Ангина стафилококковая клинические рекомендации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

- Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов

Острый тонзиллофарингит, антимикробная терапия

АМТ - антимикробная терапия

БГСА - бета-гемолитический стрептококк группы A

МКБ 10 - международная классификация болезней 10 пересмотра

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОТФ - острый тонзиллофарингит

Термины и определения

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) - острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки).

Экспресс-тест на бета-гемолитический стрептококк группы A - иммунохроматографический метод экспресс-диагностики качественной оценки наличия антигена БГСА в материале со слизистой оболочки ротоглотки, выполняемый "у постели больного" в течение 5 - 15 минут.

1. Краткая информация

Острый тонзиллофарингит (ОТФ) - острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки (небные миндалины, лимфоидные фолликулы задней стенки глотки). Сам термин ОТФ является объединяющим для острого воспаления небных миндалин (острый тонзиллит) и острого воспаления задней стенки глотки (острый фарингит), однако в подавляющем большинстве случаев имеет место воспаление обеих локализаций (за исключением фарингита у пациента, перенесшего тонзиллэктомию) [1]. В настоящее время предлагается отказаться от термина "ангина", т.к. ее классификация, основанная на фарингоскопической картине не коррелирует как с этиологией, так и терапевтической тактикой.

1.2 Этиология и патогенез

Наиболее частыми возбудителями ОТФ являются респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус). Возможна роль энтеровирусов (Коксаки B), вируса Эпштейна-Барр.

Среди бактериальных возбудителей первостепенное значение имеет бета-гемолитический стрептококк группы A (БГСА, или Streptococcus pyogenes). Ряд авторов указывает на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки групп C и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Тем не менее, отсутствие доказательств участия указанных микроорганизмов в формировании осложнений острого тонзиллофарингита и практическая невозможность дифференцировать носительство подобной флоры от ее непосредственного этиологического значения заставляют с определенной долей критики относиться к приведенным данным и необходимости проведения антибактериальной терапии в отношении этих возбудителей [2].

Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллитов - спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), анаэробы. Нельзя забывать, что острый тонзиллит - один из основных симптомов таких заболеваний, как дифтерия (Corynebacterium diphtheriae), гонорея (Neisseria gonorrhoeae) [3].

Основным возбудителем микотического поражения ротоглотки являются дрожжеподобные грибы рода Candida, вызывающие заболевание у 93% больных [4]. Тем не менее, Candida albicans, являясь нормальным обитателем ротоглотки, вызывает патологические процессы в основном в условиях системного или местного иммунодефицита и грань между нормальным носительством, дизбиозом ротоглотки и орофарингеальным кандидозом весьма размыта. Скорее всего, стоит ориентироваться на выраженность местных воспалительных реакций и системного воспалительного ответа.

ОТФ относится к наиболее распространенным состояниям в амбулаторной практике у детей и взрослых. Боль в горле, как главный симптом ОТФ, является самой частой причиной обращения за амбулаторной медицинской помощью или самолечения. По данным статистики, в США ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 миллионов консультаций в связи с подобной жалобой. С БГСА связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 20 - 30% - у детей [5]. Микотическое поражение глотки занимает второе место в общей структуре грибковых поражений ЛОР-органов. У детей до 3 лет чаще всего встречается острая респираторная вирусная инфекция, при этом вероятность БГСА - тонзиллита в возрасте до 2 лет минимальная (3%). Наибольшая распространенность острого стрептококкового тонзиллофарингита имеет место в детском (> 3 лет) и пиком в подростковом возрасте. У людей старше 45 лет вероятность стрептококковой этиологии опять же становится минимальной [3, 6].

1.4 Кодирование по МКБ 10

J02.0 - Острый стрептококковый фарингит;

J02.8 - Острый фарингит, вызванный другими уточненными возбудителями;

J02.9 - Острый фарингит неуточненный;

J03.0 - Острый стрептококковый тонзиллит;

J03.8 - Острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями;

J03.9 - Острый тонзиллит неуточненный;

B00.2 - герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит [вызванный вирусом простого герпеса];

B08.5 - энтеровирусный везикулярный фарингит, или "герпангина";

B27 - при инфекционном мононуклеозе.

По локализации: острый тонзиллит, острый фарингит, острый тонзиллофарингит (постановка и кодировка диагноза может базироваться на определении преобладания выраженности воспаления того или иного отдела ротоглотки).

По этиологии: стрептококковый, нестрептококковый (или вирусный), грибковый.

2.1 Жалобы и анамнез

Основной жалобой при ОТФ является дискомфорт или боль в горле, усиливающиеся при глотании. При неосложненном течении, как правило, боль имеет симметричный характер. При выраженном вовлечении в воспалительный процесс боковых столбов глотки и/или реактивном отеке паратонзиллярной клетчатки возможна иррадиация в ухо, особенно выраженная при глотании. В раннем детском возрасте, при невозможности вербализовать или правильно описать болевые ощущения, обращает на себя внимание отказ ребенка от еды или от проглатывания пищи, предпочтение гомогенной или жидкой пищи.

Как правило, специфические данные анамнеза отсутствуют, за исключением эпидемиологических данных об очаге острой стрептококковой инфекции (однако в последнее время вспышки острого стрептококкового тонзиллофарингита достаточно редки).

2.2 Физикальное обследование

- Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать системные проявления.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - II).

К системным проявлениям относятся:

1. лихорадка (уровень лихорадки не коррелирует с этиологическим фактором и не может являться ориентиром для определения показаний к системной антибактериальной терапии; зачастую острый стрептококковый тонзиллофарингит может протекать с нормальной или субфебрильной температурой тела);

2. ухудшение самочувствия (явления инфекционного токсикоза).

- Рекомендовано при проведении орофарингоскопии оценить местные проявления.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - III).

К местным проявлениям относятся:

1. гиперемия и отек небных миндалин, небных дужек, задней стенки глотки (реже, мягкого неба и язычка);

2. налеты на небных миндалинах (реже, на задней стенке глотки);

3. явления регионарного лимфаденита (увеличение, уплотнение, болезненность подчелюстных, передне- и заднешейных лимфатических узлов);

4. петехиальная энантема на мягком небе и язычке (единственный симптом, который в ранние сроки с большой вероятностью может указывать на стрептококковую этиологию ОТФ).

- Не рекомендуется изолированная оценка наличия того или иного симптома (в т.ч. и налетов на миндалинах).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - II).

Комментарии: Изолированная оценка наличия того или иного симптома не позволяет дифференцировать вирусную и бактериальную этиологию заболевания [3, 7]. В течение последних десятилетий был предложен ряд ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал для балльной оценки вероятности стрептококковой инфекции и, соответственно, определения показаний к системной антибактериальной терапии (шкалы Walsh, Breese, Centor). Наибольшее распространение получила шкала McIsaac (см. приложение) [6]. Тем не менее, опыт использования подобных шкал продемонстрировал их относительную неточность.

В табл. 1 приведены наиболее характерные сочетания симптомов при стрептококковом и вирусном ОТФ, хотя точная верификация диагноза должна включать этиологическую расшифровку (отсутствие или наличие БГСА) [5].

Для орофарингеального кандидоза характерна относительно меньшая выраженность местных воспалительных реакций и наличие творожистых или крошковатых наложений, зачастую выходящих за пределы небных миндалин, при удалении которых обнажается эрозированная поверхность.

Таблица 1 - Наиболее типичные эпидемиологические и клинические признаки, сочетающиеся с острыми стрептококковым и вирусным тонзиллофарингитами (приведено по IDSA).

Острый стрептококковый тонзиллофарингит

Острый вирусный тонзиллофарингит

Внезапный дебют боли в горле

Возраст 5 - 15 лет

Тошнота, рвота, боль в животе

Изолированные признаки воспаления в ротоглотке

Островчатый налет на миндалинах

Петехиальная энантема на мягком небе

Наибольшая распространенность зимой и ранней весной

Анамнез контакта с больным со стрептококковым ОТФ

Единичные афты полости рта

2.3 Лабораторная диагностика

- Рекомендовано проводить дифференциальную диагностику между стрептококковой и вирусной этиологией заболевания [1, 3, 7].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии: Во многих отечественных и зарубежных работах последних лет была продемонстрирована крайне низкая информативность уровня маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, "сдвиг влево", СОЭ, C-реактивный белок, прокальцитонин) [3, 7]. Несмотря на то, что высокий уровень маркеров воспаления несколько чаще отмечается при бактериальном ОТФ, он возможен и при вирусном происхождении воспаления, в то время как низкие их уровни ни в коем случае не исключают стрептококковую этиологию. Выяснение же этиологии заболевания является ведущим в определении тактики терапии.

