Хламидийный конъюнктивит клинические рекомендации
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 2 года)
- Российское общество дерматовенерологов и косметологов, Российское общество акушеров-гинекологов
- Инфекции, передаваемые половым путем
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ИППП - инфекция, передаваемая половым путем
ИФА - иммуноферментный анализ
МКБ - Международная классификация болезней
ПИФ - прямая иммунофлюоресценция
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ПЦР-РВ - полимеразная цепная реакция в режиме реального времени
РКИ - рандомизированные контролируемые исследования
РНК - рибонуклеиновая кислота
РТ - ретикулярное тельце
ЭТ - элементарное тельце
NASBA (Nucleic Acids Sequence-Based Amplification) - реакция транскрипционной амплификации
Термины и определения
Урогенитальная хламидийная инфекция - инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis.
Chlamydia trachomatis - грам-отрицательная внутриклеточная бактерия, относящаяся к порядку Chlamydiales, семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia.
1. Краткая информация
Урогенитальная хламидийная инфекция - инфекция, передаваемая половым путем, возбудителем которой является Chlamydia trachomatis.
1.2 Этиология и патогенез
Хламидии представляют собой неподвижные, грамотрицательные бактерии, являющиеся облигатными внутриклеточными паразитами эукариотических клеток. Chlamydia trachomatis принадлежит к роду Chlamydia семейства Chlamydiacea. Серотипы Chlamydia trachomatis A, B, Ba, C являются возбудителями трахомы; D - K - урогенитального хламидиоза; L1, L2, L3 - венерической лимфогранулемы.
Хламидии существуют в двух формах, различающихся по морфологическим и биологическим свойствам. Высокоинфекционной, спороподобной, внеклеточной формой является элементарное тельце (ЭТ), а вегетативной, репродуцирующейся, внутриклеточной - ретикулярное тельце (РТ).
На первом этапе инфекционного процесса при участии электростатических сил происходит адсорбция ЭТ хламидий на плазмалемме клетки хозяина и внедрение хламидий в клетку. Участки плазмалеммы с адсорбированными на них ЭТ инвагинируются в цитоплазму с образованием фагоцитарных вакуолей. Этот этап занимает 7 - 10 часов. В клетке могут одновременно находиться несколько элементарных телец, т.е. в цитоплазме клеток может оказаться несколько микроколоний хламидий. Далее, на втором этапе, в течение 6 - 8 часов происходит реорганизация инфекционных ЭТ в метаболически активные неинфекционные, вегетативные, внутриклеточные формы - ретикулярные тельца, способные к росту и делению. Эти внутриклеточные формы, представляющие собой микроколонии, называют хламидийными включениями - тельцами Гальберштедтера-Провачека. В течение 18 - 24 часов развития они локализуются в цитоплазматическом пузырьке, образованном из мембраны клетки хозяина. На следующем этапе, в течение 36 - 42 часов происходит процесс созревания, через переходные (промежуточные тельца), и трансформации РТ путем деления в ЭТ. ЭТ путем разрушения инфицированной клетки выходят из нее. Освободившиеся и находящиеся внеклеточно ЭТ через 48 - 72 часа снова проникают в новые клетки хозяина, где начинается новый цикл развития хламидий. В случае воздействия неблагоприятных условий, например, применения неадекватных доз антибактериальных препаратов, хламидии могут трансформироваться в L-формы, обладающие слабой антигенной способностью воздействовать на иммунокомпетентные клетки. При бессимптомном течении хламидийной инфекции происходит высвобождение ЭТ из инфицированной клетки через узкий ободок цитоплазмы. При этом клетка может сохранять свою жизнеспособность.
Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию и способны поражать слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, ротоглотки и конъюнктивы глаз. У взрослых женщин микроорганизмы не способны размножаться в неизмененном многослойном плоском эпителии влагалища, т.к. проявляют высокую чувствительность к кислой среде его содержимого, поэтому первичным очагом поражения, как правило, является слизистая оболочка шейки матки. У детей и подростков хламидии могут вызывать поражение слизистых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочек (несовершенность физиологических защитных механизмов, небольшое количество слоев поверхностного эпителия, щелочная реакция вагинального отделяемого).
Инфицирование взрослых лиц происходит при любых формах половых контактов с больным хламидийной инфекцией, детей - перинатальным путем и при половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми.
Урогенитальная хламидийная инфекция является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно 131 миллион человек инфицируются Chlamydia trachomatis. Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависимости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у лиц моложе 25 лет.
В Российской Федерации заболеваемость хламидийной инфекцией в 2015 году составила 41,3 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет - 0,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15 - 17 лет - 44,7 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 49,7 случаев на 100000 населения. Однако эти цифры скорее отражают неполную регистрацию заболевания, чем реальную заболеваемость.
1.4 Кодирование по МКБ 10
Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем (A56):
A56.0 - Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта;
A56.1 - Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов:
Хламидийный(ые): эпидидимит (N51.1*), воспалительные заболевания органов малого таза у женщин (N74.4*), орхит (N51.1*);
A56.2 - Хламидийная инфекция мочеполового тракта, неуточненная;
A56.3 - Хламидийная инфекция аноректальной области;
A56.8 - Хламидийные инфекции, передаваемые половым путем, другой локализации;
1. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта:
Классификация
Выделяют катаральную, фолликулярную и везикулярно-язвенную формы герпетического конъюнктивита.
Этиология
Возбудитель заболевания — Herpes simplex.
Клинические признаки и симптомы
Заболевание чаще возникает у детей, характеризуется длительным вялым течением, как правило, носит односторонний характер.
Катаральная форма конъюнктивита характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Фолликулярная форма (рис. 28) конъюнктивита сопровождается появлением фолликулов на фоне вышеперечисленных симптомов. Везикулярно-язвенная форма заболевания протекает с образованием рецидивирующих язв или эрозий на конъюнктиве и крае века, прикрытых нежными пленками. Иногда возможно образование узелков в склере в области лимба, напоминающих фликтены. При всех формах герпетического конъюнктивита возможно появление характерных высыпаний на коже век и крыльев носа.
Клинические рекомендации
Местно применяют антиметаболиты в виде глазных капель или мазей:
идоксиуридина 0,1% р-р 6—8 р/сут (Офтан ИДУ);
ацикловира 3% мазь (Зовиракс) 2—3 р/сут;
оксалиновую 0,25% мазь 2—3 р/сут;
флореналевую 0,5% мазь 2—3 р/сут;
теброфеновую 0,5% мазь 2-3 р/сут.
Антиметаболиты сочетают с местным использованием интерферона и его индукторов:
интерферона р-р 4000 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);
полудана р-р 50 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);
парааминобензойной кислоты 0,07% р-р 3-4 р/сут (Актипол).
Классификация
Выделяют катаральную, фолликулярную и пленчатую формы аденовирусного конъюнктивита.
Этиология
Возбудитель заболевания — аденовирусы серотипов 3, 5, 7. Заболевание передается воздушно-капельным и контактным путем.
Клинические признаки и симптомы
Инкубационный период — 7-8 дней. Заболевание начинается с выраженного назофарингита и повышения температуры тела. На второй волне повышения температуры появляются симптомы конъюнктивита сначала на одном глазу, а через 2—3 дня — на другом. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Чувствительность роговицы снижена.
Катаральная форма (рис. 29) конъюнктивита характеризуется гиперемией и отеком конъюнктивы, век и переходных складок, небольшим количеством слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. Продолжительность заболевания 5— 7 дней; конъюнктивит не сопровождается поражением роговицы.
Фолликулярная форма конъюнктивита характеризуется появлением фолликулов на фоне вышеперечисленных симптомов. Фолликулы располагаются преимущественно в области переходных складок, они могут быть мелкими или крупными студенистыми. Пленчатая форма (рис. 30) аденовирусного конъюнктивита протекает с образованием нежных серовато-белых пленок на конъюнктиве, которые легко снимаются влажным ватным тампоном. Редко пленки могут быть плотными и с трудом отделяться от конъюнктивы. Поверхность конъюнктивы под пленкой кровоточит.
Клинические рекомендации
Местно применяют антиметаболиты в виде глазных капель мазей в течение 2—3 нед:
оксалиновую 0,25% мазь 2—3 р/сут;
флореналевую 0,5% мазь 2—3 р/сут;
теброфеновую 0,5% мазь 2—3 р/сут.
Антиметаболиты сочетают с местным использованием интерферона и его индукторов:
интерферона р-р 4000 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);
полудана р-р 50 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);
парааминобензойной кислоты 0,07% р-р 3—4 р/сут (Актипол).
Для профилактики присоединения вторичной инфекции 2—3 р/сут в течение 10—14 дней применяют:
пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);
мирамистина 0,01% р-р;
левомицетина 0,25% р-р.
Этиология
Возбудитель заболевания — аденовирусы серотипа 8. Заболевания передается контактным путем.
Клинические признаки и симптомы
Инкубационный период — 4-8 дней. Продолжительность заболевания — от 2 нед до 2 мес. После заболевания остается иммунитет.
Заболевание начинается остро, симптомы конъюнктивита появляются сначала на одном глазу, а затем — на другом. Симптомам конъюнктивита предшествует общее недомогание. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются с обеих сторон, при пальпации болезненны.
При осмотре обращают на себя внимание гиперемия и отек конъюнктивы, век и переходных складок, наблюдается небольшое количество слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости (рис. 31). На конъюнктиве главным образом нижних переходных складок появляются мелкие прозрачные фолликулы. Чувствительность роговицы снижена. Через 1 нед после небольшого снижения субъективных ощущений появляются симптомы кератита — множественные точечные субэпителиальные инфильтраты роговицы.
Клинические рекомендации сходны с таковыми для аденовирусного конъюнктивита.
Этиология
Возбудитель заболевания — энтеровирус-70 (из группы пикорнавирусов). Заболевание передается контактным путем.
Клинические признаки и симптомы
Инкубационный период — 12-48 ч. Через 8-12 дней после начала заболевания наступает выздоровление.
Заболевание начинается остро, симптомы конъюнктивита (светобоязнь, резкая боль, ощущение инородного тела) появляются сначала на одном глазу, а через 1—2 дня — на другом. Симптомам конъюнктивита предшествует общее недомогание. Наблюдается увеличение предушных лимфатических узлов. При осмотре выявляют гиперемию, фолликулы и выраженный отек конъюнктивы нижней переходной складки, небольшое количество слизистого или слизисто-гнойного отделяемого из конъюнктивальной полости. На 2-й день появляются различной степени выраженности субконъюнктивальные кровоизлияния. Чувствительность роговицы снижена. Иногда появляются точечные субэпителиальные инфильтраты роговицы.
Клинические рекомендации
В конъюнктивальный мешок закапывают в течение 2—3 нед растворы интерферона и его индукторов:
интерферона р-р 4000 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);
полудана р-р 50 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);
парааминобензойной кислоты 0,07% р-р 3—4 р/сут (Актипол).
Для профилактики присоединения вторичной инфекции 2—3 р/сут в течение 10—14 дней применяют:
пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);
мирамистина 0,01% р-р;
левомицетина 0,25% р-р.
Этиология
Возбудитель заболевания относится к дерматотропным поксвиру-сам. Поражает различные отделы кожи, в том числе лица и век. Передается контактно-бытовым путем.
Клинические признаки и симптомы
На фоне характерных изменений кожи век (см. Вирусные заболевания век) появляются гиперемия, отек и фолликулез конъюнктивы век и переходных складок.
Клинические рекомендации
После устранения поражения кожи век симптомы конъюнктивита исчезают самостоятельно.
Этиология
Возбудитель заболевания — вирус ветряной оспы. Заражение происходит от больного человека воздушно-капельным путем. Чаще заболевают дети.
Клинические признаки и симптомы
Инкубационный период — 21 день. На фоне резкого повышения температуры тела и пятнисто-везикулезной сыпи появляются слезотечение, светобоязнь. Поражение конъюнктивы характеризуется инъекцией глазного яблока и везикулезными высыпаниями на конъюнктиве, коже век и межреберном пространстве век. Пузырьки изъязвляются с образованием мелких рубчиков. Появляется небольшое количество слизистого отделяемого из конъюнктивальной полости. В редких случаях возможно развитие кератита.
Клинические рекомендации
В конъюнктивальный мешок закапывают в течение 2—3 нед растворы интерферона и его индукторов:
интерферона р-р 4000 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);
полудана р-р 50 ЕД/мл каждые 2 ч (ex temporae);
парааминобензойной кислоты 0,07% р-р 3—4 р/сут (Актипол).
Для профилактики присоединения вторичной инфекции 2—3 р/сут в течение 10—14 дней применяют:
пиклоксидина 0,05% р-р (Витабакт);
мирамистина 0,01% р-р;
сульфацил-натрия 10—20% р-р;
левомицетина 0,25% р-р.
Е.А. Егоров, А.В. Свирин, Е.Г. Рыбакова и др.
Н52 Неотложная офтальмология : Учеб. пос. / Под ред. Е.А Егорова. 2-е изд.
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
В настоящее время среди заболеваний, передающихся преимущественно половым путем (ЗППП), все больший удельный вес занимает хламидиоз [3,4,6]. Поскольку наиболее частый и вероятный экстрагенитальный очаг хламидиоза – это орган зрения, то проблема определения групп риска в отношении развития хламидийного конъюнктивита и определение оптимальных методов диагностики становится весьма важной для широкого круга офтальмологов [1,2,7]. По данным разных авторов [1,5], удельный вес хламидийного конъюнктивита составляет 10–14% от всех больных с конъюнктивитами. Статистика показывает, что в 50% случаев у пациентов с хламидийным конъюнктивитом имеется сопутствующий урогенитальный хламидиоз [3,4,8,9]. Возможно заражение хламидийным конъюнктивитом через воду в бассейнах, так называемый “бассейновый конъюнктивит” [8,9,10]. Диагностика хламидийного конъюнктивита основывается на объективных изменениях слизистой глаз и на специальных методах исследования. Многие авторы указывают на необходимость использования сочетания нескольких методов лабораторной диагностики для подтверждения хламидийной инфекции [9,10].
Цели работы
1. Установить частоту хламидийного конъюнктивита среди пациентов с урогенитальным хламидиозом.
2. Выявить наиболее частые клинические проявления хламидийного воспаления конъюнктивы.
3. Определить оптимальные методы диагностики хламидийного конъюнктивита.
Материалы и методы
Всего было обследовано 110 человек, из них 68 мужчина и 42 женщин. Больше половины пациентов были направлены к офтальмологу андрологом (61 человек), 49 больных обратились непосредственно к офтальмологам. Возраст пациентов составил от 7 до 59 лет.
Все пациенты были разделены на 3 группы:
1. 70 человек с подтвержденным урогенитальным хламидиозом;
2. 19 человек с острым конъюнктивитом;
3. 21 пациент с хроническим конъюнктивитом (продолжительность заболевания от 3 месяцев до 2 лет);
Офтальмологическое обследование было произведено на базе кафедры офтальмологии СПбГМУ имени акад. И.П. Павлова, в которое входили определение остроты зрения, биомикроскопия, офтальмоскопия, а также:
– соскобы с конъюнктивы верхнего и нижнего век с помощью одноразовых зондов–пробоотборников Accelon Multi; MEDSCAND; MEDICAL AB (Швейцария)
– мазки–отпечатки с конъюнктивы нижнего века. Микробиологическая диагностика проводилась на кафедре микробиологии и вирусологии СПбГМУ.
В лабораторной диагностике использовались: цитологический метод с окраской по Романовскому, метод прямой иммунофлюоресценции и культуральный метод.
Цитологический метод. Этот простой и доступный метод при острых или хронических конъюнктивитах дает много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса.
Прямая иммунофлюоресценция (ПИФ) – достоверный и специфичный метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивали родоспецифическими моноклональными антителами фирмы ХлаМоноСкрин НИАРМЕДИК, Москва.
Культуральный метод является дорогостоящим и трудоемким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительность культивирования (48–52 ч). Однако возможность получения четких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом использования культурального метода в офтальмологии. Исследование проводили на культуре фибробластов МсСоу, обработанных циклогексимидом. Соскоб с конъюнктивы глаза помещали в транспортную среду (ростовая среда RPMI–1640, 5% телячьей сыворотки, глюкоза, амфотерицин В, гентамицин). Транспортная среда служила и средой заражения. Заражение проводили путем внесения исследуемого материала в конфлюэнтный монослой клеток МсСоу, которые росли в пробирках на покровных стеклах. Далее центрифугировали покровные стекла с нанесенным материалом 1 час при 2000 об/мин, после чего инкубировали их 1,5 ч при 36°С. Затем проводили смену среды на ростовую среду с 10% телячьей сыворотки и циклогексимидом (0.2 мкг/мл). Культивировали 48–52 ч при 36°С. Покровные стекла с культурами клеток и хламидиями промывали в фосфатном буфере, фиксировали охлажденным ацетоном и окрашивали моноклональными антителами к хламидиям (антитела использовали те же, что и при прямой иммунофлюоресценции). Учет результатов проводили сразу после окраски препаратов. Результат считали положительным при наличии характерной зеленой флюоресценции элементарных телец и внутриклеточных цитоплазматических включений. Исследование проводили на люминесцентном микроскопе типа ЛЮМАМ при увеличении 600–1000, длине волны 490 нм и системе фильтров ФС 1–2, БС 8–2, СЗС 8–2.
В ряде случаев также использовался метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет непосредственно определить специфический участок последовательности ДНК. По нашим данным, для диагностики хламидийных конъюнктивитов ПЦР оказалась недостаточно информативна; только в 10% случаев результат этого метода совпадал с ПИФ и культуральным исследованием. Возможно, это связано с техническими погрешностями при заборе, хранении или транспортировке материала.
Результаты и обсуждение
Офтальмологические жалобы предъявляли все пациенты из 2 и 3 группы (всего 40 человек).
Из первой группы (пациенты с урогенитальным хламидиозом) жалобы предъявляли 42 человека (60 %).
48% больных с хламидийным поражением глаз посещали бассейны. Таким образом, возможно, существует зависимость между посещаемостью бассейна и хламидийным конъюнктивитом.
Для подтверждения конъюнктивита хламидийной природы были проанализированы результаты обследования пациентов из всех трех групп.
В большинстве случаев при обследовании пациентов из 1 группы проводилась диагностика хламидийного конъюнктивита у их половых партнеров и членов их семей (всего 35 человек). Оказалось, что в 85% случаев у данного контингента имелся хронический хламидийный конъюнктивит, который протекал чаще всего без жалоб. Среди пациентов с урогенитальным хламидиозом, по нашим данным, хламидийный конъюнктивит протекал в большинстве случаев хронически (72%). У пациентов из 1 группы с рецидивами урогенитального хламидиоза (23 человека) наблюдалась особо высокая частота хламидийного поражения конъюнктивы (68%).
Вторая группа пациентов с острым конъюнктивитом была немногочисленной, но обращает на себя внимание тот факт, что в 85% случаях подтвержденного хламидийного конъюнктивита был поражен один глаз. До обследования все пациенты с хроническим конъюнктивитом уже обращались к офтальмологу, проходили курсы местной неспецифической антибактериальной и противовирусной терапии, которая была неэффективна. Помимо хламидий встречались следующие виды возбудителей: бактерии (стафилококки и стрептококки), грибки (кандида), вирусы (аденовирусы и вирус герпеса). Методы, позволяющие выявить их, были следующие: цитологический, культуральный и прямая реакция иммуннофлюоресценции.
Клинические наблюдения показали, что при хламидийном конъюнктивите немного чаще встречается фолликулез конъюнктивы век (65%), чем при конъюнктивитах другой этиологии (56%). При паратрахоме фолликулы крупные, расположены рядами на конъюнктиве нижнего века. Для хламидийного конъюнктивита характерно поражение только одного глаза, особенно в случаях острого воспалительного процесса. У 73% пациентов с хламидийным конъюнктивитом выявлялись увеличенные и безболезненные при пальпации предушные лимфатические узлы на стороне пораженного глаза.
Остальные клинические проявления у больных с хламидийным конъюнктивитом мало чем отличаются от объективных изменений слизистой глаз у пациентов с другой этиологией конъюнктивита. Таким образом, при первичном осмотре пациентов с жалобами, характерными для конъюнктивитов, можно только заподозрить конъюнктивит хламидийной этиологии.
Для того чтобы поставить точный диагноз, необходимы лабораторные методы исследования. Только после адекватной лабораторной диагностики можно назначить правильное лечение.
Большая вероятность хламидийного конъюнктивита имеется у следующих групп пациентов: сексуально активные люди без ограничения возраста при наличии хронического конъюнктивита; пациенты с урогенитальным хламидиозом, их половые партнеры и члены семей; пациенты с острым конъюнктивитом, особенно если поражен только один глаз; пациенты с хроническим конъюнктивитом, которым не помогают медикаментозные средства, обычно назначаемые при данной патологии; пациенты с хроническим конъюнктивитами, часто посещающие бассейны и сауны.
Выводы
1. По нашим данным, частота встречаемости хламидийных конъюнктивитов среди пациентов с урогенитальным хламидиозом составляет 53%. Поэтому урологам и гинекологам следует помнить, что всех пациентов с урогенитальным хламидиозом необходимо обследовать у офтальмолога.
2. Хламидийная инфекция чаще всего поражает только один глаз (85%); в классическом случае воспаления конъюнктивы хламидийной природы наблюдается сильно выраженный отек век, слизисто–гнойное отделяемое, крупные фолликулы в нижнем своде.
3. Предушная лимфаденопатия на стороне пораженного глаза выявлялась в 73% случаев при наличии хламидийного воспаления конъюнктивы.
4. Оптимальным для лабораторной диагностики явилось сочетание таких методов, как ПИФ и культуральный метод, а также наиболее простой, дешевый, но эффективный метод – соскоб с конъюнктивы с окраской по Романовскому.
Рассмотрен цервицит у женщин, развивающийся вследствие симптомной урогенитальной хламидийной инфекции, подходы к диагностике урогенитальной хламидийной инфекции у женщин. Приведены современные международные и российские рекомендации по лечению хламидийной
Cervicitis Is examined in women, developing as a result of the symptomal uro genital chlamydia infection, approaches to diagnostics of uro genital chlamydia infection in women. Contemporary international and Russian recommendations regarding treatment of chlamydia infection in midwifery and gynaecology are also provided.
Хотя инфекция, вызванная Chlamydia trachomatis, считается наиболее распространенной из всех инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), реальная частота и распространенность данного заболевания остаются неизвестными [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в мире ежегодно регистрируется почти 100 млн новых случаев C. trachomatis [2]. В 2009 г. в Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) поступили сообщения о 1 244 180 случаях хламидийной инфекции [3], однако реальное количество по меньшей мере в 2 раза больше — около 3 млн случаев, поскольку большинство (70–90%) эпизодов хламидийной инфекции нижних отделов урогенитального тракта у женщин протекают бессимптомно и поэтому остаются недиагностированными [4–6]. По данным систематического обзора, посвященного изучению инфицирования C. trachomatis, распространенность хламидийной инфекции варьировала от 1,7 до 17% [7], а среди молодых женщин, обращавшихся в клиники, занимающиеся лечением ИППП, частота выявления хламидийной инфекции превышала 10% [8]. Как в США, так и в большинстве стран Европы за последние 10 лет отмечается рост частоты хламидийной инфекции [3, 9], однако в ряде европейских государств хламидийная инфекция не относится к заболеваниям, подлежащим регистрации. В Российской Федерации в 2009 г. заболеваемость хламидийной инфекцией составила 80,3 на 100 000 населения [10].
При развитии симптомной урогенитальной хламидийной инфекции у женщин чаще всего возникает цервицит. В случае бессимптомного течения нелеченная хламидийная инфекция может привести к поражению верхних отделов генитального тракта и возникновению воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Ежегодно в США диагностируется около 750 000 случаев ВЗОМТ [11]. Как клинически диагностированные случаи ВЗОМТ, так и субклинические варианты поражения органов малого таза могут привести к фиброзу, образованию рубцов и нарушению проходимости маточных труб, что нередко является причиной серьезных нарушений репродуктивной функции, включая трубное бесплодие, эктопическую беременность и развитие синдрома хронической тазовой боли [3].
Около 10–15% нелеченных случаев хламидийной инфекции приводят к клинически диагностируемым случаям ВЗОМТ, из которых 15% могут привести к развитию трубного бесплодия [12, 13]. Доля трубного бесплодия среди всех других видов бесплодия варьирует от 10% до 40% [14, 15]. Хламидийная инфекция является лидирующей предотвращаемой причиной трубного бесплодия [14]. Прямые медицинские затраты на хламидийную инфекцию, включая диагностику и лечение бесплодия, вызванного хламидийной инфекцией, составляют 701 млн долларов ежегодно (2010 г.) [3].
Что касается хламидийной инфекции у беременных, то, по данным ВОЗ, частота обнаружения C. trachomatis у беременных колеблется в очень широких пределах (от 2% до 37%), в среднем составляя 6–8% и достигая 70% у пациенток с хроническими ВЗОМТ и отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом [16–18). Ежегодно в США у 100 000 беременных женщин диагностируется хламидийная инфекция [19].
Данные о влиянии хламидийной инфекции на течение и исход беременности неоднозначны. Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что наличие хламидийной инфекции половых путей у матери может приводить к повышению частоты случаев невынашивания беременности, мертворождения, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек, к развитию эндометрита и сальпингита в послеродовом периоде, а также к рождению детей с низкой массой тела [20–25]. Так, например, в ходе проспективного исследования, выполненного в США, показано, что инфицирование C. trachomatis во время беременности приводит к задержке внутриутробного развития плода, а также повышает риск преждевременных родов [23]. В других исследованиях связь хламидийной инфекции с неблагоприятными исходами беременности не была доказана [26].
С другой стороны, не подлежит сомнению, что урогенитальный хламидиоз у беременных является фактором риска развития хламидийной инфекции у новорожденных. Инфицирование происходит в 23–70% случаев, преимущественно во время родов при прохождении плода через инфицированные родовые пути. При этом у 11–50% детей, рожденных женщинами с хламидиозом, в первые две недели жизни развивается конъюнктивит, а у 3–16% на 1–3 месяц жизни хламидийная пневмония [26, 27].
Диагноз урогенитальной хламидийной инфекции устанавливается на основании клинической картины заболевания и выявления C. trachomatis при проведении лабораторных исследований [28]. Как отмечено выше, наиболее частой клинической формой локализованной хламидийной инфекции у женщин является цервицит [6, 28]. Симптомы заболевания обычно возникают спустя 1–3 недели после инфицирования. Пациентки могут предъявлять жалобы на выделения из половых органов слизисто-гнойного характера, зуд, жжение, дискомфорт в области наружных половых органов, боль в нижней части живота, межменструальные или посткоитальные кровянистые выделения. При гинекологическом обследовании у пациенток с хламидийным цервицитом выявляются гиперемия и отечность в области наружного зева цервикального канала и слизисто-гнойные выделения, нередко — цирцинарная эрозия [6, 28]. Но — нельзя не подчеркнуть данный факт еще раз — у большинства пациенток с хламидийным цервицитом отмечается отсутствие субъективных симптомов заболевания [6, 28, 29].
К основным методам лабораторной диагностики хламидийной инфекции относятся:
- молекулярно-биологические методы (методы амплификации нуклеиновых кислот или ПЦР-диагностика);
- культуральное исследование;
- метод прямой иммунофлюоресценции.
Метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) с моноклональными антителами отличается высокой степенью субъективной оценки результатов и низкой воспроизводимостью. Чувствительность и специфичность данного метода составляет не более 60–80%, что зависит от качества получения материала для исследования и квалификации персонала лаборатории [10, 28].
В опубликованных в 2010 г. Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем (Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines), CDC [29] и Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis (European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections) [6] основными препаратами в лечении хламидийной инфекции у небеременных пациенток являются азитромицин и доксициклин, у беременных женщин — азитромицин (табл. 1).
По данным метаанализа 12 рандомизированных исследований, в котором проводилось сравнение азитромицина и доксициклина в лечении урогенитальной хламидийной инфекции, оказалось, что сравниваемые режимы лечения эквивалентны по эффективности с достигнутой частотой эрадикации патогена, которая составила 97% и 98% соответственно [31].
Существенным преимуществом азитромицина в терапии урогенитального хламидиоза является возможность однократного приема внутрь 1 г препарата, что делает азитромицин наиболее целесообразным антибиотиком (в том числе и с экономической точки зрения) в лечении всех пациенток, особенно женщин с рискованным сексуальным поведением, недостаточной комплаентностью назначенному лечению или с невозможностью проведения оценки излеченности во время последующих визитов к врачу [29]. Как показали исследования, комплаентность лечения значительно выше в случае однократного применения азитромицина как пациентками, так и их партнерами [32–34].
Указанный в Рекомендациях CDC эритромицин рассматривается (по сравнению с азитромицином или доксициклином) как менее эффективный препарат, что, в первую очередь, связано с достаточно часто возникающими нежелательными явлениями со стороны ЖКТ, в значительной степени влияющими на комплаентность [29]. Левофлоксацин и офлоксацин являются эффективной альтернативной, однако не имеют преимуществ по режимам дозирования и длительности использования [29].
В российских схемах терапии хламидийной инфекции у небеременных пациенток, помимо азитромицина, доксициклина, эритромицина, левофлоксацина, офлоксацина и джозамицина, указаны и другие антибиотики (в частности, в Клинических рекомендациях Российского общества акушеров и гинекологов, 2009 г., указаны макролиды спирамицин, рокситромицин и кларитромицин, что не противоречит Европейскому руководству по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, а также ломефлоксацин, отсутствующий во всех других рекомендациях и протоколах ведения больных).
Кроме того, нельзя не остановиться на крайне широком диапазоне дозирования джозамицина и рекомендуемой длительности использования. По данным исследований, приведенным в табл. 3, дозирование джозамицина при урогенитальной хламидийной инфекции варьировало от 500 мг 2 раза в сутки до 500 мг 3 раза в сутки, длительность исследования — от 7 до 14–15 дней.
Что касается терапии хламидийной инфекции у беременных пациенток, то и в Рекомендациях по лечению заболеваний, передаваемым половым путем, CDC, 2010 г. и в Европейском руководстве по ведению пациентов с инфекцией, вызванной C. trachomatis, основным препаратом является азитромицин, также используются амоксициллин и эритромицин (табл. 1) [6, 29].
Принципиальными отличиями российских схем лечения (табл. 4) являются: 1) рекомендации по использованию 16-членных макролидов джозамицина и спирамицина, отсутствующих в Европейском руководстве по ведению беременных пациенток с хламидийной инфекцией (в США препараты не зарегистрированы); 2) рекомендации по более длительному лечению (10-дневные курсы джозамицина и спирамицина).
В настоящее время наиболее оптимальным препаратом для лечения урогенитального хламидиоза во время беременности представляется азитромицин. Первые сведения о возможности применения азитромицина при хламидийной инфекции у беременных были получены еще в 1996 г., когда в сравнительном исследовании было установлено, что по клинической и бактериологической эффективности при цервиците, вызванном C. trachomatis, азитромицин в дозе 1 г однократно не уступает эритромицину, назначаемому в дозе 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней. Никаких различий между группами по исходам беременности выявлено не было [49].
Для подтверждения эффективности и безопасности применения азитромицина при лечении хламидийной инфекции во время беременности при поддержке CDC в США было инициировано ретроспективное когортное исследование. При анализе результатов лечения 277 беременных женщин с хламидийной инфекцией оказалось, что эффективность азитромицина в данной популяции составила 97%, амоксициллина — 95% и эритромицина — 64%. Таким образом, в данном исследовании эффективность азитромицина оказалась достоверно (p
А. А. Хрянин*, доктор медицинских наук, профессор
О. У. Стецюк**, кандидат медицинских наук
И. В. Андреева**, кандидат медицинских наук, доцент
* ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, Новосибирск
** НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО СГМА Минздравсоцразвития России, Смоленск
Читайте также:
