Сифилис в полости рта стоматология

ТРЕТИЧНЫЙ СИФИЛИС (syphilis tertiaria, Lues III) начинается через 4—6 лет после начала заболевания. Он может продолжаться десятилетиями. В этой стадии на слизистой оболочке рта и на коже могут появиться гуммы и бугорковые высыпания.

Гуммозный сифилид может локализоваться в любом месте слизистой оболочки рта, но чаще — на мягком и твердом небе, а также языке. Обычно появляется единственная гумма (рис. 11.20). В толще слизистой оболочки рта образуется безболезненный узел, который постепенно увеличивается, достигая больших размеров (3 см и более в диаметре).

Затем центр гуммы вскрывается, возникает глубокая кратерообразная язва с некротическим стержнем в центре. Язва болезненная, окружена плотным инфильтратом, плотные, ровные края, дно ярко-красное, покрыто мелкими грануляциями. Заживление язвы приводит к образованию втянутого звездчатого рубца. Этот процесс длится 3—4 мес и почти не сопровождается субъективными ощущениями. Реже происходит рассасывание гуммы или превращение ее в плотный фиброзный узел. В зависимости от локализации гуммы ее клиническая картина имеет те или иные особенности. Гуммозное поражение языка может протекать либо в виде образования отдельных гумм (узловатый глоссит), либо в виде диффузного склерозирующего глоссита, который является самой тяжелой формой поражения слизистой оболочки рта при сифилисе. Вначале происходит диффузная инфильтрация толщи языка, в основном плазматическими клетками, вследствие чего язык увеличивается, при-чем никаких узлов не образуется. Язык плотный, сосочки сглажены.

Рис. 11.20. Сифилитическая гумма. Большой узел в толще языка.

Впоследствии инфильтрат замещается рубцовой тканью, постепенно стягивающей язык, что приводит к его уменьшению. На спинке языка образуются очень болезнен-ные борозды, трещины, трофические язвы, края которых могут малигнизироваться. Язык становится очень плотным, подвижность его ограничивается. Встречаются также комбинации склерозирующего глоссита с гуммами.

При локализации на твердом небе в процесс очень быстро вовлекается костная ткань и надкостница, возникают некроз кости, ее секвестрация, обширные дефекты, прободение твердого неба.

Диагностика. Обнаружить бледную трепонему в отделяемом бугорков и гумм в третичном периоде сифилиса довольно трудно. Поэтому решающее значение в диагностике третичного сифилиса имеют реакция иммунофлюоресценции (РИФ) и реакция иммобилизации бледной трепонемы (РИБТ), которые бывают положительными в 100% случаев. Реакция Вассермана и осадочные реакции при третичном периоде сифилиса положительны у 50—80% больных.

Дифференциальная диагностика. Сифилитические гуммы следует дифференцировать от опухолей и милиарно-язвен-ного туберкулеза.

Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта встреча-ется реже, чем гуммозный. Бугорки, так же как и гуммы, могут появиться в любом месте слизистой оболочки рта, но чаще локализуются на губах, альвеолярном отростке и на небе. Бугорковый сифилид на слизистой оболочке рта представляет собой безболезненные плотные бугорки синюшно-красного цвета. Они имеют склонность к групповому расположению, затем довольно быстро распадаются, приводя к образованию язв. После заживления язв образуются грубые рубцы. Для бугоркового сифилида на слизистой оболочке рта характерно сравнительно быстрое течение — обычно несколько месяцев от начала возникновения до образования рубца.

Регионарные лимфатические узлы при третичном сифилисе могут не реагировать на процесс в полости рта и давать неспецифическую реакцию на присоединение вторичной инфекции.

Дифференциальный диагноз бугоркового сифилида про-водят с туберкулезной волчанкой, для которой характерно гораздо более медленное развитие, исчисляемое годами; мягкая консистенция люпом. Язвы, образующиеся при распаде бугорков при туберкулезной волчанке, имеют неровные, мягкие края.

Лечение. Лечение больных сифилисом проводится в специализированных венерологических лечебных учреждениях.

Сифилис (syphilis, lues) - хроническое инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема (Treponema pallida). Слизистая оболочка рта является местом локализации сифилитических высыпаний во всех периодах сифилиса.

Различаютврожденный иприобретенный сифилис. При врожденном сифилисе бледная трепонема проникает в организм плода через плаценту от больной матери. Приобретенный сифилис развивается при заражении через кожу и слизистые оболочки путем прямого контакта (в основном полового) или через различные предметы, загрязненные выделениями, содержащими возбудитель.

