Есть ли вич инфицированные на гемодиализе

Гемодиализ — метод лечения почечной недостаточности, основанный на диффузии из крови через полупроницаемую мембрану мочевины, креатинина, мочевой кислоты, электролитов за счет концентрационного градиента. Большие молекулы белка, форменные элементы крови не проходят через диализирующую мембрану.

Гемодиализ применяют при острой почечной недостаточности, хронической почечной недостаточности, острых отравлениях (барбитуратами, этиленгликолем, салицилатами, метиловым спиртом).

Эффективность процедуры гемодиализа (снижение концентрации азотистых шлаков и воды) зависит от активной диализирующей поверхности и свойств диализной мембраны, через которую происходит процесс диффузии. Площадь диализирующей поверхности составляет 1,5—1,8 м2, клиренс креатинина достигает 80—100 мл/мин, мочевины — 140 мл/мин, скорость ультрафильтрации достигает 10 мл/мин и более. Время гемодиализа составляет 3—5 ч трижды в неделю.

При острой почечной недостаточности показанием к проведению гемодиализа считается азотемия, гиперкалиемия, гипергидратация с отеком легких, значительный метаболический ацидоз.

Противопоказания к гемодиализу при ОПН: продолжающееся внутреннее кровотечение, если причина его не уремический синдром, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт миокарда, септический эндокардит.

Гемодиализ проводят больным с ХПН, если они не страдают злокачественными новообразованиями и множественными метастазами, различными заболеваниями ЦНС, страдающими психическими расстройствами, слабоумием, глубокими дистрофическими изменениями. Тяжелая артериальная гипертензия, наличие системных заболеваний, возраст больных старше 50 лет не считаются противопоказанием к проведению гемодиализа. Лечение гемодиализом начинают, как правило, при снижении клубочковой фильтрации ниже 5 мл/мин и суточного диуреза до 800 мл, повышении креатинина в сыворотке до 1,1—1,3 ммоль/л. Но у каждого больного определяющими являются не только биохимические показатели, но и клиническая картина в целом. Симптомы начинающегося перикардита, нейропатии, энцефалопатии считаются абсолютными показаниями к началу лечения. Показаниями к более раннему гемодиализу могут быть: тяжелая артериальная гипертония и массивная протеинурия, при которой единственной альтернативой нефрэктомии является эмболизация почечных артерий на фоне лечения гемодиализом. Ранний гемодиализ показан детям, у которых симптомы почечной недостаточности развиваются при относительно высокой клубочковой фильтрации, а также потенциальным реципиентам почечного трансплантата.

Необходимо принять во внимание, что длительное ограничение белка в диете снижает иммунологическую защиту, затрудняет реабилитацию больных.

До начала гемодиализа, когда уровень креатинина повышен до 0,5—0,6 ммоль/л, больному накладывают артерио-венозную фистулу, обеспечивающую сосудистый доступ.

При проведени гемодиализа значительно меняется диета больных. Если до начала лечения гемодиализом больные получали диету с низким содержанием белка (20—40 г в сутки), то на гемодиализе диета больных расширяется, приближается по своему составу и калорийности к пищевому рациону здоровых лиц. Диета больных должна содержать 0,8—1 г белка на 1 кг массы тела с общей калорийностью не менее 2500 ккал. Из общего количества белка 75% должен составлять протеин животного происхождения, содержащий все незаменимые аминокислоты, соблюдение этого условия восполняет потери аминокислот во время гемодиализа и поддерживает положительный азотистый баланс. Потребление калия не должно превышать 2500 мг в сутки, натрия — 400— 500 мг (1,5 г хлорида натрия); особенного ограничения требует симптом артериальной гипертонии. У больных с олигоанурией суточное количество потребляемой жидкости ограничивается до 60Ч>—800 мл. Прибавка массы тела в междиализный период не должна превышать 1,5—2 кг, что легко устраняется ультрафильтрацией во время гемодиализа. С началом лечения гемодиализом потребность во многих лекарственных препаратах отпадает. У больных ликвидируются признаки сердечной недостаточности, снижается артериальное давление. В случае необходимости назначения больным, находящимся на гемодиализе, различных препаратов нужно учитывать не только время выведения этих лекарств из организма, но и их способность проникать во время диализа через целлофановую мембрану.

Осложнения, развивающиеся у больных во время гемодиализа, зависят как от сохраняющейся субуремии (артериальная гипертония, перикардит, остеодистрофия, полинейропатия), так и от самого лечения (осложнения, связанные с сосудистым доступом, эпизоды гипотонии вследствие чрезмерной ультрафильтрации).

Пятилетняя выживаемость больных на лечении гемодиализом составляет 50% и зависит от возраста больных и вида гемодиа-лизной терапии. Развиваются сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт миокарда, гиперкалиемия, сердечная недостаточность, цереброваскулярные нарушения).

