Приказ 1010 от 19 12 2016 по туберкулезу

Правительство Москвы
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

от 19 декабря 2016 года N 1010

О проведении обязательного профилактического медицинского осмотра на туберкулез работников медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы

С учетом исполнения постановления главного государственного санитарного врача по городу Москве от 29 декабря 2015 г. N 4 "О проведении обязательного медицинского осмотра на туберкулез работников медицинских организаций и медицинских работников учреждений социальной защиты населения города Москвы"

приказываю:

1.1. Форму плана профилактического медицинского осмотра на туберкулез работников медицинской организации (приложение 1).

1.2. Форму отчета о выполнении плана профилактического медицинского осмотра на туберкулез работников медицинской организации государственной системы здравоохранения города Москвы (далее - медицинские организации) (приложение 2).

2. Руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы обеспечить:

2.1. Составление плана профилактического медицинского осмотра на туберкулез работников медицинской организации согласно приложению 1.

Срок: ежегодно до 1 декабря предшествующего года.

2.2. Согласование планов профилактического медицинского осмотра на туберкулез работников медицинской организации с территориальными отделами Управления Роспотребнадзора по городу Москве в административных округах и главными фтизиатрами административных округов города Москвы.

Срок: ежегодно до 15 декабря.

2.4. Проведение профилактического медицинского осмотра на туберкулез работников медицинской организации.

Срок: 1 раз в 6 месяцев до особого распоряжения.

2.5. Допуск к работе сотрудников организаций частной формы собственности, осуществляющих работы в медицинских организациях; в период обучения и производственной практики студентов и преподавателей учреждений высшего и среднего профессионального медицинского образования с результатами ежегодного профилактического медицинского осмотра на туберкулез.

Срок: до особого распоряжения.

3. Директору Государственного казенного учреждения города Москвы "Дирекция по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы" А.В.Белостоцкому, директору Государственного казенного учреждения города Москвы "Дирекция по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Троицкого и Новомосковского административных округов города Москвы" В.Б.Грицаюку обеспечить контроль за выполнением плана профилактического медицинского осмотра на туберкулез работников медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.

Срок: постоянно.

4. Директору ГБУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ", главному специалисту фтизиатру Департамента здравоохранения города Москвы Е.М.Богородской осуществлять:

4.1. Контроль согласования и утверждения планов профилактического медицинского осмотра работников медицинских организаций на туберкулез по территориальному принципу.

Срок: ежегодно до 15 декабря.

4.2. Методическое руководство при составлении планов и проведении медицинскими организациями профилактического медицинского осмотра на туберкулез.

Срок: постоянно.

4.3. Контроль пропуска патологии при профилактическом медицинском осмотре на туберкулез работников медицинских организаций выборочным пересмотром не менее 5% флюорограмм по каждой медицинской организации силами специалистов ГБУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ".

Срок: постоянно.

4.4. Предоставление информации о каждом случае пропуска патологии при профилактическом медицинском осмотре на туберкулез в Управление организации первичной медико-санитарной помощи.

Срок: постоянно.

4.5. Дообследование всех работников медицинских организаций с выявленной патологией органов грудной клетки, подозрительной на туберкулез, в ГБУЗ "МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ" по территориальному принципу.

Срок: постоянно.

4.6. Формирование сводного отчета о выполнении плана профилактического медицинского осмотра на туберкулез сотрудников медицинских организаций и предоставление в Управление организации первичной медико-санитарной помощи Департамента здравоохранения города Москвы, Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Центр медицинской профилактики Департамента здравоохранения города Москвы и Управление Роспотребнадзора по городу Москве по утвержденной форме (приложение 2).

Срок: ежегодно до 20 декабря.

5. Признать утратившим силу приказ Комитета здравоохранения города Москвы от 4 июля 2002 г. N 339 "О реализации комплексной программы "Целевая диспансеризация населения г.Москвы на 2002-2004 гг." (подпрограмма "Целевая диспансеризация населения по раннему выявлению туберкулеза").

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы А.В.Погонина.

Министр Правительства Москвы,
руководитель Департамента
здравоохранения города Москвы
А.И.Хрипун

Приложение 1. Форма плана профилактического медицинского осмотра на туберкулез сотрудников медицинской организации

Приложение 1
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 19 декабря 2016 года N 1010

полное наименование организации

на ____________ год

1. Штатная численность работников организации на 01.01.201____.

2. Поквартальный план профилактического медицинского осмотра на туберкулез.

Численность работников (физических лиц) на 01.01.201__

1. Подлежит профилактическому медицинскому осмотру на туберкулез, ВСЕГО

Вакцинация населения – необходимая мера по борьбе с заболеванием

В данном подпункте приказа рассмотрены:

требования к проведению вакцинации новорождённых;
особенности применения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М;
правила и техника проведения прививок;
оценка реакции организма;
возможные осложнения после введения вакцины БЦЖ И БЦЖ-М;
алгоритм обследования ребёнка после вакцинации;
методы лечения поствакцинальных осложнений;
механизм проведения вакцинации новорожденных и его особенности;
правила составления плана БЦЖ-прививок и контроль заего выполнением.

К данной инструкции прилагается образец документа карты пациента с осложнением после проведения иммунизации.

Основные положения приказа

Как следует из Приказа № 109, снижение заболеваемости населения может быть обеспечено следующими мерами.

Сбором и анализом информации об эпидемиологическом состоянии по туберкулезу.

Для обеспечения информированности о процессах и ситуациях утверждены следующие инструкции:

1.1. регламентирующая централизованный контроль диспансеризации больных туберкулезом;
1.2. посвященная классификации туберкулеза по ряду признаков;
1.3. определяющая порядок и содержание статистического учета эпидемиологического состояния по туберкулезу.

Диспансеризацией и ранней диагностикой.

Данные меры призваны обеспечить снижение уровня распространения опасного заболевания. Они обеспечиваются следующими нормативами инструктивного характера:

1.4. регламентирующие использование туберкулиновых проб;
1.5. определяющие порядок и содержание вакцинаций;
1.7. регламентирующие процесс диспансеризации и работу организаций, занимающихся диспансеризацией;
1.12. определяющие действия в центрах эпидемий;
1.13. регламентирующие работу центров, занимающихся консультацией, диагностикой и реабилитацией детей, страдающих туберкулезом в различных его проявлениях или принадлежащих к группам риска.

Организацией лечения и обследования.

Данная группа мер направлена на полное излечение, снижение остроты патологического процесса и минимизации летальных исходов. Данный блок мер обеспечивается следующими инструкциями и положениями:

1.6. посвященными проблеме применения химиотерапии в противотуберкулезных мероприятиях;
1.8. определяющими характер работы дневного стационара в специализированных организациях;
1.9. регламентирующими работу лабораторий, занимающихся бактериологическими исследованиями в области туберкулеза;
1.10. унифицирующими методы диагностики кислотоустойчивых микобактерий в условиях специализированных лечебных и профилактических организаций;
1.11. как и предыдущий документ, данная инструкция посвящена унификации методов лабораторной диагностики, но уже в области определения туберкулеза и способов его лечения.

В 2009 году Минздравсоцразвития России издал приказ № 855, согласно которому в приказ № 109 были внесены изменения. Поправки касались приложения № 4, которое содержит инструкцию, регламентирующую применение туберкулиновых проб. Эта инструкция была дополнена подробными рекомендациями по использованию специального туберкулезного аллергена для диагностики туберкулеза с помощью внутрикожного введения стандартного раствора. Данные рекомендации содержат описание препарата, характер его применения и порядок действий при положительной или отрицательной реакции на введение этого препарата.

Таким образом, приказ № 109 от 2003 года, поздние его дополнения и вся нормативная база РФ определяют комплекс мер по снижению степени опасности туберкулеза для граждан страны и призваны сохранить их жизнь и здоровье.

Приказ 109 — туберкулез и новый приказ 218 об иммунопрофилактике

Статистические данные показали, что 1,7 миллиардов человек инфицированы, каждый год из них умирает около 4 миллиона и тенденция постоянно растет. Способствует такому развитию положения неблагоприятные экономические факторы:

низкий уровень медицины в слабо развитых странах;
неудовлетворительный уровень жизни и бедность;
активная миграция и т.д.

Медики установили, что именно туберкулез представляет самую большую опасность для новорожденного после выезда из роддома.

Время проведения этой процедуры указывает Минздрав России. Приказ

Приказ минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ”

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

21 марта 2003 г.

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 г. увеличилась к 2003 г. более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по причине туберкулеза, выросла заболеваемость туберкулезом среди детского населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась в пенитенциарных учреждениях.

В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных туберкулезом.
Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации определены подпрограммой “Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России” федеральной целевой программы “Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)”, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации N 790 от 13 ноября 2001 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001 г., N 49, ст. 4620).
Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.
Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 г. N 77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации”, (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст. 2581), Постановления Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 г. N 790 “О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации” и в целях эффективной реализации подпрограммы “Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России” федеральной целевой программы “Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)”, а также совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулезных мероприятий

ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить:
1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом (Приложение N 1).
1.2. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулеза (Приложение N 2).
1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза (Приложение N 3).
1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (Приложение N 4).
1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакциной БЦЖ и БЦЖ-М (Приложение N 5).
1.6. Инструкцию по химиотерапии больных туберкулезом (Приложение N 6).
1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений (Приложение N 7).
1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях (Приложение N 8).
1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений (Приложение N 9).
1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (Приложение N 10).
1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза (Приложение N 11).
1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза (Приложение N 12).
1.13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (Приложение N 13).

Организация лечения и профилактики

В целях оказания своевременной и неотложной медицинской помощи больным, повышения качества проводимых терапевтических мероприятий, Приложение №8 приказа №109 содержит информацию о принципах организации и регулировании деятельности отделений дневных стационаров.

Данный документ освещает следующие вопросы:

Порядок направления больных в отделение дневного стационара, их госпитализации и выписки.
Определяет функции, выполняемые такими отделениями.
Оговаривает показания и противопоказания к пребыванию больных в дневном стационаре.

В связи с высокой заболеваемостью в неблагополучных по туберкулёзу регионах, нарастанием агрессивных свойств возбудителя патологии и его усиливающейся устойчивостью к антибактериальным препаратам, в рамках программы по борьбе с опасной инфекцией разработан комплекс противоэпидемических мероприятий. Приложение №12 содержит рекомендации, касающиеся данных мер.

Этот пункт нормативного документа определяет:

характеристики очагов эпидемии и делит их на группы в зависимости от опасности заражения;
принципы регистрации и учёта неблагополучных регионов;
выявление мест вспышки заражения, их обследование и наблюдение за ними по месту жительства либо работы больного, в детских коллективах и учреждениях;
особенности разработки противоэпидемических мероприятий в конкретной местности;
порядок снятия с учёта мест вспышки эпидемии.

Профилактика распространения заболевания также включает мероприятия по проведению всех видов дезинфекции, что очень важно в предупреждении новых вспышек заболевания. Документ содержит ряд методических указаний по проведению процедур по обеззараживанию, а также выполнению функций наблюдения за результатами деятельности

Организация и контроль работы консультативно-диагностических, а также центров по реабилитации для детей, значительно расширяет возможности программы по борьбе с туберкулёзной инфекцией. Вопросы создания таких центров освещены в Приложении №13.

Данный пункт приказа рассматривает:

цели и задачи создания таких центров;
основы формирования материальной и технической базы КДЦ;
организацию углублённых диагностических мероприятий;
систему наблюдения и контроля за пациентами, проходящими терапию в амбулаторныхусловиях;
возможности и особенности организации дневных стационарных отделений для детского контингента;

Научные исследования и разработки проводятся на базе данных реабилитационных центов. Результаты, полученные в ходе наблюдений, используются как материалы для методических пособий и практического применения.

Медработники находятся в особой группе риска по туберкулёзу, так как постоянно контактируют с пациентами, потенциально способными являться носителями инфекции. С целью недопущения распространения заболевания и профилактики его возникновения, приказом №1010 от 19.12.2016 г. на администрации медучреждений возложены обязательства по организации проведения обязательных профилактических осмотров на туберкулёз для всех работников данных организаций.

В целях усиления контроля над распространением болезни среди всех групп населения,модернизации и улучшения методов борьбы с ним, приказом №109 от 21.03.2003 г. с поправками и дополнениями, внесённымидокументамиМинздравсоцразвития России от 29.10. 2009 г. N 855 и. N 297 от 05.06.2017 г, утверждается ряд Положений и Инструкций.

Основные пункты нормативного документа, касающиеся мер по снижению уровня заболеваемости

Туберкулёз является трудноизлечимой и коварной болезнью, ситуация с распространением которой, сильно ухудшилась к 2003 году. Увеличилось количество больных среди взрослых, и соответственно, возрос уровень детской заболеваемости, наблюдается неуклонный рост показателей смертности, среди клинических форм стали преобладать тяжёлые и запущенные случаи.С целью организации мероприятий, направленных на борьбу с патологией, и контролю за их выполнением на всех региональных уровнях, Приказом №109 утверждены нормы, рассматривающие вопросы организации диспансерного лечения больных туберкулёзом и обеспечения централизованного контроля за работой этой системы в России (Приложение №1 к Приказу).

Данный пункт документа освещает:

основные принципы организации системы централизованного контроля (СЦК) – унификацию и дифференциацию обнаружения, диагностики и терапии туберкулёза;
преимущества СЦК – возможность значительного улучшения качественных показателей работы медперсонала и постоянное повышение уровня квалификации врачей и медсестёр;
основные направления и принципы организации работы на всех региональных уровнях.

Данная Инструкция посвящена рассмотрению следующих вопросов:

Многоуровневого контроля за больными с различными формами и стадиями патологического процесса.
Организации медицинского сопровождения разных контингентов больных.
Осуществления терапевтических мероприятий для пациентов с хронической стадией патологии.
Правил оформления и выдачидокументов о смерти.

Приложение номер два рассматривает особенности классификации клинических форм туберкулёза.

Основными принципами, на которых построена данная система разделения патологии на классы являются:

характеристики протекания патологического процесса – место локализации очагов поражения, их обширность и распространённость;
стадия заболевания;
наличие или отсутствие выделения микроорганизмов возбудителя в окружающую среду.

Данная инструкция подробно описывает клинические признаки и картину туберкулёзного процесса различных форм и локализаций.

Согласно принятой классификации заболевание разделяют:

По расположению очагов – туберкулёз дыхательных органов (лёгких, внутригрудных лимфатических узлов, бронхиального дерева и трахеи), а также туберкулёзное поражение прочих органов (мозговых оболочек, мочевыводящих путей, костей и позвоночника, кишечника, глаз и другие).Также даётся характеристика распространения поражения по сегментам и долям лёгкого либо отделам другого органа.
По стадии протекания патологии – инфильтрация, распад, обсеменение, рассасывание, уплотнение, обызвествление, рубцевание.
Распространение туберкулёзной палочки в окружающую среду – (выделение есть МБТ+) и (выделения нет МБТ-).

Данная Инструкция также освещает возможные осложнения туберкулёза и изменения в тканях поражённых органов после излечения болезни.

В данном приложении содержатся подробные разъяснения, касающиеся корректных формулировок при составлении диагноза для пациентов, больных туберкулёзом.

В третьем приложении даются рекомендации по применению Международной классификации болезней (МКБ-10) для обеспечения углублённого статистического учёта данных по туберкулёзу и возможности обеспечения сравнительного анализа и оценки качества терапевтических мероприятий в разных регионах РФ.

Своевременная и качественная диагностика – путь к оздоровлению населения

Приложение №4 к приказу по туберкулёзу № 109 от МЗ РФ – это подробнейшая инструкция по применению туберкулиновых проб. В данном пункте рассмотрены основные цели и задачи, которые решает туберкулинодиагностика.

Данный пункт приказа отвечает на вопросы:

что такое туберкулиновая проба Манту;
для чего проводится массовая и индивидуальная диагностика туберкулёза;
что такое туберкулин, что представляет собой его действующее вещество, и какие разновидности данного препарата применяют на сегодняшний день;
каким образом ставят пробу (рассматриваются технические подробности постановки пробы);
как и через сколько времени после инъекции оценивается реакция Манту;
какими могут быть противопоказания к проведению туберкулинового теста и имеются ли побочные эффекты после введения лекарства;
какие мероприятия и обследования проводят в случае положительной реакции Манту.

Данный пункт Приказа №109 также посвящён правилам и рекомендациям по составлению плана туберкулинодиагностики.

Организация деятельности бактериологических лабораторий рассмотрена в Положении №9 к приказу.

Приложение №10 посвящено рассмотрению методик микроскопических исследований, необходимых для своевременного и качественного выявления кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза в диагностическом материале, взятом у больных.

Положение 11 рассматривает методы микробиологических исследований, необходимые для определения лекарственной устойчивости выявленного в процессе диагностики возбудителя туберкулёза и поиска оптимальной схемы лечения для пациента.

Вакцинация населения – необходимая мера по борьбе с заболеванием

В Приложении №5 к приказу Министерства здравоохранения РФ №109 от 21.03.2003 г. находится Инструкция по противотуберкулёзной вакцинации и ревакцинации БЦЖ и БЦЖ-М штаммами.

