Формулировка диагноза при отравлениях

В этом разделе мы остановимся на вопросах клинических особенностей токсикологической группы больных, общих принципах диагностики и лечения острых отравлений. Принцип написания монографии и ее объем исключают разбор частных вопросов токсикологии, но в то же время, учитывая потребности сегодняшнего дня (частота и ошибки диагностики и ведения больных) мы коснемся вопросов токсикологии опиатов и отравлений алкоголем и его суррогатами (этанолсодержащие жидкости).
Отравление - своеобразный остро и часто тяжело протекающий патологический процесс, требующий неотложного оказания квалифицированной помощи.
Отравления чаще всего возникают внезапно, развиваются очень быстро. Вполне понятно, что в такой ситуации необходимы быстрая ориентация врача в своеобразной патологии, умение распознать природу отравления, готовность принять срочные меры по обезвреживанию яда и устранению наиболее опасных клинических симптомов.

Другая особенность острых отравлений в том, что, в отличие от болезни в обычном понимании, адаптационные механизмы (механизмы саногенеза) имеют гораздо меньшее значение, если они вообще успевают включиться.

Наблюдения за течением острых отравлений позволили выделить ряд характерных черт токсикологических больных, резко отличающих их от других контингентов больных:
- недостаток информации о свойствах и дозах токсического вещества, высокая летальность при тяжелых отравлениях;
- возможное сочетание нескольких токсических соединений (миксты);
- отсутствие в широкой практике в большинстве случаев быстрой и достоверной клинической, инструментальной, биохимической и токсикологической диагностики;
- высокий уровень острой психопатологической симптоматики (состояние суицидального аффекта, психические заболевания, различные формы нарушения сознания);
- нередко групповой характер отравления;
- трудность определения в ряде случаев тяжести течения заболевания, отсюда и трудность прогнозирования исхода отравления.

Для больных токсикологической группы типично:
- одномоментное поражение нескольких жизненно важных органов и систем (полиорганная недостаточность);
- быстрое нарастание симптомов неотложного состояния;
- стадийность развития патологического процесса;
- неблагоприятный прогноз при относительно хорошем первичном состоянии больного;
- достаточно высокая эффективность своевременно проведенных лечебных мероприятий (мероприятия по выведению токсического вещества, антидотная терапия) и методов внепочечного очищения.

В течение большинства отравлений различают токсикогенную и соматогенную фазы интоксикации, причем неотложность оказания помощи сохраняется на протяжении всего отравления. Так, в токсикогенной фазе - это шок, нарушения со стороны центральной нервной системы, острая дыхательная недостаточность и т.д.

Диагностика острых отравлений складывается из оценки:
- клинической картины;
- организационных мероприятий;
- лабораторной токсикологической диагностики;
- патоморфологической диагностики, проводимой судебно-медицинскими экспертами.

Одна из первых задач врача состоит в определении токсичности препарата (препаратов) и его дозы, принятой больным с целью отравления (т.е. является ли принятое вещество токсическим, если да, то в каких дозах). В этих случаях возможны два варианта:
1. известно, какое вещество (препарат) больной принял; или неизвестна его токсикологическая характеристика;
2. принятый препарат неизвестен.

Токсическое вещество - вещество, смертельное для человека или вещество, способное вызвать значительные нарушения функции жизненно важных органов и систем.
Важное значение в диагностике острых отравлений придается организационным мероприятиям:
• осмотр места происшествия (токсикогенная ситуация);
• тщательное обследование одежды, вещей больного (записки, таблетки и т.д.);
• уточнение места работы, профессии;
• свидетельства очевидцев;
• запрос в психоневрологический диспансер, амбулаторной (поликлинической) карты;
• забор экскретов на токсико-химические исследования. При внимательном осмотре часто можно обнаружить те или иные вещественные доказательства возможного отравления - посуда изпод алкогольных напитков или их суррогатов, технических жидкостей, упаковки химикалиев или лекарств, посторонние запахи химических веществ, характер рвотных масс и т.д. Подозрительные в отношении отравления лекарственные и другие химические препараты должны быть в обязательном порядке представлены как вещественные доказательства по месту госпитализации больного медицинскими работниками или другими лицами, оказывающими первую помощь.

ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ

Острое отравление – реакция организма на химические вещества в токсической дозе, протекающая с нарушением функции жизненно важных органов. Яд – это чужеродное химическое соединение, нарушающее нормальное течение биохимических процессов в организме.

В среднем на 1 000 человек по статистике приходится 2 отравления. Наиболее частые причины острых отравлений: психотропные средства, алкоголь и его суррогаты, угарный газ, прижигающие яды; 70% пострадавших – в возрасте до 30 лет.

Летальность при отравлении деструктивными ядами составляет 20%, неизвестными ядами – 11%, грибами – 10%, алкоголем – 3%, суррогатами алкоголя – 1,5%.

При бытовых отравлениях пероральный путь поступления яда составляет 95%, ингаляционный – 4%.

Ø укусы насекомых и змей – биологические интоксикации;

Ø растительные и животные яды;

Ø инфекционные (недоброкачественные продукты);

· медицинские – при ошибках в дозировке;

· производственные – на химических предприятиях и в лабораториях;

В зависимости от пути проникновения яда в организм отравления бывают:

Ø перкутанные – через кожу и слизистые;

Ø в прямую кишку, влагалище, слуховой проход.

Острые отравления характеризуются внезапным началом, быстрым развитием клиники с нарушением жизненно важных функций. К моменту приезда бригады СНМП в коме находится 35-40% пациентов, у 25% – расстройства гемодинамики, у 35-40% – нарушения дыхания, у 35-40% – поражение ЖКТ. Экстренно оказать медицинскую помощь и госпитализировать пациента может только бригада СНМП (97-98% случаев).

В клинической картине острых отравлений выделяют следующие синдромы:

поражения ЦНС (психомоторное возбуждение, сопор, кома, судороги);
поражения органов дыхания (асфиксия, бронхоспазм, гипоксия, отёк лёгких);
поражения сердечно-сосудистой системы (гипоксия, недостаточность кровообращения, коллапс);
печёночной недостаточности (гепато-ренальный синдром, гепатаргия);
почечной недостаточности (уремия, гепаторенальный синдром);
острого гастроэнтерита;
поражения кожи;
раздражения глаз;
раздражения ВДП;
болевой.

Вопросы к пациенту и свидетелям произошедшего:

что беспокоит, чем, когда и где произошло отравление, его соучастники;
каковы форма и количество яда, пути его поступления;
оказывалась ли первая помощь, какая;
какие имеются заболевания, есть ли аллергия.

Что определить и обследовать:

Формулировка диагноза:

· указать форму клинического течения (острое, подострое, хроническое);

· характер яда или его групповую принадлежность;

· степень тяжести отравления;

· причину отравления (суицидальная попытка);

· место отравления (производственное);

· осложнения, сопутствующие заболевания.

Например: острое пероральное производственное отравление неустановленным ядом прижигающего действия тяжёлой степени. Химический ожог ротоглотки, пищевода, желудка. Экзотоксический шок. Токсическая нефропатия.

Тактика:включает удаление и обезвреживание яда, проведение симптоматической терапии.

При попадании яда на кожу, слизистые оболочки (рана, ожог) его удаляют большим количеством воды, физиологическим раствором, слабым раствором питьевой соды или лимонной кислоты.

При попадании яда в полости (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище) их промывают водой с помощью клизмы, спринцевания.

Из желудка яд извлекают промыванием желудка через зонд, рвотными средствами или рефлекторным вызыванием рвоты. Зонд должен входить в пищевод свободно, без усилий. Для предотвращения спазма пищевода можно ввести 0,1% раствор атропина 1 мл, а для подавления рвотного рефлекса смазать зев раствором лидокаина. При прижигающих отравлениях предварительно сделать премедикацию (атропин, наркотический анальгетик). Если пациент в коме, из-за опасности аспирации при промывании желудка, предварительно интубируют трахею с раздуванием манжеты. Промывают желудок 3-4 раза, срок – до 12 ч от начала отравления.

При промывании желудка пациент лежит на левом боку, толстый зонд смазывается вазелиновым маслом и вводится по задней стенке глотки. На уровне лица пациента в воронку наливают 300 мл воды комнатной температуры (не выше 18˚C), затем поднимают и опускают воронку на 30 см. Процедуру повторяют до чистой воды (12-15 л). Запрещено вызывать рвоту у лиц, находящихся в бессознательном состоянии и отравившихся прижигающими ядами. Перед вызыванием рвоты рекомендуется выпить несколько стаканов воды, или 0,5% раствора питьевой соды, или 0,5% раствора калия перманганата, тёплый раствор поваренной соли (2-4 чайные ложки на стакан воды). В качестве рвотных средств используют корень ипекуаны, мыльную воду, раствор горчицы.

Из кишечника яд удаляют слабительными средствами, высокими сифонными клизмами. Пациентам с отравлениями дают обильное питьё, назначают мочегонные средства.

При отравлениях кислотами, щелочами, солями тяжёлых металлов показано применение обволакивающих средств: 12 яичных белков на 1 л кипячёной холодной воды, растительные слизи, кисели, растительное масло, водная взвесь крахмала или муки.

Активированный уголь вводят внутрь в виде водной кашицы (2-3 столовых ложки на 1 стакан воды): 1 г может адсорбировать 800 мг морфина, 700 мг барбитуратов, 300 мг алкоголя.

Зависит от вида отравления:

Ø при медикаментозных отравлениях – активированный уголь;

Ø при отравлениях грибами, ФОС, сердечными гликозидами – 0,1% раствор атропина;

Ø при отравлении барбитуратами – 0,5% раствор бемегрида;

Ø при отравлении кислотами – натрия гидрокарбонат (сода);

Ø при отравлении анилином, калия перманганатом – 5% раствор аскорбиновой кислоты;

Ø при отравлении окисью углерода, сероуглеродом – кислород в ингаляции;

Ø при отравлении анилином, синильной кислотой, калия перманганатом – 1% раствор метиленового синего;

Ø при отравлении препаратами опия – 0,5% раствор налорфина;

Ø при укусах змей – противозмеиная сыворотка;

Ø при отравлении анилином, йодом, сулемой, ртутью, фенолом, медью, бензолом – 30% раствор тиосульфата натрия;

Ø при отравлении мышьяком, сулемой, фенолом – 5% раствор унитиола;

Ø при отравлении сердечными гликозидами – 0,5% раствор калия хлорида;

Ø при отравлении метиловым спиртом, этиленгликолем – 30% раствор этилового алкоголя внутрь, 5% раствор этилового алкоголя в/в.

Методы искусственной детоксикации.

Ø форсированный диурез;

Ø перитонеальный диализ;

Ø замещение крови пациента кровью донора;

Ø гипербарическую оксигенацию (баротерапию).

Применяется при угрожающих симптомах и осложнениях:

Ø при понижении температуры тела пациента необходимо укутать тёплым одеялом, растереть, дать горячее питьё;

Ø при асфиксии освободить ВДП, вывести язык, вставить воздуховод;

Ø при стенозе гортани (ожог ВДП) провести ингаляции натрия бикарбоната с димедролом и эфедрином, коникотомию, трахеостомию;

Ø при отёке лёгких ввести в/в 2,4% раствор эуфиллина 10 мл, 2% раствор папаверина 8-10 мл, 0,5% раствор диазепама 2-4 мл, преднизолон 30 мг до 6 раз в сутки, фуросемид 40-60 мг, 5% раствор аскорбиновой кислоты 10-20 мл; провести оксигенотерапию;

Ø при экзотоксическом шоке провести в/в инфузию кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей, НЛА, ввести допамин или норадреналин, сердечно-сосудистые средства;

Ø при брадикардии ввести 0,1% раствор атропина 1-2 мл в/в в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида;

Ø при острой сердечно-сосудистой недостаточности ввести преднизолон 60-90 мг в/в в 20 мл 40% раствора глюкозы, лазикс 80-100 мг, провести оксигенотерапию;

Ø при рвоте следует придать пациенту положение на боку с опущенной головой, очистить полость рта;

Ø при болевом шоке ввести 2% раствор промедола 1 мл п/к, 0,1% раствор атропина 0,5 мл;

Ø при пищеводно-желудочном кровотечении положить пузырь со льдом на живот, ввести гемостатики в/м, в/в (викасол, дицинон, аминокапроновую кислоту);

Ø при психомоторном возбуждении ввести транквилизаторы, нейролептики.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3

ХАИ или состояние пагубного употребления (злоупотребления) алкоголя, без формирования синдрома зависимости от алкоголя, оценивается как 2-я стадия алкогольной болезни, при которой психосоматические процессы нередко ещё могут быть обратимыми.

Повреждения центральной нервной системы при хроническом алкоголизме обусловлены не столько этанолом, сколько ацетальдегидом и, в отличие от пагубного употребления алкоголя, приобретают необратимый характер. Поэтому хронический алкоголизм рассматривается как 3-я стадия алкогольной болезни.

- в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись об алкогольном делирии или иных формах алкогольного психоза, диагностированного врачом-наркологом или психиатром;

- в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного имеется запись (или выписка) о том, что больной проходил лечение или состоит на учете по поводу хронического алкоголизма.

Хроническое злоупотребление алкоголем, будь то хронический алкоголизм (диагноз устанавливается наркологом или психиатром) или бытовое пьянство (ХАИ – диагноз устанавливается как клиницистом, так и патологоанатомом или судебно-медицинским экспертом) следует всегда рассматривать как системное заболевание (алкогольную болезнь). Алкогольное отравление может наступить при любой стадии алкогольной болезни.

Наиболее частые и характерные органные алкогольные поражения хорошо известны. Это – алкогольные кардиомиопатия, энцефалопатия, полинейропатия, алкогольные поражения печени, поджелудочной железы (острые и хронические), желудка (атрофический гастрит) и почек (IgA-нефрит).

Таким образом, алкогольную болезнь с клинико-морфологических позиций следует рассматривать как стадийный процесс в виде [1-3, 5 - 8, 13].

- острой алкогольной интоксикации (F10.0),

- пагубное употребление алкоголя, ХАИ без синдрома зависимости (F10.1),

- синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя – хронический алкоголизм (F10.2).

Формулировка диагноза при алкогольной болезни должна быть основана на разделении острой (при отравлении) и хронической алкогольной интоксикации (ХАИ и хронический алкоголизм), с учетом полиорганности их проявлений, выделением наиболее пораженного органа (органа-мишени) [1-3, 5 - 8, 13].

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, алкогольный гастрит, жировой гепатоз (F10.2).

Осложнения основного заболевания: Алкогольный делирий. Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Алкогольный делирий

б) Хронический алкоголизм F 10.2

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольный психоз (вид психоза — диагноз психиатра), алкогольная энцефалопатия, хронический алкогольный гастрит, жировой гепатоз (F10.5).

Осложнения основного заболевания: Выраженный отек головного мозга с дислокацией его ствола.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Дислокация ствола головного мозга

б) Алкогольный психоз

в) Хронический алкоголизм (F10.2)

Основное заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, хронический атрофический гастрит, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.2).

Осложнения основного заболевания: Отек головного мозга с дислокацией его ствола

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Дислокация ствола головного мозга

б) Хронический алкоголизм (F10.2).

Основное заболевание: Эндофитный изъязвленный субтотальный рак желудка с обширным распадом опухоли (низкодифференцированная аденокарцинома — гистологически) с поражением его тела и кардии. Метастазы рака в перигастральные, парааортальные лимфатические узлы, в печень, легкие, оба надпочечника (T4N1M1) (C16.8).

Осложнения основного заболевания: Массивное желудочное кровотечение из распадающейся опухоли. Острое постгеморрагическая анемия (Hв крови — … , дата). Острое общее малокровие.

Сопутствующие заболевания: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, хронический индуративный панкреатит. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Массивное желудочное кровотечение

б) Рак тела и кардии желудка (C16.8).

При хроническом алкоголизме или ХАИ в случаях, когда первоначальной причиной смерти явилось тяжелое поражение одного органа (а изменения прочих органов в танатогенезе несущественны), в качестве основного заболевания следует выставлять нозологическую единицу, отражающую его поражение. Например, острый алкогольный панкреатит (чаще – обострение хронического панкреатита), алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени (в стадии декомпенсации) и т. д. В таком диагнозе хронический алкоголизм или ХАИ с перечислением поражения прочих органов выставляется как фоновое заболевание [1-3, 5 - 8, 13].

Такое построение диагноза особенно целесообразно при ХАИ, т. к., в отличие от хронического алкоголизма тяжесть органных поражений обычно менее выражена, ярче проявляется преимущественное поражение органа-мишени. Кроме того, для статистического учета первоначальная причина смерти в виде алкогольного поражения конкретного органа более информативна, чем ХАИ как системное заболевание с неуточненной тяжестью поражения различных органов [1-3, 5 - 8, 13]. (Примеры 5-8).

Основное заболевание: Алкогольный панкреонекроз: множественные жировые некрозы, отек и кровоизлияния в теле и головке поджелудочной железы, гнойное расплавление ее хвоста. Операция лапаратомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата) (K85.2).

Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм (по данным медицинской документации) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз (F10.2).

Осложнения основного заболевания: Панкреатогенный (ферментативный) шок (биохимия крови —… , дата).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Панкреатогенный (ферментативный) шок.

б) Острый алкоголь-индуцированный панкреатит (K85.2).

II. Хронический алкоголизм (F10.2).

Основное заболевание: Алкогольная кардиомиопатия (I42.6).

Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными поражениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1)

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Пристеночный организованный тромб в правом желудочке сердца. Тромбоэмболия легочной артерии

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Тромбоэмболия легочной артерии

б) Алкогольная кардиомиопатия (I42.6)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1)

Основное заболевание: Алкогольный панкреонекроз (Острый алкоголь-индуцированный панкреатит). Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата) (K85).

Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Разлитой серозно-геморрагичекий перитонит.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Разлитой серозно-геморрагичекий перитонит.

б) Острый алкоголь-индуцированный панкреатит (K85.2).

II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1) неизв

Операция лапаротомии, санации и дренирования сальниковой сумки и брюшной полости (дата)

Основное заболевание: Алкогольный мелкоузловой монолобулярный цирроз печени (степень активности, стадия по критериям Чайлд-Пью) в стадии декомпенсации (K70.3).

Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: хронический индуративный кальцифицирующий панкреатит, хроничекий атрофический гастрит, алкогольная кардиомопатия, алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический обструктивный слизистый бронхит в стадии ремиссии (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Синдром портальной гипертензии. Печеночно-почечная недостаточность (биохимия крови —…, дата).

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Печеночно-почечная недостаточность.

б) Алкогольный цирроз печени (K70.3)

II. Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) (F10.1).

Хронический алкоголизм или ХАИ с перечислением органных поражений нередко являются фоновыми заболеваниями для инфекционных заболеваний (например, туберкулеза) и гнойно-воспалительных процессов (тяжелых пневмоний и др.), т. к. сопровождаются развитием вторичного иммунодефицитного синдрома [1-3, 5 - 8, 13]. (Примеры 9, 10).

Основное заболевание: ХОБЛ в стадии обострения: диффузный и перибронхиальный пневмосклероз, хроническая обструктивная эмфизема легких, очаговая пневмония (этиология) в IV-X сегментах левого легкого. Вторичная легочная гипертензия, легочное сердце (масса сердца, толщина стенок левого и рпавого желудочков, ЖИ) (J44.0).

2. Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: алкогольная энцефалопатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Острая сердечно-легочная недостаточность

б) Хроническая обструктивная легочная болезнь в стадии обострения, с бронхопневмонией (J44.0)

Основное заболевание: Пневмония вызванная Str. pneumoniae верхней доли левого легкого. Левосторонний фибринозный плеврит (J13.0).

Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости) с полиорганными проявлениями: алкогольная кардиомиопатия, алкогольная энцефалопатия, полинейропатия, жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит (F10.1).

Осложнения основного заболевания: Острое общее венозное полнокровие. Отек легких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Метатуберкулезный пневмосклероз верхней доли правого легкого.

Медицинское свидетельство о смерти

I. а) Пневмония вызванная Str. pneumoniae (J13.0).

В части II медицинского свидетельства о смерти указывается либо хронический алкоголизм, либо ХАИ (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости), в соответствии с тем, что записано в диагнозе.

Если в качестве основного заболевания вынесена одна из нозологических единиц – алкогольных органных поражений (наиболее пораженный орган-мишень), а хронический алкоголизм или ХАИ, с перечислением прочих пораженных органов, указаны как фоновое заболевание, то в части I медицинского свидетельства о смерти указывается и кодируется именно та нозологическая единица, которая выставлена как основное заболевание – первоначальная причина смерти. В части II медицинского свидетельства о смерти указывается, соответственно, либо хронический алкоголизм, либо ХАИ (пагубное употребление алкоголем без упоминания о синдроме зависимости), в соответствии с тем, что записано в диагнозе [1-3, 5 - 8, 13].

1., Кактурский и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов: Справочник. 2-е изд., перераб. и доп.– М.: МИА, 2011.

2.Коваленко в клинической медицине (теоретические и практические основы формулирования). – Челябинск, 1995.

3., , Патрушева , принципы диагностики, оформления диагноза при алкогольной болезни. Клинико-организационное руководство (утверждено приказом МЗ Челябинской области г.) – Челябинск, 2005.

4.Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем; 10-й пересмотр: В 3 т. / ВОЗ. – Женева, 1995.

5.Национальное руководство по патологической анатомии. Под ред. , , . - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.

6., , Аничков по биопсийно-секционному курсу. Учебное пособие.– М.: Медицина, 2002.

7., , Улумбеков . Руководство. – М. ГЭОТАР-МЕД., 2002.

8.Пауков болезнь / Патологическая анатомия: национальное руководство / гл. ред. , , . – М.: ГЭОТАР - Медиа, 2011. – 1264 с., С. 1187-1222

9., Харин заключения эксперта (экспертиза трупа). Учебное пособие. – М., 2005.

14. Психиатрия с элементами психиатрии / Пер. с нем. – Мн.: Выш. шк., 1999. – 496 с.

15. Шумский . Алкоголизм / Рук-во по психиатрии / Под ред. . – Т. 2.- М.: Медицина, 1983, 544 с., С. 250 – 328.

Объём и тактика диагностических мероприятий

Обеспечить безопасное оказание помощи.

Выяснить жалобы, собрать токсикологический анамнез, обратить внимание на:

Знать токсическую дозу вещества.

Учитывать стадию отравления.

Провести объективное обследование, обратить внимание на:

уровень нарушения сознания по ШКГ;
тяжесть дыхательной недостаточности;
выраженность расстройств гемодинамики;
размер зрачков, состояние кожных покровов и видимых слизистых.

Собрать вещественные доказательства острого отравления: упаковки, шприцы, ампулы, порошки и т. д.; биологические среды: промывные воды, рвотные масса и т. д. Доставить их вместе с пациентом в ЛПУ.

Мониторинг общего состояния, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ. Пульсоксиметрия. Термометрия, глюкометрия по показаниям.

Психоневрологическиерасстройства или синдромы токсического поражения нервной системы (центральной, периферической, вегетативной):

Экзотоксическая кома. Характерно отсутствие стойкой очаговой симптоматики, положительная динамика на раннюю детоксикацию.
Интоксикационные психозы: разнообразная психопатологическая симптоматика (психомоторное возбуждение, психоз, делирий).
Токсическая или токсико-гипоксическая энцефалопатия.

Обратить внимание на:

Мидриаз или миоз.
Судороги. Параличи. Болевой синдром.
Нарушения слуха и зрения.
Нарушение терморегуляции.

Дыхательныерасстройства или синдромы токсического поражения дыхательной системы.

2.1. Нарушения внешнего дыхания:

2.2. Циркуляторная гипоксия (синдром малого выброса).

2.3. Тканевая (гистотоксическая) гипоксия (отравление метгемоглобинобразующими веществами).

Поражения сердечно-сосудистой системы или токсические синдромы нарушения гемодинамики.

3.1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность:

Первичный токсикогенный коллапс.
Экзотоксический шок.
Вторичный соматогенный коллапс.

3.2. Токсическое поражение сердца:

Первичный кардиотоксический эффект (в токсикогенной стадии).
Токсическая дистрофия миокарда (в соматогенной стадии).

Поражения кроветворнойсистемы токсического характера (токсическая анемия):

Карбоксигемоглобинемия.
Метгемоглобинемия.
Гемолиз.
Нарушение свёртывания с / без кровотечения.

Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или синдром токсического гастрита и гастроэнтерита (хлорированные углеводороды, ФОС, соли тяжёлых металлов, спирты, кислоты):

Рвота.
Диарея.
Болевой синдром.
Желудочно-кишечное кровотечение.

Гепаторенальный синдром

6.1. Синдром токсической нефропатии при отравлении гемолитическими ядами (уксусная кислота), нефротическими ядами (ртути дихлорид, четыреххлористый углеводород, высокоатомные спирты), сульфаниламиды, НПВС, трициклические антидепрессанты, фторхинолоны и др.):

Олигоанурия.
Гематурия.
Протеинурия.
Гиперкалиемия.

6.2. Синдром токсической гепатопатии при отравлении бледной поганкой, препаратами железа, фенолами, парацетамолом, хлорированными углеводородами и др.

Синдром токсического дерматита:

Гиперемия, зуд, отёк кожи.
Болевой синдром различной степени выраженности.
Алопеция.
Химические ожоги (I, II, III степени).
Местное воздействие на глаза: раздражение, краснота, слёзотечение, отёк век, эрозии, изъязвления, прободения роговицы.

Порядок формулировки диагноза

В диагнозе указать:

форму клинического течения отравления: острое, подострое, хроническое;
путь попадания ядовитого вещества в организм пациента;
вид ядовитого вещества или его групповая принадлежность (лекарственные, растительные, животные и пр.);
при невозможности определить, предположить вид ядовитого вещества и указать ведущий синдром неустановленного яда;
степень тяжести: лёгкое, средней тяжести, тяжёлое;
причина отравления: подозрение на преднамеренное отравление (суицид), случайное отравление;
место отравления: производственное, бытовое;
ведущий синдром, определяющий тяжесть течения отравления;
осложнения отравления;
сопутствующее заболевание.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Соблюдать общие принципы оказания помощи.

Токсикогенная стадия – этиологическое лечение, лечение гипотензии

Детоксикационная терапия активная (методы детоксикации зависят от пути поступления отравляющего вещества в организм):

Методы усиления естественных процессов детоксикации – стимуляция выведения токсических веществ из организма.
Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка, дача слабительных средств.
При попадании на кожные покровы, глаза, слизистые – промывание проточной водой не менее 15 минут.
Форсированный диурез:

водно-электролитная нагрузка не менее 500-1000 мл/час с учётом показаний гемодинамики. Осторожно применять у пациентов с сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью;
медикаментозная стимуляция диурез (проводится в ЛПУ).

Методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Методы искусственной детоксикации.

Инфузионная терапия по общим правилам. При устойчивой гипотонии подключить вазопрессоры. парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих препаратов.

Энтеросорбция: введение препаратов, содержащих активированный уголь (карбамид, карболен и др.), по 80-100 г в 100-150 мл воды ч/з зонд срезу после промывания желудка или полисорб по 3 гр (ст. ложка) развести в 100 мл воды (1 гр/кг массы тела в сутки). Противопоказанием для введения сорбентов является отравление агрессивными жидкостями.

Cоматогенная стадия – проводить патогенетическое и симптоматическое лечение

Обеспечить стабилизацию дыхания и гемодинамики.

Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка проводить в положении пациента (в сознании, без сознания) лёжа на боку.

При отсутствии сознания (кома менее 9 баллов ШКГ) вводить зонд только после интубации трахеи. Если интубацию трахеи выполнить невозможно – промывание желудка выполняют в ЛПУ!

Зонд смазать вазелиновым маслом.

Выполнить адекватное обезболивание перед введением зонда, использовать наркотические и ненаркотические анальгетики.

Промыть желудок через зонд не менее 12-15 л воды t – 15-18˚C до чистых промывных вод. Одноразовый объем вводимой воды 300-500 мл.

Контролировать объем вводимой и промывной жидкости.

Первую порцию промывных вод собрать в ёмкость и доставить вместе с пациентом в ЛПУ для последующего анализов.

По окончанию промывания желудка ввести сорбенты:

Полисорб 3 гр (ст. ложка) растворить в 100 мл воды.
Активированный уголь 0,5 г на 10 кг веса пациента.

При отравление агрессивными жидкостями (кислотами) можно ввести масляно-новокаиновую смесь (1:1).

Наличие небольшого количества крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка, в этом случае t˚С воды снизить до 8-10˚С.

При выраженном отеке пищевода (отравление прижигающими ядами) введение зонда может привести к травме пищевода! Для промывания желудка использовать только зонд малого размера.

При отравлении наркотическими веществами, ФОС, хлорированными углеводородами, сердечными гликозидами, барбитуратами и др. веществамивами, обладающих способностью рециркулировать, промывание желудка проводить не зависимо от времени поступления веществ в организм.

Лечить ведущий токсический синдром

Лечение психоневрологических расстройств токсического характера:

Активная детоксикационная терапия.
Специфическая антидотная терапия.
Симптоматическое лечение.

Фармакологическая диагностика токсической комы при отравлении опиатами, клофелином, этанолом:

Налоксон до 2 мг в/в.
Тиамина хлорид 5 % – 2 мл (100 мг) в/в.
Глюкоза 40 % – 40-60 мл в/в (при отсутствии глюкометра).

При судорожном синдроме, психомоторном возбуждении:

Лечение дыхательных расстройств токсического характера проводить по общим правилам: туалет дыхательных путей, интубация, ИВЛ, оксигенотерапия, симптоматическая терапия.

При наркотическом угнетении дыхания – налоксон по общим правилам, респираторная поддержка (вспомогательная вентиляция лёгких, ИВЛ по общим правилам), атропин 0,1 % – 0,5-1 мг в/в.

Оксигенотерапия циклами по 10-15 минут.

Унитиол 5 % – 5-10 мл в/м, в/в.
Гидрокортизон 125 мг в/м (1-2 мг/кг).
Аскорбиновая кислота 5 % – 5/10 мл в/в.

Лечение поражений кроветворной системы проводятся в ЛПУ.

Лечение поражений ЖКТ:

Зондовое промывание желудка.
Адекватное купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, антигистаминные средства, холинолитики, спазмолитики).
Лечение ожога пищеварительного тракта (глюкокортикоиды, спазмолитики).

Лечение токсического гепаторенального синдрома проводиться в ЛПУ.

Лечение токсического дерматита проводиться в ЛПУ.

общие принципы собственной безопасности при оказании помощи пациентов с острыми отравлениями.
основные принципы лечения отравлений.

Проводить коррекцию угрожающих жизни расстройств дыхания и кровообращения.

Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии. Поддерживать гемодинамику по общим правилам.

Обеспечить и поддерживать проходимость верхних дыхательных путей.

Респираторная поддержка по показаниям.

Показания для срочной госпитализации и её профиль:

Особенности транспортировки:

Перед транспортировкой пациента накрыть носилки полиэтиленовой плёнкой и др.
Выполнить транспортировку пациента в положении, соответствующем тяжести состояния с фиксацией.

Читайте также: