Пересадка печени при отравлении бледной поганкой

Белорусские хирурги успешно выполнили трансплантацию печени после тяжелейшего отравления грибами, сообщает БЕЛТА.

Сам Олег Руммо перестал есть грибы в 2009 году, когда принял первого пациента, отравившегося грибами. Фото: Александр Васюкович, TUT.BY

Экстренная пересадка печени проведена 31-летнему жителю городского поселка Старобин Солигорского района, отцу двух детей, отравившемуся бледной поганкой. Операцию выполнял руководитель Республиканского научно-практического центра трансплантации органов и тканей Олег Руммо. Донорская печень была найдена и пересажена менее чем за сутки.

По словам пациента Сергея, он вместе с женой собирал грибы не впервые и умел отличать съедобные от ядовитых и ложных. В тот злополучный день благородных грибов в лесу не нашли, зато наткнулись на поляну сыроежек. Вместе с ними случайно прихватили бледную поганку. Сергей признался: о том, что на поляне среди сыроежек может оказаться ядовитый гриб, даже не подумал. Наверное, просто потерял бдительность. Дома грибы приготовили и съели часов в восемь вечера. Затем вся семья легла спать. Среди ночи супруги проснулись от тошноты и диареи. Когда поняли, что именно стало причиной ухудшения состояния, немедленно вызвали скорую помощь.

Пациентов госпитализировали в районную больницу Солигорска. Оттуда перевели в токсикологическое отделение Городской клинической больницы скорой медпомощи Минска. Для консультации в БСМП вызвали специалиста РНПЦ трансплантации органов и тканей. Медик, оценив шансы мужчины на выздоровление, констатировал, что единственный способ спасти его жизнь — выполнить трансплантацию печени.

По словам Олега Руммо, в тот же день ближе к вечеру пациента перевели в РНПЦ, а утром началась операция. С момента начала оказания ему высококвалифицированной медицинской помощи до выполнения трансплантации прошло менее суток.

— В данном случае это была стандартная операция по трансплантации печени. Сложность состояла в том, что пациент находился в крайне тяжелом состоянии. Необходимо было решать несколько задач, в том числе защищать мозг пациента, чтобы он не погиб под воздействием токсинов. А новой печени нужно было справиться с теми изменениями, которые произошли в организме, и восстановить функцию других систем, — рассказал хирург.

В целом на сегодня в РНПЦ выполнено 485 трансплантаций печени. Первая такая операция прошла 3 апреля 2008 года.

Что касается пересадок этого органа после отравления грибами, впервые такое вмешательство в центре провели в 2009 году. Трансплантацию выполнил Олег Руммо. Тогда срочная операция потребовалась 16-летнему парню из Гомеля, который отравился бледной поганкой. Прошло восемь лет, парень здоров и работает тренером. Удалось спасти хирургам и маленькую девочку, у которой была аналогичная проблема. К слову, это был первый случай в мире, когда при таких обстоятельствах спасли ребенка. Нынешняя трансплантация — седьмая, выполненная успешно.

К сожалению, такой благополучный исход не у всех пациентов. Спасти человека после отравления грибами удается не всегда. Кроме того, что из строя выходит печень, в результате этого возникают тяжелые поражения головного мозга. Даже если во время операции врачи успешно восстанавливают функцию печени, но мозг уже умер, человек погибает. Подобный случай произошел в текущем году. От отравления сморчками в Могилевском районе умерла 29-летняя женщина. Она отравилась грибами, но обратилась к медикам только на четвертый день.

— Мы выполнили операцию, но донорский орган появился тогда, когда погиб мозг этой женщины. Несмотря на то, что трансплантированный орган функционировал хорошо, спасти пациентку не удалось, — сказал Олег Руммо.

Единственный способ профилактики отравления грибами — быть предельно бдительными при их сборе, очень тщательно готовить, соблюдая необходимую технологию. По словам руководителя РНПЦ трансплантации органов и тканей, он и вовсе не употребляет грибы.

— Все мои знакомые об этом знают. Перестал я их есть еще в 2009 году, когда у меня появился первый пациент, который показал, каким небезопасным делом это может быть, — сказал он.

Большинство пациентов, поступающих в клиники с отравлением грибами, утверждают, что они ели их в течение многих лет, умеют собирать и отличают съедобные от ядовитых.

— Но тонет и тот, кто умеет плавать, — говорит Олег Руммо. Если человек употребил какие-то условно съедобные грибы, все может закончиться банальными пищевыми отравлениями, гастроэнтеритами. Порой пациенты даже не обращаются в лечебные учреждения. При тяжелейших отравлениях печень погибает. Единственный шаг спасти человека — выполнить ему трансплантацию.

Что касается Сергея, операцию ему успели выполнить вовремя. Пациент пошел на поправку и выписан домой. Первое время он должен соблюдать диету и всю жизнь принимать специальные препараты, которые будут предотвращать отторжение новой печени.

— Я думаю, через несколько месяцев он сможет спокойно вернуться к труду, будет воспитывать детей и жить полноценной жизнью. По возможности мы рекомендуем соблюдать диету, избегать употребления алкоголя, острой, жирной, жареной, соленой пищи в больших количествах. Но именно такие рекомендации дает каждый врач своему пациенту, — резюмировал хирург.

Роскошный букет лилий — маме, цветные шарики — сыночку Мирославу. Чтобы успеть к выписке малыша, Мария Любимова выехала из Кобрина в четыре часа утра.

Признается, очень переживала, ведь уже много дней не видела сына — из МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, где им сделали операцию, ребенка перевели в детскую инфекционную больницу. Здесь ему хорошо: кругом игрушки, показывают мультики, но самое главное — любимая бабушка Людмила Геннадьевна, которая весь этот месяц не отходила от своих родных.

— Как ты подрос, такой тяжеленький! — Маша заходит в палату, целует малыша, обнимает маму. — Он такой умный, смотри, музыку нам включает. Не верится, что мы едем домой.

Пока девушка играет с сыном и разговаривает с врачами, Людмила Геннадьевна собирает вещи. За месяц она не была дома ни разу.

— Когда Маша отравилась, мы отдыхали с мужем в Абхазии, — вспоминает женщина. — Связи почти не было, я изредка "ловила" Wi-Fi. И вот как-то утром читаю сообщение от младшей дочери: "Маше плохо, срочно возвращайся". В шесть утра четвертого сентября я уже была в Минске — детям как раз делали операцию. Перед тем как пустить меня в палату в первый раз, врач предупредила: "Вы не должны плакать и падать в обморок, поддержите их".

Людмила Геннадьевна послушалась: слез не было, наоборот, все время улыбалась, шутила. Она признается, что не привыкла себя жалеть.

— Видеть это было очень тяжело: Маша никакая, малыш в медикаментозной коме. Но когда я к нему подошла, он на секунду открыл глаза — даже врачи это видели. У него сразу тахикардия началась, и меня попросили отойти, чтобы ребенок не волновался. Врачи успокоили: надежда на то, что он восстановится, есть. Я тоже знала, что все будет хорошо. Даже когда Маша начинала плакать от боли, я говорила: "Не жалуйся. Когда мы вернемся домой, вместе сядем и поплачем, а пока терпи", — впервые на глазах Людмилы Геннадьевны появляются слезы.

Через девять дней малыша с бабушкой перевели в детскую инфекционную больницу, а Машу оставили в МНПЦ. Бабушка приглядывала за внуком, рассказывала ему сказки, кормила.

— Для меня нет слова "тяжело". Это просто испытание, не трагедия, — уверена Людмила Геннадьевна. — Если это случилось, значит, так надо: нельзя ни на кого роптать, нужно со всем справляться достойно. Малыш спал днем, потом вечером, я с ним играла, мультики включала, отвлекала, когда нужно было давать таблетки. Мирчик очень терпеливый: ни разу не плакал, не было истерик — все выдержал стойко. Иногда лишь тихо хныкал, потому что боялся уколов. За это время уже ко всему привык: медсестрам руку сам протягивал, чтобы из вены кровь брали. Начал говорить новое слово "тетя" — девушек в белых халатах так называет.

Из рекомендаций врачей можно составить талмуд: ходить на перевязки, пить таблетки по часам, не поднимать тяжести и носить маску, чтобы, не дай бог, не простудиться. На протяжении всей жизни Маше и Мирославу придется принимать специальные лекарства — иммуносупрессанты, которые понижают активность иммунитета, чтобы не развилось отторжение донорской печени. А еще соблюдать диету: полностью убрать из рациона копченое, жареное и острое, меньше есть томатов, кислых фруктов, сладкого и мучного.

— Из мясного можно только говядину и курицу — вареную или запеченную. Придется привыкать: пароварку буду осваивать, а то стояла дома без дела, — во всем ищет плюсы Мария. — Но некоторые продукты я вообще не ем, а врачи говорят, что нужно — придется пить молоко, привыкать ко вкусу творога. Зато малыша я всегда кормила правильно, так что к диете он привыкнет быстро. Правда, раньше он никогда не ел овощи, но после операции что-то изменилось — сам тянется к огурцам, брокколи.

Фото: Виталий Пивоварчик

Эта ситуация, говорит Людмила Геннадьевна, сплотила всю семью. И сегодня, закрывая за собой двери палаты, она твердила — все к лучшему:

— Я помирилась со своими двумя сводными сестрами, Маша тоже стала с младшей Снежаной ближе общаться. Наконец-то мы все вместе — теперь не страшно ничего.

КОММЕНТАРИЙ В ТЕМУ

Олег Руммо, директор Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии:

— Эта операция — уникальный случай в мировой практике и единственный в СНГ. При отравлении бледной поганкой только трансплантация печени может спасти человека. Всего с 2008 года мы сделали 11 таких операций. Сплит-трансплантации (когда один орган делится между двумя реципиентами) обычно проводятся в плановом порядке, чаще всего взрослым людям с циррозом вирусной этиологии или детям с врожденной аномалией. Но здесь ситуация другая: все приходилось делать экстренно и делить одну печень между членами семьи — это нечасто встречается, тем более при отравлении бледной поганкой. Коллеги сработали отлично, все сделали верно: маму и ребенка вовремя к нам доставили, достаточно оперативно нашли подходящий донорский орган, оперировали всю ночь. Мы рады, что все складывается для них хорошо.

На протяжении всей жизни Маше и Мирославу придется принимать специальные лекарства — иммуносупрессанты, которые понижают активность иммунитета, чтобы не развилось отторжение донорской печени.

3 Октября 2019 г. в 18:41, показов: 4305 : Разное: обо всём понемногу

Роскошный букет лилий — маме, цветные шарики — сыночку Мирославу. Чтобы успеть к выписке малыша, Мария Любимова выехала из Кобрина в четыре часа утра. Признается, очень переживала, ведь уже много дней не видела сына — из МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, где им сделали операцию, ребенка перевели в детскую инфекционную больницу. Здесь ему хорошо: кругом игрушки, показывают мультики, но самое главное — любимая бабушка Людмила Геннадьевна, которая весь этот месяц не отходила от своих родных.

КОММЕНТАРИЙ В ТЕМУ

Олег Руммо, директор Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии:

На протяжении всей жизни Маше и Мирославу придется принимать специальные лекарства — иммуносупрессанты, которые понижают активность иммунитета, чтобы не развилось отторжение донорской печени.

— Как ты подрос, такой тяжеленький! — Маша заходит в палату, целует малыша, обнимает маму. — Он такой умный, смотри, музыку нам включает. Не верится, что мы едем домой.

— Когда Маша отравилась, мы отдыхали с мужем в Абхазии, — вспоминает женщина. — Связи почти не было, я изредка "ловила" Wi-Fi. И вот как-то утром читаю сообщение от младшей дочери: "Маше плохо, срочно возвращайся". В шесть утра четвертого сентября я уже была в Минске — детям как раз делали операцию. Перед тем как пустить меня в палату в первый раз, врач предупредила: "Вы не должны плакать и падать в обморок, поддержите их".

— Для меня нет слова "тяжело". Это просто испытание, не трагедия, — уверена Людмила Геннадьевна. — Если это случилось, значит, так надо: нельзя ни на кого роптать, нужно со всем справляться достойно. Малыш спал днем, потом вечером, я с ним играла, мультики включала, отвлекала, когда нужно было давать таблетки. Мирчик очень терпеливый: ни разу не плакал, не было истерик — все выдержал стойко. Иногда лишь тихо хныкал, потому что боялся уколов. За это время уже ко всему привык: медсестрам руку сам протягивал, чтобы из вены кровь брали. Начал говорить новое слово "тетя" — девушек в белых халатах так называет.

КОММЕНТАРИЙ В ТЕМУ

Олег Руммо, директор Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии:

На протяжении всей жизни Маше и Мирославу придется принимать специальные лекарства — иммуносупрессанты, которые понижают активность иммунитета, чтобы не развилось отторжение донорской печени.

Расти здоровым, Мирослав!

Роскошный букет лилий — маме, цветные шарики — сыночку Мирославу. Чтобы успеть на выписку малыша, Мария Любимова выехала из Кобрина в 4 часа утра. Признается, очень переживала, ведь уже много дней не видела сына — из МНПЦ хирургии, трансплантологии и гематологии, где им сделали операцию, ребенка перевели в детскую инфекционную больницу. Здесь ему хорошо: кругом игрушки, мультики, но самое главное — любимая бабушка Людмила Геннадьевна, которая весь этот месяц не отходила от своих родных.

Пока молодая женщина играет с сыном и разговаривает с врачами, Людмила Геннадьевна собирает вещи. За месяц она не была дома ни разу.

Из рекомендаций врачей можно составить талмуд: ходить на перевязки, пить таблетки по часам, не поднимать тяжести и носить маску, чтобы, не дай бог, не простудиться. На протяжении всей жизни Маше и Мирославу придется принимать специальные лекарства — иммуносупрессанты, которые понижают активность иммунитета, чтобы не развилось отторжение донорской печени. А еще — соблюдать диету: полностью убрать из рациона копченое, жареное и острое, меньше есть томатов, кислых фруктов, сладкого и мучного.

— Из мясного можно только говядину и курицу — вареную или запеченную. Придется привыкать: пароварку буду осваивать, а то стояла дома без дела, — во всем ищет плюсы Мария. — Но некоторые продукты я вообще не ем, а врачи говорят, что нужно, придется пить молоко, привыкать ко вкусу творога. Зато малыша я всегда кормила правильно, так что к диете он привыкнет быстро. Правда, раньше он никогда не ел овощи, но после операции что-то изменилось — сам тянется к огурцам, брокколи.

Эта ситуация, говорит Людмила Геннадьевна, сплотила всю семью. И вчера, закрывая за собой двери палаты, она твердила — все к лучшему:

КОММЕНТАРИЙ В ТЕМУ

Олег Руммо, директор Минского научно-практического центра хирургии, трансплантологии и гематологии:

— Эта операция — уникальный случай в мировой практике и единственный в СНГ. При отравлении бледной поганкой только трансплантация печени может спасти человека. Всего с 2008 года мы сделали 11 таких операций. Сплит-трансплантации (когда один орган делится между двумя реципиентами) обычно проводятся в плановом порядке: чаще всего взрослым людям с циррозом вирусной этиологии или детям с врожденной аномалией. Но здесь ситуация другая: все приходилось делать экстренно и делить одну печень между членами семьи, это нечасто встречается, тем более при отравлении бледной поганкой. Коллеги сработали отлично, все сделали верно: маму и ребенка вовремя к нам доставили, достаточно оперативно нашли подходящий донорский орган, оперировали всю ночь. Мы рады, что все складывается для них хорошо.

На протяжении всей жизни Маше и Мирославу придется принимать специальные лекарства — иммуносупрессанты, которые понижают активность иммунитета, чтобы не развилось отторжение донорской печени.

Аматоксины появляются в сыворотке только через 30 ч после потребления содержащего их гриба, и их концентрация составляет 0,5—24 нг/мл, а их экскреция с мочой продолжается до 72 ч с момента поступления в организм. Их высокие концентрации отмечаются в гастродуоденальном соке в течение 100 ч после употребления гриба в пищу. Признаки, позволяющие различать токсичные виды Amanita и виды Galerina в таблицах ниже.

а) Этанол. По-видимому, мыши выживают после отравления бледной поганкой (Amanita phalloides), если перед ее потреблением им введен этанол. Однако клиническое значение этого наблюдения еще не изучено.

б) Беременность. У беременной женщины в возрасте 21 года, отравившейся бледной поганкой, через 10 ч после употребления грибов в пищу отмечались такие симптомы, как тошнота, рвота, боль в животе и понос. Диагноз был подтвержден анализом на альфа-аманитин в крови и амниотической жидкости. Его сывороточная концентрация составляла 18,5 нг/мл (по данным жидкостной хроматографии высокого разрешения), а в амниотической жидкости он не выявлялся. По-видимому, альфа-аманитин с молекулярной массой 900 не проникает через плацентарный барьер даже через 24 ч после употребления в пищу бледной поганки. Из 77 человек, отравившихся содержащими аматоксин видами Lepiota (L.helveola и L.castanea) в Турции, 14 умерли от печеночной недостаточности. Летальные исходы при почечной недостаточности не отмечены.

в) Лабораторные данные отравления бледной поганкой (аматоксином). Альфа- и бета-аманитины в плазме, моче, гастродуоде-нальном соке, фекалиях и тканях можно количественно определять по отдельности методом жидкостной хроматографии высокого разрешения (ЖХВР) с разделением этих веществ на аналитической колонке с обратимой фазой и ультрафиолетовой детекцией. Предел обнаружения составляет 5 нг/мл для обоих соединений. Выявление в плазме их концентрации 2 нг/мл возможно при использовании ЖХВР с амперметрическим детектором.

- Уровни в крови, моче и гастродуоденальном соке. При отравлениях бледной поганкой Jaeger и соавт. определяли в плазме 8—190 нг/мл альфа-аматоксина и 23,5— 162 нг/мл бета-аматоксина. Экскреция с мочой соответствовала 32,18 мкг/ч для первого соединения и 80,15 мкг/ч для второго. Обычно аматоксины выявляются в плазме не дольше 36 ч с момента их приема, однако в моче они сохраняются до четвертого дня. Корреляции между их уровнями в плазме и тяжестью клинической картины или исходом отравления не наблюдается.

Максимальное количество аматоксинов выделяется с мочой в течение 72 ч после потребления грибов, а высокие уровни в гастродуоденальных аспиратах отмечаются в период с 48 по 110 ч после него. Предложен метод ЖХВР для определения альфа- и бета-аманитинов в сыворотке, моче и желудочных промывных водах человека. Чувствительность его составляет до 20 мкг/мл. В исследованиях на животных не наблюдалось корреляции между концентрацией аматоксинов в плазме и клиническим исходом.

- Вспомогательные исследования. В симптоматических случаях проводят рутинные лабораторные исследования, включая клинический анализ крови, определение уровней электролитов, азота мочевины крови, креатинина, протромбинового времени, билирубина в моче и глюкозы в крови. Анализы необходимо делать ежедневно до клинического улучшения.

г) Лечение отравления бледной поганкой (аматоксином):

- Стабилизация состояния. В начале лечения необходимо восстановить водно-электролитный баланс. Пациентам с притупленной чувствительностью сразу же нужно начать внутривенное введение глюкозы, поскольку к обычным осложнениям относится гипогликемия. Больные иногда попадают в отделение неотложной помощи с остановкой сердца из-за потери жидкости и массивного желудочно-кишечного кровотечения. Кроме переливания эритроцитарной массы и введения сбалансированного раствора электролитов, им могут потребоваться свежезамороженная плазма и витамин К.

- Гемоперфузия. Если съедена летальная доза грибов (более 50 г) и с этого момента прошло менее 24 ч, необходима гемоперфузия через активированный уголь.

- Очистка пищеварительного тракта

- Форсированный диурез. Поскольку основная часть токсина выводится в течение первых 24—48 ч, необходимо начать это лечение как можно быстрее. Однако данных, подтверждающих, что так можно уменьшить количество аматоксинов в печени, нет. Судя по накопленному опыту, форсированный диурез (6—9 л/сут) не более эффективен, чем поддержание нормального или слегка увеличенного объема выделяемой мочи.

- Плазмаферез. В двух сериях наблюдений плазмаферез проводили 42 больным с отравлением бледными поганками. Трое из них умерли. Для подтверждения эффективности этого перспективного подхода необходимы дополнительные данные.

- Антидоты бледной поганки - аматоксина. Пенициллин. По-видимому, пенициллин вытесняет аматоксин из мест его связывания с белками плазмы, тем самым способствуя увеличению его почечной экскреции. Возможно, он также препятствует проникновению аматоксина в гепа-тоциты. В одном ретроспективном клиническом исследовании 205 пациентов ежедневное введение 300 000—1 000 000 ME бензилпенициллина чаще сочеталось с выживанием, чем его низкие дозы.

Однако, несмотря на обнадеживающие экспериментальные данные, общая выживаемость пациентов, получавших пенициллин, ненамного выше, чем в выборке в среднем. Результаты опытов на животных наводят на мысль об аналогичной пользе цефалоспорина, но соответствующих клинических исследований не проводилось.

- Лечение острой печеночной недостаточности:

А. Общие принципы:

1. Лица с острой печеночной недостаточностью нуждаются в госпитализации в специализированное отделение, приспособленное для лечения данной патологии.
2. Желательна отработанная методика трансплантации печени.
3. Необходим инвазивный мониторинг для обнаружения осложнений на той стадии, когда они еще не проявились клинически и поддаются лечению.
4. В любых случаях нужно установить монитор центрального венозного давления, ввести артериальный и мочевыводящий катетеры, а также назогастральную трубку.
5. Если у пациента кома III или IV степени, для предупреждения аспирации необходима эндотрахеальная интубация.

6. Требуется также непрерывная импульсная гемоксиметрия.
7. Если развивается гиперкапния (РаСО2 > 6,5 кПа) или гипоксия (РаО2 100 с), концентрация фактора V ниже 10 %, лактат-ацидоз, желудочно-кишечное кровотечение и возраст менее 12 лет. Когда показана ОТП, риск интоксикации, обусловленной пересаженной печенью, по-видимому, отсутствует, поскольку спустя 4 дня циркулирующие аматоксины уже не выявляются.

Наблюдение за больными, которым может потребоваться ОТП, включает повторные клинические обследования, определение протромбинового времени, фактора V, рН, лактозы в крови, ЭЭГ и эхографию печени.

Ребенку в возрасте 4 лет, находящемуся в коме после потребления бледной поганки, через 70 ч с момента приема гриба сделана ОТП; через 24 ч он пришел в сознание.

- Вернуться в оглавление раздела "Токсикология"

Читайте также: