Лечение хронического трихомониаза наксоджином

Резюме. Представлены данные сравнительных исследований лечения больных с урогенитальным трихомониазом и бактериальным вагинозом, в частности с использованием препарата НАКСОДЖИН (ниморазол). Результаты исследований свидетельствуют о высокой эффективности препарата.

ПРИМЕНЕНИЕ НАКСОДЖИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМ ТРИХОМОНИАЗОМ

Трихомонадная инфекция — причина возникновения воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у 23–40% мужчин, у 12–52% женщин, как моноинфекцию ее диагностируют у 10,5% больных, в качестве различных комбинаций ассоциированных микроорганизмов — у 89,5% (Панкратов В.Г., 1996).

Актуальность проблемы обусловлена не только высокой частотой заболеваемости. У значительного числа больных наблюдают латентные или стертые формы трихомониаза, часто (особенно у женщин) вовсе отсутствуют жалобы и клинические проявления заболевания, то есть речь идет о паразитоносительстве, что, безусловно, свидетельствует о важном эпидемиологическом значении проблемы.

Вследствие позднего обращения за медицинской помощью, самолечения или неадекватного лечения часто выявляют атипичные с точки зрения морфологии формы трихомонад, что в значительной мере затрудняет диагностику с помощью микроскопических методов исследования.

Вследствие проведения нерациональной терапии противопротозойными препаратами (метронидазол, тинидазол) чаще выделяют штаммы, устойчивые к этим препаратам, что обусловливает снижение эффективности терапии и переход заболевания в хроническую форму, способствует активному распространению инфекции.

Рецидивы трихомониаза вследствие развивающейся устойчивости возбудителя отмечают более чем у 20% больных после курса лечения метронидазолом или тинидазолом (Ильин И.И., 1991).

В связи с ростом удельного веса метронидазолрезистентных штаммов Trichomonas vaginalis представляет интерес расширение спектра используемых в клинике противотрихомонадных препаратов. Среди наиболее часто применяемых относительно новое для украинских специалистов лекарственное средство — НАКСОДЖИН. Этот препарат стремительно вошел на фармацевтический рынок Украины: за последние 2 года объем его продаж уве- личился более чем в 3 раза, препарат входит в тройку наиболее часто назначаемых больным с трихомониазом лекарственных средств после метронидазола и тинидазола (Ukraine Pharmaceutical Index, 1997 1999). Чем обусловлена такая популярность? Прежде всего важностью и актуальностью проблемы мочеполового трихомониаза.

НАКСОДЖИН (ниморазол; 1-(N-β-этилморфолина)-5-нитроимидазол) — противопротозойный препарат второго поколения группы 5-нитроимидазолов, обладающий высокой активностью в отношении Trichomonas vaginalis, Gardia intestinalis, Entamoeba histolitica, а также в отношении грамотрицательных анаэробных бактерий, в том числе Bacteroides fragillis. Промежуточные метаболиты НАКСОДЖИНА оказывают выраженный антипротозойный эффект. Препарат обладает способностью избирательно накапливаться в вагинальном секрете, причем в более высокой концентрации, чем в плазме крови. В зависимости от режима дозирования оптимальная концентрация активного вещества в плазме крови составляет от 4 до 129 мкг/л.

В информационной базе Национальной медицинской библиотеки США Medline насчитывается 132 публикации, посвященные применению НАКСОДЖИНА. Около половины из них опубликованы в 8090-х годах, что свидетельствует о постоянном внимании клиницистов всего мира к препарату. Интересна динамика исследовательских подходов. В ряде работ отмечена 100% эффективность препарата (Chunge C.N., 1992). По мере роста актуальности проблемы терапевтической резистентности трихомониаза появилась тенденция к использованию сравнительных подходов.

С.N. Chunge и соавторами (1992) проведено сравнительное исследование результатов лечения трихомониаза у женщин в репродуктивном возрасте (1739 лет) с применением ниморазола (в дозе 2 г) (Naxogin, Farmitalia Carlo Erba, Italy), ниморазола (в дозе 4 г в два приема через 24 ч; схема 2GBD), ни-моразола (в дозе 3 г), тинидазола (в дозе 2 г) и орнидазола (в дозе 1,5 г). Из 153 пациенток, включенных в исследование, врачебный контроль проведен у 72. Обследование проводили через 48 ч после приема препаратов (через 24 ч после приема последней дозы НАКСОДЖИНА) по схеме 2GBD. Клинически излечение достигнуто у всех больных, принимавших ниморазол по схеме 2GBD и ниморазол (в дозе 3 г). Результат паразитологического исследования у всех больных, принимавших препарат по схеме 2GBD, был отрицательным. Наихудший результат отмечен у больных, которым назначали тинидазол, у 50% из них выявлено наличие патогенной флоры.

Скорость действия НАКСОДЖИНА in vivo исследована в эксперименте (Bhiraleus P. et al., 1990). У 20 женщин в нативных мазках были обнаружены T. vaginalis. Пациенток лечили путем однократного применения НАКСОДЖИНА в дозе 2 г. Образцы вагинальных выделений были взяты сразу после приема препарата, а также через 3, 24, 48 ч после лечения. Проводили культуральное исследование, подсчитывали количество простейших. После однократного применения ниморазола в дозе 2 г показатель излеченности составил 65% через 3 ч и 100% — через 72 ч после лечения. Полученные результаты подтвердили данные лабораторных исследований (in vitro), свидетельствующие, что НАКСОДЖИН является высокоактивным в отношении Trichomonas vaginalis.

В одном из последних сравнительных исследова-ний, выполненном Ю.Ф. Захаркив и соавторами (1998), изучены штаммы Trichomonas vaginalis, устойчивые к тинидазолу и метронидазолу. Определяли чувствительность этих штаммов к НАКСОДЖИНУ, орнидазолу и нифурателу, а также к метронидазолу и тинидазолу штаммов Trichomonas vaginalis, выделенных у больных, которых длительно и неоднократно лечили по поводу воспалительных урогенитальных заболеваний. По степени устойчивости изученные штаммы подразделяли на три группы: низкоустойчивые (R-І), умеренноустойчивые (R-ІІ) и высокоустойчивые (R-ІІІ). В работе изучена чувствительность 30 штаммов Trichomonas vaginalis к препаратам НАКСОДЖИН, орнидазол и нифурател и 10 штам- мов к метронидазолу и тинидазолу.

Полученные данные свидетельствуют, что у пациенток, которых неоднократно и длительно лечили по поводу воспалительных урогенитальных заболеваний, широко распространены штаммы Trichomonas vaginalis, устойчивые к антипротозойным препаратам. Препарат НАКСОДЖИН обладает высокой паразитоцидной активностью (рисунок).

Рисунок. Чувствительность штаммов Trichomonas vaginalis к антипротозойным препаратам, применяемым при лечении пациентов с урогенитальными заболеваниями

ПРИМЕНЕНИЕ НАКСОДЖИНА ПРИ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С БАКТЕРИАЛЬНЫМ ВАГИНОЗОМ

Бактериальный вагиноз — одно из наиболее распространенных заболеваний женских половых органов, характеризующееся как неспецифический похожий на воспалительный — процесс, при котором во влагалищном секрете не обнаруживают патогенных возбудителей. Это относительно новый взгляд на вагинальный синдром, ранее называемый неспецифическим вагинитом. Ранее наличие Gardnerella vaginalis являлось основным критерием диагностики бактериального вагиноза. Однако доказано, что Gardnerella vaginalis может быть выделена и у практически здоровых женщин, у 40–50% женщин без клинических признаков вагинита в более низкой концентрации, чем у больных с бактериальным вагинозом. Ранее не считалось целесообразным лечить пациенток при бессимптомном течении бактериального вагиноза. На основании результатов эпидемиологических и проспективных исследований установлено, что лечение бактериального вагиноза значительно уменьшает количество преждевременных разрывов плодных оболочек, снижает инфекционную заболеваемость беременных, рожениц и родильниц (Венцковкий Б.Г., 1998).

В работе W. Popp (1977) НАКСОДЖИН использовали при наличии у пациенток выделений из влагалища, а также выделений с неприятным запахом в менструальный период. При бактериологическом исследовании выявлена анаэробная грамотрицательная флора. Использование НАКСОДЖИНА по 1 г каждые 12 ч в 3 приема способствовало выздоровлению 71,5% пациенток, у которых микроскопически была выявлена нормальная микрофлора.

K.C. Mohanty, R. Deighton (1987) проведено сравнение результатов лечения больных с бактериальным вагинозом с применением у 82 — метронидазола и у 100 — ниморазола (по 2 г однократно). Показатель излеченности составил 79 и 88% соответственно.

По данным Б.М.Венцковского и соавторов (1996), при достаточной непосредственной эффективности перорального применения метронидазола рецидивы наблюдают у 33–50% больных.

Данные литературы позволяют сделать вывод, что активное использование препарата НАКСОДЖИН обусловлено его высокой эффективностью в лечении пациентов с урогенитальным трихомониазом и хорошей переносимостью. Немаловажным фактором является доступная цена. Поскольку, по сравнению с Западной Европой, в Украине препарат стали применять сравнительно недавно, можно предположить, что клинически значимая резистентность к нему трихомонад и других анаэробов разовьется не скоро. А это значит, что сегодня, а возможно, и в ближайшие 510 лет НАКСОДЖИН будет препаратом выбора при лечении больных с урогенитальным трихомониазом.

