Эпидемиология и профилактика листериоза у людей

Главная САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБСТАНОВКА Инфекционная заболеваемость Профилактика листериоза

Листериоз - инфекционное заболевание человека и животных, вызываемое патогенными представителями рода Listeria. Листерии устойчивы к различным физическим и технологическим воздействиям, в том числе низкотемпературным, они длительно сохраняются во всех объектах окружающей среды: в почве, воде, патологическом материале от павших животных, кормах. Наибольшее значение в распространении листериоза играет способность возбудителя длительно сохраняться в различных пищевых продуктах, в том числе упакованных в барьерные пленки, ограничивающие доступ кислорода.

Основным резервуаром возбудителя в природе являются многие виды синантропных и диких грызунов. Листерии обнаруживаются у лисиц, норок, песцов, диких копытных, птиц. Листериоз поражает домашних и сельскохозяйственных животных (свиней, мелкий и крупный рогатый скот, лошадей, кроликов, реже кошек и собак), а также домашнюю и декоративную птицу. Листерии обнаружены также в рыбе и продуктах моря (креветках).

Источником инфекции являются животные - больные и бессимптомные носители, которые выделяют возбудителя во внешнюю среду с мочой, калом, выделениями из носовой полости, глаз, половых органов, а также околоплодной жидкостью и молоком.

Переносчиком инфекции листериоза могут быть кровососущие членистоногие (иксодовые и гамазовые клещи), а также различные виды блох и вшей.

Листерии проникают в организм человека через желудочно-кишечный тракт, органы дыхания, слизистые оболочки, поврежденную кожу, а также плаценту.

Заражение человека происходит в результате:

- употребления в пищу инфицированных продуктов животного происхождения (молочные продукты, мясные продукты, птицеводческая продукция), овощей и фруктов, морепродуктов, употребляемых в пищу в сыром или термически недостаточно обработанном виде;

- вдыхания пыли, контаминированной возбудителем;

- контакта с больными или носителями листерий животными;

- внутриутробной передаче возбудителя через плаценту или при контакте новорожденного с родовыми путями родильницы;

- контакта новорожденных детей с инфицированными предметами ухода.

Наиболее угрожаемыми контингентами риска заражения листериозом являются беременные, новорожденные, пожилые люди, а также лица с иммунодефицитом.

Профилактика листериоза, ввиду многообразия источников, путей и факторов передачи возбудителя, заключается в осуществлении общего комплекса ветеринарно-санитарных и санитарно-гигиенических мероприятий в населенных пунктах, в животноводческих объектах и предприятиях по переработке продуктов животного происхождения; снижения численности грызунов и защите от них жилых, складских и животноводческих помещений, мясокомбинатов и предприятий общественного питания; защите водоисточников от грызунов.

Профилактика листериоза, передаваемого алиментарным путём, осуществляется путём комплекса мероприятий по обеспечению населения доброкачественными, безопасными в микробиологическом отношении пищевыми продуктами, по проведению дератизации и мер по защите пищевых и сельскохозяйственных объектов от грызунов, по гигиеническому обучению работников, занимающихся производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов. Профилактика внутрибольничного листериоза предусматривает обеспечение содержания, эксплуатации, соблюдения противоэпидемического режима лечебно-профилактических, в первую очередь акушерских стационаров, детских дошкольных и других организаций, организация проведения профилактической дератизации, дезинфекции и дезинсекции.

1.1. Настоящие методические указания предназначены для учреждений Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации в целях обеспечения эпидемиологического мониторинга, совершенствования эпиднадзора за листериозом и профилактики листериоза у людей.

2.3. Положение о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 июня 1994 г. № 554.

2.4. Профилактика и борьба заразными болезнями, общими для человека и животных: Сборник санитарных и ветеринарных правил (СП 3.1.084-96; ВП 13.3.4.1100-96).

2.5. Лабораторная диагностика листериоза животных и людей: Методические рекомендации, Минздравмедпром РФ, Минсельхозпрод РФ от 10 апреля 1996 г.

2.6. Проведение ветеринарной дезинфекции объектов животноводства, дезинвазии, дезинсекции и дератизации: Инструкция, Министерство сельского хозяйства СССР от 1988 г.

2.7. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям торговли и обороту в них продовольственного сырья и пищевых продуктов: СП 2.3.6.1066-01.

2.8. Санитарно-эпидемиологические требования к организациям общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья: СП 2.3.6.1079-01.

Листериоз является природно-очаговой инфекционной болезнью человека и животных и представляет актуальную медико-ветеринарную проблему.

Болезнь характеризуется множественностью источников возбудителя инфекции, многообразием факторов и путей его передачи, а также разнообразной клинической картиной.

Заболеваемость людей листериозом зарегистрирована практически на всех континентах.

Начиная с 80-х гг. прошлого века, листериоз привлек к себе внимание в связи с регистрацией крупных вспышек заболеваний людей, связанных с употреблением продуктов питания, контаминированных возбудителем листериоза, в США, Канаде, Мексике, Великобритании, Швейцарии, Франции и других странах.

Не менее опасным является листериоз у беременных, что нередко приводит к развитию патологии беременности, внутриутробной гибели плода или смерти новорожденного в первые дни жизни.

В Российской Федерации листериоз имеет широкое распространение.

Эпизоотическая ситуация по листериозу в нашей стране остается напряженной, что несомненно отражается на проявлении этой болезни у людей. Листериоз животных учитывается, начиная с 1956 года.

Регистрация и учет листериоза у людей как самостоятельной нозологической формы введена Минздравом Российской Федерации в 1992 г.

Возбудитель листериоза Listeria monocitogynes - подвижная, полиморфная грамположительная мелкая палочка (длинна 0,5 - 2,0 нм; ширина 0,3 - 0,5 нм) с закругленными концами.

Род Listeria включает два патогенных (L. monocitogynes, L. ivanovii) и четыре апатогенных вида (L. innocua, L. welshimeri, L. seeligeri, L. grayi).

Число сероваров этого рода бактерий достигло 18. В настоящее время различают три основных серовара, объединенных в две серо-группы. Серовары 1-й, 3-й и 4-й имеют подтипы a, b, c, d, e. Наиболее часто встречаются серовары 1, 1/2а, 4а и 4b.

Известны также фаготипы листерий. Выделены бактериофаги, которые используют при лабораторной диагностике для идентификации листерий.

Возбудитель листериоза длительное время (до нескольких лет) сохраняется в почве, воде, соломе, зерне. Обладает способностью размножаться во внешней среде и пищевых продуктах (молоке, мясе, масле, сыре, овощах и др.). Листерий инактивируются под воздействием солнечных лучей.

Гибель микроорганизмов происходит при температуре 70 °С через 20 - 30 мин, при 100 °С в течение 5 - 10 мин. Возбудитель неустойчив к обычным дезинфицирующим веществам в рабочих концентрациях: 0,5 - 1,0 %-ный раствор формалина, 3 - 5 %-ный раствор хлорамина.

Резервуаром возбудителя в природе являются многие виды диких и синантропных грызунов. Кроме того, листерий обнаружены у зайцев, леммингов, белок, лисиц, норок, енотов, песцов, диких копытных, птиц. Листериоз поражает домашних и сельскохозяйственных животных (свиней, мелкий и крупный рогатый скот, лошадей, кроликов, реже кошек и собак), а также домашнюю и декоративную птицу (гусей, кур, уток, индюшек, голубей, попугаев и канареек). Листерий обнаружены также в рыбе и продуктах моря (креветки).

Источником инфекции при листериозе являются животные - больные и листерионосители, в т.ч. грызуны и птицы, которые выделяют возбудителя во внешнюю среду с мочой, калом, выделениями из носовой полости, глаз, половых органов, а также околоплодной жидкостью и молоком.

Переносчиками возбудителя листериоза у животных могут быть кровососущие членистоногие (иксодовые и гамазовые клещи), а также различные виды блох и вшей.

При листериозе имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции: алиментарный, контактный, аспирационный, трансплацентарный.

Широкое распространение возбудителя инфекции во внешней среде обусловлено разнообразием путей и факторов передачи листериоза.

Листерии проникают в организм человека и животного через желудочно-кишечный тракт, органы дыхания, слизистые оболочки, поврежденную кожу, а также плаценту.

Животные заражаются листериозом через воду и корма, загрязненные листериями, а также от больных и переболевших животных, в т.ч. грызунов.

