Перечислите косвенные диагностические критерии туберкулеза

Указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным.

Перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит).

Клинические признаки: длительный продуктивный кашель (свыше 3-х и более недель), кровохарканье, длительная субфебрильная температура (более 3-х недель), необъяснимые боли в грудной клетки (свыше 3-х недель), потеря аппетита.

Физикальные признаки: бронхиальное или амфорическое дыхание на ограниченном участке, локализованные постоянные влажные хрипы.

При рентгенологическом исследовании: картина полости распада и каверны.

При исследовании патологического материала (мокрота, слизь из гортани, промывные воды трахеи, бронхов) — обнару­жение микобактерий туберкулеза.

Гистологическое исследование биопсийного материала — определение измененных, специфичных для туберкулеза тканей.

Получение положительных результатов туберкулинопровокационного теста.

Обнаружение МБТ бактериологическим методом в исследу­емом материале и выявление характерных для туберкулеза мор­фологических изменений в органах и тканях при гистологиче­ском исследовании следует отнести к достоверным диагности­ческим критериям туберкулеза.

Относительно достоверными критериями считаются кон­статация положительной динамики клинических проявлений за­болевания и патологических изменений в легких (др. органах), выявляемых с помощью инструментальных методов обследова­ния под влиянием противотуберкулезной тест-терапии.

К косвенными диагностическим критериям туберкулеза можно отнести указание в анамнезе на контакт с туберкулезным больным, перенесенные заболевания (плеврит, лимфаденит), вы­шеперечисленные клинические признаки и изменения в общем и биохимическом анализах крови.

В общем анализе крови при туберкулезе возможно увеличе­ние СОЭ, часто при нормальном количестве лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При прогрессировании болез­ни — лимфоцитоз, лимфопения, лейкопения, эозинофилия. При биохимическом исследовании крови у больных отмечают по­вышенный уровень глобулинов, сиаловой кислоты, гипоальбуминемию, появление С-реактивного белка.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуального обследования (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Массовая туберкулинодиагностика — постановка туберкули­новых проб населению (прежде всего детям и подросткам) с целью раннего выявления туберкулеза, выявления инфицированных ту­беркулезом лиц и определение показаний к ревакцинации БЦЖ. Массовую туберкулинодиагностику проводят с помощью пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI. При этом выявляют факт первич­ного инфицирования и виража туберкулиновых проб.

Вираж — впервые положительная проба Манту после предыдущих отри­цательных.

Индивидуальная туберкулинодиагностика — постановка туберкулиновых проб больным туберкулезом или при подозре­нии на болезнь с целью дифференциальной диагностики, оцен­ки активности процесса и динамического наблюдения.

В зависимости от конкретной ситуации используют пробу Манту с различной дозой туберкулина, пробу Коха, градуиро­ванную пробу Пирке.

Туберкулинодиагностика основана на определении туберку­линовой аллергии — повышенной чувствительности организма к туберкулину, наступившей вследствие заражения вирулентными микобактериями туберкулеза или вакцинацией БЦЖ. Туберку­линовая аллергия относится к феномену повышенной чувстви­тельности замедленного типа (ПЧЗТ) и является иммунологически специфичной. Туберкулинодиагностика проводится с применением препара­тов туберкулина и осуществляется путем постановки туберку­линовых проб.

Чаще всего применяется внутрикожная проба Манту и на­кожная проба Пирке.

В настоящее время проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновыми единицами) играет многофункциональную роль и является од­ним из наиболее часто применяемых диагностических тестов.

Туберкулинодиагностика отражает чувствительность орга­низма к туберкулину, который получают из белковых фракций микобактерий туберкулеза.

Туберкулин — белковый продукт жизнедеятельности мико­бактерий туберкулеза.

Сухой очищенный туберкулин — это фильтрат убитой на­греванием культуры микобактерий туберкулеза, очищенный пу­тем ультрацентрифугирования, отмытый спиртом и высушенный в вакууме в замороженном состоянии.

Ценным свойством туберкулина является его специфичность. Специфичность обусловлена тем, что белковые молекулы, со­держащиеся в туберкулине, не обладают свойством полноценно­го антигена и не могут сенсибилизировать не инфицированный МБТ организм и вызывать в нем образование антител.

Поэтому при проведении туберкулиновой пробы челове­ку, не зараженному туберкулезом (не иммунизированному вак­циной БЦЖ), туберкулин не вызывает реакции. Зараженный туберкулезом или вакцинированный БЦЖ организм на введе­ние туберкулина может ответить местной (туберкулиновая реакция на месте введения) или общей (повышение темпера­туры, недомогание, появление слабости, мышечных болей) ре­акцией.

В весенние месяцы чувствительность к туберкулину повы­шается, а в осенние понижается. Для исключения влияния се­зонности и других факторов на этот показатель при постановке туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления виража туберкулиновых реакций и гиперчувствительности к ту­беркулину повторное исследование должно проводиться в одно и то же время и через 4—6 недель после проведенной иммуни­зации или после перенесенного заболевания.

Туберкулинодиагностика является основным методом вы­явления первичного туберкулезного инфицирования у детей. Кроме того она широко применяется и у взрослых при необхо­димости выявить внелегочной туберкулез и подтвердить спе­цифическую природу поражения органов (почки, глаза и др.). В качестве провокации туберкулиновые пробы применяются при диагностике впервые заподозренного туберкулезного по­ражения внелегочной локализации, для оценки эффективности проведенного специфического лечения и контроля активности процесса.

Таким образом, туберкулинодиагностика проводится с целью:

Ø своевременного выявления больных туберкулезом и инфи­цированных микобактериями туберкулеза лиц;

Ø отбора контингента, подлежащего ревакцинации БЦЖ;

Ø определения инфицированности туберкулезом населения определенной территории;

Ø дифференциальной диагностики туберкулеза и других за­болеваний;

Ø оценки эффективности лечения туберкулеза;

Ø дифференциальной диагностики аллергии поствакциналь­ной и аллергии вследствие спонтанного инфицирования.

Показания к проведению пробы Манту:

- при отборе контингентов для ревакцинации БЦЖ;

- для определения инфицированности туберкулезом;

-для выявления гиперергических реакций на туберкулин у инфицированных туберкулезом лиц.

Противопоказания к проведению пробы Манту:

- индивидуальная непереносимость туберкулина с выражен­ными проявлениями;

- острые и хронические инфекционные заболевания в пе­риод обострения, включая реконвалесценцию не менее 2 меся­цев после исчезновения всех клинических симптомов;

- ревматизм в острой и подострой фазах;

Проба Манту проводится до проведения профилактических прививок против различных инфекций.

Интервал между профилактической прививкой, биологиче­ской диагностической пробой и пробой Манту — не менее 1 ме­сяца.

С целью выявления противопоказаний перед постановкой ту­беркулиновых проб проводится опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Оценка результатов пробы Манту производится через 72 часа после ее постановки.

Прозрачной бесцветной миллиметровой линейкой из пласт­массы измерить поперечный (по отношению к оси руки) размер инфильтрата (другими линейками пользоваться категорически запрещается).

Гиперемия регистрируется только при отсутствии инфиль­трата.

Отрицательная реакция:

-полное отсутствие инфильтрата или гиперемии;

-наличие только реакции от укола 0—1 мм.

Сомнительная реакция:

-только гиперемия или инфильтрат 2—4 мм (необходимо по­вторить пробу через 3 месяца).

Положительная реакция:

-папула (инфильтрат) диаметром 5 мм и более.

Гиперергическая реакция:

-диаметр папулы 17 мм и более (у детей и подростков), 21 мм и более (у взрослых);

-везикуло-некротические реакции, независимо от размера инфильтрата (с лимфангоитом или без него);

- гиперергическая реакция во многих случаях свидетельству­ет об инфицировании туберкулезом. У лиц с подобной реакцией часто выявляется туберкулез.

Отсутствие реакции на пробу Манту, как правило, указыва­ет, что обследуемый не инфицирован туберкулезом. Сомнитель­ная или слабо и умеренно положительная реакция наблюдается обычно у детей через 1—2 года после вакцинации (ревакцина­ции).

Положительная реакция на пробу Манту может быть след­ствием как инфекционной, так и послевакцинальной аллер­гии.

Положительные реакции как проявление послевакциналь­ной аллергии, развиваются через 6—8 недель после вакцинации и достигают наибольшей интенсивности к 1—2 годам (послевакцинальный иммунитет достигает максимальной выраженности). В дальнейшем, по мере увеличения сроков после вакцинации, отмечается снижение чувствительности к туберкулину вплоть до ее угасания.

При послевакцинальной реакции инфильтрат плоский, с не­четкими контурами, бледно-розового цвета, через 1—2 недели подвергается обратному развитию, не оставляя пигментации. Детям и подросткам с послевакцинальной аллергией необходи­мо регулярно проводить постановку пробы Манту для выявле­ния первичного инфицирования.

При инфекционной аллергии инфицирование МБТ сопро­вождается либо стабилизацией чувствительности к туберкули­ну, либо ее усилением.

При осмотре инфильтрат, отражающий инфекционную ал­лергию, четко очерчен, ярко-красного цвета, возвышается над поверхностью кожи, пигментация на месте инфильтрата сохра­няется более 2-х недель.

О первичном заражении МБТ по данным пробы Манту с 2 ТЕ PPD-JI свидетельствуют следующие признаки: появление впер­вые положительной реакции после ранее отрицательной или со­мнительной (вираж); усиление предыдущей послевакцинальной аллергии на 6 мм и более; появление гиперергической реакции в любые сроки после вакцинации БЦЖ; образование инфильтра­та 12 мм и более через 3—4 года после вакцинации.

Проведение туберкулиновых проб — зависимая манипуля­ция. Ее производит по назначению врача специально обученная медсестра, имеющая допуск к проведению туберкулинодиагностики. Перед постановкой пробы Манту врачом проводится опрос и осмотр подвергаемых пробе лиц.

Роль медицинской сестры заключается не только в техниче­ском осуществлении этого метода, но и в понимании его значения и умении ориентироваться в оценке результатов туберкулиновых проб. Медицинская сестра должна проводить разъяснительную работу о необходимости и значимости туберкулинодиагностики и понимать отличие пробы Манту от прививки БЦЖ.

При манипуляции пациент должен сидеть во избежание об­морока. Проба Манту ставится на внутренней поверхности предплечья: правого — в четные годы, левого — в нечетные. Результаты пробы Манту у детей и подростков, а также все све­дения о туберкулине, дата проведения пробы, использование правой или левой руки обязательно фиксируются в индиви­дуальной истории развития ребенка и паспорте профилактиче­ских прививок. Все сведения о туберкулиновых пробах, прово­димых подросткам, передаются в подростковые кабинеты поли­клиник и по месту их учебы.

В детских коллективах и учебных заведениях туберкулинодиагностику проводят медработники общей лечебно-профилак­тической сети бригадным методом (врач и две медсестры) по установленному графику. Среди неорганизованных детей до­школьников туберкулинодиагностика осуществляется медпер­соналом прививочного кабинета детской поликлиники.

Взрослым (старше 30 лет) туберкулинодиагностика про­водится по показаниям в противотуберкулезном диспансере (ПТД), стационаре. При выявлении виража туберкулиновой пробы (переходе отрицательной реакции в положительную, при нарастании папулы на 6 мм и более), а также при наличии гиперергической реакции обследуемый должен быть направлен в противотуберкулезный диспансер. Эти пациенты считаются тубинфицированными.

Решающее слово при оценке туберкулиновых проб принад­лежит фтизиатру. Обучают медсестер технике проведения Манту в противоту­беркулезном диспансере с выдачей разрешения на право прове­дения туберкулинодиагностики.

Важнейшей задачей диспансера и основной предпосылкой успеха его деятельности является обнаружение и взятие на учет всех жителей обслуживаемого района, больных туберкулезом. Возможно полный охват всех больных необходим для успешного проведения лечебно-профилактических мероприятий. Максимальная осведомленность диспансера о всех больных туберкулезом позволяет наиболее полно и правильно оценить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в районе и наметить реальный перспективный план борьбы с ним.

Роль своевременного выявления стала особенно значимой на современном этапе, когда крупные успехи фтизиатрии в области лечения привели к тому, что при раннем распознавании нет неизлечимых форм туберкулеза. Даже такие в прошлом прогностически неблагоприятные формы, как милиарный туберкулез и туберкулезный менингит, в настоящее время излечиваются, если они распознаны вскоре после начала заболевания.

Своевременное выявление необходимо также для успеха профилактической работы диспансера. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляет нераспознанный и неизвестный диспансеру бактериовыдели-тель, так как в этом случае оздоровительная работа в очаге не проводится, больной осторожности не соблюдает и рассеивание инфекции происходит беспрепятственно. Распознавание туберкулеза легких в его начальной фазе и его своевременное лечение способны предупредить наступление распада легочной ткани, бактериовыделения и появления нового очага туберкулезной инфекции.

Еще на заре диспансерного движения передовым фтизиатрам была ясна важность своевременного выявления. Однако в то время еще не было достаточных условий для полноценной работы в этом направлении. Для этого требуется:

• 1) более глубокое понимание патогенеза и эволюции туберкулезного процесса;
• 2) знание клиники начальных форм туберкулеза;
• 3) совершенствование методов диагностики (в особенности рентгенологических и лабораторных);
• 4) создание организационных и технических предпосылок.

В настоящее время эти условия в нашей стране существуют.

К вопросу о выявлении больных ранними формами туберкулеза можно подойти с патогенетической или клинической точек зрения. В патогенетическом понимании действительно ранней формой является первичный туберкулез, который чаще всего локализуется в легких и бронхиальных лимфатических узлах. У взрослых первичный туберкулез в его свежей стадии обнаруживается относительно редко. У них, как правило, наблюдаются вторичные формы. Поэтому у взрослых мы стремимся не к раннему выявлению в патогенетическом аспекте, а к своевременному выявлению в клиническом и практическом смысле этого термина.

Для правильной оценки качества работы диспансера по выявлению туберкулеза важное значение имеет обоснованная трактовка понятия о своевременности его распознавания.

Критерии своевременного выявления. Наиболее существенным признаком своевременности выявления туберкулеза легких у взрослых следует считать начальный (в вышеуказанном клиническом смысле) характер процесса, его относительную свежесть, отсутствие явлений распада легочной ткани и далеко зашедших обширных патологических изменений, о которых можно судить на основании клинико-рентгенологических данных. Важным является также прогностический критерий, т. е. обратимость процесса с помощью лечебных и общих оздоровительных мероприятий (химиотерапия, санаторное лечение). Раннее обнаружение заболеваний туберкулезом легких имеет особенно важное значение, так как, не подвергаясь немедленному лечению, они способны прогрессировать в фазу распада. Таким образом, для своевременно выявленного процесса характерны его излечимость и относительно небольшая протяженность (в пределах 1—2 сегментов). Исходя из этого, к числу своевременно выявленных форм туберкулеза органов дыхания можно отнести:

• 1) свежие инфильтративные и очаговые формы (в фазе инфильтрации);
• 2) диссеминированные формы умеренного распространения в инфильт-ративной фазе (без распада и при отсутствии признаков давности процесса);
• 3) свежий первичный туберкулез;
• 4) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов.

Несвоевременно выявленными следует считать:

• 1) фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез;
• 2) хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада;
• 3) туберкулома в фазе распада;
• 4) активный цирротический процесс.

При решении вопроса о характере выявления рекомендуется учитывать также давность появления клинических симптомов болезни: если этот период времени превышает 3 мес, то подобный процесс обычно относится к числу несвоевременно выявленных. О своевременном выявлении экссудативного плеврита можно говорить при его продолжительности не более 3 нед и при отсутствии признаков организации и осумкования жидкости в плевральной полости.

Причины несвоевременного выявления. Практика показала, что наблюдаются три основные причины несвоевременного выявления:

• 1) особенности течения болезни;
• 2) небрежность больного;
• 3) упущение врача (поликлиники или диспансера).

Вторая причина заключается в том, что некоторые больные, даже при наличии явных признаков заболевания, длительное время не обращаются к врачу, а в отдельных случаях используют домашние средства лечения. Немаловажное значение имеет и характер начальных признаков заболевания. Длительное отсутствие болевого синдрома, преобладание общих симптомов интоксикации, постепенно развивающийся кашель со скудным выделением мокроты нередко приписываются переутомлению, простуде или курению. Вследствие небрежного отношения к своему здоровью лиц, злоупотребляющих алкоголем или принимающих наркотики, туберкулез у них, как правило, диагностируется несвоевременно.

Упущения и диагностические ошибки врачей общей медицинской сети могут быть обусловлены:

• 1) недостаточным знанием отдельными врачами современной диагностики и клиники туберкулеза. Особенно настораживает отмеченная в последние годы тенденция к снижению настороженности общей медицинской сети относительно возможности заболевания населения туберкулезом;
• 2) недостаточным знакомством медицинских работников с особенностями течечния туберкулеза у пожилых лиц, а также при сочетании туберкулеза и сопутствующих заболеваний;
• 3) недооценкой важности рентгенологической и лабораторной диагностики туберкулеза.

Указанные диагностические ошибки одинаково часто встречаются как в поликлиниках, так и в больницах и вызваны невыполнением регламентированного клинического минимума по выявлению легочных форм туберкулеза.

Диагностические ошибки врачей противотуберкулезных учреждений обусловлены недостаточно углубленным обследованием больных с неясными или сложными клиническими проявлениями, а также недооценкой активности туберкулезного процесса при выявлении ограниченных изменений специфического характера. Одной из возможных ошибок является недостаточно компетентная оценка флюорограмм. Обязательный ретроспективный просмотр флюорограмм у больных с несвоевременно выявленным туберкулезом у части из них позволяет обнаружить неправильную интерпретацию имевшейся ранее патологии легких. К ошибкам распознавания туберкулеза легких приводит недооценка возможности развития острых форм туберкулеза, клиническое течение которых сходно с тяжелыми формами пневмоний и инфекционных заболеваний. Подобное течение туберкулеза оценивают, как нехарактерное. Развитие туберкулеза чаще описывают как постепенное, малосимптомное. Однако такое положение может быть ошибочным, особенно при развитии обширных инфильт-ративных процессов, милиарного туберкулеза и казеоз-ной пневмонии. Особенно затруднительна диагностика туберкулеза у пожилых и старых людей при наличии пневмосклероза, хронических бронхитов, следов ранее перенесенных заболеваний легких. Туберкулез в пожилом возрасте нередко скрывается под маской симптомов сопутствующего заболевания. Число несвоевременно выявленных больных имеет большое значение для оценки качества и эффективности работы диспансера, особенно там, где неудовлетворительное выявление объясняется ошибками врачей и плохо поставленной работой по организации массовых профилактических осмотров.

v Туберкулиновые пробы

v Клинические и Rtg признаки

v Иммунологическая диагностика

2) Пневмония –группа (различных по этиологии, патогенезу и морфологии) локализованных острых инфекционно-воспалительных заболеваний в легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.

