой оболочки бронхов; трансбронхиальная биопсия внутригрудных лимфатических узлов; трансбронхиальная биопсия лёгких; трансторакальная биопсия лёгких; торакоскопическая биопсия плевры; диагностическая торакотомия с биопсией лёгких, плевры, внутригрудных лимфатических узлов. Чаще эти методы применяют для исключения онкологических заболеваний.

Врач общей практики может использовать следующую схему эмпирического диагностического поиска при обследовании больного с подозрением на туберкулёз лёгких.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Туберкулез является инфекционным заболеванием, вызываемым кислотоустойчивыми микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex — M. tuberculosis , M. bovis и M. africanum . Патомеханизм инфицирования: вдыхание микобактерий → фагоцитоз макрофагами → размножение внутри макрофагов → распад макрофага и инфицирование следующих клеток → образование туберкулезной грануляционной ткани (в том числе эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса), окружающей разрушенные клетки (очаги казеозного некроза). Одновременно развивается иммунный ответ с участием лимфоцитов Th1 CD4+, которые активируют макрофаги (в том числе через ИФН-γ). Пораженные участки могут рубцеваться спонтанно посредством фиброза. У больных с нарушением клеточного иммунитета развивается колликвация казеозного некроза, значительное размножение микобактерий и иногда образование полостей. До развития специфического иммунологического ответа, макрофаги с захваченными микобактериями могут попасть с лимфатической системы в кровоток и вызвать бактериемию. Таким образом микобактерии достигают разных органов, однако остаются только в местах с благоприятными для их развития условиями. Микобактерии могут долго оставаться в организме человека (латентное инфицирование) и даже по истечении многих лет вызвать развитие туберкулеза легких либо внелегочного туберкулеза.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Общие симптомы (могут возникать независимо от локализации изменений): повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение массы тела, ночная потливость, плохое самочувствие. Анализ крови: обычно без патологии, может быть лейкопения или лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, иногда гипонатриемия и гиперкальциемия.

1. Субъективные симптомы: продолжительный кашель (вначале сухой, затем влажный с выделением слизистой либо гнойной мокроты), иногда кровохарканье, одышка при тяжелых формах (в том числе при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе), при которых может возникнуть дыхательная недостаточность.

2. Объективные симптомы: у пациентов на поздних стадиях развития процесса – симптомы, типичные для инфильтрации или каверны в легких.

3. Дополнительные методы исследования:

1) РГ грудной клетки — при первичном туберкулезе консолидации обычно в средних и нижних полях легких, с увеличением лимфатических узлов корней и паратрахеальных. При постпервичном туберкулезе консолидации (разной интенсивности, на поздних стадиях часто каверны, видимые как просветления, обрамленные тенями), в основном в верхних и задних сегментах верхних долей легких, а также в верхних сегментах нижних долей. Иногда инфильтративные изменения принимают форму круглых теней, вследствие инкапсулирования казеозных масс (так называемая туберкулома), в состояниях иммуносупрессии изменения могут быть нетипичными.

2) бактериологические исследования;

3) туберкулиновая проба (ТП) — внутрикожное введение туберкулина, определение диаметра инфильтрата через 48–72 ч; положительный результат (в России ≥10 мм): в случае инфицирования микобактериями (не отличает заражения от болезни), после вакцинации БЦЖ, иногда после контакта с нетуберкулезными микобактериями;

4) анализы, основанные на секреции интерферона-γ Т-лимфоцитами (IGRA) — более специфичные, чем ТП, вакцинация БЦЖ не влияет на результат.

4. Отдельные формы туберкулеза легких:

1) милиарный туберкулез — следствие диссеминации микобактерий кровью. Тяжелое клиническое течение, с высокой лихорадкой и выраженной одышкой. На РГ грудной клетки мелкоузелковые изменения, напоминающие зерна проса (в первые 2–3 дня диссеминации РГ может быть в пределах нормы). Часто увеличены печень и селезенка, а также присутствуют изменения в ликворе, на глазном дне и в ЦНС.

2) казеозная пневмония — преобладают симптомы токсемии с высокой лихорадкой гектического характера и выраженной одышкой, часто возникает кровохарканье. В мазках мокроты многочисленные микобактерии.

3) фиброзно-кавернозный туберкулез — в случаях поздно диагностированного туберкулеза или при плохом лечении. Больные, как правило, обильно выделяют микобактерии, часто выделяют микобактерии, устойчивые к ЛС. В кавернах могут развиваться бактериальные и грибковые инфекции.

1. Туберкулез плевры: развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования. Наблюдаются лихорадка, сухой кашель, иногда одышка и боль в грудной клетке плеврального характера. Плевральный выпот обычно односторонний, с большим количеством клеток (вначале преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты) и высокой концентрацией белка, а также повышенной активностью аденозиндезаминазы. Культуру микобактерий из плеврального выпота можно получить в ≈30 % случаев.

2. Туберкулез лимфатических узлов: наблюдается в основном у детей и в молодом возрасте. Узлы (в основном передние и задние шейные, а также надключичные, редко подмышечные и паховые) первоначально увеличены, твердые, безболезненные, кожа над ними не изменена; со временем происходит колликвация и образуются свищи. В ≈50 % случаев сопровождаются изменениями в легких.

3. Туберкулез мочеполовой системы: преобладают местные симптомы (частое мочеиспускание или боль во время мочеиспускания), часто слабо выраженные. У женщин вовлечение половой системы может проявляться болью в области таза и нарушениями менструального цикла; болезнь может привести к бесплодию. У мужчин может привести к воспалению предстательной железы и придатка яичка.

4. Туберкулез костей и суставов: в странах с низкой распространенностью туберкулеза в основном у пожилых людей, обычно длится довольно долго, прежде чем проявится клинически. Основные симптомы: боль, отек и ограничение движений в суставе. Особенно тяжело может протекать туберкулез позвоночника, который приводит к переломам позвонков.

5. Туберкулез ЦНС: чаще встречается у детей в виде туберкулезного воспаления спинномозговых оболочек или туберкулом. Воспаление развивается главным образом на основании головного мозга и вызывает повреждения черепно-мозговых нервов и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Симптомы: сонливость, боль головы, тошнота, рвота и ригидность затылочных мышц, часто парез, а также пирамидные и мозжечковые симптомы; нарушения сознания и судороги.

6. Туберкулез ЖКТ: наблюдается редко. Туберкулез желудка и кишечника проявляется субфебрилитетом, похудением, поносом, рвотой, болью в животе. Иногда симптомы аппендицита или кишечной непроходимости.

7. Другие формы внелегочного туберкулёза: туберкулёз перикарда, кожи, крупных сосудов или костного мозга возникает крайне редко, однако следует помнить, что заболевание может поражать любой орган.

Необходимо всегда стремиться к бактериологическому подтверждению →разд. 28.1.1.

У больных с подозрением на туберкулез легких необходимо назначить ≥3-кратное исследование мокроты — микроскопия мазка и посев (если больной не отхаркивает → индукция секреции мокроты гипертоническим раствором NaCl), а у пациентов со значительным подозрением на болезнь – бронхоскопия с целью взятия промывных вод для бактериологического исследования. Необходимо рассмотреть необходимость бактериологического (в том числе и посевы) и гистологического исследований биоптатов из измененного участка. У пациентов с высокой степенью клинического подозрения на наличие туберкулёза следует начать антимикобактериальное лечение, несмотря на результаты указанных выше исследований. Отрицательные результаты посевов не исключают наличия туберкулёза и не являются показанием к прекращению лечения. Важное значение в диагностике туберкулеза отводится также внутрикожным пробам с антигенами микобактерий.

Туберкулез следует рассматривать при дифференциальной диагностике в любом случае наличия изменений на РГ грудной клетки, даже если эти изменения не типичны для туберкулеза. Необходимо подозревать туберкулез у больных, у которых кашель с выделением гнойной мокроты продолжается >3 нед., с пневмонией, не проходящей после стандартного лечения, особенно, когда рентгенологически обнаруживаются каверны или плевральный выпот. Исключения туберкулеза требуют: лихорадка неясной этиологии, увеличение лимфатических узлов, стерильная пиурия, затяжное течение воспаления спинномозговых оболочек с поражением черепно-мозговых нервов, воспалительные заболевания кишечника (в частности, болезнь Крона), некоторые случаи бесплодия у женщин и затяжные воспалительные процессы костно-суставной системы.

1. Общие принципы лечения:

1) схемы лечения должны включать в фазе интенсивной терапии ≥3 препаратов, а в фазе продолжения лечения ≥2 ЛС, к которым вероятно чувствительны микобактерии, выявленные у больного;

2) к схеме, которая не эффективна, никогда не следует добавлять одно новое ЛС;

3) необходимо осуществлять надзор за процессом лечения, особенно при высокой вероятности несоблюдения пациентом рекомендаций, а также в опасных для общественного здоровья ситуациях (напр. лекарственная устойчивость, рецидив заболевания);

4) в начале лечения о каждом случае туберкулеза должна быть уведомлена санэпидстанция (случаи заболевания туберкулезом подлежат регистрации) ;

5) до начала лечения необходимо определить в сыворотке крови активность ферментов печени, концентрацию билирубина, мочевины, креатинина и мочевой кислоты, количество тромбоцитов в крови, в случае применения этамбутола (E) необходимо назначить консультацию офтальмолога, рассмотреть необходимость проведения исследования на ВИЧ либо на другие иммуносупрессивные состояния, оценить вероятность лекарственной резистентности и склонность пациента к сотрудничеству;

6) проводить мониторинг побочных действий и взаимодействия лекарственных средств.

У лиц, находящихся в тяжёлом состоянии по причине заболевания, вызывающего подозрения на туберкулёз, а также у лиц, отягощённых высоким риском прогрессирования туберкулёза (ВИЧ-инфицированные, а также пациенты, получавшие лечение ингибиторами фактора некроза опухоли) — необходимо начинать терапию безотлагательно (не ожидая результатов микробиологических исследований).

2. Антимикобактериальные ЛС:

1) основные ЛС (первого выбора) →табл. 3.15-1;

2) ЛС второго ряда (альтернативные) — этионамид (Eto), капреомицин (Cm), циклосерин (Cs), аминосалициловая кислота (PAS), канамицин (Кm), амикацин, фторхинолоны, рифабутин, рифапентин, линезолид, клофазимин и др.

3. ГКС: абсолютно показаны только при надпочечниковой недостаточности при туберкулезе надпочечников; кроме того, применяются в следующих случаях: острый перикардит (преднизон в течение 6–12 нед., первоначально 60 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.), менингит и энцефалит у больных с нарушениями сознания и симптомами увеличенного внутричерепного давления (преднизон в течение 6–8 нед., первоначально 20–40 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.; возможно применение дексаметазона 8–12 мг/сут.), тяжелое течение экссудативных плевритов и перитонитов (преднизон 20–40 мг/сут. в течение 1–2 нед.), угрожающее жизни сужение дыхательных путей, туберкулез лимфатических узлов с признаками давления на соседние органы, тяжелые реакции гиперчувствительности на антимикобактериальные ЛС, когда нет возможности заменить их другими препаратами, воспалительный синдром при восстановлении нормальных иммунных реакций у ВИЧ-инфицированных больных (→ниже).

Закрытая форма туберкулеза незаметна для пациента. Однако со временем закрытая стадия может эволюционировать в активную стадию. Ее симптомы уже заставят больного обратиться к специалистам. Туберкулез имеет инфекционную природу, способен поражать любой орган или систему организма человека.

Что такое туберкулез и чем он вызывается

Р. Кох открыл микобактерии, способные вызвать туберкулез. В связи с этим данное заболевание имеет второе название – палочка Коха. Для подтверждения диагноза туберкулёз у больного берется мокрота, в которой обнаруживаются данные микроорганизмы.

Туберкулез имеет две разновидности:

1. открытый (с выделением микобактерий);
2. закрытый (без выделения микобактерий).

При активной стадии лечение пациентов происходит в стационаре до их выведения на закрытую стадию. В дальнейшем можно продолжить курс лечения дома. В данном случае пациент обязан посещать лечащего врача и неукоснительно следовать его рекомендациям.

На ранних стадиях развития заболевания туберкулез эффективно лечится при помощи антибактериальных средств. Если курс лечения начат поздно или отсутствует, туберкулез ведет к потере работоспособности и в дальнейшем, к летальному исходу.

Главные особенности туберкулеза закрытой формы

Выше было сказано, что туберкулез легких, находящийся на стадии закрытой формы, не проявляет себя. Именно поэтому его распространенность высока. Микобактерии могут находиться в организме носителя долгий период времени, вплоть до его смерти. Причем это никак не будет сказываться на общем самочувствии и здоровье пациента.

Лица, которые переносят закрытый туберкулез, чувствуют себя хорошо. Рентгенография в данном случае не является достоверным методом, так как каких-либо нарушений в легочных полях можно не обнаружить. Анализ посева мокроты на микобактерии также ничем не помогает. Кожная туберкулиновая проба способна выявить палочку Коха. Бактерия, циркулирующая в дыхательных путях, но не проявляющая патогенные свойства, названа неактивной и не представляет опасности для пациента.

Возможна ли передача заболевания на неактивной стадии

Каждого интересует, как передается туберкулез. Закрытая форма туберкулеза способна перенестись от носителя к здоровому человеку через воздух. Передача осуществляется при акте чихания или кашля. Частицы слюны могут попасть к здоровому человеку и уже в его дыхательных путях вызвать активацию заболевания.

Однако общение с носителем редко когда ведет к заражению. Как правило, этому подвержены маленькие дети и лица с иммунодефицитами. Во многих случаях заболевание начинается в закрытой форме и никак не проявляет себя. Иммунная система людей оставляет палочку Коха в неактивном состоянии на протяжении всей жизни. Во многом этому способствует специализированная и своевременная консервативная терапия.
Закрытая форма туберкулеза не является высоко заразной, однако, следует помнить, что палочки способны привести к открытой форме. Симптомы проявляются спустя долгие годы, когда больной не догадывается, что представляет опасность для окружающих.

Как бактерии ведут себя в организме зараженного человека

Внедряясь в организм, туберкулезными микобактериями вызываются воспалительные процессы в лимфатической и в дыхательной системах. Палочки циркулируют внутри бугорка, из которого распространиться дальше ей сложно. Однако со временем происходит грануляция ткани, выражающаяся в ее заживлении и уплотнении. Данный процесс носит название первой стадии туберкулеза. Если палочка Коха попала в кровеносную систему больного, она разносится по организму, вызывая очаги воспалительной реакции. Так протекает вторая стадия заболевания.

Пока бактерия находится в неактивном состоянии, носитель не предъявляет жалоб на высокую температуру и надсадный кашель, как при открытой форме.

Консервативная терапия

Следует понимать, что избавиться за несколько дней или недель даже от закрытой формы не представляется возможным. На терапию уходят не только месяцы, но и годы. Как правило, больные проходят курс лечения самостоятельно дома под наблюдением фтизиатра, однако, нередки случаю госпитализации больного в отделение терапевтического профиля.

Пациенты должны осознавать, что рано законченное лечение может привести к рецидивам. При снижении дозы лекарственного вещества или его полном исключении ведет к тому, что микобактерии вырабатывают резистентность к препарату. Это ведет к прогрессированию заболевания и заражению других людей.

Следует знать, что к палочке Коха организм не вырабатывает стойкого иммунитета, действующего всю жизнь. Полный курс лечения не гарантирует того, что пациент не заболеет через несколько лет повторно. Именно больные, перенесшие закрытую форму более всего подвержены повторному проникновению микобактерии. Поэтому следует ежегодно делать флюорографию, чтобы своевременно начать лечить туберкулез закрытой формы.

Консервативная терапия закрытой формы не позволяет туберкулезу трансформироваться в следующую стадию. В группу риска развития активной формы входят:

1. курильщики;
2. лица с иммунодефицитами;
3. лица, находящиеся в промышленных районах, где повышено содержание вредных веществ в воздухе;
4. имеющие раковые опухоли;
5. имеющие силикозы;
6. с хронической или острой почечной недостаточностью;
7. инсулинзависимые;
8. лица, имеющие эндокринные нарушения;
9. лица с пониженной массой тела.

Закрытая форма туберкулеза лечится теме же антибиотиками, что и активная фаза. Больным назначают Рифампицин с Изониазидом. Их назначают в различных комбинациях, в зависимости от состояния организма.

Существует несколько режимов консервативной терапии:

• курс 120 дней. Рифампицин принимается ежедневно;
• курс полгода. Изониазид принимается ежедневно;
• курс лечения 270 дней. Изониазид принимается ежедневно;
• курс лечения 90 дней. Раз в 7 дней принимается комбинация из этих двух препаратов.

Каждый лекарственный препарат способен вызвать побочные явления. Это может выражаться нарушениями со стороны ЖКТ. Как правило, побочные действия выражены слабо и проходят за короткий промежуток времени. Если появились серьезные проявления аллергии, следует немедленно обратиться к врачу.

Закрытая форма туберкулеза – это болезнь, которая опасна тем, что ей подвержен каждый.