- Рекомендовано проведение экспресс-диагностики с помощью тестов II поколения, основанных на методе иммуноферментного анализа или иммунохроматографии (в зависимости от производителя).

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии Экспресс-тестирование предполагает получение результата "у постели больного" в течение 5 - 15 минут. Анализ выполняется врачом и не требует наличия специальной лаборатории. Средние специфичность и чувствительность современных тест-систем составляют 94 и 97% соответственно. Подобные характеристики позволяют не рекомендовать дублирующее бактериологическое исследование при отрицательном результате экспресс-теста, как это делалось раньше [1, 3, 5].

- Рекомендовано выделение БГСА в материале с небных миндалин и задней стенки глотки путем бактериологического культурального исследования при невозможности проведения экспресс-диагностики с помощью тестов II поколения [5].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии: Чувствительность и специфичность бактериологического исследования при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации оцениваются как близкие к 100%. Бактериологическое исследование материала с небных миндалин и задней стенки глотки проводится в микробиологической лаборатории с использованием 5% бараньего кровяного агара или с добавлением эритроцитарной массы. Предварительный результат может быть оценен через 24 часа, окончательный - через 48 - 72 часа.

- Рекомендовано проводить получение материала для бактериологического исследования или выполнения экспресстеста при соблюдении следующих условий:

- до начала антибактериальной терапии;

- до утреннего туалета полости рта, натощак или через 2 часа после еды;

- под контролем орофарингоскопии;

- следует избегать контакта с зубами и языком;

- материал получают из устьев крипт небных миндалин и задней стенки глотки.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии: При несоблюдении описанных выше условий информативность диагностических методов снижается, в связи с чем приходится принимать во внимание данные анамнеза и клинической картины.

- Не рекомендуется использование исследования уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови при ОТФ, так как результат может быть использован только для ретроспективной диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: Исследование уровня антистрептолизина-О (АСЛ-О) сыворотки крови является инструментом исключительно ретроспективной диагностики, т.к. он повышается лишь на 7 - 9 день стрептококковой инфекции, а также может отражать ранее перенесенные заболевания или хроническую инфекцию [8].

- Рекомендовано проведение бактериологического исследования материала с небных миндалин и задней стенки глотки на дифтерийную палочку (Corynebacterium diphtheriae) с диагностической целью всем больным при подозрении на дифтерийную этиологию заболевания, в том числе больным ангинами с патологическим выпотом на миндалинах.

Комментарии: Подозрение на дифтерию основывается на совокупности данных эпидемиологического и вакцинального анамнезов, клинической симптоматики (в т.ч. отек мягких тканей шеи, стеноз гортани, однако нужно помнить о возможности дифтерии ротоглотки без иной характерной симптоматики) и фарингоскопической картины.

Уровень убедительности рекомендаций - D (уровень достоверности доказательств IV).

- Не рекомендовано вирусологическое исследование, а также иммуноферментная и серологическая диагностика, направленная на верификацию возбудителя вирусного ОТФ.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств IV).

Комментарии: Верификация конкретного возбудителя (аденовирус, вирус паргриппа и др.) при вирусном заболевании не имеет практической ценности, т.к. не влияет на лечебную тактику, и может быть использована только для научно-исследовательских целей. Исключение могут составлять лишь случаи подозрения на грипп в связи с наличием средств этиотропного лечения.

Выделение при микробиологическом исследовании грибов должно интерпретироваться в контексте клиники заболевания и фарингоскопической картины, т.к. они могут присутствовать в ротоглотке и в норм. [1, 2].

2.4 Инструментальная диагностика

2.5 Иная диагностика

3.1 Консервативное лечение

- Рекомендуется проведение системной антибактериальной терапии при стрептококковом генезе воспаления.

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств Ia).

Комментарии: В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана). В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза, о чем было сказано выше [1, 2, 5, 8, 9, 10].

Целями системной антибактериальной терапии при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:

1. эрадикация возбудителя (БГСА);

2. профилактика осложнений ("ранних" гнойных и "поздних" аутоиммунных);

3. ограничение очага инфекции (снижение контагиозности);

4. клиническое выздоровление.

- В связи с тем, что 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы A in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета-лактамным препаратам последующих генераций, рекомендуется использовать в качестве стартового препарат для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита пенициллин (феноксиметилпенициллин** внутрь), альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин**

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств - II).

Комментарии: Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т.ч. амоксициллин**) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (т.н. "ампицилиновой" или "амоксициллиновой" сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА), рационально использование феноксиметилпенициллина** или цефалоспоринов [1, 5, 10].

Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с "зари" применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита, появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности [11].

- При отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48 - 72 часов от момента начала антибактериальной терапии рекомендуется пересмотреть диагноз (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе - смена антибактериального препарата.

Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - III).

- Рекомендуется у пациентов с доказанной аллергией на пенициллины назначение пероральных цефалоспоринов III поколения.

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - II).

Комментарии: Вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9% и 0,6% для II и III поколений соответственно [5, 12, 13].

- Рекомендовано в случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II - III поколений использовать макролиды или линкосамиды.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II).

Комментарии: Однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, кларитромицин**, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин**) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин**, спирамицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности [14, 15].

- Рекомендуемая длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина** (5 дней).

Уровень убедительности рекомендаций - A (уровень достоверности доказательств I).

- Рекомендовано при низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки), в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии использовать однократное внутримышечное введение бензатина бензилпенициллина** [11].

Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - II).

Суточные дозы, режим введения антибиотиков отражены в табл. 2.

Таблица 2 - Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Оглавление

1. Краткая информация

Острый тонзиллит (ОТ) - эпизод инфекционного воспаления миндалин и окружающей ткани с отёком, гиперемией, эрозивным вплоть язвенно-некротического повреждения поверхности миндалин, часто с повышением температуры и регионарным лимфаденитом.

В большинстве случаев это симптом вирусной инфекции с преимущественным поражением ВДП.

Основные вирусные возбудители:

• аденовирус
• вирус Эпштейна-Барр
• энтеровирус

Воспаление лимфоидного глоточного кольца могут вызывать и другие респираторные вирусы.

Бактериальные возбудители - реже вирусов (15-30%), преимущественно Streptococcus pyogenes (β-гемолитический стрептококк группы А - БГСА).

Ещё реже - грибковая инфекция.

Точной статистики нет.

Заболеваемость на 1 000 детей:

• 82 - все возрасты;
• 341 - с 1 года до 3-х лет;
• 32 - с 7 до 18 лет.

Острый тонзиллит (J03):

J03.0 - стрептококковый тонзиллит;

J03.8 - острый тонзиллит, вызванный другими неуточненными возбудителями;

J03.9 - острый тонзиллит неуточненный.

Классификация как МКБ.

По тяжести течения: лёгкое, среднетяжёлое, тяжёлое.

2. Диагностика

Острый тонзиллит, как правило, сопровождается:

• лихорадкой фебрильной, реже с нормальной или субфебрильной температурой;
• болью в горле.

Тяжесть течения обусловлена не этиологией, а системной реакции организма и степенью увеличения нёбных миндалин:

Стрептококковый ОТ может протекать:

• с субфебрильной температурой;
• гиперемией нёбных миндалин;
• без увеличения миндалин;
• с лёгкой болью при глотании.

Аденовирусный или Эпштейна-Барр ОТ может сопровождаться:

• лихорадкой до 40˚С;
• гипертрофией 3 степени нёбных и глоточной миндалин;
• резким затруднением дыхания.

При фарингоскопии нёбные миндалины:

• гиперемированы,
• увеличены,
• отёчны;
• возможны островчатые или сплошные налёты, белого, грязно-белого или жёлтого цвета.

Иногда пальпируются увеличенные передне-верхне-шейные лимфатические узлы.

Фарингоскопия не позволяет дифференцировать вирусный и бактериальный тонзиллит.

• не рассчитана на детей до 3 лет;
• вероятность точности определения БГСА-инфекции не более 53%;
• 9% специфичность;
• чувствительность Инфекционный мононуклеоз , протекающий с тонзиллитом:

• резкое затруднение носового дыхания из-за увеличения аденоидов;
• налёты на нёбных миндалинах;
• увеличение шейных лимфоузлов;
• гепатоспленомегалия;
• в крови лимфоцитарный лейкоцитоз, широкоцитоплазменные лимфоциты на 5-7 день;
• повышение уровня IgМ к капсидному антигену с 3-4 дня;
• при ПЦР в крови и/или слюне - ДНК вируса Эпштейна-Барр.

Энтеровирусная инфекция с тонзиллитом:

У подростков тонзиллит, часто язвенный, вызывает Arcanobacterium haemolyticum.

Анаэробная ангина Плаут-Венсана (Fusobacterium necrophorum):

• одностороннее некротическое изъязвление миндалины;
• иногда изъязвление нёба и слизистой оболочки рта;
• гнилостный запах.

• плотный налёт на миндалинах;
• налёт снимается с трудом, оставляя кровоточащую поверхность.

Синдром Маршалла (PFAPA, periodic fever, aphtous stomatitis, pharingitis, adenitis - периодическая лихорадка, афтозный стоматит, шейный лимфаденит):

• температура до 39-40˚;
• тонзиллит с налётами на нёбных миндалинах;
• увеличение шейных лимфоузлов до 4-6 см;
• часто сочетание с афтозным стоматитом;
• лейкоцитоз, высокая СОЭ, повышение СРБ, норма ПКТ;
• регулярные, каждые 3, реже – 4-8 недель рецидивы;
• отсутствие эффекта от антибиотика;
• быстрое 2-4 часа падение температуры после 1 мг/кг преднизолона.

3. Лечение

Системная антибиотикотерапия при вирусных тонзиллитах:

Системная антибактериальная терапия назначается при доказанной или высоко вероятной стрептококковой этиологии ОТ.

Препараты выбора при БГСА-тонзиллитах :

• амоксициллин 45-50 мг/кг/сут в 2 приёма;
• феноксиметилпенициллин 50-100 тыс. Ед/кг/сут.

Клиническая неэффективность при адекватной комплаентности обусловлена:

• продукцией β-лактамаз нормальной флорой ротоглотки;
• бактериальной ко-агрегацией;
• низкой пенетрацией антибиотика в лимфоидную ткань;
• другими причинами.

При неэффективности оправдана замена на защищенные аминопенициллины – амоксициллин 45-50 мг/кг/сут + клавуланат.

При анамнезе аллергии на пенициллины лечение цефалоспоринами I-II поколения:

• цефалексин 50-70 мг/кг/сутки;
• цефуроксим аксетил 40-60 мг/кг/сутки.

Доказанная аллергическая реакция в анамнезе на все β-лактамы - повод для назначения макролидов, с учётом роста резистентности БГСА.

В России 0-0.7% резистентны к 16-членному джозамицину 40 мг/кг/сут в 2 приёма.

Для эрадикации БГСА курс лечения до 10 дней.

Для купирования болевого синдрома – системные НПВС.

При боли в горле не рекомендованы системные кортикостероиды.

При выраженном дискомфорте, угрозе асфиксии – дексаметазон 0.6 мг/кг.

Местное лечение препаратами с обезболивающим, антисептическим, регенерирующим действием в спреях, растворе для полоскания, таблетках для рассасывания:

• гексэтидин;
• хлоргексидин;
• кетопрофен;
• бензидамина гидрохлорид.

Из-за риска реактивного ларингоспазма топические препараты назначаются с 2.5-3 лет.

При боли в горле не рекомендуется:

При инфекционном мононуклеозе лечение симптоматическое, при тяжелом течении с резкой гипертрофией лимфоидной ткани назначаются системные глюкокортикостероиды.

У подростков с ЭБВ-инфекцией возможны гнойные осложнения, вызванные бактериальной суперинфекцией – системно цефалоспорины, иногда хирургическое вмешательство.

Острый тонзиллит, более известный среди населения как «ангина«, настоящий guilty pleasure среднестатистического семейного врача. Боль в горле может иметь ряд причин. По каким симптомам выставляется диагноз острый тонзиллит? Какие показатели термометра должны заставить сердце врача биться быстрее? Быть или не быть антибиотикотерапии? Как балансировать на грани рационального медикаментозного лечения и предотвратить осложнения?

Тонзиллит — воспаление глоточных миндалин, большинство случаев тонзиллита бактериальной природы, вызванные бета-гемолитическим стрептококковым группы А (пиогенный стрептококк, БГСА, S. pyogenes, GABHS). Срок фарингита также может иметь место, поскольку воспаление обычно распространяется на аденоиды и языковые миндалины.

• Температура
• Боль в горле
• Галитоз (дурной запах изо рта)
• Дисфагия (затруднение глотания)
• Одинофагия (боль при глотании)
• Чувствительные при пальпации лимфатические узлы

Тяжелым осложнением острого тонзиллита является паратонзиллярный абсцесс (peritonsillar abscess PTA). Его клиническими признаками являются:

• Выраженный боль в горле
• Температура
• Слюнотечение
• Галитоз
• Тризм
• Изменение голоса (the hot-potato voice)

Физикальное обследование ПТА почти всегда обнаруживает одностороннее выпячивание пораженной миндалине.

Лечение ПТА включает аспирации, разрез и дренаж (ИД). Медикаментозное лечение заключается в антибиотикотерапии, хотя состояние обычно рефрактерное к терапии антибиотиками

Лабораторная диагностика показана при подозрении на инфицирование GABHS. Мазок культуры из горла является критерием для выявления бета-гемолитического стрептококкового группы А.
Для пациентов с острым тонзиллитом, с подозрением на поражение глубоких структур шеи (то есть вне глоточной фасции), рентгенологическое исследование или компьютерная томография (КТ) с контрастом является обязательным.
В случаях ПТА показано КТ с контрастом.

Ведение пациента с острым тонзиллитом прежде всего заключается в поддержке достаточного уровня гидратации и надлежащего потребления калорий, а также в симптоматическом лечении (температура и боль в горле).
Антибиотикотерапия является обязательным при установленном диагноза GABHS-инфекции.

Пациентов с подтвержденным стрептококковым фарингитом следует лечить в течение времени, необходимого до уничтожения возбудителя (как правило, 10 дней), соответствующим антибиотиком узкого спектра действия.
Пенициллин или Амоксициллин является препаратом выбора для тех, у кого нет противопоказаний;
Альтернативные средства при аллергии на пенициллин включают цефалоспорины первого поколения, клиндамицин или кларитромицин в течение 10 дней или азитромицин в течение 5 дней
Анальгетик, такой как ацетаминофен или НПВП , может рассматриваться как дополнение к выбранному антибиотику для лечения от умеренных до тяжелых симптомов или контроля высокой температуры; аспирин следует избегать при лечении детей;
Дополнительная терапия кортикостероидами не рекомендуется.
У пациентов с рецидивирующими эпизодами фарингита, стоит учитывать возможность того, что они являются хроническим носителем β-гемолитического стрептококка группы А, что приводит к постоянным вирусным инфекциям;
Усилия по выявлению носителей β-гемолитического стрептококка группы А не оправданы, поскольку они имеют низкий риск передачи стрептококкового фарингита при контакте и низкий риск развития острой ревматической лихорадки, или вообще не имеют;
Рутинная тонзиллэктомия не рекомендуется для снижения частоты стрептококкового фарингита.

В совместных рекомендациях по рациональному использованию антибиотиков при острой инфекции дыхательных путей у взрослых, опубликованных в 2016 году, the American College of Physicians (ACP) и the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) отмечают, что взрослые пациенты могут быть уверены, что антибиотики обычно не являются необходимыми при ангине, поскольку они мало облегчают симптомы и могут иметь неблагоприятные последствия.

Имейте в виду, что:

-острый боль в горле (включая фарингит и тонзиллит) само излечимый, и часто провоцируется вирусной инфекцией верхних дыхательных путей;
-симптомы могут длиться около 1 недели, но состояние многих пациентов улучшается в течение этого времени без антибиотиков, независимо от причины (бактерии или вирус).

У детей до 5 лет с лихорадкой следуйте инструкциям NICE по лихорадки у детей до 5 лет

Используйте критерии FeverPAIN или Centor score, чтобы определить людей, которые имеют больше шансов получить преимущество от антибиотика и руководствуйтесь в соответствии с рекомендациями

-обычном течение острой ангины (может длиться около 1 недели);

-симптомы, включая боль, лихорадку и обезвоживание, с помощью самоуходу.

Обратите внимание, если симптомы быстро или значительно ухудшаются, учитывая:
— альтернативные диагнозы, такие как скарлатина или инфекционный мононуклеоз;
— какие-либо симптомы или признаки, свидетельствующие о более серьезное заболевание;
— предварительная нерациональная антибиотикотерапия, что может привести к резистентности организма к антибиотикотерапии.

Люди, которые вряд ли получат преимущество от антибиотика (оценка FeverPAIN 0 или 1, или Centor score 0, 1 или 2):

1. не назначать антибиотикотерапию
2. объяснить пациенту, что:
   -потребности в антибиотики нет
   -необходимо обратиться за медицинской помощью в случае — если симптомы внезапно или значительно ухудшаются, не наступает улучшение через 1 неделю, или если пациент начнет плохо себя чувствовать

Люди, у которых больше шансов получить преимущество от антибиотика (оценка FeverPAIN 2 или 3)
Не назначайте антибиотики учитывая все выше названные советы (см. Рекомендацию выше по тексту) или назначьте резервный антибиотик (back-up antibiotic prescription), учитывая:
— доказательство того, что антибиотики имеют незначительную разницу в том, как идут симптомы (в среднем сокращают симптомы примерно на 16 часов);
— доказательство того, что большинство людей чувствуют себя лучше через 1 неделю, с антибиотиками или без них;
— маловероятный случай осложнений, если антибиотики будут отсрочены;
— возможные побочные действия, в частности диарея и тошнота.

• антибиотик не нужен немедленно;
• использование резервного препарата необходимо, если симптомы не начнут улучшаться в течение 3 — 5 дней или если они быстро или значительно ухудшаются;
• необходимо обратиться за медицинской помощью в случае, если симптомы внезапно или значительно ухудшаются, или если пациент начнет плохо себя чувствовать.

Люди, которые вероятнее всего получат преимущество от антибиотика (оценка FeverPAIN 4 или 5, или Centor score 3 или 4)
Назначьте антибиотики немедленно, или резервный препарат антибиотиков с общими советами, учитывая:

• Маловероятны случай осложнений, если антибиотики будут отсрочены;
• антибиотики имеют возможные побочные действия, в частности диарею и тошноту;
• При немедленном назначении антибиотиков, к общим рекомендациям, дайте советы по обращению за медицинской помощью, если симптомы внезапно или значительно ухудшаются, или если пациент начнет плохо себя чувствовать.

Пациентам с ухудшением общего состояния, имеющие симптомы и признаки более серьезного заболевания, или имеют высокий риск осложнений:

1. Назначте немедленный прием антибиотиков с выше перечисленными советами;
2. Направьте пациента в стационар, если у него острый тонзиллит, связанный с перечисленным ниже:

• тяжелая системная инфекция (см. рекомендации NICE по сепсису)
• тяжелые гнойные осложнения (например, паратонзиллярный абсцесс, парафарингеальный абсцесс / ретрофарингеальный абсцесс)
• синдром Лемьера.

• Феноксиметилпенициллин-500 мг четыре раза в день или 1000 мг два раза в день в течение 5 — 10 дней

• Кларитромицин-250 мг до 500 мг дважды в день в течение 5 дней
• Эритромицин-250 мг до 500 мг четыре раза в день или от 500 мг до 1000 мг дважды в день в течение 5 дней

Феноксиметилпенициллин:

• от 1 до 11 месяцев 62,5 мг четыре раза в день или 125 мг дважды в день в течение 5 — 10 дней
• 1 — 5 лет, 125 мг четыре раза в день или 250 мг два раза в день в течение 5 — 10 дней
• 6 — 11 лет, 250 мг четыре раза в день или 500 мг два раза в день в течение 5 — 10 дней
• от 12 до 17 лет по 500 мг четыре раза в день или 1000 мг дважды в день в течение 5 — 10 дней

Кларитромицин:
От 1 месяца до 11 лет:

• До 8 кг — 7,5 мг / кг два раза в день в течение 5 дней
• 8 — 11 кг, 62,5 мг два раза в день в течение 5 дней
• 12 — 19 кг — 125 мг два раза в день в течение 5 дней
• 20 — 29 кг — 187,5 мг дважды в день в течение 5 дней
• 30-40 кг — 250 мг дважды в день в течение 5 дней.

От 12 до 17 лет — 250-500мг два раза в день в течение 5 дней.