При своевременно начатом гемодиализе и отсутствии осложнений через несколько недель после начала гемодиализа больные достигают реабилитации.

В интернете можно найти немало информации о новом коронавирусе. Но далеко не все предоставленные сведения являются правдой. Для того, чтобы знать, как избежать заражения и не впасть в паническое состояние, необходимо отличать правду от лжи и домыслов. В период пандемии информационный детокс имеет огромное значение.

В частности, в сети можно найти информацию о сходстве ДНК и ВИЧ. Существуют даже различные конспирологические теории о том, что новое заболевание имеет неестественное происхождение. Вот от таковых необходимо сразу же отказаться.

Новая инфекция — не чье-либо биологическое оружие, а результат мутации уже существовавшего коронавируса. А вот в чем сходство ВИЧ и коронавируса, вы узнаете в нашей статье.

Сходства ДНК коронавируса и ВИЧ

О сходстве ДНК коронавируса и ВИЧ ученые начали говорить еще в феврале 2020 года. Исследователи из Индии вывели в геноме возбудителя новой коронавирусной инфекции четыре аномальные вставки. По словам ученых, у других вирусов из данной группы нет ничего похожего, однако нечто похожее есть у ВИЧ-ретровируса. По этой причине исследователи предположили, что у нового коронавируса искусственное происхождение.

Материал из статьи индийских исследователей

Тем не менее, выводы индийцев критикуют как ненаучность. Одним из критиков является наш соотечественник, сотрудник Сибирского Института Клинической и Экспериментальной Медицины, Илья Цырлов. По его словам, выводы о сходстве вставок с белками генома ВИЧ ложны, и 2 из четырех содержатся в коронавирусе летучих мышей.

К аналогичному выводу пришел и доктор Конерманн из Стэнтфордского университета. Ученый утверждает, что 2 из указанных индийскими исследователями вставок действительно найдены в возбудителе коронавирусной инфекции у летучих мышей. Из оставшихся двух сходство с ВИЧ есть только у одной, но вставки вируса иммунодефицита гораздо длиннее. Поэтому сходство можно считать незначительным.

В свою очередь, ученый из Университета Джорджии Сонг Янг отмечает, что схожий набор генных вставок можно обнаружить в коронавирусе Bat-SARS Like CoV, который был отрыт в 2013 году. Все вышеперечисленные ученые сходятся во мнении, что вирус 2019-nCoV имеет естественное происхождение и не имеет отношения к ВИЧ.

Течение коронавируса при ВИЧ

Чтобы понять, каково течение коронавируса при ВИЧ, прежде всего необходимо вспомнить, что происходит с организмом при инфицировании вирусом иммунодефицита человека. Патоген в первую очередь оказывает влияние на иммунную систему заболевшего. Говоря простыми словами, иммунитет перестает справляться с болезнетворными бактериями и вирусами.

В свою очередь, у Covid-19 есть 2 стадии — легкая и тяжелая. Легкий период наступает сразу же после инкубации патогена. Стадия характеризуется такими симптомами, как сухой кашель, температура и общая слабость. Если иммунитет у больного достаточно крепок, он переборет болезнь, и здоровье человека придет в норму.

Если этого не произойдет, наступит тяжелая стадия, характеризующаяся атипичной пневмонией и невозможностью самостоятельно дышать. Бесконтролькое размножение патогена может привести к смерти пациента.

Учитывая деградацию иммунной системы, коронавирус при ВИЧ нередко протекает в тяжелой форме. Поэтому ВИЧ-положительных пациентов можно отнести к группе риска. Особенно это касается больных, не проходивших антиретровирусную терапию.

Почему коронавирус лечат лекарством от ВИЧ?

Калетра — это лекарственное средство, относящееся к антиретровирусной терапии. Как препарат от ВИЧ-инфекции, данное лекарство официально одобрено Минздравом и ВОЗ. Клинические опыты также показали, что лекарственное средство эффективно и при лечении Covid-19. Таким образом, Калетра — это лекарство от ВИЧ и коронавируса.

Препарат содержит сразу 2 активных компонента: Лопинавир и Ритонавир. Это — мощные ингибиторы белков РНК патогена, препятствующие активному синтезу вирионов. Новые вирусные агенты производятся с мутациями, делающими их нежизнеспособными.

Эффект от приема лекарства от ВИЧ и коронавируса зависит от диагноза и общего состояния больного. В случае ВИЧ, прием Калетры по назначению врача обеспечивает снижение вирусной нагрузки и избежание перехода заболевания в стадию СПИДа. При своевременном лечении Covid-19 можно обеспечить полное выздоровления больного.

Но почему коронавирус лечат лекарством от ВИЧ, если между этими вирусами нет подтвержденного генетического сходства? Дело в том, что для жизнедеятельности вирусу нужен белковый фермент протеаза. Лопинавир и Ритонавир блокируют данный белок, поэтому и используются в рамках борьбы с Covid-19. Следует уточнить, что все методы терапии коронавируса экспериментальны, точный способ лечения новой болезни еще не выявлен.

ВИЧ-инфекция занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней в РФ. В случаях с атипичным течением болезни, ранняя диагностика представляет определенные сложности, особенно на уровне первичного врачебного звена, так как клинические

HIV-infection is number one cause of mortality among all the infectious diseases in the Russian Federation. In cases of atypical clinical course early diagnosis is an issue, especially in primary health clinics, as clinical manifestation often carries polymorphic features. Thus, the late prescription of antiretroviral therapy, combined with opportunistic infections therapy often contributes to exacerbation of the patient’s condition, to severe complications and disability. This article discusses examples of such clinical cases.

ВИЧ-инфекция относится к социально значимым инфекционным болезням, поскольку пандемия заболевания продолжается [1–4]. ВИЧ-инфекция занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней в РФ, что в том числе связано с поздней диагностикой заболевания, снижением настороженности врачей первичного звена в отношении этой многоликой инфекции и недостаточностью охвата населения обследованием на ВИЧ-инфекцию в поликлиниках и стационарах неинфекционного профиля [5–7].

Клиническая картина заболевания при типичном течении позволяет специалисту своевременно предположить диагноз ВИЧ-инфекции, подтвердить его лабораторно и начать специфическую антиретровирусную терапию (АРТ). В случаях с атипичным течением болезни ранняя диагностика представляет определенные сложности, особенно на уровне первичного врачебного звена, так как клинические проявления ВИЧ-инфекции отличаются исключительным полиморфизмом [8, 9]. Они могут быть обусловлены как самим вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), так и широким кругом ВИЧ-ассоциированных инфекций, злокачественных новообразований, аутоиммунных поражений и отличаются длительным, прогредиентным течением. Больные могут до полугода и более наблюдаться в различных лечебных учреждениях вне обследования на антитела к ВИЧ и не получать необходимого таргетного лечения, что приводит к прогрессированию болезни и в ряде случаев заканчивается фатально.

В частности, при ВИЧ-инфекции нередко изолированно поражаются почки, ЦНС и легкие, примеры таких клинических случаев, с которыми, к сожалению, в последние годы приходится встречаться довольно часто, приводятся далее.

Поражение почек при ВИЧ-инфекции наблюдается у 20–30% больных и характеризуется в ряде случаев тяжелым течением [10–12]. Патология почек может существенно влиять на прогноз заболевания и социальную жизнь пациента, приводя к развитию хронической почечной недостаточности, требующей постоянного гемодиализа. В первую очередь это касается ВИЧ-ассоциированной нефропатии — поражения почек, обусловленного экспрессией генома ВИЧ в почечную ткань с поражением эпителия почечных клубочков и канальцев [10]. Если же диагноз ВИЧ-инфекции не установлен (или пациент скрывает его), то при появлении клинической картины поражения почек больные чаще всего длительное время находятся под наблюдением терапевта и/или нефролога.

