Пациент и 45 лет страдает туберкулезом легких

Пациент З. 40 лет, страдающий туберкулёзом, обратился с жалобами на одышку, боли в правом подреберье, субфебрильную лихорадку. Эти жалобы появились и стали постепенно нарастать около 4 недель назад. При осмотре: лицо бледное и одутловатое, ортопноэ (больной сидит, наклонившись вперёд), при перкуссии расширение границ относительной тупости сердца влево и вправо на 2 см, ЧСС 100, АД 90/60 мм рт.ст., при аускультации: тоны сердца глухие, в лёгких мелкопузырчатые хрипы в базальных отделах, частота дыхательных движений — 26 в минуту, отмечаются набухшие вены шеи, печень выступает на 3 см из‑под края рёберной дуги, болезненная при пальпации, пастозность ног. При рентгенографии органов грудной полости отмечается шаровидная тень сердца.

1. Имеется ли у пациента сердечная недостаточность? Что свидетельствует об этом?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения формы патологии сердца?

Сделайте заключение о форме сердечной недостаточности.

Ответ

1. Имеется ли у пациента сердечная недостаточность? Что свидетельствует об этом? У пациента тотальная сердечная недостаточность. Об этом свидетельствуют: вынужденное положение, тахикардия, мелкопузырчатые хрипы в лёгких, набухание вен шеи, увеличение печени, отёки.

2. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для уточнения формы патологии сердца? УЗИ сердца. При этом исследовании определяется выпот в полости перикарда.

3. Сделайте заключение о форме сердечной недостаточности. Тотальная сердечная недостаточность, развившаяся вследствие перикардита туберкулёзной этиологии.

причины и механизмы развития основных синдромов сердечно-сосудистой системы: пороки сердца, синдром коронарной недостаточности, артериальной гипертензии, острой и хронической сердечной недостаточности

У больного М., 46 лет, во время интенсивной физической работы на садовом участке, появились сильные боль за грудиной, которые были купированы приёмом нитроглицерина. Раньше боли ноющего характера в области сердца возникали при физической нагрузке, но быстро проходили. Вечером боли возобновились, появились одышка и кашель с обильной жидкой мокротой.

Объективно: больной среднего роста, гиперстеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианотичным оттенком. Дыхание частое 42 уд мин. Частота сердечных сокращений - 120 уд. мин -1 . При аускультации над всей поверхностью правого и левого лёгких выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы. Минутный объём сердца составляет 1,8 л. Содержание оксигемоглобина в артериальной крови -81%, в венозной - 35%. Содержание эритроцитов в периферической крови - 5,0х10 12 л -1 , а лейкоцитов -19,0х10 9 л -1 . Лейкоцитарная формула: Б-0, Э-1, Ю-2, П-16, С-62, Л-14, М-5.

1. Имеется ли у больного коронарная недостаточность?

2. Какой кардиальный механизм нарушений гемодинамики выражен у больного?

Больная Т., 45 лет, страдает комбинированным пороком сердца, сформировавшимся на почве перенесённого в юности ревматизма. Многие годы чувствовала себя вполне удовлетворительно. Однако после перенесённой ангины в этом году, состояние заметно ухудшилось. Больную беспокоят одышка, сердцебиения, боль в области сердца, кровохаркание, отёки.

Объективно: кожные покровы и видимые слизистые оболочки синюшные. Перкуторно установлено расширение границ сердца во все стороны. Сердечный толчок разлитой, слабый. У верхушки выслушиваются систолический и диастолический шумы. Второй тон на лёгочной артерии усилен и расщеплён. Пульс 96 уд. мин -1 , аритмичный. Артериальное давление 130/85 мм рт. ст. В лёгких выслушиваются влажные хрипы. Печень увеличена, при пальпации болезненна. На ногах выраженные отёки. Содержание эритроцитов в крови повышено. Объём циркулирующей крови увеличен. Ударный объём сердца снижен.

1. Какие признаки недостаточности кровообращения имеются у больной?

Дата добавления: 2015-04-18 ; просмотров: 31 ; Нарушение авторских прав

1. Нарушены потребности: работать, общаться, поддерживать температуру тела, дышать, есть, спать, избегать опасности.

общая слабость, утомляемость, потливость, небольшой кашель, лихорадка, пониженное питание, не соответствующее потребностям организма, вредная привычка - курение, тревога за исход болезни, потерю работы и здоровье близких.

прогрессирование заболевания с развитием осложнений: кровохарканье, плеврит, дыхательная недостаточность.

2. Приоритетная проблема:

общая слабость у пациентки уменьшится через 10 дней;

пациентка не будет испытывать общей слабости и сможет выполнять привычную работу через 3 месяца.

Читайте также: Анализ деловой активности организации (правило экономического роста) (задача) Анализ динамики и структуры прибыли до налогообложении (задача) Анализ и оценка структуры источников формирования имущества предприятия (задача) Анализ наличия, движения и структуры оборотных средств предприятия (задача) Анализ платежеспособности организации методом коэффициентов (задача) Анализ состояния и использования основных средств предприятия (задача) Анализ структуры и динамики собственных источников предприятия (задача) Анализ структуры имущества предприятия и ее оценка (задача) Анализ финансовой устойчивости организации методом коэффициентов (задача) Билет №22. Задача распределения трудовых ресурсов во времени. Проблемы оптимизации в перераспределении ресурсов.

ПЛАН	МОТИВАЦИЯ
9. Медсестра проведет с пациенткой беседу о причине, факторах риска, симптомах заболевания, необходимости обследования и лечения, профилактике туберкулеза	Для обеспечения права пациента на информацию, осознанного участия пациента в лечебно-диагностических процедурах
10. Медсестра обеспечит соблюдение пациенткой лечебно-охранительного режима, в т. ч. достаточного ночного и дневного сна.	Для восстановления работоспособности, активации защитных сил
11. Медсестра обеспечит лечебное питание (диета № 11) с повышенным содержанием белка, витаминов, микроэлементов.	Для повышения защитных сил организма, повышения уровня специфических антител, активизации репаративных процессов.
12. Медсестра обеспечит доступ свежего воздуха в палату, регулярное проветривание.	Для улучшения аэрации легких, ликвидации гипоксии.
13. Медсестра организует прогулки и умеренные физические упражнения на свежем воздухе.	Для повышения аппетита, активизации защитных сил организма.
14. Медсестра обучит пациентку проведению дыхательной гимнастики и будет контролировать регулярность ее выполнения.	Для улучшения микроциркуляции в легких.
15. Медсестра объяснит пациентке правила приема лекарственных препаратов и предупредит о возможных побочных эффектах.	Для эффективного лечения, своевременного выявления осложнений медикаментозной терапии.
16. Медсестра проведет беседы с пациенткой о вреде курения, предложит популярную литературу по этому вопросу, посоветует другие способы релаксации.	Для исключения токсического действия табака на организм пациентки, как способствующего фактора прогрессирования туберкулеза.
17. Медсестра обучит пациентку правилам сбора материала для исследования и осуществит контроль своевременности его проведения.	Для контроля эффективности лечения.
18. Медсестра выполнит назначения врача.	Для эффективного лечения.
19. Медсестра будет регулярно контролировать температуру, пульс, артериальное давление, массу тела пациентки.	Для контроля динамики состояния и раннего выявления осложнений в случае их возникновения.

7. Студент грамотно и доступно объясняет пациентке, как сдать мокроту на исследования.

8. Студент демонстрирует обучение пациентки правилам пользования плевательницей, соблюдения санитарно-гигиенического режима туберкулезного больного (пользование полотенцем, посудой, бельем и т.д.).

9. Студент демонстрирует приготовление 5% раствора хлорамина в соответствии с алгоритмом действия.

ЗАДАЧА 8

Пациент Н. 27 лет был госпитализирован в стационар противотуберкулезного диспансера с диагнозом очагового туберкулеза легких.

При субъективном обследовании медицинская сестра выявила жалобы на общую слабость, снижение работоспособности, небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам в течение 2-3 недель, потливость по ночам. За последний месяц похудел на 3 кг. Пациент Н. курит с 16 лет до двух пачек сигарет в день, употребляет крепкие алкогольные напитки 3-4 раза в неделю. Пациент живет вместе с матерью, женой и сыном 5 лет в изолированной двухкомнатной квартире. Он работает адвокатом и по роду своей деятельности часто общается с заключенными.

При объективном обследовании: состояние пациента средней тяжести, кожные покровы бледные, глаза блестящие. Больной пониженного питания, температура 37,3°С, ЧДД 22 в минуту, пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм рт. ст.

Пациент страшится исхода заболевания, осложнений, винит себя за то, что его болезнь может стать причиной заражения членов семьи.

1. Рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях.

2. Общий анализ крови.

3. Анализ мокроты общий, бактериологический.

4. Общий анализ мочи.

Задания

1. Определите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте проблемы пациента.

2. Выявите приоритетную проблему, сформулируйте цели и составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

3. Объясните пациенту правила сбора мокроты на исследования.

4. Обучите пациента правилам пользования индивидуальной плевательницей.

5. Укажите факторы, способствовавшие развитию заболевания.

6. Объясните жене пациента правила санитарно-гигиенического режима, необходимость определенных режимных ограничений.

7. Продемонстрируйте технику постановки пробы Манту.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

ЦЕЛЬ:Способствовать формированию умений по сбору информации о больном снарушениями функций системы органов дыхания. Способствовать формированию умений по использованию плевательницы и ее санитарно-гигиенической обработке; по подсчету дыхательных движений и графической их записи; по оказанию первой помощи при приступе непродуктивного кашля; использованию ингалятора, оказанию первой помощи при удушье; по постанове банок, горчичников, компрессов, грелки и пузыря со льдом; по даче больному увлажненного кислорода; по оказанию первой помощи при легочном и носовом кровотечениях.

ЗАДАЧИ:познакомиться с 5 этапами сестринского процесса у больных с нарушением функций дыхательной системы. Познакомиться на практике с основными симптомами, характерными для заболеваний органов дыхания. Познакомиться с особенностями ухода за больными с нарушениями функций органов дыхания. Изучить методы простейшей физиотерапии.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

I. До изучения темы: Особенности анатомического строения и функции органов дыхания.

II. После изучения темы:

1. Порядок сбора информации о больном с заболеваниями органов дыхания: расспрос – сбор жалоб, анамнез morbi и vitae, общий осмотр.

2. Что такое кашель, одышка, удушье, оказание первой помощи при них.

3. Симптомы кровохарканья, легочного кровотечения. Срочная доврачебная помощь.

4. Собирание мокроты. Дезинфекция плевательницы. Направление мокроты в лабораторию.

5. Общий уход за больными с нарушением функций органов дыхания.

6. Правила постановки горчичников, банок, компрессов.

7. С какой целью проводится плевральная пункция.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Собирать информацию о больном с заболеваниями органов дыхания.

2. Пользоваться плевательницей и провести ее санитарно-гигиеническую обработку.

3. Подсчитать число дыхательных движений, произвести их графическую запись.

4. Оказать первую помощь при приступе непродуктивного кашля.

5. Пользоваться функциональной кроватью и другими приспособлениями для создания удобного положения больному (закрепление навыков).

6. Пользоваться ингалятором.

7. Дать больному увлажняющий кислород.

8. Собрать мокроту и направить ее в лабораторию

9. Оказать первую доврачебную помощь при легочном кровотечении и носовом кровотечении.

10. Оказать первую помощь при удушье.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Какие основные симптомы, характерные при заболеваниях органов дыхания Вы знаете? Каков механизм их возникновения?
2. Какова первая помощь при непродуктивном кашле?
3. Какова первая помощь при одышке и удушье?
4. Что такое кровохарканье?
5. Как дезинфицировать плевательницу?
6. Какие способы применения кислорода Вы знаете?
7. Какие осложнения оксигенотерапии Вы знаете?
8. Каков механизм действия горчичников?
9. Каков механизм действия банок?
10. Каковы показания и противопоказания к применению банок?
11. Каковы правила постановки банок?R
12. Каков механизм действия согревающего компресса?

1. Каковы показания и правила постановки компресса?

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ:

Продолжительность занятия 4 часа.

1. Организационная часть: 5 мин
   • Проверка внешнего вида присутствующих
   • Наличие дневников
2. Контроль исходного уровня знаний студентов

(проведение фронтального опроса) 40 мин

1. Самостоятельная работа у постели больного и выполнение

врачебных назначений. Сдача зачетных манипуляций. 110 мин

4. Определение итогового уровня знаний.

Решение ситуационных задач. Тестовый контроль. 10 мин

5. Заполнение дневников. 10 мин

6. Подведение итогов занятия. Задание на дом. 5 мин

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ СТУДЕНТОВ:

1. Собрать информацию о больном с нарушениями функций дыхательной системы.
2. Провести кормление тяжелобольного.
3. Подготовить банку к сбору мокроты для анализа и предупредить больного.
4. Провести обработку плевательницы.
5. Поставить горчичники, банки и согревающий компресс.
6. Подсчитать число дыхательных движений у больного и графически записывают их в температурный лист.
7. Измерить температуру тела больного и сделать отметку в температурном листе.
8. Присутствовать при плевральной пункции.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

1. Туркина Н.В., Филенко А.Б. Общий уход за больными: Учебник.- М.: товарищество научных изданий КМК, 2007. – 550 с.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры № 2 от 3.09.13 г.

Заведующий кафедрой д.м.н. профессор Вознесенский Н.К.

РЕШИТЕ ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ:

1. К рентгенологическим методам исследования дыхательной системы относятся

1. Признаки, характерные для болей в грудной клетке, связанных с поражением плевры:

а) усиление болей при глубоком дыхании и кашле

б ) усиление болей при положении на больном боку

в) уменьшение болей при положении на больном боку

г) усиление болей при надавливании на грудную клетку

1. Для уменьшения упорного сухого кашля целесообразно назначать следующие процедуры:

а) дренаж бронхов с изменением положения тела

б) теплое щелочное питье, отхаркивающие и противокашлевые средства

в) банки, горчичники

1. Накапливать мокроту в течение 1-3 суток необходимо для:

а) исследования на наличие атипичных клеток

б) исследования на наличие микобактерий туберкулеза

в) посева мокроты с целью выявления микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам

1. Кровохарканьем могут сопровождаться следующие заболевания:

а) острый бронхит

б) крупозная пневмония

в) бронхиальная астма

г) бронхоэктатическая болезнь

1. Признаки легочного кровотечения:

а) кровь алая пенистая

в) выделяющая кровь имеет щелочную реакцию

г) выделяющая кровь имеет кислую реакцию

д) выделение крови с кашлевыми толчками

1. При возникновении легочного кровотечения необходимо принять следующие меры:

а) назначит полный покой

б) положить пузырь со льдом на область грудной клетки

в) ввести викасол и хлористый кальций

д) применить ингаляции кислорода

1. Острая дыхательная недостаточность характерна для следующих заболеваний:

а) острый бронхит

б) эмфизема легких

в) закупорка трахеи и крупных бронхов инородным телом

г) тромбоэмболия легочной артерии

д) отравление наркотическими веществами

1. Экспираторная одышка характеризуется следующими признаками:

а) затруднение выдоха

б) затруднение вдоха

в) затруднение вдоха и выдоха

1. При оксигенотерапии проводят увлажнение кислорода с целью:

а) предотвращение его излишней потери

б) соблюдение правил техники безопасности

в) предупреждение токсического действия кислорода на организм

1. Укажите значение плевральной пункции:

а) удаление жидкости из плевральной полости с диагностической целью

б) удаление жидкости из плевральной полости с лечебной целью

в) введение в плевральную полость лекарственных средств

г) разъединение плевральных сращений

12.При инспираторной одышке затруднен:

ОТВЕТЫ: 1е, 2 д, 3 д, 4б, 5ж, 6ж, 7г, 8е, 9а, 10в, 11е, 12а .

ПРОВЕРЬТЕ СВОИ ЗНАНИЯ, РЕШАЯ СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

При сестринском обследовании выявлены жалобы на кашель с отделением мокроты слизистого характера, боли в грудной клетке, резкая слабость, периодическое повышение температуры тела до субфебрильных цифр.

Объективно: состояние пациента средней тяжести. Кожные покровы бледные. Пациент пониженного питания, температура 36,7 о С, ЧДД 20 в минуту, пульс 82 в минуту удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм.рт.ст.

Пациент обеспокоен своим состоянием, утверждает, что отец умер от такого же заболевания.

Пациенту назначено лечение.

1.Определите неудовлетворенные потребности пациента, выявите его проблемы.

2.Определите приоритетную проблему, поставьте цели.

3.Составьте план необходимой помощи пациенту (сестринских вмешательств) с обоснованиями.

Пациент И., 45 лет, страдает туберкулезом легких.

При опросе пациент предъявляет жалобы на небольшой кашель с отделением мокроты с прожилками крови, выраженную слабость, повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам в течение 2 недель, выраженную потливость по ночам.

Объективно: состояние пациента средней тяжести, кожные покровы бледные, глаза блестящие. ЧДД 22 в минуту, пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм.рт.ст., пониженного питания, температура тела 37,6 о С.

Пациент испытывает чувство страха по поводу исхода заболевания.

1. Определите неудовлетворенные потребности пациента.

2. Выявите его проблемы.

3. Определите приоритетные проблемы.

4. Поставьте цели.

5.Составьте план необходимой помощи пациенту (сестринских вмешательств с обоснованиями).

Объективно: состояние пациента тяжелое. При кашле выделяется алая пенистая кровь. Пациент истощен, кожные покровы землистого цвета. ЧДД 28 в минуту, пульс 100 в минуту, слабый, АД 100/60 мм.рт.ст.

1. Определите неотложное состояние.

2. Составьте план неотложной помощи.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

Последнее изменение этой страницы: 2016-08-14; Нарушение авторского права страницы

ЗАДАЧИ - ФТИЗИАТРИЯ

Задача 1

Ребенку 3 года. БЦЖ в роддоме - рубец 6 мм. Проба Манту с 2ТЕ: 1 год - папула 5 мм; 1 г. 6 мес. - папула 4 мм; 2 года - папула 5 мм; 2,5 года - папула 3 мм; 3 года - папула 0 мм.

1. Ваше заключение?

2. О чем свидетельствует отрицательная р. Манту?

3. Нуждается ли ребенок в консультации, обследовании и наблюдении врача-фтизиатра.

4. Можно ли провести ревакцинацию в этом возрасте?

5. Какие рекомендации необходимо дать маме этого ребенка?

Эталон ответа к задаче№ 1

1. Практически здоров.

2. Об отсутствии противотуберкулезного иммунитета.

5. Закаливание, полноценное питание, избегать контакта с инфекционными больными.

Задача 2

Ребенку 1 год. БЦЖ в роддоме - рубец 4 мм. Проба Манту с 2 ТЕ: 12 месяцев - папула 6 мм.

1. Ваше заключение?

2. Подлежит ли ребенок обследованию у врача-фтизиатра?

3. В каком возрасте ребенку необходимо сделать первую ревакцинацию?

4. При каких условиях ему будут делать первую ревакцинацию?

5. Какие рекомендации можно дать маме этого ребенка?

Эталон ответа к задаче № 2

1. Практически здоров.

4. При отрицательной р. Манту.

5. Закаливание, полноценное питание, избегать контакта с инфекционными больными.

Задача 3

Ребенку 2 года. БЦЖ в роддоме - рубца нет. Проба Манту 2ТЕ: 12 мес. - 0 мм; 2 года папула 10 мм.

1. Ваше заключение?

3. Нуждается ли ребенок в обследовании?

4. В какой диспансерной группе должен наблюдаться ребенок?

5. Нуждается ли ребенок в химиопрофилактике?

6. Какой препарат и на какой срок необходимо назначить ребенку?

Эталон ответа к задаче №3

2. О первичном туберкулезном инфицировании.

4. Диспансерная группа VI, 1 год.

6. Фтивазид 20-30 мг на 1 кг веса ребенка, в течение 3 месяцев в сочетании с витамином В6.

Задача 4

Ребенку в роддоме не сделана прививка БЦЖ, т.к. у него была температура 37,5°С. При выписке ребенок здоров.

1. Когда можно сделать ему БЦЖ?

2. Где ему необходимо сделать БЦЖ?

3. Кто будет делать БЦЖ?

4. Необходима ли р. Манту перед прививкой БЦЖ данному ребенку?

5. Через какой срок после вакцинации у ребенка сформируется противотуберкулезный иммунитет?

Эталон ответа к задаче № 4

1. Через 1 месяц после выздоровления.

2. В прививочном кабинете на педиатрическом участке.

3. Обученная медсестра, имеющая допуск к работе на один год.

4. Нет, т.к. возраст ребенка 1 месяц.

5. Через 1,5-2 месяца.

Задача 5

При приеме на работу на химический комбинат больному было предложено пройти флюорогра­фическое обследование легких. При обследовании в верхней доле правого легкого была обнаружена тень в виде кольца с четкими контурами и просветлением внутри (флюорографию не проходил более двух лет).

Из анамнеза: больной много лет курит. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты. При осмотре больного отмечено, что у него астенический тип телосложения, ногти в виде "часовых сте­кол", пальцы в виде "барабанных палочек", больной пониженного питания, бледен.

1. О каком заболевании необходимо подумать?

2. Подтвердите это на основании полученных данных осмотра и флюорографического обследования.

3. Что из анамнеза необходимо уточнить?

4. В каком обследовании нуждается больной для уточнения диагноза?

5. О чем свидетельствует выявленная патология в легких?

6. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

Эталон ответа к задаче № 5

1. О туберкулезе легких.

2. Кольцевидная тень с просветлением внутри, астенический тип телосложения, похудание, бледность кожи, симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол" дают основание заподозрить кавернозный туберкулез легких.

3. Из анамнеза необходимо уточнить: контакт с туберкулезным больным, как давно больной проходил флюорографию, наследственность, вредные привычки, характер работы и т.д.

4. Анализ крови, реакцию Манту, общий анализ мокроты, мокроту на БК, бак. исследование, рентгено­графию и томографию легких.

5. Больной более 2-х лет не проходил флюорографическое обследование. Туберкулез выявлен в щенной форме.

Задача 6

Ребенку 4 года. За последние 2-3 недели появилась субфебрильная температура, стал худеть, жа­луется ни головную боль, слабость, потливость, кашель. Стал капризным, раздражительным.

Из анамнеза: частые ОРВИ.

Объективно: температура 37,5° С. Слизистая ротовой полости незначительно гиперемирована. В легких дыхание везикулярное. ЧДД 20 в 1 мин. Тоны сердца ясные. Живот без особенностей. Стул и диурез в норме.

Рентгенологически определяется увеличение и деформация тени корней легких с обеих сторон. Реакция Манту 17 мм.

1. О каком заболевании можно подумать и почему?

2. Что необходимо уточнить из анамнеза?

3. Какие жалобы требуют уточнения?

4. В каком обследовании нуждается ребенок?

Эталон ответа к задаче № 6

1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (клиника, рентгенологическая картина).

2. Контакт с туберкулезным больным, наследственность, данные БЦЖ и р. Манту.

3. Кашель с мокротой, лихорадка в течение суток, потливость в ночное время.

4. Томография, анализ крови, р. Манту, анализ мокроты на БК и бак. исследование.

ГЕРИАТРИЯ

Задача 7

Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

Объективно: температура 36,4ºС. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

Заболевание туберкулезом является по-прежнему достаточно серьезной проблемой, несмотря на развитие медицинской науки, вакцинацию населения и другие профилактические меры. Данная патология представляет собой острое или хроническое инфекционное заболевание, вызванное микобактерией туберкулеза. Чаще всего в патологический процесс бывают вовлечены органы дыхательной системы, а именно – легкие, но могут быть поражения других органов и систем, не связанных с дыхательной.

Заболевание чаще передается воздушно-капельным путем при постоянном и длительном контакте с носителями открытой формы заболевания, но могут передаваться и через бытовые предметы (редко). Важную роль в эпидемиологии отводят социально-бытовым факторам, а также общему состоянию иммунитета.

Причины заболевания туберкулезом:

• плохое питание;
• социально-экономические факторы;
• первоначальное состояние иммунной системы больного;
• сахарный диабет в анамнезе;
• силикоз;
• врожденные пороки сердца;
• онкопатологии;
• некоторые хронические заболевания;
• хронические болезни легких и т.д.

Большая проблема заключается в том, что вирус может жить во влажной среде до нескольких месяцев, а в сухой пыли – до нескольких недель. Дети и люди преклонного возраста в силу особенностей иммунной системы страдают от туберкулеза легких намного чаще. Кроме того, среди заболевших туберкулезом больше мужчин, чем женщин. Профессиональному риску очень часто подвергаются врачи и медицинский персонал медучреждений.

Симптомы туберкулёза легких

Выделяют первичные, вторичные и гематогенные формы туберкулёза. Первичный туберкулёз имеет следующие особенности:

• острое течение при первичном инфицировании;
• реакции гиперчувствительности немедленного типа;
• развитие специфических реакций (васкулит, серозит, артрит и другие);
• преобладание некротических изменений;
• склонность к гемато- и лимфогенной локализации.

При передаче вируса воздушно-капельным путем сперва в легких возникает очаг первичного поражения. В дебюте заболевания могут наблюдаться явления общей интоксикации, аллергические реакции, острый воспалительный процесс и другие изменения общего состояния, являющиеся поводом для обращения к врачу. Первичный очаг воспаления может иметь размер от 1 до 1,5 см.

Далее развивается казеозная пневмония, для которой характерны явления общей интоксикации, кашель с выделением мокроты и дыхательные расстройства. В тяжелых клинических случаях развиваются поражения альвеолярной ткани легких и специфический некроз лёгочной ткани. Резко снижается аппетит больного, вплоть до развития анорексии, наблюдаются выраженные явления общей интоксикации, повышение температуры тела до фебрильных или субфебрильных показателей, озноб, головные боли, слабость и вымокая утомляемость.

Важными диагностическими признаками являются кашель и одышка. В начале заболевания кашель может быть сухой, мокрота отделяется плохо, может иметь ржавую окраску. В ходе развития болезни мокрота сперва приобретает специфическую ржавую окраску, но при присоединении вторичной бактериальной инфекции может становиться желто-зеленой или с примесью крови.

Одышка сопровождает клиническое течение с первых дней и прогрессирует одновременно с клиническим течением заболевания. Затрудненное дыхание часто сопровождается выраженным болевым синдромом. Также постепенно может нарастать и усиливаться легочная или сердечная недостаточность. Больной заметно худеет и ему становится все сложнее выполнять привычную повседневную работу.

У детей, людей с дефицитом иммунитета и пожилых симптомы туберкулеза легких более выражены. Таким образом, с различной частотой интенсивностью и локализацией могут возникать следующие признаки заболевания туберкулезом:

• повышенная потливость;
• повышение температуры тела;
• кашель с мокротой, сопровождающийся болевым синдромом;
• лихорадка;
• расширение венозной сети в области грудной клетки;
• затрудненный выдох;
• увеличение лимфоузлов;
• снижение массы тела;
• общие явления интоксикации и другие проявления.

В некоторых случаях легочная форма туберкулеза может протекать бессимптомно или проходить по типу острой респираторной инфекции, что может стать причиной несвоевременного обращения к врачу.

Клиническая диагностика туберкулеза легких

При подозрении на туберкулез легких врач общей практики должен направить больного к фтизиатру. Подтверждённый диагноз может быть поставлен на основании сбора анамнеза, лабораторных данных, данных рентгенографии и других визуализирующих методов, а также иммунологических исследований.

Легочная форма туберкулеза определяется при помощи следующих методов диагностики:

1. Лучевая диагностика. Визуализирующие методы исследования и, прежде всего, рентгенография является первоочередной и обязательной в диагностике туберкулеза легких. Такие методы позволяют наиболее точно оценить характер и распространенность патологических процессов, которые происходят в легочной ткани. Для уточнения данных при вторичном туберкулезе могут быть дополнительно использованы методы магнитно-резонансной или компьютерной томографии.
2. Лабораторные исследования. В основе лабораторной диагностики – многократное исследование мокроты на наличие палочки Коха. При недостаточности данных, может быть назначен ПЦР анализ или прогрессивные иммунологические методы исследования. Отсутствие в мокроте больного МБТ не является основанием для того, чтобы исключить туберкулез легких.
3. Туберкулинодиагностика. Наиболее известные методы – это метод Перке и метод Манту, которые проводятся массово, в особенности у детей, посещающих учреждения образования. Эти методы могут давать ложноположительный и ложноотрицательный результат.

Таким образом, диагностика туберкулеза легких проводится на основании совокупности всех имеющихся данных, в том числе – данных анамнеза. Ранняя диагностика позволяет больным рассчитывать на благоприятный исход болезни. Необходима дифференциальная диагностика с пневмонией, онкопатологиями, саркоидозом легких, аномалиями строения и развития, абсцессом легких, пневмомикозами, кистозами и некоторыми другими заболеваниями дыхательной системы.

Методы лечения туберкулеза легких

В некоторых клинических случаях больным для подтверждения диагноза прописывают пробную противотуберкулезную терапию с одновременным отслеживанием динамики течения болезни при помощи визуализирующих методов диагностики. В современной практике применяется комплексный подход к лечению, включающий:

• терапию в условиях специализированного стационара;
• санаторно-курортное лечение;
• амбулаторное лечение с применением специфических противотуберкулезных препаратов, а также препаратов для симптоматической терапии.

Больному показан как физический, так и эмоциональный покой, а также соблюдение принципов диетического питания. Как правило, практикуется лечение по следующим направлениям:

1. Специфическое противотуберкулезное лечение. Сегодня применяются многокомпонентные схемы терапии, включающие одновременно несколько средств с противотуберкулезной активностью. Пути введения препартов также могут отличаться. Чаще используют пероральный прием лекарств, но средства от туберкулеза могут вводиться инъекционно, ингаляторно, внутриплеврально или эндобронхиально.
2. Патогенетическая и симптоматическая терапия. Может включать прием гепатопротекторов, противовоспалительных средств, а также противокашлевых, отхаркивающих и обезболивающих.
3. При резистентности к противотуберкулезным средствам или при наличии у больного индивидуальной непереносимости к ним применяют современные эффективные методы коллапсотерапии.
4. Хирургические методики лечения. При наличии показаний может быть проведена секторальная или лобулярная резекция легких, кавернотомия, а также торакопластика.

В большинстве клинических случаев комплексное лечение больного туберкулезом легких длительное, и имеет продолжительность от 1 года и более. Может потребоваться восстановление в санаторно-курортных учреждениях и меры для профилактики рецидивов. При наличии осложнений или фоновых патологий применяются средства для их терапии (АРВТ и другие). Также необходим постоянный контроль лабораторных и клинических показателей, регулярное посещение лечащего врача и диспансерный контроль.

Меры профилактики туберкулёза легких

Профилактика данного заболевания – первоочередная задача в том числе на государственном уровне. Прежде всего, с профилактической целью используют вакцинацию новорожденных, а также детей и взрослых. В учреждениях образования проводятся регулярные диагностические тесты, такие как пробы Манту и Перке.

Для взрослого населения применяются методы профилактической флюорографии, которая должна проводиться не реже, чем 1 раз в год. Необходима также изоляция больных, у которых патологический процесс находится в активной стадии. При любых подозрениях на туберкулез необходимо полное обследование больного.

При своевременной диагностике прогноз заболевания оценивается как условно благоприятный.