В зависимости от вида и возраста животных листериоз имеет различные специфические признаки. У крупного рогатого скота заболевание чаще протекает с поражением центральной нервной системы, у телят - в виде септицемии.

Листерионосительство длится у переболевших овец и свиней не менее 30 дней, у коров - до 300 дней, у некоторых видов грызунов - до 260 дней.

В организмах иксодовых клещей листерий могут сохраняться свыше 500 дней.

Заражение человека листериозом может происходить в результате:

- употребления в пищу инфицированных продуктов животного происхождения (молоко, мясо, сыры, мороженое), овощей, салатов, морепродуктов, употребляемых без термической обработки;

- вдыхания пыли, контаминированной возбудителем, при уборке различных помещений, работе в животноводческих хозяйствах и др.;

- контакта с больными животными или листерионосителями;

- внутриутробной передачи возбудителя через плаценту и контакта новорожденного с родовыми путями родильницы.

В случае нарушения противоэпидемического режима в родильных отделениях возможно заражение листериозом новорожденных детей при контакте с инфицированными предметами ухода и медицинским инструментарием.

Наиболее угрожаемыми контингентами риска заражения листериозом являются: беременные, новорожденные, а также лица с ослабленной иммунной системой.

Профессиональное заболевание листериозом возможно среди ветеринарных специалистов, работников боен, мясокомбинатов, молочно-товарных ферм, животноводческих хозяйств, звероферм, а также лабораторий, биофабрик, культурно-массовых и спортивных учреждений, содержащих или работающих с животными.

Листериоз у людей характеризуется клиническим полиморфизмом. Разнообразие клинических форм связано с множественностью путей проникновения листерии в организм человека: через желудочно-кишечный тракт, органы дыхания, слизистые оболочки зева, глаз, носа, поврежденные кожные покровы и др.

Распространение возбудителя в организме человека происходит по лимфатической и кровеносной системам. В местах проникновения и размножения листерии образуются гранулемы (листериомы).

Клинические формы заболевания зависят от преобладания поражений отдельных органов и систем. Различают висцеральную, нервную, железистую, гастроэнтеритическую и смешанную формы. Возможно бессимптомное носительство листерий.

Госпитализация больных листериозом, а в отдельных случаях и листерионосителей, проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

В целях ранней диагностики листериоза у людей необходимо проведение лабораторных исследований. Материал от больных для исследований в свежем или консервированном виде (30 %-ный водный раствор глицерина) упаковывают в полиэтиленовые пакеты, помещают в металлический контейнер, опечатывают, оформляют сопроводительный документ и направляют в лаборатории отделов особо опасных инфекций центров Госсанэпиднадзора. В сопроводительном документе указывают наименование и адрес отправителя, дату взятия материала, опись проб, эпидемиологические или эпизоотологические данные.

Эпиднадзор за листериозом должен осуществляться специалистами санитарно-эпидемиологической службы, с учетом конкретных условий, эпидемической и эпизоотической ситуации, наличия и состояния эпидемиологически значимых объектов и энзоотичных территорий.

Эпидемиологический надзор включает:

- сбор, обобщение и анализ эпидемиологических, эпизоотологических, санитарно-гигиенических и др. данных, влияющих на распространение инфекции;

- эпизоотолого-эпидемиологическое обследование очагов;

- разработку рекомендаций по совершенствованию профилактических, противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятий и контроль за их реализацией.

Для обеспечения эпиднадзора за листериозом необходимы:

- данные анализа заболеваемости людей (не менее чем за 5 - 10 лет);

- перечень объектов эпидзначимых и энзоотичных территорий;

- перечень и численность контингентов, подвергающихся профессиональному риску заражения;

- данные о состоянии заболеваемости и численности животных на эпидзначимых объектах и положительных результатах исследования грызунов (оперативные и ретроспективные);

- сведения о санитарно-гигиеническом состоянии объектов, степени благоустройства энзоотичных участков.

При выявлении заболеваний листериозом людей или животных необходимо обеспечить взаимный оперативный обмен информацией между лечебно-профилактическими, санитарно-эпидемиологическими учреждениями и ветеринарной службой.