В данном подпункте приказа рассмотрены:

требования к проведению вакцинации новорождённых;
особенности применения вакцин БЦЖ и БЦЖ-М;
правила и техника проведения прививок;
оценка реакции организма;
возможные осложнения после введения вакцины БЦЖ И БЦЖ-М;
алгоритм обследования ребёнка после вакцинации;
методы лечения поствакцинальных осложнений;
механизм проведения вакцинации новорожденных и его особенности;
правила составления плана БЦЖ-прививок и контроль заего выполнением.

Какие дополнения и когда были внесены в приказ

Приложение №2 к Инструкции по применению туберкулиновых проб было включено в состав положений приказа №109 в соответствии с нормативным документом №855 от 29.10.2009 г. в связи с открытием нового метода диагностики туберкулёза известного как Диаскинтест. Данный раздел содержит подробное описание и рекомендации по применению рекомбинантного туберкулёзного аллергена, синтезированного на основе белков туберкулёзной палочки ESAT6 и CFP10.

В данном Приложении:

описывается новый препарат и его действующее вещество, а также вспомогательные компоненты;
сопоставляется чувствительность с туберкулиновой пробой Манту;
рассматриваются цели применения препарата Диаскинтест;
оговариваются противопоказания к применению данного диагностического средства и возможные побочные проявления;
указывается дозировка, способ введения препарата;
описывается алгоритм проведения оценки результатов и их расшифровка;

Кроме того, приказом Минздрава России от 05.06. 2017 года N 297 приостановлено действие рекомендаций по химеотерапии больных туберкулёзом.

Организация системы диспансеризации и центров диагностики

В целях контроля течения заболевания на разных его стадиях и при разнообразных формах патологии, для наблюдения за эффективностью лечения и выздоровления создаются группы диспансерного учёта.

В Приложение №7 содержатся рекомендации по организации диспансерного наблюдения за различными контингентами пациентов.

Данный раздел содержит:

информацию о принципах формирования групп;
вопросы, касающиеся основных направлений и целей диспансеризации;
схемы организации учёта и наблюдения за взрослыми пациентами, детьми и подростками;
алгоритм процедур по обследованию детей и подростков, состоящих на учёте.

Организация лечения и профилактики

Данный документ освещает следующие вопросы:

Порядок направления больных в отделение дневного стационара, их госпитализации и выписки.
Определяет функции, выполняемые такими отделениями.
Оговаривает показания и противопоказания к пребыванию больных в дневном стационаре.

Этот пункт нормативного документа определяет:

характеристики очагов эпидемии и делит их на группы в зависимости от опасности заражения;
принципы регистрации и учёта неблагополучных регионов;
выявление мест вспышки заражения, их обследование и наблюдение за ними по месту жительства либо работы больного, в детских коллективах и учреждениях;
особенности разработки противоэпидемических мероприятий в конкретной местности;
порядок снятия с учёта мест вспышки эпидемии.

Данный пункт приказа рассматривает:

цели и задачи создания таких центров;
основы формирования материальной и технической базы КДЦ;
организацию углублённых диагностических мероприятий;
систему наблюдения и контроля за пациентами, проходящими терапию в амбулаторныхусловиях;
возможности и особенности организации дневных стационарных отделений для детского контингента;

Немаловажной задачей в борьбе с патологией, протекающей в различных формах, и имеющей разную степень тяжести у маленьких пациентов, является создание детских центров на базе санаторных организаций.

Читайте также:

Приказ 1010 от 19 12 2016 по туберкулезу

Приложение 1. Форма плана профилактического медицинского осмотра на туберкулез сотрудников медицинской организации

Вакцинация населения – необходимая мера по борьбе с заболеванием

Основные положения приказа

Приказ 109 — туберкулез и новый приказ 218 об иммунопрофилактике

Похожие:

Приказ минздрава РФ от 21.03.2003 N 109 “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ”

Организация лечения и профилактики

Основные пункты нормативного документа, касающиеся мер по снижению уровня заболеваемости

Своевременная и качественная диагностика – путь к оздоровлению населения

Вакцинация населения – необходимая мера по борьбе с заболеванием

Какие дополнения и когда были внесены в приказ

Организация системы диспансеризации и центров диагностики

Организация лечения и профилактики