Симптом кораньи при туберкулезе

Важным методом клинического исследования органов дыхания является перкуссия. У детей рекомендуется пользоваться непосредственной пальпаторной перкуссией. Перкутировать надо строго симметричные участки справа и слева, никогда не забывая, что удары по ребру и межреберью дают различное звуковое ощущение. Всегда надо сравнивать звук и осязательное ощущение, получаемое при крике и без него, так как в первом случае характер получаемого тона меняется.

Изменение легочного звука при туберкулезе может быть обусловлено инфильтрацией, ателектазом, эмфиземой, выпотом в плевральную полость, пневмосклерозом и др.

Степень изменения легочного тона зависит от выраженности патологии. Небольшие очаговые изменения перкуторно выявляются с большим трудом. Однако при свежих процессах в легких — очаг не менее 3…4 см в диаметре — определяется притупление перкуторного звука, соответствующее пораженному участку.

Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких характерен тимпанический звук. Такой звук с коробочным оттенком определяется во время перкуссии над большими (более 3…4 см) кавернами. Наоборот, над небольшой каверной чаще отмечается укорочение перкуторного тона, так как перикавитарная легочная ткань обычно бывает безвоздушной вследствие развития инфильтрации. Интенсивное укорочение перкуторного звука, достигающее степени абсолютно глухого, или бедренного, звука, бывает при экссудативном плеврите.

При этом важное диагностическое значение имеет линия Соколова — Дамуазо — косая верхняя граница тупости с высшей точкой на задней аксиллярной линии.

При наличии значительного количества экссудата почти всегда удается на здоровой стороне обнаружить притупление треугольной формы, объясняющееся смещением в здоровую сторону средостения — треугольник Грокко — Раухфуса. Одну сторону этого треугольника составляет позвоночник, другую — нижний край здорового легкого, а гипотенузу образует продолжение линии Соколова — Дамуазо.

Перкуторно можно выявить также увеличенные внутригрудные лимфатические узлы, определяя симптомы Кораньи, де ла Кампа, Филатова, чаши Философова и др.

Эти признаки обусловлены не столько увеличением лимфатических узлов, сколько перинодулярной инфильтрацией.

При малых формах туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов эти симптомы не имеют существенного диагностического значения.

В реакции определяется присутствие в сыворотке крови больных туберкулезом комплементсвязывающих антипротеиновых антител. В качестве антигена используется сухой туберкулин производственных серий, препарат взвешивают и разводят изотоническим раствором NaCl. Инактивированную сыворотку больного разводят от 1:2,5 до 1:160 в объеме 0,5 мл. В каждую пробирку добавляют по 0,5 мл туберкулина в разведении 1:10 и 0,5 мл комплемента (рабочую…

Наличие свойственных туберкулезу клинико-рентгенологических признаков, функциональных нарушений, не уточненных в этиологическом отношении, сочетания отрицательной пробы Манту с 2 ТЕ с положительной пробой на 0,01 ТЕ может свидетельствовать в пользу специфической природы заболевания и указывать на активность процесса. В ряде случаев при наличии у детей клинических и рентгенологических признаков, не позволяющих исключить туберкулезную природу заболевания, несмотря…

Материал для бактериологических и цитологических исследований может также забираться с помощью специальных щеточек и ватных тампонов, вводимых через тубус бронхоскопа или канал бронхофиброскопа внутри металлических цилиндров или полиэтиленового катетера. Диагностический субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж обеспечивает получение клеточных элементов с альвеолярной поверхности легких. Проводится инстилляцией изотонического раствора NaCl через катетер или канал бронхоскопа, помещенные в субсегментарный бронх….

Сухие хрипы возникают при наличии небольшого количества вязкой мокроты в дыхательных путях. Они могут быть жужжащими и свистящими, что зависит от вязкости мокроты и диаметра бронха. Туберкулез легких, как известно, приводит к локальному поражению мелких бронхов, при котором выслушиваются сухие свистящие хрипы на ограниченном участке, чаще в верхних отделах легких. Разлитые свистящие хрипы иногда сопровождают…

Туберкулез у детей

Туберкулез – это социально опасная инфекционная болезнь, широко распространенная среди взрослых и детей, протекающая с образованием специфических очагов воспаления, туберкулезных гранулем. За последние годы заболеваемость участилась среди детей младшего возраста и подростков, что отражает тревожную эпидемическую ситуацию во всем мире. Раннее обнаружение и профилактика тяжелой инфекции стали первостепенной задачей для совместной работы педиатров и фтизиатров.

Туберкулез легких у детей – это актуальная проблема, с которой борются во всем мире

Причины

Палочка Коха – это туберкулезная микобактерия, которая обладает устойчивостью к внешним факторам. Ее жизнеспособность сохраняется при воздействии кислот и щелочей, заморозке, высушивании, действии многих антибактериальных препаратов. Палочка туберкулеза имеет уникальную способность преобразовываться в L-форму, которая приспосабливается к любым условиям.

Для человека опасны два вида туберкулезной палочки: бычий и человеческий тип.

Палочка Коха попадает в организм ребенка чаще всего воздушно-капельным путем, но возможны плацентарный, интранатальный, пищевой и контактный пути заражения. Вначале происходит образование первичного очага на том месте, где произошло внедрение возбудителя в организме. При благоприятных условиях микобактерия начинает активно размножаться, образуя туберкулезные бугорки в тканях. В дальнейшем очаги поражения способны кальцинироваться, трансформироваться в фиброзную ткань или рассасываться. При повторном контакте с возбудителем туберкулеза нередко возникает обострение болезни с дальнейшим прогрессированием и диссеминацией в другие органы.

К группе риска относятся:

дети в возрасте до 2–3 лет;
дети с ослабленным иммунитетом;
имеющие неполноценное питание;
дети, которые не получили в период новорожденности вакцину БЦЖ;
лица, имеющие в анамнезе сахарный диабет и другие хронические болезни с частыми обострениями;
ВИЧ-инфицированные;
дети, проживающие в асоциальных семьях, где они могут контактировать с людьми, больными туберкулезом легких;
эпидемические вспышки в дошкольных учреждениях, интернатах и школах;
те, кто заразился в больницах и поликлиниках.

Симптомы туберкулёза

Существует несколько клинических периодов течения туберкулезной инфекции.

Начальная фаза – это бессимптомный период, который длится от 1 до 3 месяцев с момента заражения ребенка туберкулезом. На этом этапе болезни выделяют отсутствие специфических симптомов, но при проведении пробы Манту выявляется вираж. Появляются первые признаки – положительная реакция на туберкулиновую пробу, что является обязательным условием для консультации и наблюдения фтизиатра один полный год.
Туберкулезная интоксикация – это одна из форм туберкулеза, которая развивается в связи с образованием локального воспалительного процесса, который можно выявить только с помощью инструментальных методов исследования – рентгенографии и компьютерной томографии. Клинические симптомы данной формы неспецифические: дети становятся вялыми, отказываются от приема пищи, вес снижается, появляется головная боль, сонливость, раздражительность, частые простудные заболевания. Специфическим признаком является субфебрильная температура в течение долгого времени, которая периодически сменяется высокими пиками на температурной кривой до 39 °С, такое состояние сопровождается повышенным потоотделением в ночное время суток. При тщательном осмотре пациента врач может заметить небольшое увеличение периферических лимфоузлов.
Первичный туберкулезный комплекс характеризуется воспалительным процессом, лимфангитом, лимфаденитом. Данный симптоматический комплекс чаще всего распространяется в легочной ткани и кишечнике, реже может располагаться в кожных покровах, мозговых и слизистых оболочках, в миндалинах и других тканях. Первичный туберкулезный комплекс клинически проявляется резким ухудшением общего состояния ребенка, может маскироваться под грипп или пневмонию, появляются выраженная интоксикация, сильный кашель и одышка.
Туберкулезный бронхоаденит — это поражение палочкой Коха внутригрудных лимфоузлов, характеризуется изменением корня легких и средостения. Помимо лихорадки и интоксикации, у ребенка появляется выраженная боль на спине между лопаток, сильный коклюшеподобный кашель, под кожей в области груди и шеи наблюдается выраженность венозной сети. Осложнениями данной формы туберкулеза у детей могут быть эмфизема или множественные ателектазы.

Первые симптомы туберкулеза неспецифичны, именно поэтому нужно вовремя обследовать ребенка для установления точного диагноза

Диагностика

Для массового обнаружения туберкулеза у детей используют пробу Манту, а позже с 16 лет ежегодно выполняется флюорография с профилактической целью. Для пациентов с подозрением на ранний туберкулез проводится специфический метод – Диаскин-тест, проба Коха или Пирке.

К стандартным методам обследования относят:

общий анализ крови – незначительная анемия, повышение количества лейкоцитов и увеличение СОЭ;
общий анализ мочи – незначительное повышение кетоновых тел и белка из-за выраженной интоксикации, лейкоцитоз.

В противотуберкулезном диспансере осуществляется тщательный сбор анамнеза, осмотр родителей, выявление возможных путей заражения и источников инфекции, оценивается динамика туберкулиновых проб, а также проводятся специфические лабораторные и инструментальные методы исследования.

Бронхоскопия является специфическим методом исследования, так как способна оценить деформацию тканей трахеи и бронхов, выявить признаки туберкулезного бронхита и увеличенные лимфатические узлы, а также получить смывы.
Рентгенография и компьютерная томография органов грудной клетки визуализирует туберкулезные изменения в легочной ткани, а также наличие увеличенных внутригрудных лимфоузлов.
Микроскопическое и биологическое исследование мокроты, промывных бронхиальных вод, плевральной жидкости, испражнений, спинномозговой жидкости позволяет выявить с помощью бактериологического метода наличие микобактерии туберкулеза, клеточный состав материала.

Диагностика туберкулеза у детей начинается с раннего возраста, когда производят вакцинацию БЦЖ

Дифференциальная диагностика

Начальный период туберкулеза имеет стертую клиническую картину, именно поэтому опытный доктор должен уметь проводить дифференциальную диагностику болезни.

Коклюш – это детское инфекционное заболевание, которое характеризуется приступообразным, спастическим кашлем со слизью и выраженной интоксикацией. При раннем туберкулезе может наблюдаться подобная клиническая картина, но с отсутствием прозрачной слизистой мокроты.

Эпидемический паротит проявляется поражением слюнных желез. Заболевание характеризуется увеличением околоушной железы. Этот симптом можно спутать с увеличением лимфоузлов при туберкулезе.

Краснуха имеет схожую симптоматику. Наблюдаются лихорадка, интоксикация, что также характерно для туберкулеза, но потом появляется сыпь.

Корь протекает с гриппоподобным синдромом, что затрудняет постановку диагноза в начале данной болезни. Только в период появления особых высыпаний можно выявить истинное заболевание.

Лечение

Принципы противотуберкулезной терапии у детей заключается в следующем:

ребенок должен находиться в специализированном противотуберкулезном учреждении;
строгое соблюдение режима отдыха, питания и бодрствования;
высококалорийное сбалансированное питание;
применение немедикаментозных методов лечения;
лекарственная терапия включает комбинации химиотерапевтических препаратов;
длительность терапии – от 3 месяцев;
постоянный диагностический контроль во время терапии и в период реабилитации;
применение поддерживающей терапии после излечения.

Прогноз

После проведенного лечения может наблюдаться значительное улучшение и даже полное выздоровление. Но не стоит забывать о том, что туберкулез легких имеет способность давать рецидивы. Именно поэтому постоянный контроль и наблюдение лечащего врача требуется на протяжении длительного времени.

В запущенных случаях улучшение состояния может не наблюдаться даже при интенсивной терапии. Тяжелый прогноз чаще всего наблюдается у детей раннего возраста.

Профилактика

В период новорожденности впервые начинают проводить специфическую профилактику туберкулеза с помощью вакцины БЦЖ.
К неспецифическим методам относятся рациональное и сбалансированное питание, хорошие санитарно-гигиенические условия, физически активный отдых, закаливание ребенка.
Систематическая туберкулинодиагностика, которая проводится бесплатно в медицинских учреждениях в детских садах и школах с целью обнаружения туберкулеза.

Родителям стоит немедленно обратиться к специалисту при выявлении первых признаков заболевания у ребенка.

Занимает первое место среди первичных форм туберкулеза у детей и характеризуется поражением лимфатических узлов корня легкого и средостения.

Возникает чаще всего в течение первого года инфицирования МБТ ребенка или подростка.

Классификация внутригрудных лимфоузлов по анатомической локализации:

Схема внутригрудных лимфатических узлов по Сукенникову-Есипову:

• 1,3 – возвратные ветви блуждающего нерва

• 2 – паратрахельная группа

• 4 – непарная вена

• 6,8,10 – бронхопульмональные группы первого порядка

• 7 – трахеобронхиальные группы

• 9 -Бронхопульмональные группы второго порядка

• 11 – бифуркационная группа

• 12- легочная артерия

• 13 – легочные вены

1. Симптомами интоксикации.

2. Степенью вовлечения в специфический процесс ВГЛУ и окружающих тканей и органов

3. Реактивностью организма

• Клиника бронхоаденита: интоксикационный синдром (утомляемость, слабость, снижение аппетита, раздражительность, нарушение поведения, субфебрильная температура тела);

• бронхолегочный синдром (кашель, как правило, сухой, иногда коклюшеподобный, битональный, иногда экспираторный стридор (усиленный выдох, при нормальном вдохе);

• полиадения (увеличение периферических лимфатических узлов).

• Симптом Видергоффера -на передней грудной стенке расширение периферической венозной сети в I - II межреберье с одной или двух сторон (свидетельствует о сдавлении непарной вены).

• Симптом Франка -расширение мелких поверхностных сосудов в верхней трети межлопаточного пространства.

• Симптом Петрушки —болезненность при надавливании на остистые отростки верхних грудных позвонков (III - VII) . отражает воспалительные изменения в области заднего средостения.

• Симптом Кораньи —притупление перкуторного звука у детей до 2 лет ниже I, до 10 лет ниже II, старше 10 лет ниже III грудного позвонка при тишайшей перкуссии по позвоночнику (встречается при воспалительных процессах заднего средостения, бифуркационных лимфатических узлов и инфильтрации окружающей их ткани).

• Симптом де ла Кампа -притупление перкуторного звука в
межлопаточном пространстве на уровне II — IV грудных позвонков (при увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов).

• Симптом чаши Философова -притупление перкуторного звука в области рукоятки грудины и двух первых межреберий с границей, сужающейся книзу (при поражении переднего средостения — паратрахеальных лимфатических узлов, медиастинальной плевры).

• Симптом д'Эспина -при аускультации на позвоночнике ниже I грудного позвонка до бифуркации трахеи выслушивается бронхофония при произношении больным шипящих звуков шепотом.

Туберкулез внутригрудных лимфоузлов:

Инфильтративная форма:туберкулезный очаг в лимфоузле не большой, преобладают перинодулярные изменения, а так же развиваются инфильтративные изменения в прикорневых отделах легочной ткани. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.

Рентгенологические признаки инфильтративной формы бронхоаденита (К.В.Помельцов):

• Увеличение в размерах тени правого корня.

• Размытость наружного контура тени корня

• Смазанность структуры корня

• Отсутствие или потускнение проекции стволового бронха

Туморозная формапредставляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов, а процесс специфически ограничен капсулой. Вклинической картине присутствуют симптомы сдавления.

Малые формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов формируются в условиях снижения массивности и вирулентности туберкулезной инфекции, с одной стороны, и повышения сопротивляемости детского организма в результате проведения специфической профилактики. Характеризуется вовлечением в процесс 1-2 групп лимфоузлов, чаще с одной стороны.

Признаки увеличения внутригрудных лимфоузлов на обзорных рентгенограммах:

• Видоизменение легочного рисунка в прикорневых зонах легких.

• Снижение структуры корней легких вследствие увеличения лимфатических узлов, явлений периаденита, перибронхита, периваскулита, интерстициального отека и реакции медиастинальной плевры

1 - туберкулез, центральный рак, лимфома, прикорневая пневмония;

2 - туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, хронический бронхит, силикотуберкулез.

3 - туберкулез, пневмония, периферический рак, центральный рак, микоз.

4 - саркоидоз, лимфогранулематоз, метастазы опухоли, вирусная аденопатия.

5 - туберкулез, силикоз, саркоидоз, микоз.

6 - первичный осложненный туберкулез, саркоидоз, лимфогранулематоз, пневмония, аденоматоз.

7 - застойное легкое, расширение легочных артерий.

Скиалогические признаки маловыраженных форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, выявляемые при томографическом исследовании:

• Достоверно определяющиеся увеличенные внутригрудные лимфатические узлы

• Расширение срединной тени на уровне сосудистого пучка

• Повышение оптической плотности верхней полой вены

• Выпрямление или выбухание наружного сосудистого пучка
заинтересованной стороны

• Дополнительные тенеобразования между легочной артерией и дугой аорты

• Завуалированность просветов главного и промежуточного бронхов

• Четкое контрастирование просветов главного и промежуточного бронхов
за счет выраженных явлений перибронхита, периваскулита

• Увеличение угла бифуркации долевых бронхов

• Нечеткость контуров нижнекардиальных вен, смазанность очертаний их
тангенциальных сечений, муфтообразное уплотнение у устьев крупных
бронхов

• Линейные уплотнения медиастинальной плевры и по ходу междолевых и
межсегментарных щелей

ПЕРВИЧНЫЙ ТУБЕРКУЛЁЗНЫЙ КОМПЛЕКС:

• первичный очаг в лёгком (лёгочный компонент),

• группу поражённых внутригрудных лимфатических узлов (железистый компонент),

• специфический лимфангиит лимфатических сосудов, идущих от лёгочного компонента к железистому.

В своем течении первичный туберкулёзный комплекс проходит четыре стадии:

• стадия организации, когда начинается рассасывание инфильтративной зоны и появляется биполярность (симптом Редекера);

• стадия петрифицированного первичного туберкулёзного комплекса;

ПТК может иметь довольно острое начало с интоксикацией, сходное с началом пневмонии. В то же время нередко встречают стёртое течение заболевания, когда туберкулёз не диагностируют, а при очередном рентгенологическом обследовании в лёгком и его корне обнаруживают плотные очаги или кальцинаты.

У подростков и молодых людей первичный туберкулёзный комплекс может быть клинически распознан уже на стадии осложнений:

• бронхолёгочные поражения (долевые и сегментарные процессы),

• гематогенную и лимфогенную диссеминации,

Дифференциальная диагностика первичного туберкулезного комплекса:

1 - туберкулез, пневмония, микоз, рак легкого с метастазами

• 2 - туберкулез, лимфогранулематоз, рак легкого

• 3 - пневмония, микоз

• 4 - ПТК, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, центральный рак, аденома, среднедолевой синдром

• 5 - туберкулезный комплекс в фазе распада, пневмония, микоз.

Диагностика ПТК от неспецифической пневмонии основывается на следующем:

- Эпид. анамнез (контакт с больным ТОД)

• Динамика туберкулиновых проб (ранний период первичной туберкулезной инфекции)

• Начало заболевания (постепенное)

• Изменения в периферической крови (менее выражены)

• Соответствие клинических изменений рентгенологической картине (относительно хорошее самочувствие при выраженных рентгенологических изменениях)

• Неэффективность неспецифической антибактериальной терапии.

В условиях ПТД проводится следующий объем исследования (при сохранении изменений) с целью диагностики ТВГЛУ и ПТК: уточнение эпид. анамнеза, обязательное флюорографическое обследование близкого окружения ребенка (в 2-х недельный срок).

• Общие клинические анализы крови и мочи.

• Рентгено-томографическое обследование (рентгенография в прямой и боковых проекциях, томография органов средостения).

• Проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

• Индивидуальная туберкулинодиагностика: титрование с определением порога чувствительности к ППД-Л.

• Исследование мокроты, ПВЖ и мочи на МБТ трехкратно (бактериоскопическим и бактериологическим методом).

• Бронхоскопия (с бактериологическим исследованием).

• УЗИ органов брюшной полости.

При уточнении локальной формы туберкулеза: ребенок переводится в IА группу диспансерного учета при распространенном процессе или IБ при ограниченном (малом) процессе. Проводится специфическое лечение в условиях противотуберкулезного стационара по режиму, соответствующему процессу. Продолжительность наблюдения по IА или Б группе составляет до 24 месяцев, при отсутствии признаков развития хронического процесса, ребенок переводится в IIIБ группу диспансерного учета.