Обследование очага листериоза санитарно-эпидемиологическая служба организует и проводит при получении:

- экстренного извещения о заболевании человека (форма 058/у) из лечебно-профилактического учреждения;

- информации о заболевании животного из учреждений ветеринарной службы;

- положительного результата исследования на листериоз грызунов, отловленных на эпидемиологически значимых объектах или открытых территориях;

- выделении возбудителя из пищевых продуктов.

Учет больных листериозом осуществляется в установленном порядке.

Государственная санитарно-эпидемиологическая служба осуществляет эпизоотологический мониторинг и надзор за эпидзначимыми объектами и природными очагами в целях своевременного выявления эпизоотии среди диких и синантропных грызунов, определения их интенсивности, распространения, опасности эпидемических и эпизоотических проявлений.

Эпидзначимыми объектами являются животноводческие хозяйства, зверофермы, молочно-товарные фермы, мясо и молококомбинаты, биофабрики, виварии, культурно-массовые учреждения, содержащие или работающие с животными.

Подлежит контролю выполнение санитарно-эпидемиологических правил для организаций торговли и общественного питания и соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в основных производственных помещениях, а также условия труда рабочих.

Особое внимание необходимо уделять контролю за соблюдением технологии приготовления готовых блюд из продуктов животного происхождения, овощей, употребляемых в сыром виде, сроками их реализации, а также хранением, транспортированием пищевых продуктов на объектах общественного питания в организованных коллективах (больницы, дома престарелых, интернаты, школы, детские и дошкольные учреждения).

Профилактика листериоза основывается на комплексе санитарно-гигиенических, ветеринарных и медицинских мероприятий, которые включают в региональные программы по зоонозным инфекциям в субъектах, городах, районах.

Программы разрабатываются центрами госсанэпиднадзора с учетом эпидемической и эпизоотической ситуации, состояния эпидемиологически значимых объектов, степени благоустройства и оздоровления энзоотичных участков, организации борьбы с грызунами и бесхозными животными и включают источники и объемы финансирования профилактических, противоэпидемических и противоэпизоотических мероприятий.

На эпидзначимых по листериозу объектах систематически организуется и проводится уничтожение грызунов и клещей в помещениях и прилегающей к ним территории.

Ежегодно в целях своевременного выявления заболеваний среди контингентов повышенного риска должны проводиться профилактические осмотры работников эпидемиологически значимых по листериозу объектов силами территориальных лечебно-профилактических учреждений.

Работники, принимающие участие в уходе за больными животными или разделке туш таких животных, исследовании патологического материала от больных или подозреваемых по заболеванию листериозом людей и животных, а также работающих с культурами листерий, должны строго соблюдать общие меры личной профилактики.

Инструктажи по мерам профилактики листериоза проводятся при поступлении на работу и ежегодно специалистами по технике безопасности объекта.

В целях обеспечения дифференциальной диагностики листериоза лечебно-профилактические учреждения должны проводить лабораторное обследование на листериоз беременных с неблагополучным гинекологическим или акушерским анамнезом.

При выявлении внутрибольничного заражения листериозом в родильном доме необходимо проведение комплекса противоэпидемических мероприятий: изоляция больного новорожденного в инфекционное отделение, выявление лиц, бывших в условиях возможного заражения, лабораторное обследование и установление за ними медицинского наблюдения, проведение генеральной уборки и заключительной дезинфекции.

Особое внимание следует уделять санитарно-просветительной работе, которая организуется и проводится медицинскими и ветеринарными специалистами.

Осуществляется проведение инструктажа по профилактике листериоза среди контингентов профессионального риска на эпидзначимых объектах.

Центры госсанэпиднадзора совместно с центрами гигиенического образования разрабатывают тексты лекций, бесед, а также памятки, буклеты, плакаты для населения по профилактике листериоза у людей.

При этом, осуществляется дифференцированный подход к проведению санитарно-разъяснительной работы среди различных контингентов населения: детей и подростков в школах и детских поликлиниках, женщин детородного возраста и беременных - в женских консультациях, лиц пожилого возраста - на базе поликлиник или по месту жительства.

Используются различные методы массовой информации населения (телевидение, радиовещание, пресса).

Главный государственный санитарный врач Российской Федерации - Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации

Листериоз— инфекционная болезнь людей и животных, вызывается листериями, характеризуется множеством источников возбудителя инфекции, разнообразием путей и факторов его передачи, полиморфизмом клинических проявлений, высокой летальностью.

Листериоз— инфекционная болезнь людей и животных, вызывается листериями, характеризуется множеством источников возбудителя инфекции, разнообразием путей и факторов его передачи, полиморфизмом клинических проявлений, высокой летальностью.

Согласно МКБ 10, регистрируется под шифром А32. В представлении многих врачей листериоз является новым, редким, недавно открытым заболеванием. Между тем первые достоверные сведения о нем появились более 80 лет назад. В 1926 году Мюррей с соавторами описали вспышку болезни среди кроликов и морских свинок в питомнике Кембриджского университета, обусловленную неизвестной ранее бактерией, вызывающей моноцитарную реакцию крови у животных. Спустя 3 года этот же микроб был впервые выделен от больного человека, а в 1940 году он был назван Listeria monocytogenes в честь английского хирурга Листера, предложившего метод антисептики. С тех пор болезнь стала именоваться листериозом [9]. До недавнего времени листериозом занимались специалисты преимущественно ветеринарного профиля, т.к. болезнь поражает многих животных, в том числе сельскохозяйственных (овец, крупный рогатый скот, свиней, лошадей и др.), вызывая их падеж.

До 1960 года листериоз человека был редкостью; в 1960–1982 гг. сообщалось уже о более чем 10 тыс. случаев в мире, в последующем ежегодно регистрируются тысячи заболевших. В конце прошлого— начале текущего века были описаны крупные вспышки листериоза у людей в странах Западной Европы (Франция, Великобритания, Швейцария, Финляндия) и Северной Америки (США, Канада) с числом заболевших от нескольких десятков до 300; они связаны с употреблением продуктов животного (мягкие сыры, мясные полуфабрикаты, колбасные изделия в вакуумной упаковке, сосиски, сливочное масло и др.), растительного (овощные салаты, капуста) происхождения, а также морепродуктов (моллюски, креветки). Авторы соответствующих публикаций всегда обращают внимание на высокую летальность среди заболевших [3, 9, 21, 22, 23]. В настоящее время листериоз рассматривается как одна из важнейших пищевых инфекций. В связи с этим эпидемическая ситуация во всем мире продолжает ухудшаться; и обусловлено это рядом причин, в том числе некоторыми биологическими особенностями листерий [2, 5, 6, 10, 24].

Этиология. Возбудитель листериоза человека— Listeria monocytogenes— относится к роду Listeria, представляет собой короткие грамположительные неспорообразующие палочки правильной формы, факультативные анаэробы. Листерии могут превращаться в L-формы и паразитировать внутриклеточно, что обуславливает недостаточную эффективность в ряде случаев антибактериальной терапии, объясняет склонность листериоза к затяжному и хроническому течению, возможность латентной формы и бактерионосительства. Высокоустойчивы во внешней среде, растут в широком интервале температур (от 1 до 45 °С) и рH (от 4 до 10), хорошо переносят низкие температуры и способны размножаться при температуре 4–6 °С в почве, воде, на растениях, в органах трупов. В различных пищевых продуктах (молоко, масло, сыр, мясо и др.) размножаются при температуре бытового холодильника. При 70 °С погибают через 20–30 минут, при 100 °С— через 3–5 минут; инактивируются растворами формалина (0,5–1%), хлорамина (3–5%) и другими обычными дезсредствами [9, 13]. Листерии чувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам, гликопептидам, фторхинолонам нового поколения; устойчивы к цефалоспоринам [2, 3, 9, 20, 21, 23, 25].

Важнейшим фактором патогенности листерий является листериолизин О, обладающий гемолитической активностью и определяющий вирулентность микроба; к менее значимым относятся фосфатидилиназитол, интерналин А, интерналин В, белок АctA и др. [7, 8, 9].

Эпидемиология. Прежде листериоз считали типичным зоонозом, при котором источником возбудителя инфекции являются различные животные, теперь же его относят к сапронозам, а основным источником и резервуаром возбудителя признаны объекты внешней среды, природные субстраты, в которых листерии способны размножаться, — прежде всего почва. Листерии выделяют также из растений, силоса, пыли, водоемов и сточных вод.

В литературе нет данных о возможности заражения от человека, больного листериозом, или бактерионосителя. Исключение составляют беременные женщины, могущие передать инфекцию плоду.

В России официальная регистрация листериоза начата с 1992 г., с тех пор в стране ежегодно выявляется от 40 до 100 больных. Очевидно, эти цифры не отражают истинной заболеваемости и будут увеличиваться по мере знакомства врачей разных специальностей с вариантами клинических проявлений и при условии совершенствования лабораторной диагностики.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода составляет от 1–2 дней до 2–4 недель, изредка до 1,5–2 месяцев.

Клинические проявления листериоза многообразны в зависимости от пути проникновения микроба в организм человека, реакции иммунной системы и целого ряда других кофакторов (возраст, пол, сопутствующие заболевания и т.д.).

Основными формами листериоза являются: железистая; гастроэнтеритическая; нервная; септическая; бактерионосительство.

Отдельно выделяют листериоз беременных и новорожденных.

В зависимости от продолжительности заболевания различают острый (1–3 мес), подострый (3–6 мес) и хронический (дольше 6 мес) листериоз.

Для глазожелезистого варианта типичен односторонний гнойный конъюнктивит; возникает выраженный отек век, сужение глазной щели. На переходной складке конъюнктивы выявляются узелковые высыпания. Снижается острота зрения; увеличиваются и становятся болезненными околоушный и поднижнечелюстной лимфатические узлы с соответствующей стороны.

Гастроэнтеритическая форма характеризуется острейшим началом, быстрым повышением температуры тела до высоких цифр, выраженной интоксикацией (озноб, головная боль, артралгия и миалгия). Через несколько часов присоединяются гастроинтестинальные симптомы в виде тошноты, повторной необильной рвоты, схваткообразных болей в животе, учащенного жидкого стула, иногда с примесью слизи. Характерны вздутие живота, болезненность при его пальпации, особенно выраженная в правой подвздошной области. Продолжительность лихорадки 5–7 и более дней. Эта форма листериоза клинически сходна со многими острыми кишечными инфекциями и не может быть идентифицирована без лабораторного подтверждения. Свойственная этой форме высокая летальность (20% и выше) обусловлена либо развитием инфекционно-токсического шока (ИТШ), либо переходом в более тяжелые— нервную, септическую формы [9, 16].

Нервная форма является одной из наиболее распространенных, встречается чаще всего (по прежним представлениям) у детей до трех лет и у взрослых старше 45–50 лет, проявляется обычно в виде менингита или менингоэнцефалита. Частота листериозного менингита составляет около 1–5% всех бактериальных менингитов, но среди некоторых категорий, в частности больных с онкологическими заболеваниями, это наиболее частая форма менингита.

Мы располагаем собственными наблюдениями за 53 больными листериозом, у 32 из которых диагностирован менингит; большинство составляли лица молодого и среднего возраста без сопутствующих и фоновых заболеваний, могущих вызвать иммуносупрессию.

По клиническим признакам листериозный менингит не отличается от бактериальных менингитов другой этиологии. Самыми частыми симптомами являются высокая температура тела, нарушение сознания и нарастающая по интенсивности головная боль. Однако в части случаев температура бывает субфебрильной или не повышается вовсе. По сравнению с другими бактериальными менингитами при листериозном реже отмечаются менингеальные знаки (в том числе ригидность затылочных мышц), цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) реже имеет нейтрофильный состав и высокое содержание белка [1, 11, 14, 15, 20, 22]. Так, среди наблюдавшихся нами 32 взрослых больных с листериозным менингитом у 5 в ЦСЖ преобладали лимфоциты. Этот факт заслуживает особого внимания клиницистов, т. к. лимфоцитарный плеоцитоз ЦСЖ обычно дает основания предполагать вирусную этиологию менингита и не назначать антибактериальную терапию, которая безусловно показана при менингите листериозной этиологии. Одной из примечательных особенностей описываемого менингита являются тяжелые осложнения: гидроцефалия, ромбэнцефалит, энцефалополиневрит, деменция и др. Кроме головного, возможно поражение спинного мозга в виде интрамедуллярных абсцессов, кист, арахноидита, миелита и др.

Течение нервной формы обычно тяжелое, летальность достигает 30% и выше, приблизительно в 7% случаев бывают рецидивы.

Листериозный менингит (менингоэнцефалит), ангина, коньюктивит могут быть как самостоятельными формами листериоза, так и одним из проявлений септической формы или предшествовать ей.

Тяжелая септическая форма листериоза чаще встречается у новорожденных, лиц с выраженными иммунодефицитами, пациентов с циррозом печени, хроническим алкоголизмом; летальность достигает 60%. Причиной смерти может быть ИТШ, массивное кровотечение вследствие развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), острая дыхательная и острая почечная недостаточность [9, 14, 15].

При всех вышеописанных формах листериоза в крови отмечается лейкоцитоз (вплоть до гиперлейкоцитоза), палочкоядерный сдвиг, иногда и моноцитоз. Впрочем, вопреки названию микроба выраженный моноцитоз в гемограмме регистрируется не часто: в 30–40% по данным литературы [9], в единичных случаях по нашим наблюдениям [14].

Кроме перечисленных, описаны такие редкие формы листериоза, как эндокардит, дерматит, артрит, остеомиелит, абсцессы разных органов, паротит, уретрит, простатит и др.

Листериозный гепатит может быть при септической форме, в ряде случаев он сопровождается желтухой. Исключительно редко именно гепатит с выраженной гиперферментемией, признаками печеночно-клеточной недостаточности, симптомами острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) доминирует в клинике листериоза. Мы наблюдали случай листериозного сепсиса с летальным исходом у 19-летней больной без каких-либо признаков иммунодефицита. В клинической картине преобладал синдром фульминантного гепатита. Аналогичные описания приводятся в литературе [12].

Листериоз беременных. Снижение уровня клеточного иммунитета во время беременности обуславливает повышенную восприимчивость к листериозной инфекции. В США листериоз беременных составляет более четверти от общего числа заболеваний этой инфекцией и более половины случаев у лиц в возрасте 10–40 лет.

Листериоз может развиться на любом сроке беременности, хотя большая часть случаев приходится на ее вторую половину. Острый листериоз у беременных протекает либо вообще бессимптомно, либо нетяжело, со стертой полиморфной симптоматикой, поэтому правильный диагноз устанавливается нередко ретроспективно после гибели плода или новорожденного. У беременной женщины возможны лихорадка, мышечные боли, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит; в этих случаях предполагают грипп или ОРВИ. У части больных выявляются симптомы гастроэнтерита, у других— воспаления мочевыводящих путей. Поражение нервной системы— наиболее распространенная клиническая форма листериоза— у беременных, как ни странно, встречается крайне редко [3, 10, 15].

Характерной клинической особенностью листериоза беременных является критическое снижение температуры тела после прерывания беременности; в последующем лихорадка обычно не возобновляется.

Острый и хронический листериоз беременной женщины может быть причиной тяжелой акушерской патологии: досрочное прерывание беременности в разных сроках, привычное невынашивание беременности, пороки развития плода, его внутриутробная гибель и др.

Листериоз новорожденных. В отличие от беременных, у которых листериоз протекает обычно доброкачественно и даже без лечения наступает клиническое выздоровление, листериоз новорожденных— тяжелое генерализованное заболевание с высокой летальностью (более 20%), протекающее по типу сепсиса. Доля листериоза в перинатальной смертности— 25%. Сроки возникновения и клинические проявления листериоза новорожденных зависят от времени и пути инфицирования (антенатальное или интранатальное, трансплацентарное или аспирационное заражение).

В случае трансплацентарного заражения плода, если не произошла его внутриутробная гибель, ребенок с врожденным листериозом рождается обычно недоношенным, со сниженной массой тела. Через несколько часов, иногда через 1–2 дня состояние его резко ухудшается, повышается температура тела, появляется папулезная, иногда геморрагическая экзантема, возникает беспокойство, одышка, цианоз, судороги и в большинстве случаев наступает смерть, причиной которой может быть пневмония, гнойный плеврит, гепатит, менингоэнцефалит, поражение других органов, внутриутробный сепсис [10, 12, 15].

При интранатальном заражении ребенок сразу после рождения выглядит здоровым, клинические признаки листериоза в форме сепсиса появляются после 7-го дня жизни ребенка.

Аспирация плодом инфицированной амниотической жидкости может привести к тяжелому поражению легких; летальность при этом достигает 50%.

У части новорожденных листериоз развивается через 10–12 дней после рождения и в этих случаях протекает обычно в виде менингита с летальностью до 25%. Эта форма наиболее характерна для внутрибольничных вспышек листериоза в родильных домах [6].

Специфическая лабораторная диагностика. Установить диагноз листериоза по клинико-эпидемиологическим данным исключительно трудно из-за полиморфизма клинических проявлений и невозможности в ряде случаев выявить источник инфекции. Тем большее, по сути решающее значение приобретает лабораторная диагностика. Предварительное заключение может быть дано на основании результатов бактериоскопического исследования окрашенных по Граму мазков осадка ЦСЖ и амниотической жидкости.

Окончательное установление диагноза возможно только с помощью бактериологического метода [3, 10, 13, 15] или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Листерии могут быть выделены от больных из различных клинических образцов: крови, ЦСЖ, мазков с миндалин, пунктатов лимфатических узлов, мазков из влагалища и цервикального канала, фекалий, гнойного отделяемого из глаз и т.д. При подозрении на листериозный сепсис производят посев крови, при менингите и менингоэнцефалите— ЦСЖ, при заболевании новорожденных — меконий. У женщины, родившей мертвого или с признаками листериоза ребенка, исследуют околоплодную жидкость, плаценту, отделяемое родовых путей.

Кроме того, возможно выделение листерий в мазках из ротоглотки и из фекалий здоровых людей, что расценивается как бессимптомное носительство.

Методы серодиагностики листериоза детально не разработаны. При определении специфических антител доступными в настоящее время методами имеют место как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты исследований.

Лечение. Необходимо как можно более раннее назначение антибактериальной терапии. При локализованной (железистой, гастроэнтеритической) форме используется один из следующих препаратов: ампициллин, амоксициллин, ко-тримоксазол, эритромицин, тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол в средних терапевтических дозах внутрь [10, 19, 23].

При генерализации инфекции (нервная, септическая формы), листериозе новорожденных рекомендуется сочетание ампициллина (взрослым 8–12 г/сут; детям 200 мг/кг/сут) или амоксициллина с гентамицином (5 мг/кг/сут) или амикацином в течение всего лихорадочного периода и еще 3–5 дней, а в тяжелых случаях до 2–3 недель с момента нормализации температуры. В случае неэффективности такой терапии необходимо произвести смену антибиотика с учетом чувствительности штамма листерий, выделенного от больного. В последние годы появились сообщения об эффективности ванкомицина и меропенема.

При необходимости проводится инфузионная дезинтоксикационная, а также десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, лечение сопутствующих заболеваний.

Для лечения беременных женщин используется ампициллин. Женщине, родившей больного листериозом ребенка, проводится курс антибактериальной терапии ампициллином или доксициклином двумя циклами по 7–10 дней с интервалом в 1,5 месяца.

Профилактика листериоза. Включает контроль за продуктами питания, предусмотренный соответствующими нормативными документами [13]; санитарно-просветительную работу среди населения, особенно групп риска.

Следует исключить из рациона беременных женщин продукты пищевой индустрии для быстрого питания, не прошедшие длительной термообработки (например, гамбургеры), а также брынзу, мягкие сыры и сырое молоко.

Для профилактики листериоза новорожденных необходимо обследовать женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, а также имеющих постоянный контакт с почвой и/или животными. Женщины с выявленным листериозом, клинически манифестным или бессимптомным, подлежат специфической терапии.

Таким образом, в России, как и во многих других странах мира, в настоящее время имеет место рост заболеваемости листериозом, при этом поражаются не только пациенты пожилого возраста, с различными сопутствующими заболеваниями, но и молодые, до того здоровые лица. Листериоз характеризуется полиморфной клинической симптоматикой, поэтому пациенты могут обращаться к врачам разных специальностей (терапевтам, гастроэнтерологам, неврологам, акушерам-гинекологам и др.). В спорадических случаях диагностика листериоза невозможна без бактериологического подтверждения или детекции ДНК методом ПЦР. При своевременно начатой и адекватной антибиотикотерапии болезнь излечима.