Первичныйсифилис (syphilis primaria lues I). Длительность первичного сифилиса составляет в среднем 6-7 нед. Он характеризуется появлением на месте внедрения бледной трепонемы безболезненного воспалительного инфильтрата - твердого шанкра (первичная сифилома). Через 5-7 дней после образования твердого шанкра появляется второй обязательный симптом первичного периода - регионарный лимфаденит (склераденит). Он выражается в увеличение регионарных лимфатических узлов. Они увеличиваются до размеров горошины, сливы или грецкого ореха, оставаясь безболезненными. При пальпации лимфатические узлы имеют плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и окружающими тканями, подвижны; кожа над ними не изменена. Регионарный лимфаденит сохраняется значительно дольше первичного шанкра. При локализации твердого шанкра в области слизистой оболочки рта и кожи челюстнолицевой области увеличиваются поднижнечелюстные, передние и задние шейные, затылочные лимфатические узлы. В этих узлах происходит интенсивное размножение трепанемы.

Твердый шанкр бывает единичным, но их может быть 2-3. Чаще всего он располагается на красной кайме губ, слизистой оболочке языка, небных миндалинах, реже - на деснах, слизистой оболочке щек, мягкого и твердого неба либо в других областях. Диаметр твердого шанкра в среднем составляет 5-10 мм, однако он может быть существенно меньше - от 1 до 3 мм (карликовые шанкры) и 1,5-2,0 см и более (гигантские шанкры). Размеры, форма, глубина поражения, выраженность шанкра зависят от его локализации, состояния реактивности организма, наличия сопутствующих заболеваний.

Развитие твердого шанкра на слизистой оболочке рта в типичных случаях начинается с ограниченной гиперемии и уплотнения за счет воспалительного инфильтрата.

Затем его центральная часть некротизируется и образуется мясокрасного цвета безболезненная эрозия или поверхностная блюдцеобразная язва круглой либо овальной формы с приподнятыми ровными краями. В основании эрозии или язвы пальпируется плотный хрящеподобный инфильтрат. Дно язвы ровное, блестящее, мясокрасного цвета, без налета либо покрыто сероватожелтым "сальным" налетом.

Нередко встречаются атипичные формы твердого шанкра. При этом твердый шанкр может иметь вид трещины, ссадины, эрозии, заеды с небольшим инфильтратом в основании. Форма его зависит от локализации.

Иногда твердый шанкр может иметь вид ограниченного утолщения без эрозии. Такая форма встречается на губах - гипертрофический твердый шанкр. Он характеризуется возникновением полушаровидного плотного образования в виде шляпки гриба, резко возвышающегося над уровнем красной каймы губ, диаметром до 2-3 см. Поверхность его блестящая, со скудным отделяемым. Чаще при локализации на губах шанкр имеет вид эрозии или язвы, покрытой бурой возвышающейся над поверхностью губы коркой.

На языке твердый шанкр вследствие выраженного воспалительного инфильтрата в основании резко выступает над уровнем окружающих тканей и имеет форму блюдца, перевернутого вверх дном. У лиц со складчатым языком шанкр локализуется вдоль складок и имеет щелевидную форму.

При расположении твердого шанкра в углах рта он клинически напоминает заеды с инфильтратом в основании.

На десне твердый шанкр имеет вид яркокрасной эрозии, которая в виде полумесяца прилегает к нескольким зубам.

При локализации на миндалине твердый шанкр может иметь одну из трех форм: язвенную, ангиноподобную (амигдалит) и комбинированную (язвенную на фоне ангиноподобной). Миндалина поражается только на одной стороне. Она приобретает меднокрасный цвет, увеличена, плотная, безболезненная. При язвенной форме на этом фоне появляется овальная язва мясокрасного цвета с пологими ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована. Процесс может сопровождаться болевыми ощущениями, иногда значительными.

В несанированной полости рта при плохой гигиене твердый шанкр может осложняться фузоспирохетозом, стафилококковой инфекцией. Вследствие развития острого воспалительного процесса типичные клинические симптомы сифилиса затушевываются, появляется болезненность, на дне язвы - гнойный или некротический налет, глубина язвы увеличивается.

Вторичный сифилис (syphilis secundaria, lues II).

Вторичный период сифилиса наступает вслед за первичным через 2-3 мес после заражения. Клиническая картина его значительно разнообразнее по характеру высыпаний на слизистой оболочке рта и коже, что является отражением диссеминации инфекции. Отмечается генерализация процесса с поражением слизистых оболочек в виде характерной сыпи (сифилиды), нарушения общего состояния организма (недомогание, слабость, субфебрильная температура, головные боли, артралгии); возможны поражения внутренних органов, костной и нервной систем, органов слуха и зрения. Слизистая оболочка рта является одним из излюбленных мест локализации сифилидов в этой стадии сифилиса, как вторичного свежего, так и рецидивного. Проявления на слизистой оболочке рта возникают одновременно с кожными, но могут быть изолированными. Заболевание имеет волнообразный характер течения со сменой активных проявлений клинически скрытыми (бессимптомными) периодами.

Для вторичного сифилиса характерна высокая заразность, фокусность расположения элементов, частое отсутствие субъективных ощущений, истинный или ложный полиморфизм. В этой стадии заболевания в полости рта возникают в основном две разновидности поражения: пятнистый (макулезный) и папулезный сифилиды.

Пятнистый сифилид представлен одним из наиболее частых проявлений вторичного сифилиса - сифилитической розеолой. Она появляется в виде яркокрасного пятна округлой формы, диаметром 0,5-1,0 см, резко отграничена от неизмененной слизистой оболочки рта и исчезает при надавливании. Розеолы имеют склонность к слиянию в эритему меднокрасного цвета. Длительность существования розеолы без лечения около 1 мес, в течение которого ее форма и цвет практически не меняются.

Сифилитические розеолычаще всего локализуются на слизистой оболочке небных дужек (симметрично), мягком небе, небном язычке и миндалинах. На коже розеолы выявляются на боковых поверхностях туловища, на груди, животе, реже - на шее, лице, конечностях. Субъективные ощущения у больных отсутствуют. При рецидивном сифилисе возникают розеолы без острых воспалительных явлений, группируясь, они образуют очаги в виде колец, дуг, полудуг и т.д.

Сифилитические розеолы в полости рта следует дифференцировать от лекарственного катарального стоматита, который сопровождается жжением, болезненностью слизистой оболочки рта. Все симптомы быстро исчезают после прекращения приема лекарственных веществ, послуживших их причиной.

Эритематозную сифилитическую ангину следует отличать от банальной катаральной ангины, при которой имеются болевые ощущения, повышение температуры тела, отечность, болезненность. Проводится также дифференциальная диагностика с аллергическими лекарственными поражениями слизистой оболочки рта, отличающимися от эритематозной сифилитической ангины распространенностью поражения: вовлекаются не только дужки и миндалины, но и щеки, язык и другие области.

Сифилитическую розеолезную сыпь иногда приходится дифференцировать от проявлений других инфекционных заболеваний на слизистой оболочке рта (корь, краснуха, брюшной, сыпной тиф).

Папулезный сифилид - самая частая форма проявления вторичного сифилиса в полости рта, особенно его рецидивной стадии. Папулезные высыпания могут образовываться в любом месте слизистой оболочки, но чаще всего встречаются на языке, губах, миндалинах, мягком небе и дужках, где нередко сливаются в крупные бляшки. Папулезные высыпания при вторичном сифилисе отличаются многообразием проявлений. Они различаются по величине, форме, цвету, глубине поражения, очертаниями и многими другими признаками. Папулы представляют собой плотные, безболезненные элементы диаметром 1,0-1,5 см, выступающие над уровнем слизистой оболочки рта. Они округлые или овальные, имеют четкие очертания, не склонны к слиянию. При разрешении папул появляется венчик отслаивающегося эпителия (наподобие "воротничка" Биетта на кожных покровах). Цвет папул в процессе их развития меняется от розовокрасного до меднокрасного. Они болезненны, отграничены от неизмененной слизистой оболочки. Вследствие постоянной мацерации в полости рта папулы приобретают сероватобелую окраску и имеют склонность к периферическому разрастанию. Сливаясь в бляшки, они иногда возвышаются над уровнем слизистой оболочки рта. При поскабливании шпателем налет, покрывающий папулу, снимается и под ним обнажается мясокрасная эрозия. Вокруг папулы имеется воспалительный ободок. Папулы и отделяемое с поверхности эрозий содержат большое количество трепонем.

На слизистой оболочке рта папулезные сифилиды чаще встречаются в виде эрозивноязвенной формы и очень похожи на банальные афты. В несанированной полости рта, при плохом гигиеническом уходе папулы могут изъязвляться или осложняться фузоспирохетозом. В центре папул в результате мацерации и частых травм образуется глубокая эрозия, а иногда даже язва, покрытая гнойнокровянистым налетом. В этом случае клиническая картина приобретает сходство со стоматитом Венсана, появляются значительная болезненность и область гиперемии вокруг папул. При локализации папул в углах рта, вследствие постоянного травмирования они могут, разрастаясь, распространяться на кожу. При открывании рта инфильтрированная кожа и слизистая оболочка травмируются, образуя глубокие кровоточащие болезненные трещины, покрытые корками, на фоне плотного инфильтрированного основания.

На языке папулы часто локализуются на его боковых и дорсальной поверхностях. В результате постоянной травмы и воздействия слюны они трансформируются в обширные эрозивные и язвенные поверхности, покрытые сероватобелесоватым налетом, с неровными краями и плотно спаяны с окружающими тканями.

Нередко аналогичные высыпания распространяются на задние отделы полости рта: передние и задние небные дужки, миндалины и заднюю стенку глотки, в результате чего возникает осиплость голоса (сифилитическая дисфония). Субъективные ощущения отсутствуют, за исключением чувства инородного тела.

На спинке языка в местах появления папул нитевидные и грибовидные сосочки исчезают и появляются элементы, напоминающие очаги десквамации, гладкие, блестящие, западающие ниже уровня слизистой оболочки ("бляшки скошенного луга").

Сифилис полости рта – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. При первичном поражении на слизистой образуется твердый шанкр – инфильтрат с участком распада в центре красного цвета правильной округлой формы. Жалобы на болезненность отсутствуют. Вторичный сифилис полости рта характеризуется возникновением множественной сыпи розеолезно-папулезного характера. Наличие гуммозного инфильтрата свидетельствует о третичном сифилисе полости рта. Диагностика заболевания включает клинический осмотр, бактериоскопию соскоба, серологические реакции, рентгенографию. Лечение сифилиса полости рта проводят в кожно-венерологическом диспансере.

Общие сведения

Сифилис полости рта – специфическое инфекционное заболевание, возникающие в результате проникновения в организм бледной трепонемы. У большинства пациентов с диагнозом сифилис выявляют характерные признаки поражения слизистой полости рта, надкостницы или костной ткани верхней и нижней челюстей. Нередко именно в ротовой полости локализуются первичные сифилитические очаги. При первичном сифилисе полости рта у 95% пациентов обнаруживают 1 твердый шанкр. Крайне редко образуется несколько сифилом. В течение третичного периода гуммозные инфильтраты, разрушающие костную ткань, чаще выявляют на нижней челюсти. У детей и подростков основными путями инфицирования являются внутриутробный и бытовой, тогда как у людей старшего возраста в большинстве случаев заражение сифилисом полости рта возникает вследствие незащищенного полового акта.

Причины и классификация сифилиса полости рта

Сифилис полости рта развивается в результате инфицирования бледной трепонемой. Основные пути передачи заболевания – внутриутробный, бытовой, половой. Предрасполагающими условиями, открывающими ворота для внедрения анаэробов, являются трещины кожи, эрозии слизистой оболочки ротовой полости. В месте внедрения спирохет образуется твердый шанкр. Размножение бактерий при сифилисе полости рта происходит в лимфатических узах, вследствие чего уже спустя несколько дней после заражения наблюдается полиаденит. В ответ на проникновение в организм бледной трепонемы иммунной системой человека продуцируются антитела, направленные на связывания и элиминацию инфекционных агентов. Дальнейшее распространение бактерий в организме человека осуществляется по сосудам лимфатической системы.

Сифилис полости рта проходит 4 периода:

1. Инкубационный. Характеризуется отсутствием специфической клиники, длится в течение 3-5 недель от момента инфицирования.

2. Первичный сифилис полости рта. Возникает с появлением в полости рта первичной сифиломы, протекает на протяжении 6-8 недель. Первые 3 недели являются серонегативными, так как с помощью специфических серологических тестов не удается выделить бледную трепонему. Последующие 3 недели относят к сероположительному периоду.

3. Вторичный сифилис полости рта. Наблюдается в течение 4 лет. Поражаются слизистые оболочки, кожные покровы, внутренние органы. Начинается вторичный сифилис полости рта с фазы выраженных клинических проявлений длительностью около 3 недель. При этом на слизистой полости рта возникают множественные очаги розеолезно-папулезной сыпи, наблюдается полиаденит. Далее заболевание переходит в латентную стадию. Чередование обострений и ремиссий может возникать до 3-4 раз. Серологические реакции положительные.

4. Третичный сифилис полости рта. Длится в течение 6-8 лет. Основной элемент поражения – гуммозный инфильтрат. Количество бледных трепонем существенно снижается. Серологические реакции положительные в 70% случаев. Третичный сифилис приводит к необратимым деструктивным изменениям в органах и системах, становится причиной прогрессивного паралича.

Симптомы сифилиса полости рта

Клиника заболевания напрямую зависит от стадии течения патологического процесса. О первичном сифилисе полости рта говорит появление инфильтрата, в центре которого формируется зона распада. Края первичного элемента поражения правильные, ровные, дно красного цвета, инфильтрированное. При осмотре сифилома безболезненная, немного возвышается над слизистой. Вследствие активизации анаэробной микрофлоры дно язвы покрывается темно-серым налетом. Чаще твердый шанкр локализуется на губах, языке, небе, миндалинах. Через несколько дней после появления сифиломы наблюдается лимфаденит, сопровождающийся гипертермией, вялостью, ухудшением общего состояния.

При третичном сифилисе полости рта образуется гуммозный инфильтрат. Патологический процесс может поражать язык, что приводит к его утолщению, образованию рубцов, стойкой деформации. При вовлечении в воспалительный процесс надкостницы возникает уплотнение периоста, спаивающееся со слизистой. В случае локализации сифилитического поражения в участке альвеолярного отростка наблюдается патологическая подвижность зубов, вертикальная перкуссия которых становится положительной. При прорыве инфильтрата образуется безболезненная язвенная поверхность кратерообразной формы с ровными краями. Формирование и отторжение секвестров при сифилисе полости рта наблюдается редко. Со временем участок поражения рубцуется. В результате образования гуммы на верхней челюсти может возникнуть соустье ротовой полости с полостью носа. При третичном сифилисе полости рта нарушается целостность костей носа, носовой перегородки.

Диагностика сифилиса полости рта

При вторичном сифилисе полости рта выявляют полиаденит. В отличие от катаральной ангины, болезненности при глотании и высокой температурной реакции при сифилитическом поражении не наблюдается. При третичном сифилисе полости рта обнаруживают гуммозный инфильтрат, после распада которого формируется глубокая кратерообразная язвенная поверхность. Нарушается целостность челюстей, костей носа. Участки поражения рубцуются, что приводит к возникновению стойких деформаций. Увеличения регионарных лимфоузлов не отмечается. Обнаружение бледной трепонемы в соскобе или в содержимом лимфатических узлов подтверждает диагноз сифилис полости рта. Для выявления сифилитического поражения используют также серологические реакции, которые у больных становятся стойко положительными, начиная с 4 недели от момента образования твердого шанкра. Первые 3 недели течения первичного сифилиса полости рта являются серонегативным периодом, так как в это время с помощью серологических реакций не удается подтвердить диагноз.

Рентгенографически у пациентов с третичным сифилисом полости рта диагностируют зоны разрежения костной ткани в участках, соответствующих гуммозному поражению, а также склеротические изменения по периферии. Присутствует деструкция кортикального слоя кости, признаки оссифицирующего периостита. Дифференцируют сифилис полости рта с декубитальной язвой, злокачественной опухолью, туберкулезным и актиномикотическим поражениями, ангиной, шанкриформной пиодермией, афтами Сеттона, красным плоским лишаем, лейкоплакией. Пациента обследует стоматолог-терапевт или хирург-стоматолог. При подозрении на наличие специфической сифилитической инфекции больного направляют на консультацию в кожно-венерологическое отделение.

Лечение сифилиса полости рта

Лечение сифилиса полости рта проводят в специализированном венерологическом диспансере. Местно показаны промывания сифилитических поражений антисептиками. С этой целью в стоматологии чаще используют средства на основе хлорамина. Выбухающие грануляции прижигают растворами хромовой кислоты. При выявлении признаков нежизнеспособности пульпы проводят эндодонтическое лечение, соответствующее принципам терапии хронического периодонтита. В большинстве случаев после пломбирования каналов подвижность зубов снижается.

В фазе выраженной симптоматики хирургическое вмешательство, направленное на удаление образовавшихся секвестров, не выполняют. Секвестрэктомия при сифилисе полости рта показана только после стихания клинических проявлений заболевания. В периоде ремиссии осуществляют санирующие мероприятия, заключающиеся в удалении зубных отложений, лечении кариеса и его осложнений. При раннем обращении, полноценном комплексном лечении прогноз при сифилисе полости рта благоприятный. После выздоровления и снятия с учета образовавшиеся дефекты подлежат хирургической пластике.

Сифилис — это хроническое инфекционное венерическое заболевание, вызванное бледной трепонемой (спирохетой), которое может поражать все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область.

Болезнь имеет 4 периода: сифилис I, сифилис II, сифилис III и сифилис IV. После внедрения различных препаратов для лечения сифилиса (препараты йода, висмута, мышьяка, пенициллин) значительно изменилась клиника болезни и ее отдельные проявления. Патология тканей челюстно-лицевой области наблюдается в основном при трех первых стадиях сифилиса, а также отдельные нарушения наблюдаются при врожденном сифилисе.

Первичный сифилис (сифилис I) характеризуется появлением на слизистой оболочке, в том числе в полости рта, первичных сифилом, или твердого шанкра. Первичный сифилитический очаг обычно возникает на красной кайме губ, слизистой оболочке губ, щек, десен, миндалин и на языке. Твердый шанкр появляется в среднем через 2—4 нед после заражения и почти всегда бывает одиночным.

Заболевание начинается с ограниченного участка воспаления слизистой оболочки, который уплотняется до хрящеватой консистенции, увеличивается, достигая 2—3 см в диаметре. Центральный отдел инфильтрата эрозируется, а при присоединении вторичной гноеродной инфекции изъязвляется.

На миндалине твердый шанкр может проявляться в трех основный формах: язвенной, ангиноподобной и комбинированной.

Для первичного поражения слизистых оболочек полости рта характерно увеличение и уплотнение регионарных лимфатических узлов, преимущественно подчелюстных, околоушных, подподбородочных.

В полости рта, в области красной каймы губ встречается поражение в виде герпетического шанкра.

Вторичный сифилис (сифилис II) чаше всего поражает слизистую оболочку полости рта и имеет вид пустулезных или розеолезных элементов. Период высыпания папул или розеол наиболее опасен для окружающих в смысле заражения сифилисом. Папулезные высыпания в области рта — наиболее частое проявление вторичного свежего и особенно вторичного рецидивирующего сифилиса.

Папулы могут располагаться в любом месте слизистой оболочки полости рта, но излюбленная их локализация — миндалины, язык, слизистая оболочка щек и губ. Предрасполагающим моментом вторичных высыпаний в полости рта служит негигиеническое содержание полости рта, кариозные зубы, отложения зубного камня, хронические травматические эрозии.

Образование папулы характеризуется появлением четко отграниченного участка гиперемии слизистой оболочки с инфильтрацией его основания. Далее происходит еще большее отграничение элемента, слизистая оболочка в центре становится белесоватой.

Папулы склонны эрозироваться и изъязвляться, на их поверхности появляются разрастания грануляций. В случае присоединения вторичной гноеродной инфекции вокруг папулы появляются гиперемия, отек окружающей слизистой оболочки и болезненность.

У отдельных больных папулы сливаются, что при локализации элементов на миндалинах дает картину папулезной ангины.

Сифилитическая розеола или эритема встречается значительно реже папул и обычно возникает на слизистой оболочке дужек, миндалин, мягком небе. Вначале это одиночные высыпания в виде ярко-красных пятен, которые склонны сливаться между собой, образуя эритематозную ангину. При слиянии розеол пораженная область имеет ярко-красный или медно-красный цвет, четкие очертания.

Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — поражение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаше нижней. Это специфическое поражение отличается медленным и вялым течением. Диффузно утолщенная надкостница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкостничный гнойник никогда не образуется. Постепенно пораженные участки надкостницы уплотняются, возникают плоские возвышения.

Третичный сифилис (сифилис III) характеризуется образованием так называемых гумм. Гумма представляет собой инфекционную гранулему, включающую лимфоциты, плазматические и моноцитоидные клетки со значительным развитием кровеносных сосудов. Следует различать третичный сифилис слизистой оболочки, надкостницы и костной ткани челюстей.

Поражение слизистой оболочки в третичном периоде силифиса заключается в образовании гумм, гуммозной, диффузной инфильтрации и бугорковых высыпаний. Они чаще локализуются на мягком и твердом небе и языке.

При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный, безболезненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стержня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями.

Сифилитическое поражение языка протекает в виде гуммозного глоссита, диффузного интерстициального глоссита и комбинации этих поражений. Наиболее часто встречается диффузный интерстициальный глоссит. Заболевание начинается с появления в толще языка разлитого, плотного инфильтрата, покрытого утолщенной, неравномерно бугристой слизистой оболочкой. Поверхность инфильтрата иногда прорезана глубокими бороздами, отделяющими участки специфического процесса в толще языка. В дальнейшем очаги специфического воспаления замещаются рубцовой тканью с последующим исходом в склероз, что приводит к значительному уменьшению языка, деформации и ограничению его движений. Трофические нарушения за счет склероза ведут к развитию язв, трещин на языке.

Среди гуммозных поражений слизистых оболочек полости рта ряд особенностей имеет локализация процесса в мягком небе. Выделяют две формы поражений: диффузную гуммозную инфильтрацию и крупные узловатые гуммы. Характерна яркая окраска слизистой оболочки мягкого неба до красно-багрового цвета. Распространяясь на небо, инфильтрация обусловливает его неподвижность. При инфильтрации одной половины неба она отстает при фонации.

Бугорковый сифилис на слизистой оболочке полости рта встречается реже, нежели гуммы. Специфическое поражение слизистой оболочки расположено в области губ, альвеолярного отростка, неба. Процесс начинается с появления изолированных или слившихся в инфильтраты бугорков. Слизистая оболочка над ними гиперемирована, утолщена, бугриста. После распада бугорков и их изъязвления на поверхности слизистой оболочки остается безболезненная язва, имеющая фестончатые очертания. В дальнейшем язва заживает поверхностным звездчатым рубцом. При поражении десен зубы становятся подвижными, их перкуссия болезненна, т. е. развивается специфический периодонтит.

После распада гумм или бугорков на слизистой оболочке полости рта, особенно в области альвеолярного отростка, на рентгеновском снимке можно видеть в кости мелкие очаги остеопороза.

Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса обусловлено развитием гумм в периосте. Заболевание начинается с появления диффузной, плотной инфильтрации периоста тела нижней, реже верхней челюсти. В отличие от других проявлений сифилиса в полости рта бывают самопроизвольные боли, чаще всего ночью.

Далее утолщенный периост постепенно спаивается со слизистой оболочкой, а в области тела челюстей — с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свиша или язвы в центре. Зондирование через свищ или язву позволяет обнаружить шероховатую поверхность кости. Из свищевого хода обычно выделяется слизисто-мутная жидкость с примесью крошковатого гноя. При возникновении язва имеет нависающие плотные края. При близком расположении к распадающейся гумме патологических одонтогенных очагов происходит присоединение вторичной инфекции, которая делает процесс более бурным и ведет к омертвению небольших участков кости с последующим отторжением секвестров.

Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности челюсти утолщения, часто валикообразной формы.

При поражении надкостницы альвеолярного отростка в процесс могут вовлекаться зубы: появляется их болезненность и подвижность. Процесс с надкостницы может переходить на кость.

На рентгенограмме поражение кости характеризуется появлением очагов остеопороза в ее участках, соответствующих расположению гуммы в надкостнице, а также наблюдается убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры.

При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки ячеек зубов. Разрастание надкостницы дает на рентгенограмме волнообразую тень по краю челюсти, а также иногда явления оссифицирующего периостита.

Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса встречаются не очень часто и локализуются в области челюстей, носовых костей, перегородки носа.

Процесс начинается с утолщения кости, увеличивающейся по мере развития гуммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления подбородочного, надглазничного, носонебного нерва.

В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах: к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Появляется один или несколько очагов размягчения, вскрывающихся наружу. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истончается, гуммозные очаги вскрываются и образуются свищевые ходы. Секвестры отделяются не всегда, а если у отдельных больных они образуются, то бывают небольшими. Только присоединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению.

При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоединения вторичной инфекции образуется сообщение полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной пазухой.

Процесс в области альвеолярного отростка с раположенными в нем зубами вызывает их подвижность, болезненность при перкуссии.

После распада гуммы в кости происходит постепенное заживление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы, особенно по краям костных дефектов.

Гуммозное поражение твердого неба, альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разрушением носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого неба, вызывающих гнусавость, запаДению спинки носа (рис. 93).

Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется очагами деструкции различных размеров, окруженными склерозированной костной тканью. При поражении тела, угла нижней челюсти может наблюдаться одиночный, иногда большой очаг деструкции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окружающих его костных тканей (рис. 94).

Врожденный сифилис также сопровождается поражением полости рта и зубочелюстной системы. При врожденном сифилисе выделяют два периода: ранний врожденный (до 5 лет) и поздний врожденный сифилис (после 5 лет).

При раннем врожденном сифилисе на слизистой оболочке полости рта часто возникают единичные или слившиеся папулы. Излюбленное место — слизистая оболочка и красная кайма губ. Околоротовая инфильтрация за счет слившихся сифилитических папул часто разделяется множественными трещинами. После трещин остаются характерные для этого специфического процесса рубцы, расположенные перпендикулярно ротовой щели. При присоединении вторичной инфекции трещины, как и рубцы после них, могут быть глубокими. После папул также на всю жизнь остаются круглые или овальные рубцы, что часто делает кожу похожей на поверхность наперстка.

При позднем врожденном сифилисе в полости рта образуется гумма, мало отличимая от подобных проявлений при приобретенном сифилисе.

Диагноз. Диагноз сифилитических поражений полости рта, зубов и челюстей представляет известные трудности, так как имеет ряд черт, сходных с другими специфическими процессами — актиномикозом, туберкулезом, предраковыми поражениями полости рта, злокачественными новообразованиями, поражениями слизистой оболочки полости рта при некоторых дерматозах, а также с хроническими одонтогенными воспалительными процессами .

Известные трудности для диагностики представляет язвенная форма первичной сифиломы на губе, которая может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако основание раковой язвы более глубокое и плотное, а при сифилисе шанкр четко отграничен, располагается более поверхностно, менее плотный. Язва при распаде раковой опухоли более глубокая, края ее плотнее, неровные, дно изрытое, легко кровоточит. Язва распадающегося шанкра имеет блюдцеобразную форму. В соскобах с ее поверхности легко обнаружить бледные трепонемы, что имеет решающее значение для диагностики сифилиса, так же как и определение раковых клеток при раке губы.

Вторичные сифилитические высыпания следует дифференцировать главным образом с рядом заболеваний слизистой оболочки полости рта, рассматриваемых в курсе терапевтической стоматологии .

Третичный сифилис представляет особые трудности для диагностики.

При гуммозном поражении слизистой оболочки полости рта гуммы следует отличать от язв в результате травмы. Последние отличаются мягким основанием, болезненные, что не характерно для гуммы.

Гуммозный глоссит следует дифференцировать с язвой на языке при туберкулезе, особенно миллиарном. Туберкулезная язва имеет подрытые, мягкие, слегка нависающие края, ее дно легко кровоточит и пальпация резко болезненна, чего не бывает при сифилисе.

Гуммозный процесс на языке может также напоминать раковое поражение. О раке свидетельствует плотность основания язвы, ее неправильная форма, часто изъеденные, вывернутые края и легкая кровоточивость. Гуммозное поражение мягкого и твердого неба может напоминать туберкулез, когда также происходит разрушение языка, прободение неба.

Бугорковый сифилис на слизистой оболочке полости рта следует дифференцировать с бугорками при туберкулезной волчанке. Сифилитические поражения надкостницы и костной ткани челюстей следует отличать от неспецифических и специфических поражений этой локализации.

Неспецифические процессы в надкостнице или кости челюстей отличаются от сифилиса тем, что всегда имеют одонтогенную причину. Хроническому периоду предшествует острая стадия болезни.

Волчаночный туберкулез альвеолярных отростков отличается от сифилитических поражений тем, что часто сочетается с поражением кости и слизистой оболочки верхних дыхательных путей. Грануляции на пораженных тканях имеют ярко-розовый цвет.

Дифференциальный диагноз сифилитических гумм и актиномикозных очагов основывается на ряде клинических признаков актиномикоза: плотность и расплывчатость инфильтрата, абсцедирование в нескольких участках с последующим образованием свищевых ходов со скудным гнойным отделяемым. Исследование гноя позволяет обнаружить друзы актиномицетов.

Гуммозный процесс в кости может симулировать раковые или саркоматозные новообразования. О бластоме говорит быстрый рост. Для злокачественных новообразований весьма характерна рентгенологическая картина, где при раке полости рта определяется дефект кости с размытыми, неровными краями. Исследованию биопсированных тканей часто принадлежит решающее слово в диагностике.

Дифференциальная диагностика при врожденном сифилисе довольно сложна в связи с изменением клиники болезни.

Лечение. Лечение сифилиса полости рта и челюстей делится на общее и местное. Главное место отводится общему лечению, которое проводят курсами. Из многих предложенных методов лечения наиболее эффективна терапия бициллином и сочетанием антибиотиков (пенициллином или экмоновоииллином с последующим применением препаратов висмута).

При первичном сифилисе обычно проводят 2 комбинированных курса, а при отдельных его формах — 4, при вторичном свежем сифилисе — 5, вторичном рецидивном — 6 курсов лечения. При третичном сифилисе проводят 8 комбинированных курсов с перерывом между ними в 1 мес.

Одновременно с общим лечением проводится местное лечение. Оно заключается в промывании сифилитических элементов, изъязвлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2% раствором хлорамина.

Каждые 3 дня избыточные грануляции прижигают 10% раствором хромовой кислоты.

При поражении сифилисом костной ткани челюстей пульпа зубов иногда погибает. В таких случаях целесообразны периодическое исследование электровозбудимости пульпы и по показаниям трепанация зубов с погибшей пульпой и пломбирование каналов.

При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную подвижность зубов, их не следует удалять. По показаниям проводится лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо укрепляются.

При присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и местное применение лекарственных препаратов, воздействующих на микробную флору.

Активное хирургическое лечение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения, на фоне затихания и отграничения процесса.

Важное значение имеет общее гигиеническое содержание полости рта. Удаление зубного камня, сошлифовка острых, краев зубов, туалет полости рта — обязательные условия лечения этих больных.