Классификация пневмоний

· По этиологии — бактериальные, вирусные, орнитозные, риккетеозные, микоплазменные, грибковые, смешанные, аллергические, неустановленной этиологии.

· По патогенезу — первичные, вторичные (гипостатические, контактные, аспирационные, травматические, послеоперационные, на фоне обострения ХНЗЛ, при инфекционных заболеваниях, токсические, термические);

· По клинико-морфологической характеристике — паренхиматозные (крупозные и очаговые), интерстициальные; по локализации и протяженности — односторонние (лево- или правосторонние), среди них тотальные, долевые, сегментарные, Дольковые; двусторонние — также с указанием протяженности процесса;

· По тяжести процесса— крайне тяжелые, тяжелые, средней тяжести, легкие и абортивные формы;

· По течению — острые, затяжные.

Классификация, наиболее полно отражающая особенности течения пневмонии и обосновывающая этиотропную терапию, основана на этио­логическом принципе. Однако на практике осуществление своевремен­ной этиологической диагностики пневмоний мало реально из-за недостаточной информативности и длительности выполнения традицион­ных микробиологических методов.

Альтернативой является использование классификации, учитываю­щейте окружающие условия, в которых развилось заболевание, некото­рые особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности больного. Правильный учет перечис­ленных факторов позволяет со значительной долей вероятности прогно­зировать этиологию заболевания. В соответствии с этой классификацией выделяют следующие виды (рубрики) пневмонии:

· Внебольничная (домашняя, амбулаторная) - приобретенная вне лечебного учреждения пнев­мония:

- пневмонии у больных в тесно взаимодействующих коллективах;

- пневмонии у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями.

· Госпитальная (нозокомиальная) - приобретенная в лечебном учреждении пневмо­ния.

· Аспирационная пневмония

· Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожден­ный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).

Пневмококковая пневмония

Микоплазменная пневмония.

Составляет около 10% всех случаев пневмоний в тесно взаимодействующих коллективах. Практически не встречается среди госпитальных пневмоний. Заболевают главным образом дети дошкольного возраста и взрослые в период вспышек микоплазменных инфекций (осенне-зимний период). Характерны постепенное начало с наличием катаральных явлений, относительно малая выраженность клинико-рентгенологической легочной симптоматики и признаки внелегочных по­ражений (миалгии, конъюнктивиты, поражение миокарда, гемолитические анемии). Рентгеноло­гически характерны усиление и сгущение легочного рисунка, пятнистые затемнения без анатоми­ческих границ, преимущественно в нижних отделах. Отсутствует эффект от пенициллинов и цефалоспоринов.

Хламидиозная пневмония.

Составляют до 10% всех домашних пневмоний (по данным серологических исследований США). Фактором риска является контакт с птицами (голубеводы, владельцы и продавцы птиц). Возможны эпидемические вспышки в тесно взаимодействующих коллективах. Клинически характеризуется острым началом, непродуктивным кашлем, спутанностью сознания, ларингитом, боля­ми в горле (у половины больных).

Стафилококковая пневмония.

Составляет около 5% домашних пневмоний, значительно чаще отмечается при гриппозных эпидемиях. Фактором риска является хронический алкоголизм, может встречаться у пожилых больных. Обычно наблюдается острое начало, выраженная интоксикация, рентгенологически выяв­ляется полисегментарная инфильтрация с множественными полостями распада (стафилококковая деструкция). При прорыве в плевральную полость развивается пневмоторакс. В крови - нейтрофильный сдвиг, токсическая зернистость нейтрофилов, анемия. Возможно развитие сепсиса с оча­гами септикопнемии (кожа, суставы, головной мозг).

Пневмония, вызванная клебсиеллой (палочкой Фридлендера).

Возникают обычно у больных хроническим алкоголизмом, сахарным диабетом, циррозом печени, после тяжелых операций, на фоне иммунодепрессии. Характерны острое начало, тяжелая интоксикация, дыхательная недостаточность, желеобразная мокрота с запахом пригорелого мяса. Рентгенологически - часто поражение верхней доли с хорошо подчерк­нутой междолевой бороздой выпуклостью книзу. Возможно развитие полостей распада.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Туберкулез (tuberculosis) — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое микобактериями туберкулеза (Mycobaclerium tuberculosis) и характеризующееся образованием специфических гранулем в различ-ных органах и тканях (в легких, почках, лимфатических узлах, костях, суставах и др.), а также полиморфной клинической картиной.

Эпидемиология туберкулеза изучает источники заражения туберкуле-зом, пути передачи инфекции, распространенность туберкулеза как инфек-ционного заболевания среди населения. Однако важной особенностью ту-беркулезной инфекции является неразрывная связь с социальными усло-виями: материальным и культурным уровнем жизни людей, санитарной грамотностью, родом занятий, плотностью населения, жилищными усло-

виями, процессами миграции, состоянием здравоохранения, экологии и др. Туберкулез — это одновременно и инфекционное и социальное заболевание.

Механизм развития эпидемического процесса при туберкулезной ин-фекции имеет классический характер: источник инфекции, пути передачи, восприимчивый организм.

Основным источником зараженияявляется больной туберкулезом легких и выделяющий МБТ при кашле, чихании, с капельками слюны при разговоре. Больные внелегочными формами туберкулеза (туберкулез по-чек, мочевыводящих путей, свищевые формы туберкулеза костей и суста-вов, периферических лимфатических узлов и др.) также считаются опас-ными, так как могут выделять МБТ с мочой, отделяемым из свищей.

За 3 года бактериовыделитель заражает всех окружающих его лиц, из которых 10 % имеют высокий риск заболеть туберкулезом.

Вторым по значимости источником инфекции является больной ту-беркулезом крупный рогатый скот.

Основными путями заражениятуберкулезом являются аэрогенный (воздушно-капельный и воздушно-пылевой), алиментарный, реже контакт-ный. Возможно и внутриутробное заражение плода.

Восприимчивость к туберкулезу зависит от генетических факторов, степени резистентности, связанной с воздействием внешних (социально-экономических, экологических, экстремальных и др.) и внутренних (пол, возраст, сопутствующие хронические заболевания) факторов. Человек об-ладает относительно высокой степенью устойчивости к туберкулезной ин-фекции, т. е. имеет врожденную естественную резистентность, которая может быть повышена за счет приобретенного иммунитета (путем естест-венного заражения или искусственной иммунизации).

Заражение организма МБТ далеко не всегда приводит к заболеванию, хотя без заражения заболевание невозможно. В течение жизни подавляю-щее большинство людей инфицируется МБТ, но только 7–14 % заболевает туберкулезом. МБТ могут в течение многих лет находиться в организме, не вызывая болезни, и в тоже время остаются высоковирулентными для орга-низма. Исход инфекции зависит не только от вирулентности и массивности инфекции, но в более значительной мере от иммунобиологического и функционального состояния инфицированного организма

Для характеристики эпидемического процесса при туберкулезе ис-пользуется ряд основных показателей: инфицированность, первичная и общая заболеваемость, смертность и др.

Важным критерием оценки эпидемиологии туберкулеза является по-казатель инфицированности населения (число здоровых зараженных ту-беркулезом в определенной возрастной группе детей, подростков, взрос-лых, инфицировавшихся на протяжении ряда лет). Показатель инфициро-ванности характеризует объем резервуара туберкулезной инфекции и, тем самым, вероятность возникновения новых случаев заболевания. Этот пока-затель увеличивается с возрастом, у людей к 40 годам инфицированность достигает 80–90 %. Установлено, что в настоящее время более трети чело-вечества инфицированы МБТ.

Наибольшее значение имеет показатель первичной заболеваемости туберкулезом. Этот показатель исчисляется по числу впервые зарегистри-рованных больных в течение текущего года на каждые 100 тыс. населения. Заболеваемость в отличие от инфицированности определяется не только величиной резервуара туберкулезной инфекции, но и сопротивляемостью организма и условиями внешней среды, т.е. наряду с эпидемиологически-ми — биологическими и социальными факторами. Однако величина дан-ного показателя зависит не только от уровня истинной заболеваемости, но и от ряда других причин: организации работы по выявлению туберкулеза, материально-технической оснащенности учреждений общей лечебной се-ти, квалификации врачей, диагностирующих выявленную патологию. По показателю заболеваемости судят об эпидемиологической ситуации в ре-гионе. Эпидемиологическая обстановка расценивается как благоприятная при показателе заболеваемости не превышающем 30 случаев на 100 тыс. населения, неблагоприятная — при показателе, превышающем 30 случаев и напряженной — свыше 90 случаев на 100 тыс. населения.

По данным ВОЗ заболеваемость в 2007 году составляла (в пересчете на 100 тыс.) в странах Европейского Союза 6–13, России — 89, Украине — 85, Киргизии — 120, Казахстане — 174. Наиболее тревожная в настоящее время эпидситуация в регионах Западной части Тихого океана, Юго-Восточной Азии, Юге Африке, Южной Америке, где заболеваемость колеблется от 90 до 200 и более. В некоторых Африканских странах заболеваемость состав-ляет более 500 случаев. Около 80 % всех зарегистрированных больных приходится на страны Азии и Африки. В Республике Беларусь заболевае-мость в 2007 году составила 46,9 на 100 тыс., в Гомельской области — 61,5. Очень напряженной является эпидобстановка в тюрьмах, где заболевае-мость заключенных составляет 375,7.

В заболеваемости туберкулезом органов дыхания выражены половые различия: заболеваемость туберкулезом лиц мужского пола преобладает над заболеваемостью женщин. Наиболее поражаемый возраст у мужчин старше 40 лет. Женщины заболевают чаще в возрасте 20–30 лет (детород-ный период) и в возрасте старше 50–59 лет (климактерический период).

При внелегочном туберкулезе существует обратная закономерность заболеваемости по полу: чаще болеют женщины. И, конечно, заболевае-мость в регионах зависит от условий жизни, питания, наличия у людей факторов повышенного риска по заболеванию туберкулезом.

Билет

1) ДИССЕМИНИРОВАННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ – клинико-рентгенологическая форма туберкулеза легких, которая возникает в результате распространения туберкулезной инфекции гематогенным и лимфогенным путем и характеризуетсярентгенологическим синдромом инфильтрации легкого.

Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений.

Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость объединения их под общим названием. Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и хронический.

Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже). Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в условиях иммунодефицита.

Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого дисеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при фобронхогенном генезе очаги располагаются группами в корневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при остром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют "штампованными" кавернами.

Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное рааспространение процесса. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного внелегочного туберкулезного процесса.

Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также неэффективно леченный, хронический Диссеминированный туберкулез может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.

Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.

Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер.

В клинической картине на первый план выступают явления выраженной интоксикации.

При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.

Условия для развития диссеминированного и миллиарного туберкулеза:

• резкое снижение резистентности организма,
• большое количество вирулентных МБТ;
• бактериемия;
• гиперсенсибилизация сосудистой стенки.

Особенности ДТЛ:

• многообразие клинических форм и морфологических изменений,
• бактериемия,
• высокая сенсибилизация организма,
• множественные специфические очаги в легких,
• наклонность к генерализации процесса,
• вовлечение в процесс серозных оболочек,
• протекает на фоне резко сниженной реактивности организма.

Рентгенсимптомы диссеминированного туберкулеза:

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-19; Нарушение авторского права страницы