Исходы ТВЛУ и ПТК:

• Кальцинация (формирование очага Гона)

• Хронически текущий первичный туберкулез (при неполной кальцинации)

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов: симптомы

Ф.В. Шебанов

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов — наиболее часто встречающаяся форма первичного туберкулеза. Это заболевание наблюдается также преимущественно у детей, когда поражаются только внутригрудные лимфатические узлы. В этих случаях легочные изменения или отсутствуют, или слабо выражены и рентгенологически не определяются. Первичное поражение внутригрудных лимфатических узлов в дальнейшем распространяется на бронхи и легкие.

При прогрессирующем течении бронхоаденита и туберкулезе бронха возможна перфорация последнего с выделением в просвет бронха казеозных масс, которые могут откашливаться, а также аспирироваться в легкое. Это может явиться причиной развития бронхолегочных поражений: ателектаза, пневмонии, лимфогематогенных диссеминаций. Место перфорации при благоприятном течении туберкулезного процесса закрывается, дефект ткани в стенке бронха замешается соединительнотканным рубцом. В случаях длительного существования перфорации бронха формируется фистула, обнаруживаемая у больных при бронхоскопии.

Приведенные выше перкуторные и аускультативные симптомы бронхоаденитов наблюдаются преимущественно при тяжелых и распространенных поражениях лимфатических узлов. В настоящее время первичный туберкулез протекает в большинстве случаев с малыми симптомами или бессимптомно, поэтому наиболее надежным методом диагностики бронхоаденита является рентгенологический.

При рентгенологическом исследовании в острый период бронхоаденита выявляется перифокальное воспаление вокруг лимфатических узлов, которое изменяет обычный рисунок корня легких и обусловливает расширение его, ширина тени корня, составляющая в норме 1,5 см, достигает 2—2,5 см. Корень деформируется, исчезает обычная тень его в виде полулуния с вогнутой наружной границей и не определяется проекция главного бронха справа.

По характеру воспалительного процесса и величине измененных лимфатических узлов различают инфильтративный и опухолевидный (туморозный) бронхоаденит.

При инфильтративном бронхоадените наблюдается небольшое увеличение лимфатических узлов с перифокальным воспалением. Эта форма протекает менее длительно, чем опухолевидная.
При туморозном бронхоадените обнаруживаются более увеличенные лимфатические узлы с четкими наружными границами.

Поражение паратрахеальных лимфатических узлов сопровождается расширением срединной тени, четкость ее контуров указывает на вовлечение в процесс медиастинальной плевры. При увеличении бифуркационных лимфатических узлов отмечается расширение угла бифуркации трахеи, определяемое при томографическом исследовании органов средостения. Если рентгенологический метод не выявляет подозрительных на туберкулезный бронхоаденит изменений, то следует прибегнуть к дополнительным исследованиям: бронхоскопии, бронхографии, которые во многих случаях позволяют обнаружить увеличенные лимфатические узлы.

Течение бронхоаденита, так же как и первичного комплекса, может быть благоприятным и осложненным. Частыми осложнениями бронхоаденита являются плевриты вследствие вовлечения в воспалительный процесс костальной, интерлобарной и медиастинальной плевры. Особое значение при туберкулезном бронхоадените имеет поражение бронхов. Туберкулез бронхов наблюдается чаще при туморозном адените.

Нередко при бронхоаденитах возникает ателектаз вследствие сдавления бронха увеличенными лимфатическими узлами или прорыва в него казеозных масс из лимфатических узлов. При ателектазе рентгенологически обнаруживается массивное гомогенное затемнение легочной ткани, часто занимающее целую долю или даже все легкое. Нижняя граница затемнена, при верхнедолевом ателектазе граница справа имеет вид вогнутой вверх линии; при вдохе тень сердца и средостения смешается в сторону ателектаза (симптом Гольцкнехта — Якобсона).

Движения диафрагмы на стороне ателектаза парадоксальны. В здоровых участках легкого можно заметить повышенную прозрачность. В области ателектаза физикальными методами определяются притупление перкуторного звука и аускультативно -ослабленное дыхание. Часто наблюдается сочетание ателектатических изменений со специфическим процессом в легком. Длительно существующие ателектазы могут вызвать необратимые цирротические изменения в легочной ткани с образованием бронхоэктазов.

Клинические проявления бронхоаденита многообразны. Он может протекать некоторое время с высокой температурой тела, а затем температура тела может длительный срок оставаться субфебрильной; у многих больных бронхоаденит протекает и при нормальной температуре, но с периодическим повышением ее до 37,2—37,6°С. Как и при других формах туберкулеза, у больного могут наблюдаться симптомы интоксикации: слабость, повышенная потливость (особенно ночью), потеря массы тела, плохой сон и т. д.

Диагностика бронхоаденитов основывается прежде всего на наличии положительных туберкулиновых реакций и изменениях в легких, обнаруживаемых рентгенотомографическим исследованием.

Бронхоадениты следует дифференцировать от неспецифических заболеваний инфекционной и неинфекционной природы. Кашель, конъюнктивиты, прикорневые инфильтраты, наблюдающиеся при кори и коклюше в начале заболевания, могут ввести в заблуждение. Однако появление характерной сыпи, симметричность поражения корней, наличие высокого лейкоцитоза (20 000—30 000 лейкоцитов в 1 мм3 крови) и лимфоцитоза, отрицательные туберкулиновые реакции позволяют своевременно исключить диагноз туберкулеза.

Нередко приходится дифференцировать бронхоаденит с бронхиальной астмой, хроническими интерстициальными пневмониями и бронхитами. Быстрая инволюция бронхоаденита и его клинических проявлений исключает туберкулезную этиологию гиперплазии лимфатических узлов.

Вилочковая железа может давать на рентгенограмме тень, схожую с таковой при туберкулезе паратрахеальных лимфатических узлов. Расположение тени в верхнем ретростернальном пространстве, смещение и сужение трахеи, иногда затруднение глотания, пастозность и цианоз лица являются признаками наличия вилочковой железы. В диагностике вилочковой железы решающую роль играют боковые снимки.

Лечение. Учет всех клинических симптомов, лабораторных исследований, применение в ряде случаев бронхоскопии помогают правильно определять этиологию заболевания и применять эффективное лечение. Лечение бронхоаденитов у детей противотуберкулезными препаратами должно применяться как можно раньше, по такой же схеме, как и при первичном туберкулезном комплексе. При большой инфильтративной реакции вокруг лимфатических узлов, поражении бронхов, ателектазе рекомендуется добавлять гормональные препараты и применять также местное лечение бронхов антибактериальными препаратами или ингаляциями их аэрозолей.

Лечение следует проводить в течение 12 месяцев, а иногда и более длительный срок в условиях больницы и санатория. После излечения в течение 2 лет необходимо проводить профилактические курсы химиотерапии (изониазид и ПАСК) по 2 месяца в весенний и осенний периоды. При благоприятном течении бронхоаденита и правильном его лечении происходит полное исчезновение признаков воспаления или образование кальцинатов в лимфатических узлах.

При осложненном течении сроки излечения затягиваются; исходом может быть массивный прикорневой фиброз или обширная петрификация в корне легкого. Эта форма туберкулеза длительное время рассматривалась как заболевание, свойственное исключительно детскому возрасту, но изучение патогенеза, морфологии и клиники туберкулеза показало, что первичный туберкулез и связанные с ним формы могут развиваться в подростковом возрасте, а также у взрослых.

У взрослых туберкулез бронхиальных лимфатических узлов развивается преимущественно у лиц в возрасте 18 — 25 лет. Диагноз бронхоаденита у взрослых можно ставить только при наличии характерных клинических проявлений заболевания и увеличении внутригрудных лимфатических узлов. Вместе с тем необходимо исключить все другие заболевания, вызывающие сходные с бронхоаденитом клинические симптомы. Проявления бронхоаденита обусловливаются как характером патоморфологических изменений и распространенностью процесса, так и реактивностью организма больного.

Клиника. Заболевание иногда протекает с незначительным повышением температуры тела. Больные бронхоаденитом предъявляют жалобы на ноющие, упорные боли, локализующиеся в межлопаточной области. Боли возникают вследствие развития периаденита и вовлечения в процесс плевры. Симптомы сдавления органов средостения увеличенными лимфатическими узлами, экспираторная одышка, расширение подкожных венозных сосудов в области груди у взрослых наблюдаются реже, чем у детей. Это можно объяснить тем, что у взрослых редко поражается большое число лимфатических узлов.

Физикальные методы исследования имеют относительное значение в диагностике бронхоаденита у взрослых. Методом перкуссии у них, так же как у детей, можно выявить притупление ниже V—VI грудных позвонков и парастернальное притупление с обеих сторон. Остальные перкуторные и аускультативные симптомы у взрослых почти не встречаются. Поэтому основным диагностическим методом является рентгенологический.

При инфильтративном бронхоадените у взрослых отмечается увеличение размеров тени корпя легкого и изменение его формы. Контуры корня становятся выпуклыми, размытыми, увеличивается интенсивность его изображения на рентгенограмме. Перестают дифференцироваться продольные и поперечные сечения сосудов и бронхов, тень инфильтрированного корня сливается с тенью сердца. Дифференциально-диагностическим признаком при туберкулезе является преобладание изменений на одной стороне или вокруг определенной группы узлов.

Течение бронхоаденитов у взрослых длительное; возможны различные осложнения. Тесное топографическое расположение внутригрудных лимфатических узлов и бронхов обусловливает большую частоту поражения последних туберкулезом. Возможно как развитие специфического процесса в бронхах, так и формирование железисто-бронхиальных фистул. Сдавление бронхов увеличенными лимфатическими узлами, рефлекторный спазм бронха или закупорка его просвета казеозными массами могут привести к ателектазу с развитием в дальнейшем бронхоэктазов. Казеозно измененные внутригрудные лимфатические узлы могут служить источником лимфогематогенного распространения инфекции в легкие и другие органы.

Дифференциальная диагностика. При выявлении у взрослых увеличенных внутригрудных лимфатических узлов следует помнить и о некоторых нетуберкулезных заболеваниях, имеющих сходную клинико-рентгенологическую картину.

Лимфогранулематоз в отличие от туберкулеза обычно бывает двусторонним и поражает также периферические лимфатические узлы. Последние при лимфогранулематозе резко увеличены, плотны; окружающая их ткань не вовлекается в процесс. Заболевание протекает с характерной, волнообразного типа лихорадкой, болями в груди, кожным зудом. Туберкулиновые пробы, как правило, отрицательные. Со стороны крови отмечаются лейкоцитоз, лимфопения, эозинофилия и анемия. Нередко наблюдается увеличение селезенки. Отсутствует эффект от антибактериальной терапии.

Саркоидоз также бывает двусторонним, проявляется поражением как внутригрудных, так и периферических лимфатических узлов. Чаще наблюдается поражение бронхопульмональных узлов, отсутствует перифокальное воспаление. Заболевание длительно протекает при удовлетворительном общем состоянии. Важными дифференциально-диагностическими признаками являются отрицательные туберкулиновые пробы и отсутствие эффекта антибактериальной терапии.

В клинике лимфосаркомы, так же как и при раке, основными симптомами являются сильные боли в груди, одышка, мучительный, приступообразный кашель и нередко прогрессирующее истощение. Рентгенологически вокруг измененных лимфатических узлов отсутствует перифокальное воспаление. Кроме поражения внутригрудных узлов, отмечается вовлечение в процесс и периферических лимфатических узлов, консистенция которых отличается большой плотностью. Туберкулиновые пробы обычно отрицательные. Процесс быстро прогрессирует, протекает с выраженной анемией, лимфопенией, резко увеличенной СОЭ. Подтверждением диагноза служит исследование пунктата периферических лимфатических узлов.

Основным методом лечения больных туберкулезным бронхоаденитом является применение антибактериальных препаратов. Начинать лечение в остром периоде бронхоаденита следует тремя основными противотуберкулезными препаратами. После исчезновения острых явлений лечение продолжается препаратами группы ГИНК и ПАСК. Лучшие результаты антибактериальной терапии наблюдаются при инфильтративной форме бронхоаденита. Рассасывание инфильтративных изменений происходит медленно. Через 3—4 месяца от начала терапии отмечается лишь тенденция к уменьшению лимфатических узлов.

Целесообразно к антибактериальной терапии присоединять гормональные препараты, а при наличии аллергических проявлений проводить десенсибилизирующую терапию. При опухолевидных бронхоаденитах химиотерапия менее эффективна. Как правило, достигают лишь дезинтоксикации организма и стабилизации процесса. В этих случаях необходимо применение хирургических методов лечения.

Читайте также: