Стандарты медицинской помощи при ботулизме

Основные клинические симптомы

Инкубационный период от нескольких часов до 2-5 дней

1. Симптомы общей интоксикации, возможна гипертермия в первые сутки заболевания;
2. Гастроинтестинальный синдром (тошнота, рвота, возможен одно- или двукратный жидкий стул в начальный период, далее метеоризм с последующими запорами);
3. Паралитический синдром (поражение нервных структур, обеспечивающих медиаторный процесс в синаптических звеньях двигательной сферы).

Легкая форма ботулизма:

• Офтальмоплегический синдром (нарушения зрения: нечеткость видения, диплопия, мидриаз, возможна анизокория, ограниченная подвижность глазных яблок, ослабленная или отсутствующая реакция зрачков на свет, птоз);
• Легкая мышечная слабость.

Среднетяжелая форма:

• Офтальмоплегический синдром;
• Бульбарный синдром (дисфагия, афония, назолалия, дизартрия);
• Возможны парезы и параличи мимических и жевательных мышц;
• Выраженная мышечная слабость, при физической нагрузке;
• расстройства функции внешнего дыхания.

Тяжёлая форма:

• Выраженный офтальмоплегический синдром;
• Выраженный бульбарный синдром;
• Симметричный нисходящий паралич;
• Нарушения функции внешнего дыхания (поражение межреберных мышц и диафрагмы), вплоть до остановки дыхания;
• Метеоризм, парез мочевого пузыря;
• Артериальная гипотензия.

Диагностические мероприятия

1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
3. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
4. Пульсоксиметрия;
5. Термометрия общая.

Дополнительно при тяжелой форме:

• Мониторирование электрокардиографических данных;
• Контроль диуреза;
• Для врачей анестезиологов-реаниматологов – контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа).

Лечебные мероприятия

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;
3. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа;

1. Натрия хлорид 0,9% – до 1000 мл, в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

1. Независимо от предполагаемой длительности инкубационного периода и времени появления первых симптомов заболевания – зондовое промывание желудка (без атропинизации!): фракционно, небольшими порциями, 4-5% раствором натрия гидрокарбоната, при отсутствии натрия гидрокарбоната – водой, с введением энтеросорбентов:

• Полисорб – 0.05 г/кг внутрь, через зонд или
• Активированный уголь – 0,5-1.0 г/кг внутрь, через зонд;

1. При гипертермии (t тела > 38,5°С):

• Анальгин 50% – 2 мл в/м (в/в (внутрикостно) болюсом медленно);

1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
2. Горизонтальное положение с возвышенным положением верхней половины туловища;

1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или, и для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);

1. Натрия хлорид 0,9% – до 1000 мл, в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время транспортировки;

1. Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

• Перевод на ИВЛ,
• ИВЛ в режиме нормовентиляции,
• Зонд в желудок;

Независимо от предполагаемой длительности инкубационного периода и времени появления первых симптомов заболевания – зондовое промывание желудка (без атропинизации!): фракционно, небольшими порциями, 4-5% раствором натрия гидрокарбоната, при отсутствии натрия гидрокарбоната – водой, с введением энтеросорбентов:

• Полисорб – 0.05 г/кг внутрь, через зонд или
• Активированный уголь – 0,5-1.0 г/кг внутрь, через зонд;

При артериальной гипотензии (САД

ПЕРВАЯ НЕОТЛОЖНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ БОТУЛИЗМЕ

Оказание первой неотложной медицинской помощи и дальнейшее лечение при ботулизме

Ботулизм —отравление токсинами бакте­рий ботулинуса с тяжелыми поражениями ЦНС и вегетативной нервной системы. Заболевание развивается после употребления в пищу мясных консервов, растительных и рыбных продуктов, зараженных палочкой ботулизма и его токсином. Встречается раневой ботулизм (огнестрельные ранения, кетгут), известны случаи ботулизма после переливания донорской фибринолизной крови.

Инкубационный период равен 12 — 24 ч, но может затягиваться до 10 дней или сокращаться до 2 ч. Первые симптомы: общая слабость, сухость во рту, шаткая походка, головная боль, тошнота, туман перед глазами при нормальной тем­пературе. Несколько позже появляются двое­ние в глазах, параличи мимических мышц, отвисание нижней челюсти, сиплый голос, невнятная гнусавая речь, афония, затрудне­ние и невозможность глотания и дыхания, слабость мышц шеи. Различают офталь-моплегическую, фарингоглоссоплегическую и дыхательную формы ботулизма.

При офтальмоплегической форме наблюда­ются мидриаз, двоение в глазах, отсутствие реакции зрачков на свет, конвергенции, па­ралич аккомодации, птоз, тотальная офталь­моплегия. При фарингоглоссоплегической фор­ме бывает резкая сухость слизистых оболо­чек вследствие нарушения секреции слюны, слезной жидкости, слизи. Этим объясняются кератиты, фарингиты, глосситы. Первым признаком нарушения глотания (афагии) является ощущение сжимания глотки. Парез мышц гортани проявляется сиплым голосом. Пища легко аспирируется в трахею. Дви­жения языка резко ограничиваются, выявля­ется дизартрия, а затем анартрия. При дыхательной форме наступает затруднение на вдохе без выраженной одышки. Рано возникают парезы диафрагмы, снижение ЖЕЛ и уравнивание ее с ДО, характерны приступы удушья с участием вспомогатель­ных дыхательных мышц, которые сменяются глубоким дыханием. При тяжелых формах сочетаются глазодвигательные, бульбарные и дыхательные расстройства. Неврологиче­ские симптомы объясняются нарушением нервно-мышечной передачи. Дифференцируют ботулизм от стволового энцефалита, бульварной формы полиомиелита, дифтерий­ных параличей, миастении, отравлений (ме­тиловым спиртом, атропином, грибами). Имеет значение обнаружение токсинов ботулизма в пище, крови, рвотных массах. Боль­ные тяжелыми формами ботулизма для обес­печения дыхательной реанимации подлежат госпитализации в анестезиолого-реанимационные отделения.

Оказание неотложной медицинской помощи на госпитальном этапе начинают независимо от сроков отравления с промывания желудка 2 — 5% раствором гидрокарбоната натрия, сифон­ной клизмы, назначения внутрь или через назогастральный зонд слабительного (30 г сульфата магния в 500 мл воды). Не­обходимо иметь в виду, что промывание желудка при бульбарных параличах и дыхательной недостаточности может оказаться тяжелой процедурой для больного и небезо­пасно. Из-за паралича мышц глотки, над­гортанника, гортани и языка зонд может легко попасть в трахею. Необходимо контролировать стояние зонда не только путем прослушивания шума воздушной струи над желудком при введении воздуха в зонд, но и рентгенологически и даже после трахеостомии. Для нейтрализации свободно циркули­рующего в крови токсина (первые 2 — 3 дня) вводят в/м и в/в сыворотку типа А — 10000 ME, типа В – 5000 ME, типа С-10000 ME, типа Е – 1OOOO ME. Последую­щее лечение сывороткой зависит от клини­ческого эффекта. Для лечения тяжелых форм на полный курс требуется 50000 — 60000 ME сыворотки типов А, С, Е и 25 000— 30000 ME типа В. Перед первым введением сыворотки необходимо направить венозную кровь в баклабораторию для типирования токсина. Для предотвращения вегетации воз­будителя из спор в желудочно-кишечном тракте рекомендуется левомицетин или тетра­циклин в течение 7 — 8 дней.

Для поддержания свободной проходимости дыхательных путей производят трахеостомию. Основными показаниями к ней являются паралич мышц глотки, гортани и языка, дыхательных мышц, нарушение механизма кашлевого рефлекса, бронхолегочная патология (ателектазы, сливные бронхо­пневмонии).

Использование эндотрахеальных трубок возможно при нетяжелой интоксикации, пред­почтительнее трахеостомия. Параличи дыха­тельных мышц, расстройство механизма каш­левого рефлекса и бульварные расстройства потребуют длительной ИВЛ и тщательного дренирования дыхательных путей, что труд­но обеспечить через трахеальную трубку. Сухость слизистых оболочек и нарушение их трофики при ботулизме сопровождают­ся образованием язвенных гнойных назофарингитов, ларинготрахеитов, что является дополнительным противопоказанием к дли­тельной интубации.

Главным показанием к ИВЛ служат па­резы и параличи дыхательных мышц со снижением ЖЕЛ до 25 %, а при быстром прогрессировании — до 40 % должных вели­чин. Критическим уровнем снижения ЖЕЛ считается уравнивание ЖЕЛ и ДО.

Поскольку измерение параметров легочных объемов затруднительно из-за приступов удушья и нарастающей закупорки дыхатель­ных путей, для своевременного применения ИВЛ приобретают значение показатели га­зового состава крови, КЩС.

Больного кормят через зонд до полного восстановления глотания — от нескольких дней до месяца.

Отвыкание от аппарата ИВЛ проводится по следующей схеме: 1) проведение ИВЛ с распущенной герметизирующей манжетой каждый час по 10 мин; 2) отключение от аппарата на 5—10 мин каждый час, постепенное увеличение времени дыхания без аппарата до 1 ч. Обязателен контроль газового состава крови и КЩС спустя 20— 30 мин после отключения от аппарата; 3) лечебная гимнастика для тренировки ды­хательных мышц (надувание резиновых меш­ков, комплекс дыхательных упражнений). Больной может отвыкать от аппарата ИВЛ только при отсутствии бронхолегочной па­тологии. После восстановления спонтанного дыхания необходима трахеальная деканюляция. Показанием к ней являются полное восстановление глотания и фонации; вос­становление ЖЕЛ не менее чем до 50 % предполагаемой нормы; отсутствие бронхо­легочной патологии; восстановление кашлевого рефлекса; нормальный газовый состав и КЩС. Трубку удаляют так: убирают гер­метизирующую манжету, но оставляют тот же номер трубки и каждые 3 — 5 дней уменьшают диаметр трубки на один номер. После того как будет поставлена трубка самого малого диаметра (3 — 4 мм), ее за­крывают пробкой. Если больной может свободно дышать и откашливаться через рот при закрытой трубке в течение суток, трубку удаляют и стому закрывают на первые сутки липким пластырем. Через сут­ки (во избежание мацерации кожи) накла­дывают асептическую повязку. При восста­новительном лечении необходимо наблю­дение за параметрами легочных объемов, особенно объема форсированного выдоха за 1 с с целью диагностики рубцового стеноза трахеи.

Оказание неотложной медицинской помощи при…

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

от 11 ноября 2009 года N 640Пр

Об утверждении стандартов медицинской помощи по инфекционным болезням

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 N 5487-1 (НГР:RU0000R199303476), приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 N 288-ст "Протоколы ведения больных. Общие положения. ГОСТ Р 52600-2006", постановлением Правительства Астраханской области от 01.03.2005 N 4-П "О министерстве здравоохранения Астраханской области" (НГР:RU30000200500070), приказом министерства здравоохранения Астраханской области от 22.05.2007 N 151Пр "О комиссии министерства здравоохранения Астраханской области по вопросам разработки и утверждения стандартов" (НГР:RU30000200700375) и на основании протоколов разработки стандартов медицинской помощи профильными подкомиссиями

1. Утвердить прилагаемые стандарты медицинской помощи населению при оказании стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи:

-стандарт медицинской помощи больным амебиазом;

-стандарт медицинской помощи больным Астраханской риккетсиозной лихорадкой;

-стандарт медицинской помощи больным ветряной оспой;

-стандарт медицинской помощи больным инфекционным мононуклеозом;

-стандарт медицинской помощи больным менингококковой инфекцией;

-стандарт медицинской помощи больным ротавирусной инфекцией;

-стандарт медицинской помощи больным Крымской геморрагической лихорадкой;

-стандарт медицинской помощи больным лихорадкой Западного Нила;

-стандарт медицинской помощи больным холерой;

-стандарт медицинской помощи больным ангиной;

-стандарт медицинской помощи больным ботулизмом;

-стандарт медицинской помощи больным гельминтозами;

-стандарт медицинской помощи больным лихорадкой Ку;

-стандарт медицинской помощи больным острыми кишечными инфекциями;

-стандарт медицинской помощи больным серозными менингитами;

-стандарт медицинской помощи больным краснухой;

-стандарт медицинской помощи больным эпидемическим паротитом.

2. Установить, что настоящий приказ обязателен для применения медицинскими организациями всех форм собственности и ведомственной принадлежности.

4. Областному государственному учреждению "Медицинский информационно-аналитический центр" (М.К. Андреев) обеспечить электронной версией настоящего приказа государственные, муниципальные, ведомственные государственные и негосударственные учреждения здравоохранения Астраханской области в срок до 16.11.2009.

5. Отделу стандартизации медицинской помощи и управления качеством министерства здравоохранения Астраханской области (И.А. Крыжнева) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня его подписания в агентство связи и массовых коммуникаций Астраханской области, в семидневный срок - в Управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области.

6. Отделу правового и технического обеспечения управления правового, кадрового, документационного и технического обеспечения и контроля министерства здравоохранения Астраханской области направить настоящий приказ в информационные агентства "Гарант" и "Консультант Плюс" для включения в электронную базу данных.

7. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Астраханской области А.В.Буркина.

Министр
В.Г. Акишкин

СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ АМЕБИАЗОМ

Утвержден
приказом министерства
здравоохранения
Астраханской области
от 11.11.2009 г. N 640Пр

Нозологическая форма: амебиаз.

Категория возрастная: дети

Код по МКБ-10: А06.0, А06.1

Осложнение: вне зависимости от осложнений

Условие оказания: стационарная помощь

Это заболевание, которое характеризуется возникновением паралича, обусловленного действием нейротоксина, выделяемого Clostridium botulinum. C. botulinum является крупной, грамположительной анаэробной палочкой, которая существует преимущественно в форме спор до момента, когда в подходящих условиях окружающей среды она начинает прорастать. Клинические симптомы возникают в результате попадания ботулотоксина в системный кровоток.

Clostridium botulinum является крупной, грамположительной палочкой, облигатным анаэробом, которая существует преимущественно в форме спор до момента, когда в подходящих условиях окружающей среды она начинает прорастать (то есть, в анаэробных условиях, при pH 4,8– 8,5). Вид подразделяется на 4 генетически различные группы бактерий, имеющие общую способность вырабатывать ботулотоксин. C. botulinum продуцирует семь серологически отличных нейротоксинов, которым присвоены наименования от A до G.

Возникновение заболевания у человека связано с токсинами типов A, B, E и, реже, F. Токсины – это цинк-зависимые металлопротеиназы, с характерной тяжелой (100 кД) и легкой (50 кД) цепями, между которыми существует одна дисульфидная связь. Споры C. botulinum выявляют в образцах почвы и морских отложениях по всему миру. Они способны несколько часов выдерживать температуру до 100 °C при давлении в 1 атмосферу.

Клинические проявления ботулизма возникают вследствие попадания ботулотоксина в системный кровоток с последующим угнетением высвобождения ацетилхолина из пресинаптической мембраны нервного окончания. Токсин попадает в кровь через слизистые оболочки (пищевым и ингаляционным путем) или через нарушение целостности кожи (при раневом и ятрогенном путях инфицирования). У детей всасывание происходит в связи с отсутствием конкурирующей нормальной флоры. После попадания в кровь токсин проникает в синапсы периферических и черепных нервов. Тяжелая цепь токсина связывается с рецепторами пресинаптической мембраны, таким образом осуществляется рецептор-опосредованный эндоцитоз.

Высвобождение ацетилхолина в синаптическую щель нервно-мышечного соединения регулируется специальным синаптическим комплексом. Этот комплекс состоит из 3-х растворимых протеиновых рецепторов (SNARE протеины). Легкая цепь токсина подавляет опорожнение везикул путем расщепления пептидных связей SNARE протеинов. Токсины типов B, D, F и G расщепляют синаптобревин. Токсины типов A, C и E расщепляют протеин, ассоциированный с синаптосом (SNAP)-25. Токсин типа С поражает синтаксин (трансмембранный синаптический белок). В результате возбуждение пресинаптической клетки не завершается высвобождением нейромедиатора, что приводит к моторному параличу или автономной дисфункции, если поражаются окончания парасимпатического нерва или автономного ганглия.

Клинический диагноз подтверждается лабораторным обнаружением токсина. Электрофизиологическое исследование должно использоваться только, тогда, когда результаты лабораторных исследований отрицательные, но по клинической симптоматике подозревается ботулизм или миастенический синдром Ламберта-Итона. Необходимо прицельно искать факторы риска ботулизма, особенно случаи потребления загрязненных пищевых продуктов. Необходимо также принимать во внимание возможность преднамеренного распространения ботулинического токсина (биологический терроризм). Другие факторы риска заболевания включают: потребление детьми меда или земли, контакт с рептилиями (особенно водными черепахами), внутривенное введение наркотиков, травмы, аномальная анатомия кишечника и использование ботулотоксина с лечебной или косметической целью.

Несмотря на то, что ботулотоксин попадает в нервно-мышечное соединение разными путями (пищевой, раневой, ятрогенный или ингаляционный), клиника часто не отличается.

Характеризуется двусторонним параличом черепных нервов (нарушением зрения и диплопией в связи с параличом III, IV и VI пар, дизартрией и дисфагией вследствие паралича IX, Х и XII пар) в течение 2-36 часов после употребления зараженной пищи, после чего возникает симметричный нисходящий вялый паралич. На начальной стадии заболевания могут также возникать колики в животе, тошнота, рвота и диарея, хотя эти симптомы часто связаны с сопутствующими неклостридиальными патогенами. У больных нормальная температура, спутанность сознания или заторможенность, чувствительная сфера не нарушена. Дисфункция вегетативной нервной системы может проявляться гипотермией, задержкой мочи, сухостью ротовой полости и глотки, постуральной гипотензией и запорами.

В 95% случаев характеризуется запорами. Развивается слабость мышц глотки, ротовой полости и конечностей, проявляется у детей трудностями кормления, ослаблением голоса, птозом и гипотонией.

Проявляется неврологическими признаками, идентичными пищевому типу заболевания, при отсутствии продромальных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, а также длительностью инкубационного периода(4–14 дней)

Признаки и симптомы те же, что наблюдаются при пищевой форме болезни. Латентный период между вдыханием бактерии и клиническими проявлениями может составлять от 12 часов до 5 дней.

Проявляется неврологическими признаками, идентичными пищевому типу заболевания, при отсутствии продромальных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта.

Окуло-бульбарная слабость Нарушение аккомодации и птоз вследствие паралича III, IV и VI пар черепных нервов. Слабость мышц языка является признаком поражения IX, X и XII пар черепных нервов.

Нисходящий симметричный вялый паралич с поражением сначала произвольных мышц шеи, плеч и верхних конечностей, а затем проксимальных и дистальных отделов нижних конечностей. Глубокие сухожильные рефлексы изначально присутствуют, затем уменьшаются или исчезают в течение нескольких дней после инфицирования. Респираторная дисфункция может быть результатом обструкции верхних дыхательных путей (коллапс глотки за счет поражения черепных нервов) или слабости диафрагмальных и дополнительных мышц. Расширение зрачков возникает в Лабораторные исследования

Общепринятая диагностика ботулизма основывается на выявлении токсина в сыворотке крови, секретах желудка, стуле или пробах пищевых продуктов.

Выполняется при любом подозрении на ботулизм. Наибольшая чувствительность означает выявление токсина. Образцы сыворотки крови, секретов желудка, стула или пищевых продуктов разводятся в фосфатном буфере и вводятся в брюшину лабораторных мышей. Далее за мышами ведется наблюдение на предмет развития признаков ботулизма: нарушение вида шерсти, слабость мышц и дыхательная недостаточность. Тип токсина можно определить путем введения инфицированным мышам типоспецифического ботулинического анатоксина. У мышей, которым был введен соответственно типу токсина анатоксин, признаки ботулизма отсутствуют. Подтверждение и типирование токсина удается выполнить почти в 75% случаев. Учитывая активность возбудителя, наличие условий 2-го уровня на объектах является минимальным требованием для выявления и исследования Clostridium botulinum.

Выполняется только в случаях пищевого или младенческого ботулизма. При бакпосеве образцов пищевых продуктов, аспирата желудка или стула больных пациентов можно обнаружить C. botulinum. Для роста культуры необходимы исключительно анаэробные условия, а наличие конкурирующей фекальной микрофлоры и нетоксигенных штаммов C. botulinum может затруднять выделение.

У больных с клиническим синдромом, похожим на ботулизм, у которых анализы на токсин и результаты бактериологического исследования испражнений являются отрицательными, проведение электрофизиологического исследования может помочь поставить предварительный диагноз.

Методика заключается в выявлении вызванного потенциала действия низкой амплитуды пораженной мышцы в ответ на сверхмаксимальную стимуляцию нерва. Тесты на исследование чувствительности нервов без отклонений. Скорость проведения по моторным нервам нормальная. Потенциал действия мышцы в ответ на электрическое раздражение снижен в 85% случаев. При повторной высокочастотной (≥20 Гц) стимуляции нерва можно выявить незначительный прирост двигательного ответа. При ботулизме пост-тетаническое облегчение проведения (ПTО) составляет от 30% до 100% и может занять несколько минут. В случаях миастенического синдрома ЛамбертаИтона (LEMS), ПТО составляет 200% или больше, но длится лишь от 30 до 60 секунд. Проведение данного теста связано со значительным дискомфортом, поэтому его необходимо назначать только тогда, когда существуют серьезные основания подозревать у пациента ботулизм или LEMS.

Позволяет выявлять ботулотоксин в образцах таких инфицированных пищевых продуктов, как рыбные котлеты, консервированный лосось, солонина, консервированные овощи, а также макаронные изделия.

Может быть полезна как быстрый метод диагностики; однако, клеточные составляющие клинических образцов и пищевых продуктов могут ограничивать чувствительность анализа. Увеличить чувствительность можно путем экстрагирования ДНК, однако это делает процесс затратным и слишком длительным.

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Синдром Гийена-Барре (СГБ)	В 95% случаев проявляется восходящим параличом. Анамнез предшествующего респираторного или желудочно-кишечного заболевания (треть случаев, обусловлены Campylobacter jejuni) также указывает на СГБ. Вариант СГБ МиллераФишера характеризуется офтальмоплегией, атаксией и арефлексией; только в 25% случаев у таких пациентов определяется исключительная слабость, которая характерна для СГБ.	Люмбальная пункция: у пациентов с СГБ может наблюдаться повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости (СМЖ), в то время как при ботулизме результаты анализа СМЖ в норме.
Тяжелая миастения	У пациентов с тяжелой миастенией отсутствуют нарушения вегетативной системы.	Практически у всех пациентов с миастенией выявляют аутоантитела к рецепторам ацетилхолина (AChR-Ab).
Клещевой паралич (клещи рода Dermacentor)	Исключается при физикальном осмотре, поскольку клещ рода Dermacentor по прежнему будет прикреплен к пациентам с наличием симптомов. Клещи чаще всего обнаруживают на коже головы или шеи, хотя они могут прикрепляться и в паховых или подмышечных зонах. В отличие от ботулизма, пациенты с клещевым параличом имеют восходящие (не нисходящие) симптомы.	Диагноз устанавливается клинически.
Миастенический синдром Ламберта-Итона (LEMS)	Синдром LEMS у пораженных пациентов дифференцируют по увеличению силы с устойчивым сокращением.	У большинства пациентов с синдромом LEMS обнаруживают характерный тип реакции мышц во время электрофизиологического исследования, что позволяет подтвердить диагноз. Электрический вызванный ответ мышцы (ЭВОМ) в ответ на электрическое раздражение у больных с синдромом LEMS обычно характеризуется существенно пониженной выходной амплитудой. После повторной высокочастотной стимуляции нерва (ПСН) или короткой максимальной изометрической активизации мышцы, определяется существенное увеличение амплитуды ЭВОМ. Это увеличение амплитуды ЭВОМ после высокочастотной ПСН или короткой максимальной изометрической активизации расценивается как постнагрузочное или постактивизационное улучшение.
Интоксикация магнием	Гипермагниемия может проявляться параличом мышц и исчезновением глубоких сухожильных рефлексов. Поскольку часто поражается и гладкая мускулатура, у пациентов могут возникнуть нарушения дыхания и даже апноэ. У пациентов с интоксикацией магнием часто наблюдается сонливость.	Повышенный уровень магния.

В большинстве случаев пищевой ботулизм связан с попаданием токсина типов A, B и E. Взрослые и дети в возрасте от 1 года и старше должны получать ботулинический анатоксин. Доступно несколько типов ботулинического анатоксина, которые могут отличаться по виду, составу, дозировке и способу назначения. В разных странах могут быть доступны различные его типы. Дети Раневой ботулизм

Взрослые и дети в возрасте ≥1 года должны получить ботулинический анатоксин. Доступно несколько типов ботулинического анатоксина, которые могут отличаться по виду, составу, дозировке и способу назначения. В разных странах могут быть доступны различные его типы. Младенцы Ятрогенный ботулизм

Препараты токсина типа А и В лицензированы в настоящее время для использования в лечебных и косметических целях. В случаях ятрогенного ботулизма взрослым и детям ≥1 года необходимо назначать ботулинический анатоксин типов A, B и E. Хотя назначение детям Список источников

приобрести
Пособие - Стандарты скорой медицинской помощи 2006 год
скачать (1025.5 kb.)
Доступные файлы (1):

n1.doc

1026kb.

23.08.2012 17:38

скачать

Смотрите также:
• Шелехов К.К. и др. Фельдшер скорой помощи (Документ)
• Методические рекомендации по оказанию скорой медицинской помощи в Российской Федерации (Документ)
• Шелехов К.К., Смолева Э.В., Степанова Л.А. Фельдшер скорой помощи (Документ)
• Реферат - Стандарты качества сестринской помощи (Реферат)
• Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи (Документ)
• Елисеев О.М. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи (Документ)
• Мирошниченко А.Г., Руксин В.В., Шайтор В.М. Скорая медицинская помощь (Документ)
• Реферат - Организация оказания медицинской помощи при авариях на радиационно - и химически опасных объектах, в очагах промышленных пожаров (Реферат)
• Стандарты оказания медицинской помощи при нарушениях половой идентичности (Стандарт)
• Презентация Оказание первой медицинской помощи (Реферат)
• Задача - Задача по травмотологии с решением (Лабораторная работа)
• Трепель В.Г., Шишов М.А., Шумилина Е.В. Актуальные вопросы контроля качества медицинской помощи (Документ)

n1.doc

Острая дыхательная недостаточность при ботулизме

В анамнезе — групповое заболевание употреблявших в пищу один и тот же продукт (чаще копчености, баночные консервы, вяленую рыбу, соки домашнего приготовления).

Инкубационный период длится от нескольких часов до 15 сут. Заболевание начинается тошнотой, рвотой, диареей, которая быстро сменяется паралитическим запором; в течение суток от начала заболевания появляется офтальмоплегический синдром (двусторонний мидриаз, вялая фотореакция, спонтанный вертикальный и горизонтальный нистагм, субъективно — диплопия). Параллельно развиваются парезы и параличи мышц гортани, глотки, мягкого неба, в результате чего появляется дисфагия. Температура тела обычно нормальная. В процесс парезов и пара­личей вовлекаются дыхательные мышцы, что вызывает развитие дыхательной недостаточности с внезапным переходом в асфиксию на фоне сравнительно нетяжелого течения болезни. Больной с острой дыхательной недостаточностью испуган, суетлив, ищет удобную позу для включения дыхательной мускулатуры, лицо гиперемировано, кожа влажная. Непременными компонентами ОДН служат тахипноэ (свыше 36 в 1 мин) и тахикардия. Иногда причиной смерти становится внезапная остановка сердца.

В ранние сроки (до появления офтальмоплегического и дисфагического синдрома) ботулизм необходимо выделить среди других острых кишечных инфекций и дифференцировать от пищевой токсикоинфекции, а позднее — от острого нарушения мозгового кровообращения, острых экзогенных отравлений, в первую очередь, атропином и атропиноподобными препаратами.

Промывание желудка через зонд вначале кипяченой водой с отбором проб на исследование, затем 2% р-ром натрия гидрокарбоната с последующим введением через зонд перед его удалением 30 г сернокислой магнезии в двух стаканах воды в качестве солевого слабительного. Внутривенная капельная инфузия кристаллоидного р-ра с одновременным введением 4—8 мл 1% р-ра лазикса (фуросемида). При острой дыхательной недостаточности масочная искусственная вентиляция легких, при остановке дыхания — интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. При невозможности интубации — трахеостомия.

Основные опасности и осложнения:

Нераспознавание ботулизма в ранние сроки после заражения в пери­од нерезко выраженных явлений офтальмоплегии и дисфагии и опозда­ние с детоксикационной терапией.

Механическая аспирационная асфиксия с возникновением аспирационной гнойной пневмонии и ателектазов. Внезапная остановка сердца.

Острая дыхательная недостаточность при дифтерии

Причины развития ОДН при дифтерии — дифтерийный круп на фоне токсической дифтерии и инфекционно-токсического шока и дифтерийный полирадикулоневрит (6—8-я неделя заболевания у больных не получивших противодифтерийную сыворотку).

Признаки дифтерийного крупа:

I стадия — лающий кашель, осиплость голоса;

III стадия — асфиксия, возбуждение с переходом в кому, бледность, тахикардия, выпадение пульсовой волны во время вдоха, декомпенсированный инфекционно-токсический шок.

Признаки дифтерийного полирадикулоневрита:

— парез и паралич мягкого неба;

— поперхивание и дисфагия;

— поиск фиксации плечевой мускулатуры для обеспечения дыхания, остановка дыхательных движении.

Проводится от ангины, острых респираторных заболеваний, гриппа, ожогов глотки прижигающими жидкостями.

— экстренная доставка в стационар для специфического лечения противодифтерийной сывороткой. На догоспитальном этапе — патогенетическая терапия гипертермии и инфекционно-токсического шока (см. выше);

— при асфиксической (III) фазе крупа — интубация трахеи;

— при локализованном крупе — продленная назофарингеальная интубация, при дифтерии гортани и трахеи — трахеостомия с удалением пленок злектроотсосом;

— при ОДН, осложнившей полирадикулоневрит, — ИВЛ тугой маской или посредством интубации трахеи.

Основные опасности и осложнения:

Ошибочная диагностика ангины, гриппа у больных дифтерией. Просмотр начала развития острой дыхательной недостаточности — игнорирование афонии, поперхиваний, пареза и паралича мягкого неба, клинической картины полирадикулоневрита. Отказ от комплексной терапии инфекционно-токсического шока на догоспитальном этапе. Лечение больных на дому, позднее введение противодифтерийной сыворотки, развитие анафилактических реакций на ее введение вне стационара.

Неотложные состояния при осложнённом гриппе

В период эпидемии диагноз гриппа ставится с учетом эпид-обстановки.

Признаки тяжелого гриппа и развития осложнений: гипертермия, адинамия, головная боль, тахикардия, одышка, олигурия, возбуждение, а также критическое падение температуры тела на фоне снижения АД и психической заторможенности (инфекционно-токсический шок), менингеальные симптомы и судороги (отек мозга), нарастание одышки, тахипноэ, боли в грудной клетке при дыхании (пневмония с исходом в острую дыхательную недостаточность), кожные геморрагии, носовые кровотечения и кровохаркание (геморрагический синдром), признаки ухудшения фоновых заболеваний, значительное ухудшение самочувствия, служащее поводом обращения за неотложной помощью в течение суток.

Проводится от острого менингита и менингоэнцефалита, острой пневмонии, туберкулеза легких, обострения хронических заболевании сердца, почек, эндокринных заболеваний, нарушении нормального течения беременности.

— в/м введение 5 мл противогриппозного глобулина;

— преднизолон 90—120 мг (2 мг/кг массы тела) в/в (в/м);

— в/м р-р анальгина 50% - 2 мл, р-р димедрола 1 % - 2 мл (детям в возрастных дозах);

— при отеке мозга и легких — лазикс 40—60 мг, оксигенотерапия.

Специфическая терапия сопутствующих заболеваний и патологических состояний:

— строго по показаниям;

— неотложная терапия инфекционно-токсического шока (см. выше соответствующий раздел);

— транспортировка в инфекционный стационар.

Основные опасности и осложнения:

— нераспознавание на фоне гриппозной эпидемии менингита и менингоэнцефалита;

— просмотр развития инфекционно-токсического шока и острой дыхательной недостаточности;

— оставление на дому больных с обострением тяжелых сопутствующих заболеваний и нарушением нормального течения беременности без адекватного лечебного обеспечения в случаях отказа больных от госпитализации.

Острая печёночная недостаточность при инфекционных заболеваниях

ОПН развивается на фоне вирусного гепатита и не зависит от степени выраженности желтухи. Симптомами ОПН служат усиление головной боли, слабость, головокружение, тошнота и повторная рвота, психомоторное возбуждение, с дезориентацией, переходящее в сопор и кому

Острые психические расстройства, в том числе интоксикационной этиологии.

— для снятия психомоторного возбуждения в/м р-р дроперидола 0,25% — 2-4 мл или в/в р-р седуксена 0,5% — 2 мл;

— при сохранении возбуждения — повторить;

— госпитализация в инфекционное отделение.

Осложнения и опасности:

— нераспознавание основного заболевания и доставка больного и психиатрический стационар;

— смерть от острой печеночной недостаточности.