Пример уголовного дела об остром отравлении клозапином

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Иванова Наталья Александровна. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений клозапином: диссертация . кандидата медицинских наук: 14.03.05 / Иванова Наталья Александровна;[Место защиты: Российский центр судебно-медицинской экспертизы].- Москва, 2015.- 248 с.

Содержание к диссертации

Глава 1. Клозапин в судебно-медицинской практике (обзор литературы). 13

1.1. Характеристика клозапина 13

1.1.1. Краткая историческая справка 13

1.1.2. Химическая структура, дозировка препарата 15

1.1.3. Фармакокинетика клозапина 17

1.1.4. Фармакологическое действие клозапина 21

1.1.5. Клозапин и риск внезапной смерти 22

1.1.6. Особенности взаимодействия клозапина с другими веществами 24

1.2. Острые отравления клозапином 26

1.2.1. Эпидемиология острых отравлений клозапином 26

1.2.2. Анализ условий и обстоятельств наступления смерти 28

1.2.3. Макро- и микроскопические изменения внутренних органов при отравлениях клозапином 33

1.2.4. Судебно-химическое исследование биосред трупов при отравлениях клозапином 36

1.2.5. Посмертное перераспределение клозапина 44

Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследования 54

2.1. Материал исследования 54

2.2. Методы исследования 57

Глава 3. Эпидемиология случаев употребления клозапина и их судебно-медицинская оценка 65

Глава 4. Анализ случаев обнаружения клозапина в крови и их судебно-медицинская оценка 74

4.1. Анализ случаев со смертельной концентрацией клозапина в крови погибших 74

4.2. Сравнительный анализ случаев обнаружения клозапина в крови погибших в различной концентрации 85

4.3. Судебно-биохимические исследования 111

4.4. Судебно-химические исследования 117

4.5. Сочетанные отравления клозапином и этиловым спиртом 119

Глава 5. Анализ материалов комиссионных экспертиз 130

Глава 6. Анализ клинического материала в случаях отравлений клозапином 148

Практические рекомендации 173

Фармакологическое действие клозапина

В 1968 г. был синтезирован препарат, названный клозапином (на территории бывшего СССР и Российской Федерации более известный под своими торговыми названиями Азалептин и Лепонекс), отличительной чертой лекарственного средства явилось практическое отсутствие экстрапирамидных расстройств [2, 40, 57, 77]. Это было положено в основу выделения группы атипичных нейролептиков (атипичных антипсихотиков, что, по мнению специалистов, терминологически более правильно [57]. Несмотря на это, в некоторых странах клозапин не был разрешён для клинического применения в связи с многочисленными побочными эффектами, в частности, в Великобритании и США — до 1990 г. [25]. Впоследствии разрешение на его назначение было выдано, но применение ограничено, главным образом в связи с возможностью развития агранулоцитоза и нейтропенического сепсиса (но не риска внезапной смерти) [109]. Препарат назначали в случаях рефрактерной шизофрении, отмечая высокий терапевтический эффект. И в настоящее время клозапин прежде всего назначают при шизофрении, резистентной к терапии другими нейролептиками (и/или при их непереносимости) [2, 40, 128]. К другим показаниям относят маниакальные состояния, маниакально-депрессивный психоз, психомоторное возбуждение при психопатиях, эмоциональные и поведенческие расстройства (в т.ч. у детей), расстройства сна [2, 40]. Препарату нашлось и немедицинское применение — он стал удобным орудием в руках преступников.

Имеются данные о приёме клозапина наркозависимыми лицами с целью купирования абстинентного синдрома [105].

Клозапин представляет собой трициклическое соединение, формула Ci8H19ClN4 (рис. 1.1), имеет элементы сходства с трициклическими антидепрессантами и частично с бензодиазепиновыми транквилизаторами [58]. Химическое название — 8-хлор-11-(4-метил-1-пиперазинил)-5Н-дибензо-[Ь,е]-[1,4]-диазепин [40]. Жёлтый мелкокристаллический порошок, растворим в хлороформе, малорастворим в ацетоне, ацетонитриле, этилацетате и этаноле; практически нерастворим в воде [40, 126, 128]. н

Клозапин входил в список Б соответствующего перечня лекарственных средств (Приказ Минздрава РФ от 31 декабря 1999 г. N 472 "О Перечне лекарственных средств списков А и Б") [74] до отмены данного документа в 2010 году [73]. В настоящее время препарат отпускается по рецепту врача, он входит в перечень лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учёту в аптечных учреждениях [75].

Лекарственные формы, содержащие клозапин: препарат обычно выпускается в виде таблеток по 25, 50 и 100 мг, известны также гранулы для приготовления суспензии для приёма внутрь для детей, раствор для инъекций, порошок [3, 40].

Методы исследования

В ходе проведения эпидемиологического исследования нами были изучены следующие показатели: распределение количества случаев обнаружения клозапина в биоматериале по годам; распределение некоторых часто обнаруживаемых наркотических и психотропных веществ (морфин, метадон, карбама-зепин, фенобарбитал, амитриптилин) по годам и место клозапина в ряду данных веществ; данные о взятии и исследовании биологических объектов — крови, мочи, печени, почки, желудка — на наличие и содержание клозапина (объект не взят; взят, но не исследован; проведено только качественное обнаружение клозапина в объекте; проведено определение количества клозапина). Для оптимизации и системного подхода в исследовании нами была составлена рабочая таблица, состоящая из 22 показателей, всего было заполнено и проанализировано 6 таких таблиц. Это явилось основанием для разделения материала исследования на пять вышеописанных групп.

Судебно-медицинское исследование производилось экспертами Бюро СМЭ г. Москвы с соблюдением основных правил выполнения данного исследования [70, 72]. На отдельные упущения и недоработки будет указано в главах 3 и 4.

Судебно-гистологическое исследование проведено в 205 случаях (95,3 % от 215), в 5 — выполнено автором работы; в каждом из них учитывалось от 9 до 27 признаков в зависимости от количества представленных объектов (от 2 до 16). Исследовали препараты коры больших полушарий и ствола головного мозга с мягкой мозговой оболочкой, лёгких, сердца, коронарной артерии, печени, почек, поджелудочной железы, в некоторых случаях — желудка, эндо 59

С целью дифференциальной диагностики смертельных отравлений клозапином и смерти от воздействия холода, от заболеваний сердечнососудистой системы мы проанализировали результаты судебно-биохимического исследования. В нашем материале данное исследование выполнялось в 49 случаях (22,8 % от 215). Методы определения биохимических показателей приведены в таблице 2.4. Для учёта этих параметров нами была разработана отдельная таблица, в которой отмечали концентрацию глюкозы в крови и моче, содержание гликозилированного гемоглобина в крови, гликогена — в печени, миокарде и скелетной мышце, концентрацию мочевины и креатинина в крови, миоглобина в крови и моче, реакцию на сердечный тропонин І в крови, реакцию на кетоновые тела, билирубин и уробилиноген в моче (всего 14 показателей). Эти данные мы соотносили с морфологической картиной. Исследования выполнялись в судебно-биохимическом отделении Бюро СМЭ г. Москвы. Таблица 2.4 Методы определения биохимических показателей, проанализированных в нашей работе

С целью изучения аритмогенного действия клозапина мы проанализировали 30 случаев клинического течения острого отравления клозапином, сравнив их с контрольной группой; особое внимание уделяли следующим параметрам электрокардиограммы.

Интервал QT измеряли от самой ранней точки комплекса QRS (место перехода изоэлектрической линии сегмента P-Q(R) в зубец Q(R)) до места перехода зубца Т в изоэлектрическую линию Т-Р, или как точку максимального углубления на кривой между зубцами Ти [/(при наличии зубца U) [12, 14, 42].

Сравнительный анализ случаев обнаружения клозапина в крови погибших в различной концентрации

Мы обратились к более современным источникам. В пособии для врачей Л.Б. Митрофанова и Х.К. Аминева (1998) привели данные по размерам и массе сердца, более близкие к нашей действительности: длина сердца (размер 1) — 10-15 см у взрослых, ширина (размер 2) — 8-11 см, толщина (размер 3) — 6-8,5 см [49]. Если применить к нашей выборке эти нормы, то длина сердца (размер 1) больше 15 см всего у 6 человек (2,8 %), ширина (размер 2) больше 11 см в 81 случае из 215 (37,7 %), а толщина (размер 3) длиннее 8,5 см в 9 случаях (4,2 %). И если подсчитать количество лиц, у которых увеличен хотя бы один размер, эта цифра составит 85 (39,5 %).

Если взять это значение (масса сердца более 380 г) как показатель гипертрофии миокарда, то в нашей выборке у 122 человек из 215 (56,7 %) обнаруживалась гипертрофия. Микроскопически примерно в половине этих случаев обнаруживалось сочетание гипертрофии и атрофии кардиомиоцитов в одних и тех же полях зрения. Такое сочетание среди заболеваний сердца более характерно для кардиомиопатии. Только атрофия кардиомиоцитов без сочетания с гипертрофией встречалась во всей выборке в единичных случаях.

Обратил на себя внимание признак, изначально не планируемый в учётной таблице: гипертрофия сосочковых и/или трабекулярных мышц. Этот показатель встречался во всей выборке в 89 случаях (41,4 %), выявлены достоверные различия между группами (высокие значения частоты встречаемости в группах №3 и №4).

Средние значения толщины левого желудочка превышали норму во всех группах. Тот же показатель для правого желудочка в четырёх группах был в пределах нормы, а в группе №5 был несколько повышен.

Верхушка сердца была в 30,2 % случаев закруглена (наибольшее количество случаев в группе №4), в единичных случаях — заострена.

Количество жировой клетчатки эпикарда во всех группах в большинстве случаев было умеренным. Примерно в одной трети случаев наблюдалось повышенное содержание жировой ткани, чаще это встречалось в группах №3 и №5.

У большого количества погибших сердце было дряблое (103 случая; 49,8 %), с расширенными полостями (149 случаев; 69,6 %). Полости были расширены преимущественно равномерно.

Фиброз эндокарда обнаруживался чаще, чем фиброз эпикарда. Фиброз представляет собой утолщение эндокарда за счёт разрастания соединительной ткани с единичными клетками (лимфоцитами, фиброцитами). Наличие многочисленных клеток в совокупности с другими признаками (например, тромботи-ческими наложениями) позволяет думать об эндокардите, таких случаев в нашей выборке было только 2 (0,9 %). В одном случае имелся бактериальный (септический) тромбоэндокардит трёхстворчатого клапана у ВИЧ-инфицированной женщины, злоупотреблявшей наркотическими веществами. В другом случае был обнаружен клапанный фибропластический эндокардит с преобладанием фиброза стенки, с участками мукоидного набухания.

Сетчатый кардиосклероз, более характерный для кардиомиопатии, достоверно чаще встречался в группе №1, а периваскулярный и мелкоочаговый — в группе №5. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз обнаруживался редко — 2 случая в группе №4 и 2 случая в группе №5 (1,9 % от 215 случаев).

В 6 случаях (2,8 %) выявлялось хаотичное расположение кардиомиоцитов. Липоматоз стромы миокарда в целом по выборке определялся чаще, чем периваскулярный. Липоматоз стромы чаще встречался в группе №3, а периваскулярный липоматоз — в группе №4.

В отдельных случаях отмечалось преждевременное отложение большого количества липофусцина (пигмента старения) в цитоплазме кардиомиоцитов у молодых лиц.

Теперь поговорим о состоянии венечных артерий, которое в нашей выборке можно оценить как хорошее. Описываемые нами группы состоят преимущественно из лиц молодого и зрелого (не пожилого) возраста, чем обусловлен большой процент начальных или слабо выраженных склеротических изменений венечных артерий. В 73 случаях (34 % в целом по выборке) видимых невооружённым глазом склеротических изменений артерий не было выявлено, и на гистологическое исследование такие венечные артерии не направлялись.

Жировые пятна и полоски в стенках артерий обнаруживались в 38 случаях по всей выборке (17,7 %), в два раза чаще диагностировалась следующая стадия атеросклероза — стадия фиброзных бляшек (37,7 %). В большинстве случаев бляшки были стабильные, без кальциноза и следов бывших кровоизлияний. Более выраженные атеросклеротические изменения венечных артерий определялись в небольшом проценте случаев — 10,7 %, преобладали в группах №4 и №5. Аналогичную картину наблюдали и в отношении степени атеросклероза [1]: в группах №4 и №5 чаще встречались венечные артерии с площадью поражения 12,5-25 % (степень 3) и 25-50 % (степень 4).

Анализ клинического материала в случаях отравлений клозапином

Среди 17 комиссионных экспертиз, в которых мы проводили расчёты приблизительной дозы клозапина, было 7 случаев (41,2 %) с пороговой и 7 — с терапевтической концентрацией вещества в крови, в 2 случаях (11,8 % от 17) были определены критические концентрации, в одном (5,9 % от 17) — смертельная (4,2 мг/л). Минимальная доза препарата, по нашим подсчётам, составила 1,1 мг. Максимальная доза в случае со смертельной концентрацией составила 2500 мг, что могло соответствовать 25 таблеткам Лепонекса или Азалепти-на по 100 мг, данное значение было относительно близким к смертельной дозе 3000 мг, указанной в справочной литературе [97] (следует учитывать, что часть принятого препарата находилась вне кровеносного русла).

В двух случаях представилась возможность сопоставить экспертную информацию с имеющимися следственными данными. В одном случае преступница утверждала, что растворила в бутылке шампанского две таблетки препарата (пили три человека), концентрация клозапина в крови погибшего была 0,05 мг/л, с учётом массы тела погибшего было рассчитано, что приблизительная доза принятого препарата была от 9,6 до 33,6 мг (1-2 таблетки Лепонекса или Азалептина по 25 мг). В другом случае, со слов преступника, в качестве одурманивающего средства использовалась всего одна таблетка клозапина в сочетании с этиловым спиртом. Концентрация препарата в крови погибшего составила 0,18 мг/л; приблизительная доза клозапина — от 25,2 до 88,2 мг (что может соответствовать одной таблетке Лепонекса или Азалептина по 50 или 100 мг).

Результаты вычислений могут сориентировать судебного медика и сотрудников правоохранительных органов в отношении возможности отравления в каждом конкретном случае; они дают возможность сопоставить экспертную информацию с имеющимися следственными данными.

Для получения реального количества выпитого этанола нужно вычесть от массы выпитого алкоголя (А) от 10 до 30 % — это так называемый дефицит резорбции, так как часть алкоголя не доходит до периферической крови [62].

Пример определения приблизительной дозы клозапина и этилового спирта по известной концентрации веществ в крови приведён в приложении В.

Определение количества принятого этилового спирта комиссией экспертов производилось в 48 случаях (69,6%). Выполнялся пересчёт найденного количества абсолютного алкоголя на количество напитка крепостью 40. Произвести сравнение полученных данных с реальным количеством употреблённых напитков ни в одном случае не представилось возможным, поскольку показания лиц, бывших рядом с погибшим в последний день его жизни, были недостаточно конкретными: даже приблизительный объём спиртных напитков не был указан.

Приведённые формулы не учитывают несколько факторов, влияющих на концентрацию алкоголя в крови человека. В частности, не учитывается период времени, в течение которого был принят алкоголь. Не учитывается также вид алкогольного напитка, который был употреблён. Известно, что скорость всасывания в кровь этилового спирта, содержащегося в различных алкогольных напитках, неодинакова. Также не учитывается, был ли этанол употреблён натощак или сопровождался приёмом пищи [62].

Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений клозапином : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.03.05 / Иванова Наталья Александровна; [Место защиты: Рос. центр судеб.-мед. экспертизы МЗ РФ]. - Москва, 2015. - 23 с.

библиографическое описание:
Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений клозапином / Иванова Н.А. — 2015.

код для вставки на форум:

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных при проведении настоящей научной работы данных можно предложить следующие критерии судебно-медицинской диагностики острых смертельных отравлений клозапином.

1. Комплексный дифференцированный подход к судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений клозапином даёт возможность наиболее полного системного анализа этого вида насильственной смерти, что является основанием для его широкого практического применения в целях повышения достоверности и обоснованности такого вида экспертиз и исследований.
2. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений клозапином должна базироваться на совокупной оценке клинических, лабораторных и морфологических признаков с учётом результатов количественного определения клозапина в крови, а также всех имеющих значение обстоятельств дела. Только при таком подходе ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным.
3. Анализ токсикологических данных в сопоставлении с лабораторными, морфологическими и клиническими признаками, с данными литературы позволил сформулировать принципиально важные положения, имеющие существенное дополнительное значение для посмертной дифференциальной диагностики различных вариантов интоксикаций клозапином, а именно: во всём диапазоне обнаруживаемых концентраций клозапина в крови, встречающихся в практике, исход употребления может быть различным, включая и летальный; при концентрациях клозапина в крови на уровне пороговых значений (не более 0,18 мкг/мл) версия об остром отравлении как первоначальной причине смерти (основном заболевании) должна быть отвергнута; при концентрациях клозапина в крови на уровне критических значений (0,19–1,99 мкг/мл) риск наступления смерти от острого отравления весьма вероятен; отправной точкой в этих случаях может служить смертельная средняя концентрация (1,1 мкг/мл), когда при прочих равных условиях вероятность смертельного исхода выше у лиц обоего пола старше 50 лет и у лиц женского пола; при смертельных концентрациях клозапина в крови (не менее 2,0 мкг/мл) именно острое отравление должно считаться первоначальной причиной смерти, то есть основным заболеванием, независимо от других факторов и условий.
4. При обнаружении смертельных концентраций клозапина в крови (не менее 2,0 мкг/мл) в большинстве случаев смерть наступает от специфического токсического действия клозапина на кардиомиоциты (кардиотоксическое действие), что подтверждается результатами биохимического исследования (резкое увеличение показателей миоглобина в крови и появление сердечного тропонина I), а также острыми нарушениями в миокарде, выявляемыми при гистологическом исследовании.
5. Хроническая патология внутренних органов, обусловленная алкоголизацией или наркоманией, в статистически достоверном большинстве случаев является фоном, на котором развивается острое смертельное отравление клозапином.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Случай отравления ребенка антиструмином / Николаева В.Е., Игнатенко А.П. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №4. — С. 46.

Случай отравления хлорохином / Эпштейн Е.С., Фартушный А.Ф. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №4. — С. 44-45.

Морфологические изменения в миокарде при острых отравлениях клозапином / Сундуков Д.В., Романова О.Л., Баринов Е.Х. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. — Хабаровск, 2017. — №16. — С. 81-84.

Бытовые отравления лекарствами у детей / Бронштейн Е.З., Лосева Е.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1967. — №2. — С. 26-27.

Кафедра судебной медицины лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва

В последние годы отмечается существенный рост количества острых отравлений клозапином. Данный препарат широко применяется в терапии психических заболеваний, а также используется с целью преднамеренных отравлений (суицидальных или криминальных). По литературным данным в структуре криминальных отравлений клозапин вышел на первое место, составив 99,7 % всех криминальных отравлений в г. Москве [3].

Клозапин относится к группе атипичных нейролептиков (отличительная особенность группы — вещества практически не вызывают экстрапирамидных расстройств). Клозапин — международное непатентованное наименование препарата; в судебной медицине ранее часто использовалось торговое название – лепонекс. Известен также как азалептин, алемоксан, ипрокс и клозарил. По химической структуре является трициклическим соединением, формула С18Н19СlN4, имеет элементы сходства с трициклическими антидепрессантами и частично с бензодиазепиновыми транквилизаторами [4]. Помимо антипсихотического действия (обусловлено блокадой дофаминовых D2-рецепторов мезолимбической и мезокортикальной системы), препарат обладает седативным, противорвотным и гипотермическим действием; антисеротонинергическим, антигистаминным, периферическим и центральным м-холиноблокирующим и альфа-адреноблокирующим свойствами [5, 2].

Лекарственные формы клозапина: таблетки, раствор для инъекций, порошок, гранулы для приготовления суспензии для приёма внутрь для детей. Лепонекс® производителя Novartis (Швейцария) выпускается в виде таблеток по 25 и 100 мг. Разовая доза для взрослых – 50—200 мг, высшая суточная доза – 600 мг [5]. Смертельная доза клозапина для взрослых составляет 3 г [8], однако в литературе описаны нефатальные случаи отравлений при приёме более высоких доз препарата (до 16 г) [9]. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что истинное представление о тяжести химической травмы даёт только количественное содержание токсиканта в крови больных [10]. Следует подчеркнуть, что для клозапина характерна близость терапевтических и токсических концентраций, при этом большое значение имеют индивидуальный ответ организма на поступление вещества, предшествующий приём препарата с лечебной целью [9, 3]. При токсикометрии клинических проявлений в случаях отравления клозапином установлено, что пороговой концентрацией является 0,12±0,06 мкг/мл клозапина в крови; критической – 1,01±0,2 мкг/мл; смертельной – 3,5±1,5 мкг/мл. [9].

Препарат хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность – 27—60 %. Максимальная концентрация (Cmax) в крови определяется через 2,5 ч (1—6 ч). Связь с белками плазмы – 95 %. Распределяется в биосредах неравномерно; проникает через гематоэнцефалический барьер, однако накапливается в мозге в значительно меньших количествах, чем в печени, лёгких, почках. Для него характерна энтерогепатическая циркуляция [5, 11].

В работе Соколовой О. И. (2007) приведено сравнение клозапина и клофелина (последний широко применялся в 90-х гг. прошлого века в преступных целях). Пик концентрации клозапина в крови достигается позже, чем у клофелина, следовательно, необходимый эффект передозировки наблюдается позднее, однако действие препарата сохраняется дольше [2].

Учитывая широкую распространённость сочетанных отравлений, важно отметить некоторые особенности взаимодействия клозапина с другими препаратами. Известно, что одновременное применение его с веществами, повышающими активность ферментов системы цитохрома P-450 (финлепсин, фенитрин, никотин) и в первую очередь с этиловым спиртом, приводит к снижению концентрации клозапина в крови [9].

Клиническая картина отравлений характеризуется синдромом угнетения центральной нервной системы различной степени выраженности в зависимости от концентрации вещества в крови. При пороговых концентрациях отмечается лишь вялость, сонливость, адинамия, в то время как при критических и смертельных – коматозное состояние различной глубины, нарушение функции внешнего дыхания, (нередко требующее проведения ИВЛ) и нестабильность гемодинамики с развитием синдрома малого сердечного выброса. Последний обусловлен снижением венозного возврата крови и нарушением сократительной способности в условиях гипоксемии, при этом производительность сердца поддерживается за счёт высокой тахикардии [10, 7]. Коматозному состоянию может предшествовать нейролептический синдром, который характеризуется спутанностью сознания, зрительными галлюцинациями (чаще однообразными, малодинамичными), психомоторным возбуждением, гиперсаливацией [10, 7].

Причиной смерти в 1-2-е сутки отравления является интоксикация. К летальному исходу приводят грубые нарушения гомеостаза, функций центральной и периферической нервной системы, развитие эндотоксикоза [10, 7]. Можно выделить два основных варианта танатогенеза: паралич дыхательного центра и острая сердечно-сосудистая недостаточность [10, 7, 5]. В соматогенной фазе отравления, на 3-6 сутки, основными причинами смерти названы пневмония и ТЭЛА [10, 7, 2].

Патологические изменения во внутренних органах носят преимущественно неспецифический характер и проявляются дисциркуляторными расстройствами и дистрофическими изменениями паренхиматозных органов, как и при отравлениях другими препаратами нейротропного действия, что было отмечено ещё в 1982 г. М. А. Сапожниковой и М. В. Бариновой. Отмечаются отёк мозга, очаговые кровоизлияния в слизистую оболочку желудка, отёк лёгких, очаговые интраальвеолярные кровоизлияния, дистелектазы, дистрофические изменения почек и миокарда [1, 5].

В литературе имеются сведения о так называемом клозапин-ассоциированном эозинофильном миокардите. В 90-х годах прошлого века на это обратили внимание J. E. Meeker и K. Worm при исследовании трупов погибших от острого смертельного отравления клозапином. S. J. Haas с соавт. отмечают, что миокардит иногда развивается у относительно молодых пациентов вскоре после начала лечения клозапином, нередко бывает фатальным [14].

Исследователи обращают внимание на изменения в печени и поджелудочной железе, наблюдаемые у большинства погибших от отравления клозапином.

Таким образом, морфологические критерии при острых смертельных отравлениях клозапином малоспецифичны и должны рассматриваться в комплексе с результатами судебно-химического исследования.

В 2007 году О. И. Соколова провела комплексное исследование, в ходе которого были разработаны новые и усовершенствованы имеющиеся методики обнаружения и количественного определения клозапина, выделенного из биологических объектов, на основе тонкослойной (ТСХ), газо-жидкостной и высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) [2]. Установлено, что при использовании метода ТСХ наиболее чувствительными детекторами являются пары йода и йодсодержащие детекторы, чувствительность определения находится в пределах 0,1–2 мкг. Оптимальные условия определения вещества методом ВЭЖХ выбраны при изократическом хроматографировании стандарта и исследуемых извлечений в следующих условиях: элюент – метанол: фосфатный буфер с pH 3 (80:20), температура колонки 35 °С, элюирование со скоростью 100 мкл/мин. Выявлено, что для анализа клозапина возможно использование ИК-спектрофотометрии при наличии двух условий: достаточно высокой степени очистки извлечений из биологического материала и содержания вещества в объекте не менее 50 мг% (500 мкг/мл). В методиках по изолированию клозапина из биологического материала рекомендовано использовать по 25 г (мл) объекта. Определены необходимые объём и полнота судебно-химического исследования для составления заключения об обнаружении клозапина [2].

Фартушный А. Ф. (1999) провёл анализ концентраций клозапина в крови и внутренних органах. Согласно его исследованиям, смертельная концентрация клозапина в крови составляет 1,3 мг% (13 мкг/мл), в печени – 2 мг% (20 мкг/мл), в почках – 2,5 мг% (25 мкг/мл) [6].

В некоторых зарубежных источниках имеются указания на посмертное повышение содержания клозапина в крови по сравнению с таковым до наступления смерти. Авторы связывают это с посмертным перераспределением, одной из причин которого может быть диффузия вещества из органов с высокой его концентрацией в кровь.

Учитывая относительную доступность клозапина, широкий круг его применения, возможность использования с противоправными целями, следует иметь его в виду при исследовании трупов с наличием признаков, характерных для острого отравления. Однако судебно-медицинский эксперт в своей практической деятельности должен помнить, что обнаружение в тканях токсиканта не всегда тождественно смерти от отравления им и может свидетельствовать лишь об употреблении данного вещества незадолго до смерти. Несмотря на значительное улучшение материально-технического оснащения, судебно-медицинские эксперты встречают определённые затруднения при исследовании таких случаев, что диктует необходимость более детально изучить проблему диагностики острых смертельных отравлений клозапином с позиций комплексного подхода. Требует дальнейшего анализа предположение о посмертном повышении клозапина в крови по сравнению с прижизненным.