Вінюкова Анжеліка Ивановна

Резюме. Представлені дані порівняльних досліджень лікування хворих з урогенітальним трихомоніазом і бактеріальним вагінозом, зокрема з використанням препарату НАКСОДЖИН (німоразол). Результати досліджень свідчать про високу ефективність препарату.

Ключові слова:трихомоніаз, бактеріальний вагіноз, лікування, німоразол, НАКСОДЖИН

Vinjukova Angelika I

Summary. Present review represents literary data from treatment comparative studies in patients with urogenital trichomoniasis and bacterial vaginosis, in particular the application of NAXOGIN (nimorazole) for this purposes. Results of investigations demonstrated substantial efficacy of NAXOGIN in the treatment of mentioned pathology.

Key words: trichomoniasis, bacterial vaginosis, treatment, nimorazole, NAXOGIN

Винюкова Анжелика Ивановна
252082, Киев, ул. Галицкая, 6
Киевский кожно-венерологический диспансер № 5

Частота инфицирования УГТ клинически здоровых женщин в развитых странах составляет 2-10%, в развивающихся — 15-40%. По данным ВОЗ, трихомониазом ежегодно заболевает около 200 миллионов человек. В частности, в США ежегодно регистрируют примерно 3 млн новых случаев заболевания женщин (это около 2,4%). В России в 1996 году на 100 тысяч населения зарегистрировано 339 (0,34%) случаев заболевания УГТ. По данным В. Г. Панкратова и соавт. (1996) указанная инфекция является причиной возникновения воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у 23-40% мужчин и у 12-52% женщин; как моноинфекция диагностируется у 10,5% больных, в качестве различных комбинаций ассоциированных микроорганизмов — у 89,5%.

Болезнь не имеет сезонного характера и поражает население, ведущее активную половую жизнь. По данным М. М. Васильева (1990, 1998), в московской популяции больных УГТ и смешанной гонорейно-трихомонадной инфекцией в возрастной группе от 14 до 59 лет подавляющее число больных (около 80%) были не замужем/не женаты или разведены. Как правило, возраст этих больных колебался в пределах 18-39 лет у женщин, и 15-39 лет у мужчин.

Половой путь передачи инфекции подтверждается, по мнению В. М. Копылова и соавт., (2001), следующими фактами. Во-первых, высокая скорость инфицирования половых путей у мужчин-партнеров больных УГТ женщин; во-вторых, быстрая реинфекция у партнера в случае отсутствия или неэффективного лечения одного из них. По данным статистики, до 40% женщин, обращающихся в различные венерологические учреждения, являются носителями УГТ. Это заболевание диагностируется, в частности, у 70% проституток, но крайне редко обнаруживается у женщин в периоде постменопаузы и у девственниц.

Передача УГТ не половым путем встречается в следующих случаях: использование высококонтаминированных элементов душа — биде, сиденья унитаза, а также общих с больным полотенца или нательного белья. Возможность инфицирования женщин при купании в естественных водоемах, бассейне и бане при соблюдении правил личной гигиены в настоящее время полностью отвергается.

Инфекционным агентом УГТ человека является исключительно Trichomonas vaginalis — одноклеточное простейшее класса жгутиковых, обитающее только в урогенитальном тракте.

Клинические проявления УГТ отличаются большим разнообразием: от острых форм с ярко выраженными проявлениями до бессимптомного или малосимптомного течения.

Клиническое течение УГТ и его симптомы определяются совокупностью разнообразных факторов, включающих влияние инфекционного агента на макроорганизм, с одной стороны, и активность иммунного ответа этого организма, с другой стороны. Дефект защитно-биологических барьеров может носить физиологический и патологический характер. К физиологическим причинам относят: детский и препубертатный возраст, пре-, мено- и постменопауза, беременность, послеродовой и послеабортный периоды, период овуляции и менструации. Патологическими причинами следует считать: патологическую гипоэстрогению, эндокринные и гематологические заболевания, гиповитаминозы, иммунодефицит, хронические воспалительные процессы генитальной и экстрагенитальной локализации, злокачественные новообразования, смешанные и сочетанные инфекции урогенитального тракта.

При любой форме УГТ в воспалительный процесс могут вовлекаться абсолютно все органы мочеполовой системы, а также нижние отделы желудочно-кишечного тракта (проктиты). Имеются отдельные сообщения даже о трихомонадных фарингитах и тонзиллитах (!).

Определенный интерес представляет современная классификация трихомониаза (рекомендации РМАПО в рамках МКБ-Х). По степени выраженности: острый, хронический, трихомонадоносительство (латентная форма), по локализации воспалительного процесса: 1) УГТ нижних отделов мочеполовой системы(вульвит, кольпит, экто- и эндоцервицит, уретрит, бартолинит, баланопостит; 2) УГТ органов малого таза и других отделов мочеполовой системы (эндомиометрит, сальпингит, сальпингоофорит, эпидидимит, цистит, простатит, везикулит); 3) трихомониаз других локализаций (фарингит, тонзиллит, проктит и др.).

УГТ у различных категорий больных протекает с различной клинической симптоматикой — от бессимптомного носительства (весьма сложного для диагностики) до ярко выраженных симптомов воспаления. Имеются отличительные особенности течения УГТ у мужчин и женщин, причем у последних они выражены неодинаково в зависимости от возраста, а также определенных периодов жизни.

УГТ у мужчин. При заражении УГТ первично инфицируется эпителий дистальной части уретры. Трихомонады распространяются по слизистой оболочке передней, а затем и задней части уретры. Далее возбудитель проникает в ткань простаты, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь. Заболевание может протекать с выраженной клинической симптоматикой или бессимптомно. В последнем случае трихомонада длительно персистирует в мочеполовой системе мужчины, нередко вызывая осложнения со стороны репродуктивной функции. По данным ряда авторов, трихомонадный уретрит у мужчин в 30% протекает в острой форме, в 60-70% — в хронической или бессимптомно. У 30-50% больных встречаются осложнения в виде баланопоститов, эпидидимитов, везикулитов, простатитов.

УГТ у женщин часто протекает с поражением нескольких локальных очагов мочеполовой системы, иногда на всем ее протяжении — от вульвы до яичников и далее до брюшины, но обычно воспаление ограничивается внутренним зевом шейки матки. При осмотре обнаруживаются явления вульвита, кольпита, экзо- и эндоцервицита. Лабораторное исследование обычно позволяет установить этиологический фактор этого воспалительного процесса. Трихомонады наиболее часто выявляются в цервикальном канале (81%), реже в уретре (62%), влагалище (18%), крайне редко в ампуле прямой кишки (5%).

В клинической картине и течении УГТ у женщин отмечаются некоторые особенности. Так, например, в детском возрасте течение заболевание, как правило, острое с выраженными клиническими признаками воспаления (вульвовагинит). Особенно высокие показатели заболеваемости регистрируются в пубертатном возрасте.

В период беременности многие воспалительные процессы протекают, как правило, остро, а хронические имеют тенденцию к обострению. УГТ у беременных женщин нередко является многоочаговым заболеванием — инфицируется уретра, нередко мочевой пузырь, вульва, влагалище и прямая кишка. Возможность трихомонадной инвазии внутренних гениталий зависит от срока беременности, в который произошло инфицирование. Если заражение произошло д о формирования своеобразного барьера — хорио-амниотических оболочек, закрывающих внутренний маточный зев (до 16 недель беременности), вероятность восходящего пути распространения инфекции достаточно велика, нередко развивается трихомонадный эндомиометрит. В таком случае часто отмечается самопроизвольный аборт. Если заражение УГТ произошло позже, восходящая инфекция развивается редко и своевременно назначенная рациональная терапия обычно приводит к клинико-этиологическому излечению, нормальному течению беременности, родов и послеродового периода.

В послеабортном и послеродовом периоде течение УГТ отличается высоким риском инфицирования органов малого таза и быстрым развитием осложнений. Этому способствуют два момента: физиологические входные ворота для инфекционного процесса (в послеродовом периоде это отторжение децидуальной оболочки, в послеабортном — травма мягких тканей) и отмечающийся в этих случаях дисбаланс нейрогормональной регуляции организма, приводящий к временному снижению общей и местной сопротивляемости. Заражение УГТ в эти периоды часто приводит к инфицированию сразу нескольких отделов мочеполовой системы, имеющему предпосылки для развития восходящего процесса с поражением органов малого таза. Нередко диагностируются эндомиометриты, сальпингиты, циститы, возможен даже пельвиоперитонит.

Лабораторная диагностика УГТ основывается на обнаружении в исследуемом материале T. vaginalis. В настоящее время применяют четыре метода: микроскопический, культуральный, иммунологический и гено-диагностический.

Микроскопический метод включает две методики: 1) определение в нативном (свежем) препарате трихомонад, представляющих собой овальные или грушевидные тела, чуть больше лейкоцита, имеющих жгутики и совершающих характерные толчкообразные поступательные движения. Это исследование следует производить в течение первых минут после получения мазка; 2) окрашивание препарата метиленовым синим (вариант — раствором бриллиантовой зелени) или по Граму. Ведется поиск известной формы трихомонады с правильно очерченным асимметричным ядром на фоне нежно-ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует окрашивать по Романовскому-Гимзе. Чувствительность метода микроскопии, по данным литературы, варьирует от 38 до 82%. Несмотря на то, что этот метод среди диагностических тестов является экономически наиболее целесообразным и простым, он все же имеет довольно низкую чувствительность и специфичность.

Существует достаточно большое количество различных схем лечения УГТ препаратами имидазола (таблица). Успех при их применении обычно достигается в 82-88% случаев и более (до 93,4%), при обязательном адекватном лечении сексуального партнера.

Препараты, применяемые для лечения урогенитального трихомониаза

Нитроимидазолы проходят через плацентарный барьер и, хотя врожденные аномалии плода в настоящее время не связываются непосредственно с их применением, они все же не показаны для лечения беременных с УГТ в первом триместре. Большинство авторов считают, что риск появления врожденных дефектов у плода после применения препаратов этой группы незначителен. В первом триместре беременности лечение УГТ может осуществляться вагинальными суппозиториями с клотримазолом (и его аналогами) по 100 мг на ночь в течение 6-12 дней. При этом методе излечение достигается в 50% случаев. При отсутствии эффекта и сохраняющемся наличии клинической картины УГТ, что диктует необходимость дальнейшего лечения, его надо задержать, по крайней мере, до второго или третьего триместра беременности, а затем провести курс терапии по одной из общепринятых схем.

В период лактации лечение осуществляется в основном вагинальными суппозиториями, а пероральное назначение лекарственных препаратов желательно проводить только после полного прекращения кормления грудью.

Клинически сложные случаи УГТ, при которых стандартные схемы лечения неэффективны, могут быть излечены более высокими дозами метронидазола (часто двойными). Целесообразно дополнительное применение антитрихомонадных препаратов с другим механизмом действия (фуразолидон, мебендазол, бутоконазол, гиналгин и др.). Наряду со специфической химиопрофилактикой необходимо проводить и традиционное местное лечение (см. таблицу). При осложненном УГТ по соответствующим показаниям широко применяются адаптогены, иммуномодуляторы, бактериофаги, пробиотики (эубиотики), витамины, энтеросорбенты, фторхинолоны, индукторы интерферона, антимикотические препараты и др.

Применявшиеся ранее нитазол, трихомонацид, октилин, осарсол в силу низкой эффективности и выраженной токсичности представляют в настоящее время лишь исторический интерес.

В последние годы для лечения трихомониаза и бактериального вагиноза на всех стадиях, а также для профилактики рецидивов была предложена вакцина Солко Триховак (Швейцария), которая стимулирует продукцию антител к атипичным лактобактериям, а также связывается с трихомонадами и патогенными бактериями. Это можно объяснить наличием общих антигенов на поверхности патогенных микроорганизмов, живущих в одной и той же среде. В результате иммунного ответа происходит подавление роста атипичных лактобацилл, которые не продуцируют молочную кислоту. В результате перекрестной реакции одновременно подавляются трихомонады и неспецифическая бактериальная флора. В результате создаются благоприятные условия для роста палочек Додерлейна, происходит нормализация рН среды и возрастает резистентность к реинфекции. Титр антител поднимается в течение 2-3 недель, поэтому первые симптомы улучшения начинают ощущаться не ранее 14 дней с момента первой инъекции.

Три разовые дозы вакцины вводятся глубоко внутримышечно (одна доза содержит 0,5 мл лиофилизированной вакцины + 0,5 мл стерильного растворителя) с интервалом 2 недели. Ревакцинация производится одной дозой вакцины через 1 год, что обеспечивает защиту от инфекции еще на 2-3 года. Следующая ревакцинация осуществляется через 2 года при наличии показаний.

Финальным аккордом в сражении с УГТ обычно становится установление критериев излеченности. Необходимо различать этиологическое и клиническое выздоровление. Этиологическим выздоровлением следует считать стойкое исчезновение T. vaginalis из мочеполовых путей пациента, подтвержденное при микроскопии, культуральным методом или ПЦР. Первые контрольные исследования у женщин проводятся через 7-8 дней после окончания лечения. В дальнейшем обследование проводится в течение трех менструальных циклов. Лабораторный контроль осуществляется непосредственно перед менструацией или чрез 1-2 дня после ее окончания. Материал для исследования следует брать из всех возможных очагов поражения. Больные считаются полностью (этиологически) излеченными, когда после окончания комплексного лечения при неоднократных повторных обследованиях не удается обнаружить трихомонады в течение 1-2 месяцев у мужчин и 2-3 месяцев у женщин.

Лечение урогенитального трихомониаза ниморазолом (наксоджин):
результаты, полученные на 300 больных

Ковальский А. М., Федотов В. П., Шаленная Н. С.

Днепропетровский кожно-венерологический диспансер. Кафедра кожных и венерических болезней ДГМА

Лечение трихомониаза представляет собой истинное испытание для пациента и врача. При кажущемся обилии способов лечения (а их существует более 200 [1]) очень часто поединок с этим невидимым животным - трихомонадой - превращается в неравный бой, где человеку приходится отступать. Существующая полипрагмазия является лучшим доказательством того, что по-настоящему эффективному лекарству, препарату, излечивающему это заболевание в большинстве случаев и не дающему рецидивов, еще только предстоит появиться.

По данным ВОЗ трихомониазом ежегодно заболевает около 200 миллионов человек [I], т. е. количество вновь заболевших ежегодно в четыре раза превышает население такой страны, как Украина. Трихомониаз считается самым распространенным протозойным заболеванием жителей умеренного климатического пояса [2].

По разным оценкам распространенность трихомониаза среди женщин колеблется в пределах 5-30% в зависимости от контингента [З]. При этом поликлинические находки - это 16-22% обратившихся. Среди проституток распространенность трихомониаза превышает 70% [I].

Распространенность этого заболевания среди мужчин также достаточно велика. Считается, что 6-15% мужчин являются носителями, 2. 5 -4% -практически здоровые мужчины. В целом же, 10% всех инфекционных заболеваний мужчин приходится на трихомониаз.

По данным А. Сибуле [4] явное неблагополучная эпидемиологическая ситуация с трихомонизом объясняется двумя факторами: 1) интенсивными миграционными процессами и социальными условиями, благоприятствующими случайным сексуальным контактам; 2) широкое распространение контрацепции (женщины, пользующиеся внутриматочными спиралями болеют гораздо чаще [5]).

Обзор литературы. Трудность лечения трихомониаза обусловлена их специфическими свойствами [б]. Будучи одноклеточным животным-паразитом (Рис. 1), трихомонада по своему метаболизму может быть отнесена к факультативным анаэробам. Участие в дыхании процессов передачи именно электронов отличает трихомонад от клеток хозяина и делает их уязвимыми для такой группы препаратов, как 5-нитроимидазолы. Помимо этой особенности для этих паразитов характерны переход от дихотомического деления к интенсифицированному множественному делению при неблагоприятных факторах внешней среды, что часто проявляется во взрывоподобном увеличении насыщенности трихомонадами секретов в начале лечения От факторов клеточного иммунитета хозяина трихомонада защищается маскировкой белками плазмы хозяина и фиксацией на своей поверхности антитрипсина.

Будучи факультативными анаэробами, трихомонады весьма чувствительны к факторам, имеющим сродство к электронной передаче. Группа препаратов 5-нитроимидазолов включает в себя химические вещества, для которых характерно наличие нитро-группы в пятой позиции на имидазольном кольце Поскольку электронный аффинитет нитрогруппы сильнее, чем у фероредуксина - фермента анаэробного дыхания, она перехватывает 4-6 электронов из фероредуксиновой редокс-системы. За счет этого угнетается анаэробное дыхание - электроны "не доходят" до конца дыхательной цепи, и паразит "задыхается" [5].

Препараты группы 5-нитроимидазолов проникают в трихомонаду путем как пассивного, так и активного транспорта, избирательно накапливаясь в клетке. Промежуточные продукты биологической редукции нитрогруппы также обладают трихомонацидным действием, частично объясняеым необратимым торможением синтеза ДНК.

Лекарственные препараты этой группы хорошо известны уже много десятков лет. Их эпоха открывалась появлением метронидазола, совершившим в свое время настоящую революцию. Однако, в настоящее время излечиваемость метронидазолом трихомониаза упала до 9% (цитата Халилова ХМ, Аванесова А. А, 1983, по [5]). Столь низкая эффективность объясняется реинфицированием пациентов, недоступностью для метронидазола всех (микро-) очагов в организме больных, фоновыми заболеваниями и, в первую очередь, широким распространением метронидазол-устойчивых штаммов трихомонад.

Устойчивость возникает путем изменения структуры гидрогенозом (локусов дыхательной цепи), когда эта одномембранная органелла облекается еще одной мембраной или включается в состав ретикулярной системы [6, 7]. Здесь эффективным окажется то лекарство, которое будет обладать повышенной степенью проникаемости за биологические мембраны или разрушающее их.

В погоне за этими свойствами, а также для уменьшения выраженных побочных эффектов метронидазола один за другим создавались препараты "второго поколения" 5-нитроимидазолов, характеризующиеся более высокой эффективностью, лучшей всасываемостью из ЖКТ, более высокой липофильностью и меньшей токсичностью [8] - ниморазол, орнидазол, карнидазол, тринидазол, секнидазол. Go 10213 и т. д.

Наксоджин как лекарственный препарат ниморазола. В наших условиях единственным доступным препаратом ниморазола является Наксоджин производства "Фармация и Апджон" . Возможно, иным препаратам ниморазола не присущи свойства, описываемые ниже гонококками, хламидиями, микоплазмами, кандидами вирусами, L-формами микроорганизмов, ан- и аэробами [1].Врач всегда должен быть готов применить лечение гонореи, хламидиоза и т д, равно как и при лечении этих заболевании встретить трихомониаз.

По данным Бочарниковой Г. Н. [9] в приблизительно 98 7% случаев трихомониаза встречается та или иная сопутствующая неспецифическая флора, изменяющая нормальные соотношения микроорганизмов во влагалище больной. Эта ситуация, являющаяся по сути экологической катастрофой, резко осложняет лечение проявившегося трихомониаза Бактериальный вагиноз ("дисбактериоз влагалища") становится тем фоном, на котором специфические инфекционные агенты получают возможность для реинфекций. Мы ставим перед собой задачу в будущем изучить наличие бактериального вагиноза как фактор риска для первичного заболевания трихомониазом и реинфекций.

Бактериальный вагиноз при относительной легкости своего лечения требует от врача постоянной настороженности по отношению к себе, т.к. в подавляющем числе случаев не проявляется клинически [10].

Помимо того, что трихомонады выступают как компонент микст-инфекции, они зачастую являются "прикрытием для дремлющих инфекций". За их внешней мембраной многие бактерии продолжают свой жизненный цикл. Гибнущая трихомонада высвобождает такие микроорганизмы, превращая одну нозологическую форму в другую. За счет фаговой конверсии находящиеся внутри трихомонад бактерии приобретают новые признаки, что может менять клиническую картину и осложнять лечение [I].

Все вышесказанное требует применения ниморазола в сочетании с комплексным лечением, ставящим перед собой цель лечения микст-инфекций, предупреждения возникновения иного, чем трихомониаз, заболевания, а также реинфекций.

Материалы и методы. Накоплен значительный опыт применения ниморазола (Наксоджина) в гинекологических и дерматовенерологических клиниках г. Днепропетровска, Украина. К данному моменту мы располагаем материалами по лечению 1278 пациентов старше 16 лет с подтвержденным бактериоскопически диагнозом трихомониаза, обязавшиеся на время лечения и в последующие 12 дней воздерживаться от половых контактов. Ниморазол назначался в курсовой дозе 9 г. Применялся дозовый режим - 2 г одномоментно на ночь, по 1 г утром и вечером на второй день по 0,5 г утром и вечером в последующие 5 дней. Прием ниморазола проводился после еды.

У некоторых пациентов системное лечение сопровождалось местным применением антисептиков и метронидазолсодержащих препаратов. Спектр больных отражен в таблице 1. Контроль излеченности проводился трехкратно в течение 7-10 дней после последнего приема препарата.

Таблица 1. Эффективность применения ниморазола в группах больных (обследовано 1278 пациентов)

Критерии формирования групп	Мужчины			Женщины
	Количество пациентов	Частота достижения положительного бактериоскопического эффекта		Количество пациентов	Частота достижения положительного бактериоскопического эффекта
до 1	197	193	98,0%	224	217	96,9%
1-2	128	123	96,1%	282	269	95,4%
2-12	132	116	87,9%	161	138	85,7%
более 12	79	66	83,5%	75	61	81,3%
0	275	270	98,2%	143	397	96,1%
до 3	211	199	94,3%	274	260	94,9%
16-20	127	119	93,7%	251	236	94,0%
20-35	307	285	92,8%	375	349	93,1%
более 35	102	94	92,2%	116	100	86,2%

Ниморазол (нитримидизин) является представителем "второго поколения" 5-нитроимидазолов По сравнению с метронидазолом ниморазол отличается появившейся в первой позиции группы Ch3Ch3NO - морфолина [1], также обладающего значительной трихомонацидной активностью Промежуточные метаболиты ниморазола имеют выраженную антипротозойную активность [8].

Ниморазол избирательно накапливается в вагинальном секрете, причем концентрации его там превышают плазменные в несколько раз (Рис. 2)

Рис. 2. Концентрации ниморазола в биологических жидкостях.

Ниморазол как компонент комплексного лечения. Сопутствующие бактерии при трихомониазе отсутствуют или не могут быть найдены лишь в 13% случаев [9] По этому признаку данное заболевание считается классическим примером микст-инфекции. В порядке убывания частоты встречаемости трихомониаз сочетается с инфицированием.

Результаты. Положительный эффект был достигнут у 92. 6% пациентов. Среди мужчин излечиваемость проявляла тенденцию быть выше, чем в группе женщин, однако эти отличия были недостоверны.

Эффективность препарата в целом не зависела от возраста пациента, однако среди женщин было отмечено значительное падение излечиваемое™ у женщин старше 35 лет (до 86. 2%).

Не вызвала удивления прямая зависимость эффекта препарата от длительности заболевания. Если эффективность препарата была больше 95% среди больных с менее, чем 2 месячной историей данного заболевания, то уже среди пациентов с более длительными сроками она не превышала 88%.

Зависимость эффекта препарата от кратности данного рецидива также была ярко выражена. Если данное обострение является четвертым или более, то эффективность ниморазола падает с 94% до уровней ниже 60%, что, по-видимому, является проявлением перекрестной устойчивости трихомонад к препаратам нитроимидазолового ряда.

Частота рецидивов в целом составляла около 8%. Рецидивы отмечались на 3-6 неделе после окончания лечения. Активное обследование леченных пациентов на предмет рецидивирования заболевания в сроки позднее 2 месяцев не проводилось. Для больных с длительностью заболевания более одного года.

Была отмечена хорошая переносимость препарата. Около 6% пациентов предъявляли жалобы на сонливость, тошноту. У 0. 8% отмечались боли в правом подреберьи. У 1% больных были зарегистрированы некоторые изменения в общем анализе крови, что, однако, нельзя было с уверенностью связать с приемом препарата.

Наш опыт лечения больных трихомониазом препаратами метронидазола показывает худшие результаты по эффективности, переносимости и частоте рецидивирования. Однако, прямое сравнение этих двух препаратов не проводилось ввиду применения нами метронидазола различных дозовых режимов и происхождения.

Дискуссия. Высокая эффективность, проявленная ниморазолом на группе наших больных, по-видимому, вновь поднимает вопрос о распространенности и скорости возникновения устойчивости к препаратам у урогентальных трихомонад. Западно-европейская литература в 70-х годах отзывалась о ниморазоле восторженно, а в 80-х - уже сдержанно [8]. Возникновение и распространение устойчивых к ниморазолу штаммов трихомонад в Западной Европе произошло на глазах у одного поколения врачей. Советские врачи могли судить об этом препарате лишь по иноязычной литературе - в странах соцлагеря препарат применялся крайне редко. Американская медицинская литература о ниморазоле умалчивала - из всех 5-нитроимидазолов в США применяется только метронидазол [8].

Все это делало применение ниморазола на больших количествах больных вопросом дискутабельным. Однако эффективность ниморазола при урогенитальном трихомониазе в группе наших пациентов составила более 92%. Наверное, объяснение данного явления кроется в том самом "железном кордоне", который отделял нас от Западной Европы еще совсем недавно. Штаммы трихомонад, персистирующие в бывших странах соцлагеря, остались чувствительными к ниморазолу. Как долго будет продолжаться период, пока устойчивые штаммы появятся и распространяться и у нас, сказать сложно. Пример Западной Европы подсказывает, что это может произойти в течение нескольких ближайших десятков лет.

Проверка требует дополнительных исследований. Интересна будет также динамика изменений эффективности ниморазола со временем, что имеет значение не только чисто прикладное.

Выводы.
1. Наксоджин является эффективным и хорошо переносимым средством лечения урогенитального трихомониаза.
2. Доказана эффективность дозового режима: 2 г одномоментно на ночь, по 1 г утром и вечером на второй день, по 0. 5 г утром и вечером в последующие 5 дней.
3. В запущенных случаях имеет смысл проведение 1-2 повторных курсов с интервалом в 3-4 недели.
4 Лечение женщин наиболее эффективно при его начале в первый день менструального цикла.

Литература.
1. Карагьозов Илко, Цветков Димитър Урогенитальная трихомоноза -Медицина и физкултура, София, 1985. - 114 с
2. Jirovec 0 Parasitologie fur Arzte Jena, Gustav Fischer Verlag, 1960.
3. Карагьозов И., Механджиева В Генитален флуор. - Медицина и физкултура, София, 1980
4. Сибуле А Съвремении епидемиологични аспекта и лечение на уро-генитальната трихомоноза Симпозиум "Лечение на уро-генитальната трихомоноза" - Медицина и физкултура, София, 1979.
5. Heczko P., Gazarek F., "Navria F., Cech 0., Brazdova S Das Vorkommen der Trichomonadeninfektion bei Frauen mit intrauteriner Antikonzaption - Zbl Gynakol, 108. - 1980 -Т 19 -S 1121-1124.
6. Клименко Б.В Трихомониаз. - Л, Медицина, 1987. - 160 с.
7. Тарас Ю X., Казакова И.И. Международный сипозиум по трихомонадам и трихомонозам//Паразитология - 1987 - №1. - С. 82-84.
8. Honigberg B.M. Trichomonads Parasitic in Humans. - New York, Berlin, Heidelberg, London, Paris, Tokyo, Hong Kong. Springer-Verlag, 1990 - 569 p
9. Бочарникова Г Н. Характер сопутствующей бактериальной инфекции и распространенность процесса при трихомонозе у женщин/Смешанные инфекции и инвазии - Омск. 1981 - С 106-109
10. Кира E Ф. Местное применение клиндамицина фосфата для лечения бактериального вагиноза//Акушерство и гинекология - 1994 - №5 -С 53-55.

Перепечатано из еженедельника "Аптека", №21, 9 06 1997, с 7

Что такое весенний авитаминоз и как с ним бороться?