При плановом обследовании в августе 2017 г. впервые были выявлены изменения в анализе мочи: протеинурия до 0,9 г/л, микрогематурия до 100 эритроцитов в поле зрения, повышение уровня креатинина до 150 мкмоль/л, повышение артериального давления (АД) до 160/100 мм рт. ст. Наблюдался терапевтом в поликлинике по месту жительства, консультировался нефрологом — генез поражения почек оставался неясным. С апреля 2018 г. состояние ухудшилось: появились одышка, отеки нижних конечностей, повысился уровень креатинина до 220 мкмоль/л, снизился гемоглобин до 60 г/л, в связи с чем 03.05.18 г. пациент был госпитализирован в нефрологическое отделение многопрофильной больницы г. Москвы. При предоперационной подготовке к диагностической биопсии почки пациент обследован на антитела к ВИЧ и были получены положительные результаты — иммуноферментный анализ (ИФА) и ИБ. Произведена биопсия почки — морфологическая картина соответствует псевдоволчаночной форме ВИЧ-нефропатии. При дальнейшем обследовании: эхокардиография (ЭхоКГ) от 05.05.18 г. — в полости перикарда около 500–600 мл жидкости, признаков тампонады сердца не выявлено. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) 08.05.18 г. — обнаружен двусторонний минимальный плевральный выпот, бронхопневмония верхней доли правого легкого, при КТ органов брюшной полости (ОБП) — минимальный выпот в малом тазу. В апреле 2018 г. в связи с выявлением ВИЧ-инфекции и развитием верифицированной ВИЧ-ассоциированной нефропатии консультирован инфекционистом МГЦ СПИД, поставлен на учет, назначена АРТ: схема — ламивудин/абакавир/элсульфавирин. Так как почечная дисфункция прогрессировала, АРТ была отменена, проводились курсы гемодиализа. Учитывая отрицательную динамику (появление инфильтрации легочной ткани) на КТ ОГК от 20.05.18 г. и субфебрилитет до 37,5 °C, для дальнейшего обследования и лечения больной был переведен в ИКБ № 2. От назначения цитостатиков для лечения нефропатии было решено воздержаться. В ИКБ № 2 при исследовании иммунного статуса от 31.05.18 г. CD4 + лимфоциты (CD4 + ) 385 мкл -1 (24%), CD8 + лимфоциты (CD8 + ) 1045 мкл -1 (64%), иммунорегуляторный индекс (CD4 + /CD8 + — ИРИ) — 0,38. Вирусная нагрузка (ВН) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР): РНК ВИЧ 823 коп/мл; ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) 58 коп/мл. Общий анализ крови от 30.05.18 г.: гемоглобин (Hb) 79 г/л, эритроциты (RBC) 2,63 × 10 12 /л, лейкоциты (WBC) 5,7 × 10 9 /л, тромбоциты (PLT) 171 × 10 9 /л, эозинофилы (EOS) 3%, лимфоциты (LYM) 31%, моноциты (М) 10,8%, СОЭ 21 мм/час. Общий анализ мочи от 31.05.18 г. — уд. вес 1000 г/л, белок 5,6 г/л, эпителий 0–1 в п./зр., лейкоциты 49–99 в п./зр., эритроциты 46–90 в п./зр., бактерии — 8,8 × 10 3 /л, цилиндры восков. 3–4 в п./зр., зернистые 3–4 в п./зр. В динамике Hb в пределах 58–80 г/л, RBC от 1,88 до 2,55 × 10 12 /л. Гипостенурия до 1,009 г/л, протеинурия 0,96–5,6 г/л, микролейкоцито- и эритроцитурия, бактериурия от 9,1 × 10 2 /л до 4,7 × 10 4 /л. При биохимическом исследовании крови выявлена тенденция к снижению уровня белка от 51,0 до 43,6 г/л, калия до 2,04 ммоль/л, повышение уровня креатинина от 192,3 до 700,9 мкмоль/л и фибриногена до 6,8 г/л. Посев мокроты, кала, мочи на микобактерии туберкулеза (бациллы Коха, ВК) дал отрицательный результат. При посеве крови на стерильность роста микрофлоры нет. ПЦР бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) от 05.06.18 г.: обнаружены ДНК ЦМВ (7,3 × 10 3 копий/мл), ДНК вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ) (3,8 × 10 5 копий/мл), ДНК C. albicans (2,7 × 10 4 копий/мл). При рентгенологическом исследовании и КТ ОГК выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония, лимфаденопатия средостения, небольшой выпот в плевральные полости и в полости перикарда. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ОБП, почек и надпочечников от 01.06.18 г. — увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки. Выраженные диффузные изменения в паренхиме почек. При ЭхоКГ от 01.06.18 г. выявлено умеренное расширение полости левого желудочка, умеренное утолщение стенок левого желудочка, уплотнение створок митрального клапана, снижение сократительной способности миокарда до нижней границы нормы, фракция выброса 54%. Расхождение листков перикарда. УЗИ плевральных полостей от 15.06.18 г. — расхождение листков плевы до 30 мм. Консультирован специалистами: фтизиатром, терапевтом, гематологом и кардиологом. Получал лечение: Эритропоэтин 10 тыс. МЕ через день, ванкомицин 2 г/сут + дорипенем 1,5 г/сут в течение 14 дней в/в, затем, учитывая отрицательную динамику поражения легких, произведена замена антибиотика на тигециклин 500 мг 2 раза/сут в/в, амоксициллин/клавулановая кислота 1000 мг/сут в/в, флуконазол 200 мг в/в, назначен иммуноглобулин человека нормальный в/в, эуфиллин в/в, пентоксифиллин в/в, метопролол 50 мг 2 раза/сут, амлодипин 5 мг 2 раза/сут, фамотидин 40 мг/сут. Дважды проводились сеансы гемодиализа. Начата АРТ по альтернативной схеме — этравирин 200 мг 2 раза/сут, ралтегравир 400 мг 2 раза/сут, ламивудин 150 мг через день. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: температура нормализовалась, клинически и рентгенологически отмечалась положительная динамика процесса в легких. В крови выявлено снижение уровня мочевины и креатинина, уменьшение протеинурии. На фоне АРТ (в течение 20 дней) уровень СD4 + достиг 944 мкл -1 (26%), ВН РНК ВИЧ стала неопределяемой. В биохимическом анализе крови отмечалось стойкое снижение показателей азотемии при отсутствии сеансов гемодиализа. Учитывая сохранение лабораторных признаков снижения клубочковой фильтрации, высокое содержание СD4 + , пациент был направлен в нефрологическое отделение для проведения цитостатической терапии. По данным амбулаторного наблюдения пациента в дальнейшем на фоне приема АРТ и цитостатиков отмечалась нормализация показателей крови и мочи, отсутствие клинических проявлений нефропатии.

У 10–20% больных ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений доминируют поражения ЦНС в виде острого асептического менингита, демиелинизирующей полинейропатии. У 30–45% пациентов в стадии вторичных заболеваний встречаются СПИД-энцефалопатия, менингоэнцефалиты цитомегаловирусной, герпетической, JC-вирусной, токсоплазмозной, криптококковой этиологии, а также неопластическое поражение ЦНС [13–15]. Число таких больных неуклонно увеличивается ежегодно, в последнее время все чаще можно наблюдать манифестацию ВИЧ-инфекции с клинических проявлений поражения ЦНС (головная боль, судороги, кратковременная потеря сознания, очаговые и менингеальные симптомы). Так как симптомы прогрессируют постепенно, то больные обращаются к неврологам, врачам скорой медицинской помощи (СМП), при ухудшении состояния — госпитализируются в неврологические отделения многопрофильных стационаров, где длительно обследуются для исключения чаще всего объемного образования головного мозга и другой патологии ЦНС, не получают этиологического лечения, что неблагоприятно отражается на течении и прогнозе болезни.

Наиболее часто при ВИЧ-инфекции поражаются органы дыхания. Поражение легких в виде пневмонии (чаще пневмоцистной, кандидозной, цитомегаловирусной этиологии), а также туберкулез наблюдаются у 60–70% больных ВИЧ-инфекцией и могут стать причиной летального исхода, особенно в случаях, когда ВИЧ-инфекция не диагностирована, АРТ не проводится, своевременно не назначается эффективная патогенетическая терапия [16]. Еще несколько десятков лет назад летальность от пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией составляла > 60% [16–18]. Современные способы диагностики и лечения позволили снизить этот показатель до 10–25%. Необходимо отметить, что в 30% случаев пневмоцистная пневмония рентгенологически не выявляется в ранние сроки болезни [19].

Таким образом, следует также подчеркнуть, что при углубленном обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов в специализированном стационаре могут выявиться и другие оппортунистические ВИЧ-ассоциированные заболевания, протекающие бессимптомно и требующие тщательного диагностического поиска и выбора оптимальной тактики лечения.

Приведенные клинические примеры показывают важность обследования на ВИЧ-инфекцию всех стационарных больных, а в амбулаторном звене — пациентов с длительно текущей органной патологией, без определенного диагноза, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии с целью своевременного выявления и лечения ВИЧ-инфекции и профилактики ее грозных осложнений и сопутствующих состояний.

Литература

Бартлетт Дж., Редфилд Р., Фам П., Мазус А. И. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Российское издание 2013. М.: ГРАНАТ, 2013. 696 с.
Беляков Н. А., Рассохин В. В., Трофимова Т. Н. и др. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. 3 (8). С. 9–25.
Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Шахгильдян В. И. и др. Развитие оппортунистических поражений у больных ВИЧ-инфекцией при отсутствии выраженного иммунодефицита // Тер. архив. 2018. Т. 90, № 11. С. 9–12.
Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. (колл. авт.) Лекции по инфекционным болезням. Учебник в 2 т. 4-е изд., пер. и доп. М.: Гэотар-Медицина, 2016. 652 с.
Ющук Н. Д., Нагибина М. В., Венгеров Ю. Я. и др. Интенсивная и паллиативная терапия больных ВИЧ-инфекцией // Лечащий Врач. 2008. № 9. С. 49–53.
Мазус А. И., Бессараб Т. П., Цыганова Е. В., Серебряков Е. М. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых. М.: НВА, 2014. 75 с.
Дащук А. М., Черникова Л. И. ВИЧ/СПИД-инфекция. Х.: С.А.М., 2015. 248 с.
Мазус А. И., Бессараб Т. П. ВИЧ-инфекция. В кн.: Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. В. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 708–739.
Филиппов П. Г., Тимченко О. Л., Огиенко О. Л., Михнева С. А., Попова Т. И., Сергеева Т. В., Соседова М. А. Острая ВИЧ-инфекция: проблемы ранней диагностики (клинические наблюдения) // Инф. болезни. Новости. Мнения. Обучение. 2017. № 5, с. 77–82.
Волгина Г. В., Гаджикулиева М. М. Хроническая болезнь почек у ВИЧ-инфицированных пациентов (причины, диагностика, принципы ведения). Национальные клинические рекомендации. М., 2015. 34 с.
Ando М., Yanagisawa N. Epidemiology, clinical characteristics, and management of chronic kidney disease in human immunodeficiency virus-infected patients // World J Nephrol. 2015. July 6. 4 (3): 388–395.
Mocroft A., Ryom L., Reiss P. et al. A comparison of estimated glomerular filtration rates using Cockcroft-Gault and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration estimating equations in HIV infection // HIV Med. 2014. 15: 144–152.
Конькова-Рейдман А. Б., Рухтина О. Л., Буланьков Ю. И., Радзиховская М. В. Клинико-эпидемиологические аспекты инфекционных поражений ЦНС у ВИЧ-позитивных пациентов // Журн. инфектологии. 2014. № 4. Т. 6. С. 36–40.
Benjamin L. A., Corbett E. L., Connor M. D. et al. HIV, antiretroviral treatment, hypertension, and stroke in Malawian adults: A case-control study // Neurology. 2016, Jan 26. 86 (4). 324–333.
Шеломов А. С., Степанова Е. В., Леонова О. Н., Смирнова Н. Л. Оппортунистические заболевания как причины поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией // Журн. инфектологии. 2016. 3 (8). С. 107–115.
Пузырева Л. В., Сафонов А. Д., Мордык А. В. Заболевания органов дыхания при ВИЧ-инфекции (обзор) // Журн. инфектологии. Т. 8, № 2, 2016, с. 17–25.
Cribbs S. K. et al. Correlation of the lung microbiota with metabolic profiles in bronchoalveolar lavage fluid in HIV infection // Microbiome. 2016; 4 (1): р. 3–7.
Samuelson D. R. et al. Oral Immunization of Mice with Live Pneumocystis murina Protects against Pneumocystis Pneumonia // J. Immunol. 2016; 196 (6), р. 2655–2665.
An P. et al. Role of APOBEC3F Gene Variation in HIV-1 Disease Progression and Pneumocystis Pneumonia // PLoS Genet. 2016; 12 (3): р. 112–125.

М. В. Нагибина* , 1 , доктор медицинских наук
А. И. Мазус**, доктор медицинских наук
Т. П. Бессараб**, кандидат медицинских наук
Н. Н. Мартынова**, кандидат медицинских наук
Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Смирнов*

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** МГЦ СПИД ДЗМ, Москва

ВИЧ-инфекция: актуальные проблемы диагностического поиска на этапах оказания специализированной медицинской помощи/ М. В. Нагибина, А. И. Мазус, Т. П. Бессараб, Н. Н. Мартынова, Ю. Я. Венгеров, Н. А. Смирнов
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 20-23
Теги: иммунодефицит, ранняя диагностика, оппортунистические заболевания

🔊 Прослушать пост

В этом временном руководстве рассматриваются рекомендации для людей с ВИЧ и медицинских работников, касающиеся COVID-19. Информация и данные о COVID-19 быстро развиваются. Это руководство включает в себя общую информацию. Клиницисты должны обращаться к обновленным источникам для получения более конкретных рекомендаций о COVID-19.

По имеющейся информации лица в возрасте 60 лет и лица с диабетом, гипертонией, сердечно-сосудистыми заболеваниями или легочными заболеваниями подвергаются наибольшему риску возникновения опасного для жизни заболевания COVID-19, вызванного вирусом, известным как SARS-CoV-2.
Имеющиеся в настоящее время ограниченные данные не указывают на то, что течение болезни COVID-19 у людей с ВИЧ отличается от такового у людей без ВИЧ. До появления эффективной комбинированной антиретровирусной терапии (АРТ) прогрессирующая ВИЧ-инфекция (то есть количество клеток CD4 ниже 200/мм3) была фактором риска осложнений других респираторных инфекций. Верно ли это и для COVID-19, пока неизвестно.
Некоторые люди с ВИЧ имеют другие сопутствующие заболевания (например, сердечно-сосудистые заболевания или заболевания легких), которые увеличивают риск более тяжелого течения заболевания COVID-19. Хронические курильщики также подвержены риску более серьезных заболеваний.
Таким образом, до тех пор, пока не станет известно больше, необходима дополнительная осторожность для всех людей, живущих с ВИЧ, особенно тех, у кого есть ВИЧ-инфекция в поздних стадиях или плохо контролируемый ВИЧ.
Необходимо приложить все усилия, чтобы помочь людям с ВИЧ поддерживать адекватный запас АРТ и всех других требуемых лекарств.
Вакцинацию от гриппа и пневмококка следует поддерживать в актуальном состоянии.
Люди с ВИЧ должны следовать всем рекомендациям Центра США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) для предотвращения COVID-19, таким как социальное дистанцирование и надлежащая гигиена рук. Эти рекомендации регулярно обновляются.
Информацию о профилактике COVID-19 у детей с ВИЧ для педиатрических медицинских работников и широкой общественности можно получить в CDC.
CDC также предоставляет информацию о профилактике COVID-19 во время беременности.

Для людей с ВИЧ:

Поддерживайте как минимум 30-дневный запас, в идеале 90-дневный запас, антиретровирусных (АРВ) препаратов и других лекарств.
Поговорите со своим фармацевтом и/или лечащим врачом о возможности доставки лекарств по почте.
Лицам, для которых запланирована смена схемы, следует подумать о том, чтобы отложить замену до тех пор, пока не станет возможным тщательное наблюдение и мониторинг.
Лопинавир/ритонавир (LPV/r) использовался в качестве нецелевого лечения для пациентов с COVID-19, и клинические испытания проводятся во всем мире. Если ингибиторы протеазы (ИП) еще не являются частью схемы АРВ-терапии человека, её не следует менять, чтобы включить ИП для профилактики или лечения COVID-19, за исключением случаев клинического испытания или назначения специалистом по ВИЧ. В небольшом открытом исследовании 199 госпитализированных пациентов с COVID-19 были рандомизированы либо на 14 дней лечения LPV/r плюс стандартное лечение или только стандартное лечение. Между двумя группами не было обнаружено статистически значимой разницы в отношении времени клинического улучшения или смертности. 1

Вместе со своим лечащим врачом люди с ВИЧ должны взвесить все за и против посещения СПИД-центра. Факторы, которые следует учитывать, включают в себя степень локальной передачи COVID-19, объем требуемой медицинской помощи и ВИЧ-статус человека (например, количество клеток CD4, вирусная нагрузка ВИЧ) и общее состояние здоровья.
Телефонные или виртуальные визиты для повседневного или несрочной медицинской помощи и консультирования по вопросам приверженности могут заменить личные встречи.
Для лиц с подавленной вирусной нагрузкой ВИЧ и стабильным состоянием здоровья, обычные посещения клиники и лаборатории следует отложить, насколько это возможно.

В настоящее время имеется ограниченная информация о беременности и исходах у женщин c COVID-19.
Иммунологические и физиологические изменения во время беременности обычно усиливают восприимчивость беременной к вирусным респираторным инфекциям, возможно, включая COVID-19. Как отмечается при других коронавирусных инфекциях, риск развития тяжелой болезни, заболеваемости или смертности при COVID-19 может быть выше среди беременных, чем среди населения в целом.
Несмотря на ограниченность, имеющиеся в настоящее время данные не указывают на то, что беременные женщины более восприимчивы к инфекции COVID-19 или что беременные женщины с COVID-19 имеют более тяжелые заболевания. 6,7 Были отмечены неблагоприятные исходы беременности, такие как дистресс плода (происходит, если плод получает недостаточное количество кислорода) и преждевременные роды. В небольшой серии беременных женщин с инфекцией COVID-19 и были зарегистрированы с инфекциями SARS и MERS во время беременности. 3-5
Результаты, полученные от небольшой группы беременных женщин с COVID-19, не нашли доказательств вертикальной передачи COVID-19, хотя был описан как минимум один случай неонатального COVID-19. 7-9
Информацию о беременности и COVID-19 можно получить в CDC, Медицинском обществе матери и ребенка и Американском колледже акушеров и гинекологов.

По имеющимся ограниченным данным, вероятность того, что дети заболеют тяжелой формой COVID-19, меньше, чем у пожилых людей. 10-12 Однако могут быть субпопуляции детей с повышенным риском развития более тяжелой болезни COVID-19; в исследованиях инфицирования коронавирусами без COVID-19 у детей, более молодого возраста, патологии легких и иммунокомпрометирующих состояний были связаны с более тяжелыми исходами. 13
Младенцы и дети с ВИЧ должны быть вакцинированы согласно календарю прививок, включая вакцины против гриппа и пневмококка. Обратитесь к Руководству по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-инфицированных детей, чтобы получить информацию об иммунизации, в том числе о схеме вакцинации детей с ВИЧ.

Убедитесь, что у пациентов есть достаточные запасы всех лекарств и ускорьте пополнение запасов дополнительных лекарственных препаратов.
Разработайте алгоритм для оценки состояния здоровья пациентов, если у них появятся симптомы COVID-19, в том числе для возможного перевода в медицинское учреждение для лечения COVID-19.

Связаться со своим врачом, если они самоизолируются или находятся на карантине.
В частности, сообщите своему врачу, сколько АРВ-препаратов и других необходимых лекарств у Вас в наличии.

Следовать рекомендациям CDC, а также руководству департамента здравоохранения штата и округа по инфекционному контролю, сортировке, диагностике и лечению.

Следуйте рекомендациям CDC относительно симптомов.
Если у появляется жар и симптомы (например, кашель, затрудненное дыхание), следует обратиться к врачу за медицинской помощью.
Позвоните в клинику заранее, прежде чем прийти на приём.
При обращении в медицинское учреждение соблюдайте правила дыхания, гигиены рук и кашля и попросите маску для лица как только появятся симптомы.
Если Вы обращаетесь в поликлинику или отделение неотложной помощи без предварительного согласования, то следует немедленно предупредить персонал регистратуры по прибытии об имеющихся симптомах, чтобы можно было принять меры для предотвращения передачи COVID-19 в медицинских учреждениях. Конкретные действия включают в себя одевание маски на пациента и быстрая изоляция пациента в отдельное помещение.

Купирование симптомов в домашних условиях с помощью поддерживающей симптоматической терапии.
Поддерживайте тесную связь со своим лечащим врачом и сообщите, если симптомы прогрессируют (например, устойчивая лихорадка в течение > 2 дней, одышка).
Продолжайте АРВ терапию и принимать другие назначенные лекарства.

АРТ следует продолжать. Если антиретровирусные препараты не входят в состав медикаментов больницы, заранее выписывайте их до госпитализации.
Следует избегать замены АРВ-препаратов. При необходимости клиницисты могут обратиться к рекомендациям по АРВ-препаратам, которые могут быть включены в рекомендации Министерства здравоохранения и социальных служб США (HHS) по уходу за людьми с ВИЧ в районах поражения.
Пациентам, которые получают внутривенную (в/в) инфузию ибализумаба (МБА) каждые 2 недели как часть схемы АРВ, клиницисты должны договориться с лечащим врачом пациента о продолжении приема этого препарата без перерыва.
Для пациентов, которые принимают исследуемый АРВ-препарат в рамках своего режима, следует договориться с группой исследователей о необходимости продолжения приема препарата, если это возможно.
Для пациентов в критическом состоянии, которым требуется кормление через трубку, некоторые АРВ-препараты доступны в жидких составах, а некоторые, но не все, таблетки можно раздавить. Клиницисты должны проконсультироваться со специалистом по ВИЧ и/или фармацевтом, чтобы оценить наилучший способ продолжения приёма эффективной схемы АРВ для пациента с питательной трубкой. Информация может быть доступна в инструкции к лекарственному препарату или из этого документа клиники иммунодефицита общего профиля в Торонто.

В настоящее время нет утвержденного лечения для COVID-19. Несколько исследуемых и поступающих в продажу лекарств оцениваются в клинических испытаниях для лечения COVID-19 или также могут быть доступны в рамках паллиативного лечения или использования не по назначению.
Для пациентов, получающих лечение COVID-19, клиницисты должны оценить потенциал лекарственных взаимодействий между лечением COVID-19 и АРВ-терапией пациента и другими лекарствами. Информацию о возможном взаимодействии лекарств можно найти в инструкциях к препаратам, ресурсах о взаимодействии лекарств, протоколах клинических испытаний или в брошюрах исследователей.
Когда это возможно, клиницисты могут рассмотреть вопрос о включении пациентов в клинические испытания для оценки безопасности и эффективности экспериментального лечения COVID-19. Люди с ВИЧ не должны быть исключены из этих испытаний. Clinicaltrials.gov — это полезный ресурс для поиска исследований, посвященных изучению потенциальных способов лечения COVID-19.

Некоторые программы Medicaid и Medicare, коммерческие медицинские страховки и программы по лекарственной помощи при СПИДе (ADAP) имеют ограничения, которые не позволяют пациентам получать 90-дневный запас АРВ-препаратов и других лекарств. Во время вспышки COVID-19 клиницисты должны попросить поставщиков услуг отменить ограничения на количество лекарств. ADAP также должны предоставлять пациентам 90-дневный запас лекарств.
Людям с ВИЧ может потребоваться дополнительная помощь с едой, жильем, транспортом и уходом за детьми во время кризиса и экономической нестабильности. Для повышения вовлеченности в уход и продолжения АРВ-терапии клиницисты должны делать все возможное, чтобы оценить потребность своих пациентов в дополнительной социальной помощи и по возможности связать их с ресурсами, включая навигационные услуги.
Во время этого кризиса социальное дистанцирование и изоляция могут усугубить проблемы психического здоровья и употребления психоактивных веществ для некоторых людей с ВИЧ. Клиницисты должны оценить и решить эти проблемы пациентов и организовать дополнительные консультации, желательно виртуальные, по мере необходимости.
Варианты телемедицины, в том числе телефонные звонки, следует использовать для обычных посещений и назначения приёма для больных пациентов.
Дополнительную информацию о лечении АРВ у взрослых, беременных и детей, а также рекомендации по профилактике и лечению специфических оппортунистических инфекций можно найти в руководствах по медицинской практике по ВИЧ/СПИДу.

Это временное руководство было подготовлено следующими рабочими группами Бюро Консультативного совета по исследованиям в области СПИДа:

Группа HHS по антиретровирусным препаратам для взрослых и подростков.
Группа HHS по антиретровирусной терапии и медицинскому ведению детей, живущих с ВИЧ.
Панель HHS по лечению беременных с ВИЧ-инфекцией и профилактике перинатальной передачи.
Группа HHS по руководству по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у взрослых и подростков с ВИЧ.
Группа HHS по оппортунистическим инфекциям у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-инфицированных детей.

Читайте также: