Онко и вич настороженность при приеме стоматологических больных

Предполагать худшее при любом подозрении. Принципы онкологической настороженности – это знания и опыт врача: заметить и правильно оценить первые минимальные симптомы, указывающие на появление рака.

Погружаясь в ежедневную рутину

Врач поликлиники

Чаще всего пациент даже не догадывается о том, что в организме поселился Рак. Значительная часть злокачественных опухолей на ранних стадиях развития малосимптомны, поэтому принципы онкологической настороженности должны использоваться всеми врачами. Ну, и конечно, каждый человек должен регулярно посещать доктора с профилактической целью, чтобы можно было обнаружить болезнь на этапе предрака или 1 стадии.

Первый врач, к которому обращается подавляющее большинство людей – участковый терапевт или врач общей практики. Доктор, который знает людей на своем участке, который первым слышит жалобы и регулярно видит пациента, должен знать и применять основные принципы онконастороженности.

Ну, и что, ходила каждый год в поликлинику. И вот результат – рак молочной железы 3 стадия. Куда эти доктора смотрят? Почему вовремя не увидели опухоль?

Разве нас кто-то слушает? Полгода жаловался на давящие боли в животе и запоры, и только когда потребовал, чтобы меня обследовали, врач направил меня на рентген и колоноскопию. Я даже не удивился, когда мне сказали про рак толстой кишки.

Проблема современного здравоохранения – развал и разруха в первичном звене, спровоцированные оптимизацией медицины. Онкологов в поликлиниках нет. Опытные врачи-терапевты уходят, а на их место берут выпускников медВУЗов (сначала 3 года отработай на участке, а потом сможешь выбирать специализацию).

Принципы онкологической настороженности

Врач любой специальности должен знать и использовать следующие принципы диагностики онкозаболеваний:

• Оценка любых жалоб пациента с обязательным учетом предполагаемого наличия раковой опухоли (а для этого надо знать первые и ранние симптомы злокачественных новообразований любых локализаций);
• Умение замечать минимальные проявления предраковых заболеваний и начальных форм онкологии (и здесь нужны знания и многолетний опыт);
• Учет факторов риска по онкологии (а для этого надо поговорить и прицельно выспросить пациента на приеме, узнав о наследственности, хронических болезнях, вредных привычках и профессиональных вредностях);
• Использование современных и эффективных скрининговых методик выявления рака (даже если ничего не нащупал руками в молочной железе, но есть жалобы и факторы риска, направь на маммографию; если есть симптомы, то не ссылайся на результат флюорографии, а лучше сделай рентген груди или направь на КТ; не отмахивайся от жалоб, похожих на гастрит, а отправь на ФГС).

Типичная картина в кабинете: пациент пытается рассказать о своих проблемах, а врач, как офисный клерк, смотрит в монитор и стучит по клавишам клавиатуры. За 15 минут надо сделать массу рутинных дел в компьютере и в амбулаторной карте, нет времени поговорить и выслушать, крайне сложно увидеть малозаметное, и почти невозможно заподозрить подозрительное.

На высокоэффективные методы диагностики нет бирок (ну, или просто нет этого диагностического оборудования). И пациент уходит, чтобы вернуться тогда, когда проявления болезни будут настолько яркими и выраженными, что не заметить их невозможно (но, это уже будут далеко не начальные формы рака).

Раннее выявление опухоли – это искусство замечать малозаметное. Это знания и опыт, наживаемые годами. Это принципы онкологической настороженности, применяемые к каждому пациенту.

Обнаружить предрак, карциному in situ или опухоль на 1 стадии – это удача, помноженная на мастерство врача.

Но, к сожалению, в первичном звене современного здравоохранения все чаще и чаще это всего лишь удачное стечение обстоятельств. И причина проста – отсутствие специалистов, способных рано выявить рак.

ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ в клинике и судебный иск на 3 миллиона - что общего?

Опасный судебный прецедент: клиника проиграла суд на сумму 3 000 000 рублей за нарушение правил ведения документации по ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ НАСТОРОЖЕННОСТИ на амбулаторном приеме.

Поделюсь одним вопиющим по своей моральной стороне делом коллеги – одного из лучших медицинских адвокатов страны и партнера "Центра Защиты Врачей" Вадима Черкашенина. Пациент против клиники, врач которой благодаря своей бдительности нашел у него рак.

Коллеги, особо внимательно отнеситесь к этой информации. Вы видите, а иногда и удаляете множество различных образований, в том числе заболеваний слизистой. И на гистологию тоже отправляете. Читайте внимательно:

Суть дела: Пациент обратился за помощью в стоматологическую клинику. Пациенту была проведена операция и удален зуб 27. Макропрепарат, полученный в процессе удаления зуба – измененная ткань в области синуса с зернистой поверхностью – был лечащим врачом отправлен на гистологическое исследование.

Через 20 дней клиникой были получены результаты гистологии - рак слизистой верхнечелюстной пазухи слева.

Позднее пациентом был предъявлен клинике, удалившей зуб, иск на огромную сумму в 3 000 000 рублей за материальный ущерб (оплата стоимости проведения химиотерапии) и компенсация морального вреда.

Судебно-медицинская экспертиза, проведенная по делу, пришла к следующему выводу: Сроки отправления операционного материала на гистологическое исследование в каких-либо специализированных нормативных правовых актах не определены. Если операционный материал взят с диагностическими целями, срок получения результатов гистологического исследования обычно не превышает 10-14 дней. Такие сроки обусловлены тем, что в случае подтверждения онкологического процесса, для профилактики его прогрессирования, необходимо в кратчайшие сроки выполнение радикального оперативного вмешательства с последующим назначением курса поли-химио-лучевой терапии.

Выполнение операции в нерадикальном объеме само по себе, без несвоевременной диагностики онкологического процесса, не находится в причинно-следственной связи с прогрессированием онкологического процесса. Выполнение операции в недостаточном объеме, несвоевременная диагностика рака слизистой верхнечелюстной пазухи слева в совокупности находятся в причинно-следственной связи с прогрессированием онкологического процесса. В какой степени дефекты оказания медицинской помощи повлияли на прогрессирование онкологического процесса, определить не представляется возможным.
На основании данных выводов экспертизы суд взыскал со стоматологической клиники 250.000 р. (стоимость проведения химиотерапии) и 500.000 рублей морального вреда.

Суд первой инстанции клиника проиграла. Таким образом, суд создал опасную практику, при которой клиника была привлечена к ответственности в полном объеме за заболевание, которое было у пациента до обращения в суд лишь на том основании, что вовремя не был диагностирован рак.

Адвокатом клиники правильно и своевременно была подана Апелляционная жалоба, в которой было изложено, что доказательств факта причинения вреда здоровью истца со стороны ответчика, обусловленные дефектами оказания медицинской помощи, а также степени тяжести вреда здоровью, не предоставлено. В ходе рассмотрения дела не определена сущность, характер и степень тяжести вреда здоровью, не подтверждена причинно-следственная связь между вредом здоровью истцу и действиями ответчика, размер и объем вреда здоровья не подтвержден материалами дела. Материалами дела установлено, что заболевание у истца было и до обращения за медицинской помощью к ответчику и его возникновение не связано с оказанием медицинской помощью специалистами ответчика.

Мосгорсуд отменил решение суда и принял новое решение по делу. Со стоматологической клиники было взыскано 100.000 рублей морального вреда, в остальной части иска было отказано. В итоге, и второй апелляционный суд клиника тоже проиграла, но исключительно благодаря профессиональной работе грамотного адвоката без должным образом оформленных документов (о которых речь пойдет ниже) смогла обойтись минимальным ущербом. Да, тоже несправедливо - но хотя бы так.

Как же другим не попасть в подобную ситуацию?

Выводы:

1. Клиника ОБЯЗАНА проводить обследование на онкологию у КАЖДОГО пациента, которого осматривает, обследует и лечит. Независимо от причины обращения.

2. После каждого осмотра оформляется вкладыш в амбулаторную карту - листок учета осмотра на онкологическую патологию полости рта

3. В клинике руководителем должен быть назначен ОТВЕТСТВЕННЫЙ за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование (ЗНО)

4. В клинике должен быть специальный документ - Положение об организации обследования пациентов стоматологического профиля с целью раннего выявления онкологических заболеваний и организации медицинской помощи стоматологическим больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование

5. Врач должен оформить в двух экземплярах специальный бланк направления биологического материала пациента с подозрением на ЗНО в лабораторию для проведения гистологического исследования. Договор с лабораторией хоть и не обязателен, но лишним точно не будет, потому что в нем будут указаны сроки выполнения исследований. И если эти сроки нарушила лаборатория - все вопросы будут уже к ней.

6. При передаче материалов на гистологию необходимо оформлять акт с указанием ФИО пациента. Акт должен подписать сотрудник, имеющий доверенность от лаборатории или ответственный за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний.

7. Вся переписка с лабораторией (особенно претензионная по задержке сроков проведения исследования) должна осуществляться в письменном виде для последующей возможности использования ее результатов при споре с пациентом и для защиты клиники в суде.

9. В случае подозрения на ЗНО, а тем более в случае его выявления врач должен направить пациента с помощью специальной формы направления на консультацию к врачу-онкологу в государственной бюджетное онкологическое медицинское учредение.

10. Факт направления обязательно фиксируется в журнал о регистрации пациентов с подозрением на ЗНО, направленных на консультацию к врачу-онкологу

11. При обнаружении ЗНО оформляется извещение о впервые установленном онкологическом заболевании по форме установленного образца и направляется в онкологическое мед. учреждение для соблюдения принципа преемственности диагностики и лечения ЗНО.

12. На проведение гистологического исследования врач получает от пациента информированное добровольное согласие. Исследование оплачивается пациентом и делается лабораторией по договору с клиникой. Сумма в прайсе клиники может отличаться в бОльшую сторону от стоимости по договору с лабораторией.

Если хотите спокойствия и минимальных рисков - ВСЕГДА письменно направляйте на консультацию к онкологу пациентов, у которых выявили или даже предположили предраковые заболевания из этой классификации:

Классификация предраковых изменений слизистой оболочки рта и красной каймы губ

I. Облигатные предраковые заболевания.

1. Болезнь Боуэна.

2. Бородавчатый предрак красной каймы губ.

3. Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти.

4. Органичный предраковый гиперкератоз красной каймы губ.

II. Факультативные предраковые заболевания с большей потенциальной

злокачественностью (15 – 30%).

1. Лейкоплакия эрозивная и веррукозкая.

2. Папиллома и папилломатоз неба.

III. Факультативные предраковые заболевания с меньшей потенциальной злокачественностью. (6%).

1. Лейкоплакия плоская.

2. Хронические язвы слизистой оболочки полости рта.

3. Эрозивная и гиперекратотическая формы красной волчанки и красного плоского лишая.

4. Пострентгеновский хейлит и стоматит.

5. Метеорологический хейлит.

В группу облигатных предраков следует включить хронические язвы слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ, хронические травмы и заеды.

Для клиники косметологии этот перечень еще шире и охватывает все потенциально опасные кожные изменения.

Общие итоги:
Ситуация крайне неприятная и моральной точки зрения, как повел себя пациент. Клинике приписывают вину в возникновении рака, который она же и обнаружила. Точнее, вину в несвоевременной диагностике рака. Не удалили бы они зуб и не заметили бы неладное, была бы у пациента 4я стадия рака с метастазами везде через год. Нет, чтобы пациент сказал спасибо - он в суд пошел 3 миллиона требовать. За сроки исследований в лаборатории клиника никак не отвечает, и все же ей присудили выплату морального вреда пациенту.
Из-за онконастороженности клиники этот рак и был обнаружен, а оно вот как обернулось. Другой бы плюнул и выкинул этот зуб в помойку. Уверен - в следующий раз врач так и сделает. Такое у нас общество.

Но это вовсе не значит, что мы – врачи – не должны проявлять настороженность. Должны и обязаны, этим мы реально можем спасти не одну жизнь. А чтобы не было вот таких неприятных последствий – пользуйтесь нашими готовыми документальными решениями.

ЛУЧШЕЕ решение - готовая документация для клиники по вопросам онкологической настороженности. Мы сделали все правильно, чтобы не возникало подобных ситуаций никогда.

Наш специализированный Блок №28 содержит максимально полный перечень готовых к применению документов по сопровождению всех обследований на онкопатологию в клинике, описанных в статье и призванных защитить вас от неприятностей.

Состав Блока №28:

1. Приказ директора медицинской организации об утверждении положения об организации обследования пациентов стоматологического профиля с целью раннего выявления онкологических заболеваний и организации медицинской помощи больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование

2. Положение об организации обследования пациентов с целью раннего выявления онкологических заболеваний и организации медицинской помощи больным при выявлении заболевания, подозрительного на злокачественное новообразование в медицинской организации

3. Приказ о назначении ответственного лица за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи больным при выявлении заболевания, подозрительного на ЗНО

4. Приказ об утверждении должностной инструкции ответственного за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи больным при выявлении заболевания, подозрительного на ЗНО

5. Должностная инструкция ответственного за организацию работы по раннему выявлению онкологических заболеваний и оказанию медицинской помощи больным при выявлении заболевания, подозрительного на ЗНО

6. Форма направления на консультацию к онкологу при подозрении на онкологическое заболевание

7. Приказ об утверждении формы направления биологического материала пациента с подозрением на ЗНО в лабораторию для проведения гистологического исследования

8. Форма направления биологического материала пациента с подозрением на ЗНО в лабораторию для проведения гистологического исследования

9. Приказ об утверждении формы журнала регистрации пациентов с подозрением на ЗНО, направленных на консультацию к врачу-онкологу

10. Журнал о регистрации пациентов с подозрением на ЗНО, направленных на консультацию к врачу-онкологу

11. Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования

12. Листок учета осмотра на онкологическую патологию (онкоскрининг - является обязательным вкладышем в медицинскую карту).

13. Извещение о впервые установленном онкологическом заболевании

14. ИНСТРУКЦИЯ по заполнению извещения о впервые обнаруженной онкологии

Теперь вы сможете правильно и спокойно оформлять все случаи подозрений на онкологию максимально быстро и легко.

Стоимость Блока №28 по онкологической настороженности всего лишь 3 500 рублей

Блок №28 можно приобрести несколькими способами:

1. Оплатив стоимость модуля на карту Сбербанка РФ:

5332 0580 7888 2368 (MasterCard) на имя Аносова Владислава Александровича

2. Оплатив модуль по безналичному расчету со счета клиники (для выставления счета нужно выслать реквизиты на нашу почту: vladanosov@gmail.com

Файл с документами по онконастороженности после оплаты будет отправлен на указанную Вами электронную почту.
Все документы предоставляются в электронном виде в формате MS Word, легко интегрируются в любую программу управления стоматологической клиникой.

Остались вопросы?
Звоните: +7 (960) 475-40-40

В Российской Федерации продолжается рост числа больных злокачественными новообразованиями и увеличение смертности от них. При этом смертность населения от злокачественных новообразований занимает третье место в структуре причин смертности [6]. Рак слизистой оболочки рта в 2010 г. составил 9,7 на 100 000 жителей: мужчины — 10,2, женщины — 1,7 (соответственно, 4,4 и 1,3 последние 15—20 лет назад). В 20 % случаев рак возникает на фоне предрака, в 2 % случаев — при наличии фоновой патологии, в 22,5 % ему предшествовала травма, а у 55,5 % больных рак появился на неизмененной слизистой оболочке. В 97 % случаев на слизистой оболочке рта развивается плоскоклеточный рак, реже аденокарцинома (из малых слюнных желез) и саркомы. Чаще поражается язык, реже — дно рта, слизистая оболочка щеки, десневого края. По данным РОНЦ им. Блохина РАМН, в 70 % случаев рак слизистой оболочки рта проявляется в инфильтративной форме, в остальных случаях в экзофитной (папиллярной), язвенной или смешанной формах [9].

Статистика 2010 года показывает, что у 61 % больных рак тканей и органов рта и ротоглотки выявляют на III, IV стадии болезни. В общей структуре онкологических заболеваний органов и тканей челюстно-лицевой области предопухолевые заболевания слизистой оболочки рта составляют 4,2—16,4 % [5].

По данным авторов, лейкоплакия встречается у 13 % больных с патологией слизистой оболочки рта в возрасте после 30 лет и старше. В старшем возрасте, и в основном у мужчин, она встречается в 7—10 раз чаще. Встречаемость лейкоплакий по всему миру существенно разнится. Среди 4000 пациентов одной немецкой стоматологической клиники различные формы лейкоплакии во рту были обнаружены у 3,1 % пациентов, среди которых преобладали мужчины (4,3 % по сравнению с 1,9 % у женщин). Частота злокачественной трансформации лейкоплакии (в зависимости от склонности к малигнизации некоторых форм) составляет 15—75 % [4]. На 100 % случаев обращающихся с лейкоплакией рта приходится 5,6 % предраковых состояний и 4,87 % случаев раннего рака [3].

Раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных
Выявление и лечение пациентов с предраковыми заболеваниями, ранними стадиями развития злокачественного процесса в 75 % случаев обеспечивают длительный и стойкий клинический эффект; в то же время обнаружение опухоли в распространенной стадии практически в 100 % случаев исключает возможность достижения удовлетворительных результатов. Онкологическая настороженность и своевременная диагностика позволяют добиться максимальной выживаемости пациентов с наименьшей инвалидизацией и значительным снижением расходов на лечение и долечивание больных. На первичном этапе ошибки в диагностике и лечении предраковых заболеваний челюстно-лицевой локализации допускаются довольно часто, что обусловлено недостаточным уровнем знаний по этому разделу. Несоблюдение принципов онкологической настороженности, отсутствие диспансерного учета приводит к низкой эффективности профилактических осмотров населения с целью выявления первичного очага поражения [6].

Различают предраковые заболевания с высокой (облигатные) и малой (факультативной) частотой озлокачествления. Данная классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки рта отражена в монографии Машкиллейсона А. Л. (1970).

Вероятность озлокачествления веррукозной лейкоплакии, по данным некоторых авторов, составляет 20—40 %, эрозивной — 20—30 %, плоской лейкоплакии — 4,2 % [7, 8]. В 30 % случаев рака органов и тканей рта было доказано его развитие на фоне лейкоплакии [1]. В монографии проф. Banoczu J. [11] приводятся данные исследования у рабочих химического производства, где выявили плоскую (4 %) и веррукозную (19 %) лейкоплакии. Пик распространенности лейкоплакии приходится на возраст 50—59 лет (27 % пораженных) без существенной разницы среди лиц женского и мужского пола [12] с уточнением, что в возрасте 70 лет и старше наблюдается уменьшение распространенности лейкоплакии, однако отмечается самый высокий процент перерождения в рак в 5,9 %.

По частоте встречаемости среди других форм заболевания лейкоплакией плоская лейкоплакия выявляется в 48 % [11], веррукозная — в 20—40 % [7], пятнистая — в 20—30 % случаев [7]. Волосатая лейкоплакия встречается у ВИЧ-инфицированных (до 98 %), выявляется в стадии вторичных заболеваний, а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию после трансплантации почек, костного мозга, сердца и печени [3, 5, 7, 11]. У 83 % ВИЧ-инфицированных пациентов с волосатой лейкоплакией рта в течение 31 месяца развивается полная картина СПИДа [3]. У 90,3 % больных лейкоплакия протекает на фоне патологии желудочно-кишечного тракта.

Большинство авторов считает, что все формы лейкоплакий обладают способностью трансформироваться в рак. Длительность и возможность такой трансформации индивидуальна и во многом зависит от формы лейкоплакии. Научного объяснения связи между чрезмерным ороговением и злокачественным перерождением не существует, однако эпидемиологические исследования подтверждают, что рак чаще развивается у людей с лейкоплакией, чем в популяции в целом.

Гиперкератоз приводит к появлению на слизистой оболочке белой бляшки или налета, который не снимается. Другое поражение с высоким риском малигнизации — эритроплакия, или эритроплазия (появление бляшки красного цвета). В большинстве случаев не удается точно предсказать вероятность малигнизации. Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием.

Для исследования предраковых поражений разработаны и протестированы клеточные маркеры. Ведется работа и в области молекулярной генетики. Однако клинические возможности пока ограничиваются выявлением факторов риска и микроскопическим исследованием
Микроскопические изменения, которые происходят при лейкоплакии, варьируют от простого гиперкератоза до ранней стадии плоскоклеточного рака. Хотя красно-белые поражения озлокачествляются чаще, клиническая картина лейкоплакии не дает информации о ее микроскопической морфологии. К доброкачественным кератозам относятся гиперкератоз, гиперортокератоз, акантоз и сочетание этих изменений. Паракератоз в сочетании с акантозом часто встречается при бездымном употреблении табака. Озлокачествление клеток начинается с базального и парабазального слоев. Появляется классическая цитологическая картина клеточной атипии; ускорение клеточного цикла, плеоморфизм, гиперхроматоз, увеличение ядра. Эпителиальные гребни приобретают форму луковиц или капель и сливаются друг с другом. Подобные изменения, ограниченные нижним слоем многослойного плоского эпителия, называются легкой дисплазией. Врач должен понимать, что легкая дисплазия не обязательно повлечет за собой озлокачествление. Такие изменения слизистой оболочки могут произойти и в результате раздражения или воспалительного процесса. Однако в некоторых случаях все-таки происходит малигнизация.

Если клеточная атипия отмечается в базальном, парабазальном, а также в нижней и/или средней части шиповатого слоя, ставится диагноз средней дисплазии. При поражении большинства слоев эпителия дисплазия считается тяжелой. Если клеточная атипия обнаруживается на всем протяжении от базального слоя до наружной поверхности ороговевающих клеток, то ставится диагноз рака in situ. Умеренная и тяжелая дисплазия, как и рак in situ, являются однозначными предраковыми состояниями; они очень часто малигнизируются. Некоторые из диспластических изменений могут существовать многие месяцы и даже годы, не прогрессируя; иногда происходит регресс и самопроизвольное выздоровление. К сожалению, невозможно точно предсказать, каким будет развитие дисплазии, только на основании гистологической диагностики.

Стоматологам, работающим в поликлиниках, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно
Рак и предрак рта развивается в результате неконтролируемого деления клеток. Этиологические факторы отвечают за генетические изменения клеток эпителия, приводящие к постоянному их размножению. Такое неконтролируемое деление обычно является результатом множества (от 4 до 8) мутаций различных генов, регулирующих процесс клеточного деления. На поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки рта имеются рецепторы к цитокинам, многие из которых являются факторами роста. Эпидермальный фактор роста, факторы роста тромбоцитов и фибробластов могут связываться с клеточными рецепторами; после связывания начинаются изменения структуры белков, связанные с фосфорилированием цитоплазматических доменов (киназная активность). Эти изменения, в свою очередь, вызывают серию биохимических событий в цитоплазме, в которых участвуют вторичные мессенджеры (например, МАП-киназа). Цепочка событий приводит к активации факторов транскрипции ДНК. Эти факторы активируют другие белки, связанные с ДНК через так называемые пальцевые домены типа RING.

Факторы транскрипции, например С-myc, fos и jun, могут активировать молекулы, регулирующие клеточный цикл. Многие гены, кодирующие факторы роста, рецепторы к ним, внутренние сигнальные молекулы и факторы транскрипции, получили общее название протоонкогенов. При их активации или нарушении регуляции развивается неконтролируемое митотическое деление клеток. Повреждение или мутация молекул, сдерживающих экспрессию протоонкогенов, также ведет к чрезмерному клеточному размножению. Клеточный цикл регулируется так называемыми молекулами-привратниками (циклины, клеточные циклинзависимые киназы — ЦЗК), которые контролируют каждую фазу (пресинтетическая фаза (G1), постсинтетическая фаза (G2), метафаза). Так осуществляется клеточный механизм, ответственный за деление [12].

Стоматологам, работающим на амбулаторном поликлиническом приеме, отводится первостепенная роль в профилактике и ранней диагностике предраковых заболеваний и опухолей этой локализации. Кожа лица, красная кайма губ и органы рта легкодоступны для осмотра, и потому предраковые и опухолевые изменения могут быть диагностированы своевременно. Однако ошибки в диагностике и лечении этих заболеваний допускаются довольно часто не только начинающими врачами-стоматологами, но и опытными специалистами. Кроме того, необходимо отметить и несвоевременное обращение больных предраковыми заболеваниями челюстно-лицевой области за медицинской помощью, а также нередко проводимое ими самолечение.

Удельный вес запущенных форм рака слизистой оболочки рта вследствие диагностических ошибок или неправильного ведения больных с предраковыми заболеваниями составляет 58—61 %. Основные причины запущенности:

• бессимптомность течения;
• позднее обращение к врачу-стоматологу;
• стертость клинических проявлений;
• недостаточные знания у врача-стоматолога, отсутствие онкологической настороженности.

Онкологическая настороженность в стоматологии является актуальной. Ранняя и своевременная диагностика предраковых заболеваний и адекватное лечение может служить реальной основой для профилактики рака челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта, языка и губ. Необходимо более тщательно проводить сбор анамнеза и оценку жалоб больного, учитывать его возраст, конституцию, характер профессии, вредные привычки, сопутствующие соматические заболевания. Внимательный осмотр поможет своевременно выявить предраковое заболевание.

Листок учета осмотра на онкологическую патологию рта является обязательным вкладышем в медицинскую стоматологическую карту. По соответствующему приказу Минздрава каждый пациент, обратившийся к врачу в текущем году, независимо от специальности последнего, должен быть осмотрен на онкопатологию
При длительном (более двух недель) течении неподдающихся лечению процессов следует проводить гистологическую оценку предопухолевого заболевания. Больных с данной патологией необходимо ставить на диспансерный учет и в зависимости от формы заболевания вызывать для повторных осмотров от двух до шести раз в год. Пациент должен быть предупрежден о возможности последствий заболевания. Согласно Порядку оказания стоматологической помощи взрослому населению, утвержденному соответствующим приказом Минздрава России от 07.12.2011 г. № 1496н, врачу-стоматологу необходимо знать структуру организации онкологической помощи: районный онколог (работает в поликлинике), онкологический диспансер, научно практический центр онкологии. При подозрении на онкопатологию пациента необходимо обследовать в течение 10 дней для подтверждения диагноза, а при обнаружении рака пациент должен быть направлен врачом-стоматологом в онкологический центр на консультацию и лечение у онколога.

Рис. 1. Листок учета осмотра на онкологические заболевания.

К сожалению, раздел предраковых заболеваний челюстно-лицевой области оказался на стыке нескольких медицинских дисциплин (стоматология, онкология, челюстно-лицевая хирургия). Эта разобщенность мешает организации эффективной системы профилактики, своевременной диагностики, лечения и реабилитации таких больных.

Совершенствование методов ранней диагностики предраковых заболеваний визуальных локализаций является актуальной задачей не только для врачей-стоматологов, но и отоларингологов, дерматологов, а также врачей общей практики, к которым пациенты, в первую очередь, нередко обращаются с определенными жалобами.

Таким образом, в настоящее время возрастает роль врача-стоматолога в профилактике и раннем выявлении онкологических заболеваний. Это связано с распространением предраковых состояний челюстно-лицевой области, слизистой оболочки рта и возрастающей частотой их озлокачествления. Предопухолевые заболевания и опухолевые процессы чаще проявляются у лиц активно работающего возраста, чему есть ряд биологических и гигиенических причин. В этой связи особенно актуальна онкологическая настороженность врачей-стоматологов, что подразумевает знание симптомов предраковых заболеваний и ранних проявлений злокачественных опухолей, умение проводить диагностический поиск, а также ориентироваться в структуре онкологической службы.