Диспансерное наблюдение за вич инфицированным ребенком

Актуальная информация о ВИЧ-инфекции, наркомании, туберкулёзу, ЗППП

ВИЧ-инфекция – хроническое заболевание, требующее пожизненного непрерывного лечения. О стадиях ВИЧ-инфекции и их характеристиках мы писали в этой статье. Диспансерное наблюдение при ВИЧ-инфекции проводится для того, чтобы лечение было эффективным. А лечение – это АРВТ.

Диспансеризация – условие эффективного лечения

Приложение №6 к приказу МЗ РФ №689н

Соответствие количества врачей Порядку оказания медицинской помощи — условие ее доступности и качества.

Довольно глупо ждать от врачей внимательного отношения к пациентам, если они работают с запредельными нагрузками. Контроль за обеспечением Центров СПИД штатами должны нести Росздравнадзор и Прокуратура. Но они далеко не всегда обращают внимание на штаты: телефонное право и коррупция непобедимы, пока не просыпается Сообщество ЛЖВ. Врачи, в основном, люди бесправные.

Нормативными документами предусмотрена инфраструктура для оказания помощи ВИЧ-инфицированным. Это кабинеты инфекционных заболеваний (КИЗ) или кабинеты врачей-инфекционистов, занимающиеся исключительно оказанием помощи ВИЧ-инфицированным.

Такие кабинеты создают, когда на территории проживает много больных с ВИЧ. Или, если хотите, когда профилактика ВИЧ-инфекции на территории была не эффективной.

В создании такой инфраструктуры есть смысл – это приближает медицинскую помощь к больным и делает ее доступной, поскольку за 100 вёрст в областной центр не наездишься – и дорого, и времени много уходит. Есть, правда, проблема разглашения тайны диагноза… Но она решается возбуждением уголовного дела и наказанием разгласившего медицинскую тайну. Отличный способ держать языки за зубами!

Сразу при постановке больного на учет диспансерное наблюдение решает важные задачи. Специалисты:

• подтверждают диагноз ВИЧ-инфекции;
• определяют клиническую стадию и фазы ВИЧ-инфекции;
• выявляют показания к АРВТ (по современным представлениям ее лучше начинать как можно раньше);
• выявляют показания к химиопрофилактике вторичных заболеваний;
• выявляют вторичные заболевания, определяют их тяжесть и необходимость лечения;
• выявляют сопутствующие заболевания (в том числе связанных с ВИЧ- инфекцией), определяют их тяжесть и необходимость лечения;
• проводят консультирование, устанавливают психологический контакт с человеком, помогают ему адаптироваться и принять диагноз.

• оценка течения ВИЧ-инфекции;
• оценка эффективности и безопасности проводимой терапии;
• выявление вторичных и сопутствующих заболеваний, показаний к их профилактике и лечению, оценка их течения;
• оценка приверженности пациента терапии и выявление факторов, ее нарушающих.

На результаты лечения оказывают влияние перебои в обеспечении препаратами, смена схем и отдельных препаратов используемой схемы терапии. Об этом мы писали здесь.

Перебои в обеспечении АРВТ, как правило, становятся следствием неотработанной системы госзакупок, и реже – коррупционных проявлений.

Контроль эффективности лечения

Вирусная нагрузка у 27% ЛЖВ? Маловато!

Если через 1,5 года после начала АРВТ у пациента в течение 6 месяцев и более отсутствуют клинические проявления вторичных заболеваний, а в двух последних исследованиях, проведенных с интервалом не менее 3 месяцев, количество CD4 ≥ 500 клеток/мкл и ВН ниже уровня определения, плановые визиты возможно проводить с интервалом в 6 месяцев.

О том, какие специалисты и в какие сроки участвую в диспансерном наблюдении при ВИЧ-инфекции, мы поговорим в одной из следующих статей.

Автор статьи: Олейник Сергей Викторович, врач-эпидемиолог, организатор здравоохранения.

Все дети, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями, а также все дети с положительными результатами исследования на ВИЧ должны наблюдаться и обследоваться совместно педиатрами центров профилактики и борьбы со СПИДом (центры СПИД) и амбулаторнополиклинической службы по месту жительства.

В процессе диспансерного наблюдения осуществляются:

• • наблюдение ребенка педиатром и специалистами;
• • терапевтический мониторинг ВИЧ- инфекции;
• • проведение стандартных и дополнительных лабораторных исследований;
• • профилактика вторичных инфекций;
• • психологическая и социальная поддержка.

Для детей с перинатальным контактом важно в наиболее короткие сроки подтвердить или снять диагноз ВИЧ-инфекции, проводить оптимальную вакцинацию.

Диспансеризация детей осуществляется специалистами центров СПИД (обследование, ВААРТ, мониторинг ВИЧ-инфекции, приверженность терапии). Независимо от стадии инфекции пациенты находятся на диспансерном наблюдении пожизненно. Кратность наблюдения определяется характером клинических и лабораторных показателей.

Амбулаторную помощь ребенок с ВИЧ-инфекцией или перинатальным контактом получает по месту жительства на общих основаниях, в сроки, определяемые возрастом ребенка и планом диспансерного наблюдения. Неотложную и консультативную помощь осуществляют детские поликлиники, здесь же может проводиться наблюдение за выполнением программы лечения, составленной специалистами центра СПИД.

Госпитализация осуществляется в инфекционные отделения районных и городских больниц при выявлении признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции, необходимости проведения плановых исследований в условиях стационара, развитии вторичных или сопутствующих заболеваний, требующих стационарного лечения. Изоляция ВИЧ- инфицированных пациентов, особенно больных в стадии СПИДа, необходима в целях их защиты от внутрибольничных инфекций.

При заболеваниях, не связанных с ВИЧ-инфекцией, плановая и ургентная помощь осуществляется на общих основаниях.

Стоматологическая, хирургическая, фтизиатрическая или другая специализированная помощь ВИЧ-инфицированным детям оказывается в профильных медицинских учреждениях.

Дети, имеющие антитела к ВИЧ и оставшиеся без попечения родителей, должны направляться в медицинские и социальные учреждения на общих основаниях. В случае выявления ВИЧ-инфицированного ребенка в таком учреждении он направляется в центр СПИД для дальнейшего обследования и лечения.

Диспансерное наблюдение ребенка по перинатальному контакту с ВИЧ-инфицированной матерью осуществляется также совместно педиатром амбулаторно-поликлинической сети либо любого другого медицинского и/или социального учреждения совместно с педиатром центра СПИД (табл. 6.3).

Диагноз ВИЧ-инфекции у детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей, подтверждается при получении нескольких положительных результатов исследований серологическими методами у ребенка старше 18 мес., или при получении двух и более положительных результатов молекулярных исследований раздельных образцов крови, или при выявлении СПИД-индикаторных заболеваний.

Снятие с диспансерного учета. Несмотря на то, что современные методы диагностики ВИЧ позволяют достоверно исключить ее в довольно раннем возрасте ребенка, окончательное решение об отсутствии ВИЧ-инфекции может быть принято только на основании отрицательных результатов определения антител ВИЧ серологическими методами.

График наблюдения за детьми, рожденными ВИЧ-инфицированными

[Воронин Е.Е., Афонина Л.Ю., Рахманова А.Г, Фомин Ю.А., Садовникова В.Н.

Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ- инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией: Краткое руководство

для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом. М., 2006)

В период новорожденное™ 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета

В период новорожденное™ 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета

Оценка физического и психомоторного развития

В период новорожденное™ 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета

В 1 мес., далее — каждые 6 мес. до снятия с учета

В 1 мес., в 1 год

При составлении календаря прививок и вакцинации

Независимо от вакцинации BCG1 раз в 6 мес. до снятия с диспансерного учета

Минимальный срок наблюдения ребенка для исключения ВИЧ- инфекции должен составлять 12 мес. с момента рождения при условии отсутствия грудного вскармливания и выполнении диагностических исследований, включая молекулярные методы.

Если мониторинг осуществляется только серологическими методами или не соблюдены порядок и кратность, или получены противоречивые результаты обследования методом ПЦР, ребенок может быть снят с учета при исключении ВИЧ-инфекции не ранее возраста 18 мес.

VI. Организация диспансерного наблюдения

за больными ВИЧ-инфекцией

6.1. Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами и их лечения является увеличение продолжительности и сохранение качества их жизни, а также снижение вероятности передачи от них ВИЧ-инфекции. Основными задачами являются формирование и поддержание высокого уровня приверженности диспансерному наблюдению и лечению, своевременное выявление у них показаний к назначению противоретровирусной терапии, химиопрофилактике и лечению вторичных заболеваний, обеспечение оказания им своевременной медицинской помощи, в том числе психологической поддержки и лечению сопутствующих заболеваний.

6.2. ВИЧ-инфицированные лица подлежат приглашению на первичное и периодические обследования, но при этом не должно нарушаться их право на отказ от обследования и лечения, а равно и право наблюдаться в медицинском учреждении по собственному выбору, выраженному в письменной форме.

6.3. Лица с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции должны быть взяты на диспансерное наблюдение по поводу ВИЧ-инфекции. Диспансерное наблюдение осуществляет МО, уполномоченное распорядительным актом органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Диспансерное наблюдение может также осуществляться во ФБУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, и в ФКУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург).

6.4. По каждому случаю ВИЧ-инфекции (в том числе при выявлении положительного результата лабораторного исследования на ВИЧ-инфекцию секционного материала) проводится эпидемиологическое расследование специалистами центра СПИД и, при необходимости, специалистами органов, осуществляющих государственный эпидемиологический надзор. На основании результатов эпидемиологического расследования дается заключение о причинах заболевания, источниках инфекции, ведущих путях и факторах передачи ВИЧ-инфекции, обусловивших возникновение заболеваний. С учетом этого заключения разрабатывается и реализуется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, включающих обучение инфицированных ВИЧ и контактных лиц, назначение средств специфической и неспецифической профилактики. Все сведения заносятся в карту эпидемиологического наблюдения за очагом.

6.4.1. При подозрении на инфицирование ВИЧ при оказании медицинской помощи эпидемиологическое расследование проводится специалистами органов, осуществляющих государственный эпидемиологический надзор, совместно со специалистами Центров СПИД и/или специалистами ФБУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД, ФКУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург), с привлечением необходимых экспертов.

Генотипирование и филогенетический анализ нуклеотидных последовательностей необходимо использовать в качестве дополнительного инструмента при проведении эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции, предположительно связанных с оказанием медицинской помощи или других сложных случаев. Филогенетический анализ применяется с целью обеспечения дополнительной доказательной базы при определении связанности лиц - участников цепи передачи ВИЧ-инфекции.

По каждому случаю инфицирования при оказании медицинской помощи осуществляется комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий по локализации очага и недопущению дальнейшего распространения инфекции, составляется Акт эпидемиологического расследования.

6.4.2. Эпидемиологическое расследование в отношении половых партнеров и партнеров по употреблению наркотиков проводится методом "оповещения партнеров" (в случае обнаружения ВИЧ-инфицированного лица проводится идентификация контактных лиц, с ними проводится индивидуальное консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции). Инфицированному ВИЧ предоставляется возможность либо самостоятельно сообщить партнерам о риске заражения ВИЧ и пригласить на консультирование в центр СПИД, либо предоставить специалисту контактную информацию о партнерах (обычно имя и телефон партнера) для приглашения на консультирование. Специалист должен неукоснительно следовать принципу анонимности информации и гарантировать первому и всем последующим участникам оповещения полную конфиденциальность.

6.5. Диспансерное наблюдение за детьми осуществляет врач-педиатр Центра СПИД совместно с врачом-педиатром МО.

6.6. Во время приема врач, а также медицинский психолог, специалист по социальной работе (социальный работник) или специально подготовленный медицинский работник со средним медицинским образованием проводит психологическую адаптацию пациента, оценку и формирование приверженности, определяет полноту обследования и лечения, оценивает и формирует приверженность к терапии.

6.7. Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции проводят при каждом обследовании больного ВИЧ-инфекцией в рамках диспансерного наблюдения за ним.

6.7.1. При наблюдении ВИЧ-инфицированных детей проводят консультирование лиц, осуществляющих уход за ребенком, и лиц, несущих юридическую ответственность за ребенка. Консультирование ребенка по вопросам ВИЧ-инфекции проводится в соответствии с возрастными особенностями.

6.8. При диспансерном наблюдении проводят консультирование, плановые обследования до назначения антиретровирусной терапии, и при проведении антиретровирусной терапии, согласно существующим стандартам, рекомендациям и протоколам. Необходимо обеспечить регулярное обследование инфицированных ВИЧ на туберкулез (не реже 1 раза в 6 месяцев) и оппортунистические инфекции, а также проведение профилактики туберкулеза и пневмоцистной пневмонии нуждающимся в соответствии с требованиями нормативных документов.

6.9. Лечение больных ВИЧ-инфекцией проводится на добровольной основе и включает в себя следующие направления: психосоциальная адаптация пациента, антиретровирусная терапия, химиопрофилактика вторичных заболеваний, лечение вторичных и сопутствующих заболеваний.

6.9.1. Антиретровирусная терапия является этиотропной терапией ВИЧ-инфекции, проводится пожизненно. Ее назначение и контроль эффективности и безопасности осуществляется Центром по профилактике и борьбе со СПИД субъекта Российской Федерации. Эту функцию могут осуществлять ФБУН, на базе которых функционируют федеральный и окружные центры по профилактике и борьбе со СПИД; ФКУ Республиканская клиническая инфекционная больница (г. Санкт-Петербург), а также МО под методическим руководством Центра СПИД.

6.9.2. Для оценки эффективности и безопасности АРТ в рамках диспансерного наблюдения проводятся регулярные исследования вирусной нагрузки, уровня CD4 лимфоцитов, клинические и биохимические исследования крови, инструментальные и клинические исследования. Основным критерием эффективности АРТ является снижение вирусной нагрузки до неопределяемого уровня.

6.9.3. Эффективная (с достижением неопределяемого уровня вирусной нагрузки) антиретровирусная терапия является в том числе и профилактической мерой, снижающей опасность пациента как источника инфекции.

6.10. При выявлении инфицированных ВИЧ, находящихся на стационарном лечении, следует обеспечить проведение им консультации врача-инфекциониста Центра СПИД, лабораторных исследований, необходимых для уточнения стадии заболевания и решения вопроса о назначении антиретровирусной терапии.

6.11. С целью повышения эффективности диспансерного наблюдения и формирования приверженности к антиретровирусной терапии должен использоваться мультипрофессиональный подход с привлечением лечащего врача, медицинской сестры, узких медицинских специалистов, психологов, социальных работников, подготовленных консультантов из числа ВИЧ-инфицированных. Формирование приверженности пациентов диспансерному наблюдению осуществляется на основе технологии консультирования в рамках пациент-центрированного подхода.

к приказу министра здравоохранения

от 30 июня 2008 г. N 1011-п

Рекомендации
по диспансерному наблюдению за детьми, рожденными
ВИЧ-инфицированными матерями и ВИЧ-инфицированными детьми

(Подготовлены на основе руководства для специалистов центров по профилактике и борьбе со СПИДом "Диспансерное наблюдение, уход и лечение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, и детей с ВИЧ-инфекцией", г. Москва, 2006 г.)

I. Особенности наблюдения и ведения детей, рожденных
ВИЧ-инфицированными матерями.

1. Регистрация в соответствии с МКБ-10.

- код R75 "Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека. (Неокончательный тест на ВИЧ, выявленный у детей)" выставляется, если ребенок обследован на ВИЧ лабораторными методами (как правило, ИФА ВИЧ в роддоме).

- код Z20.6 "Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека" выставляется, если ребенок, рожденный ВИЧ-инфицированной женщиной, не обследован на ВИЧ лабораторными методами.

В обоих случаях устанавливается диагноз "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

2. Оценка повышенного риска инфицирования ребенка.

1) высокая вирусная нагрузка у женщины.

- инфицировании женщины во время беременности и менее чем за 6 месяцев до беременности;

- иммуносупрессии у женщины (СД4 клетки менее 500 кл в мкл, особенно - менее 200 кл в мкл).

2) патология плаценты (фетоплацентарная недостаточность, хорионамнионит, плацентит), инвазивные процедуры во время беременности, хроническая гипоксия плода.

3) наркомания во время беременности.

4) повторная беременность.

5) роды ранее 32 недель беременности (риск увеличивается в 4 раза).

6) безводный период более 4 часов (увеличение риска на 2% каждый час).

7) в родах: разрывы, эпизиотомия, кровотечение, использование электродов, язвенные формы венерических заболеваний, кольпит.

8) первый ребенок в паре близнецов.

9) отсутствие профилактического лечения.

10) грудное вскармливание.

Чем больше факторов имеется у ребенка, тем больше риск передачи ВИЧ.

Снижают риск инфицирования ребенка:

1) профилактическая антиретровирусная терапия, которая включает 3 этапа: профлечение во время беременности, во время родов и ребенку после рождения. Чем больше этапов профилактического лечения выполнено, тем выше его эффективность. Профилактическое лечение с применением 3 препаратов во время беременности снижает риск передачи ВИЧ до 2-3%.

2) плановое кесарево сечение без дородового отхождения околоплодных вод снижает риск заражения в 2 раза.

3) искусственное вскармливание с рождения.

3. Химиопрофилактика ВИЧ-инфекции ребенку.

- химиопрофилактика начинается с первых часов жизни ребенка, но не позже 72 часов после родов или последнего прикладывания к груди - для проведения химиопрофилактики назначаются: невирапин (суспензия, торговое название - вирамун) из расчета 2 мг (0,2 мл)/кг трехкратно через 24 часа и/или азидотимидин (раствор, торговое название - ретровир) из расчета 2 мг (0,2 мл)/кг каждые 6 часов в течение 6 недель. Если ребенок не может глотать, препарат вводится внутривенно из расчета 1,6 мг/кг каждые 6 часов.

- оптимально сочетание двух препаратов.

- если ребенку назначен ретровир на 6 недель, профилактическое лечение продолжается после выписки из родильного дома (препарат мать получает на руки в родильном доме или центре СПИД).

- не допускаются пропуски в приеме препарата.

- перерасчет дозы производится при изменении массы тела ребенка на 10% и более.

- после завершения курса ретровира рекомендуется контроль уровня гемоглобина крови.

4. Диспансеризация в поликлинике.

в поликлинике по месту жительства осуществляется с учетом стандарта наблюдения ребенка до года в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.05.05 г. N 375 "Об утверждении стандарта передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку" (таблица N 1)

физикальное обследование, антропометрия, оценка физического, психомоторного развития

В периоде новорожденности 1 раз в 10 дней, затем ежемесячно до снятия с учета

Осмотр невролога, ЛОР, дерматолога

В 1 месяц, далее - каждые 6 месяцев до снятия с учета

Осмотр окулиста, хирурга, ортопеда

В 1 месяц, в 1 год

При составлении календаря прививок и вакцинации

1 раз в 6 месяцев

OAK с тромбоцитами

1 раз в 3 месяца

5. Вакцинация ребенка.

- вакцинация проводится с максимальным приближением к национальному календарю прививок (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.10.2007 N 673 "О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 г. N 229 "О национальном календаре профилактических прививок и календаре профилактических прививок по эпидемиологическим показаниям":

- при отсутствии общих для БЦЖ противопоказаний, ребенок прививается БЦЖ-м в роддоме. Если ребенок не привит в первые дни жизни, решение вопроса о вакцинации осуществляется в возрасте 6 месяцев после клинико-лабораторного обследования в центре СПИД.

- производится замена ОПВ на Имовакс-полио, либо Тетракокк, в том числе совместно проживающим детям. Ревакцинация у детей, снятых с учета по контакту, также рекомендуется инактивированной вакциной для исключения риска вакцинассоциированного полиомиелита у взрослых иммуноскомпрометированных членов семьи.

- инактивированные вакцины (АКДС, против вирусного гепатита В, против вирусного гепатита А, против гриппа, против клещевого энцефалита и др.) вводятся в соответствии с общим календарем прививок. Вакцинация против вирусного гепатита В рекомендуется по схеме 0 мес. - 1 мес. - 2 мес. - 12 мес.

- вакцинация против кори, паротита, краснухи проводится при отсутствии клинико-лабораторных признаков иммунодефицита.

6. Профилактика пневмоцистной пневмонии.

пневмоцистная пневмония (ПЦП) самое частое и одно из самых опасных СПИД-индикаторных заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей. Поэтому все дети, подвергшиеся риску заражения ВИЧ, должны получать медикаментозную профилактику ПЦП. Проведение профилактики осуществляется в зависимости от возраста и результатов обследования ребенка (таблица N 2)

с рождения до 6 недель, контакт по ВИЧ-инфекции

6 недель - 4 месяца, контакт по ВИЧ-инфекции

4-12 месяцев, менее 2 отрицательных ПЦР ВИЧ

старше 4 месяцев, 2 и более отрицательные ПЦР ВИЧ

С целью профилактики пневмоцистной пневмонии назначается триметоприм/сульфометоксазол (бисептол) 150/750 мг/м2/сут за 2 приема перорально 3 последовательных дня в неделю. При непереносимости бисептола назначается дапсон 2 мг/кг (не более 100 мг) перорально ежедневно.

7. Диспансеризация в центре СПИД.

Диспансерное наблюдение в центре осуществляется до снятия диагноза "ВИЧ-инфекция" у ребенка; в случае подтверждения диагноза - пожизненно.

Первичный осмотр, обследование в центре ВИЧ/СПИД проводятся в возрасте 1-2 месяцев. Повторный осмотр, обследование при отсутствии признаков инфицирования в 1-2 месяца проводится в возрасте 5-6 месяцев, затем в 9, 12, (15) и 18 месяцев для окончательного исключения диагноза ВИЧ-инфекция.

Ранние признаки инфицирования ВИЧ:

- лимфоаденопатия (более чем в 2 группах, более 0,5 см, более 1 месяца)

- задержка роста и развития

- персистирующий оральный кандидоз

- рецидивирующие бактериальные инфекции (отиты, синуситы, пневмония, менингит)

- лабораторно: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гиперглобулинемия.

Большое значение имеет сочетание и персистирование этих признаков.

Наиболее частая клиника ВИЧ:

- длительная лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия.

- задержка физического, психомоторного развития, нарастание гипотрофии.

- рецидивирующий кандидоз кожи и слизистых.

- рецидивирующие респираторные инфекции, отиты, синуситы.

- ЦМВ-инфекция с поражением ЦНС, легких, печени, кишечника, слюнных желез, сетчатки.

- рецидивирующий, герпес кожи и слизистых, опоясывающий герпес, повторная ветряная оспа.

- торпидное течение анемии, нарастающая тромбоцитопения.

- торпидное течение дерматита.

- лимфоидная интерстициальная пневмония, пневмоцистная пневмония.

Интерпретация лабораторных анализов.

- обследование крови ребенка на наличие ДНК ВИЧ применяется для ранней диагностики ВИЧ-инфекции и проводится в возрасте 1-2 и 5-6 месяцев.

- достоверность отрицательного результата в первые 48 часов жизни - 38%, в 1 месяц - 93%, в 5-6 месяцев - 99,9%.

- обнаружение провирусной ДНК ВИЧ в редких случаях может быть ложноположительным, поэтому при получении положительного результата проводится обследование крови на наличие РНК ВИЧ для подтверждения диагноза и оценки риска прогрессирования инфекции.

- иммуно-ферментный анализ (ИФА) ВИЧ при рождении положительный у всех детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, за исключением детей, родившихся в период серонегативного окна у матери (материнские антитела).

- наличие антител к ВИЧ в крови ребенка контролируется в периоде новорожденности (с целью проведения эпидемиологического надзора), затем в 9, 12 и 18 месяцев. Если в возрасте 12 месяцев не произошла серонегативация, ИФА ВИЧ дополнительно проводится в возрасте 15 месяцев. В случае отсутствия заражения ребенка серонегативация происходит к 12-18 месяцам (к 9 месяцам - 10-20%, в 12 месяцам - 70%, к 15 месяцам - 95%, к 18 месяцам - 99,9% неинфицированных детей).

- описаны случаи серонегативного окна у ВИЧ-инфицированных детей на первом году жизни (между исчезновением материнских и появлением собственных).

- положительный результат ИФА ВИЧ до достижения 15 месяцев не требует подтверждения в иммуноблоте. ИФА ВИЧ основной анализ для снятия с учета по контакту.

- белковые фракции исследуются в возрасте 6, 12 и 18 месяцев. Гиперглобулинемия - косвенный признак инфицирования ребенка. Гипоглобулинемия - состояние, при котором собственные антитела к ВИЧ у ребенка могут начать синтезироваться в возрасте старше 18 месяцев - иммунный статус: в первую очередь при инфицировании ребенка характерно нарастание Ig всех классов (G, M, А), ЦИК, СД8, после снижение СД4.

8. Подтверждение и исключение диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью:

- при наличии СПИД-индикаторных заболеваний

- 2 положительных результатов ПЦР ВИЧ из разных проб крови в возрасте менее 18 месяцев

- 2 положительных результатов ИФА ВИЧ с подтверждением в иммуноблоте в возрасте старше 18 месяцев.

Диагноз ВИЧ-инфекция исключается при одновременном наличии 3 условий:

- повторного отсутствия антител к ВИЧ в возрасте 18 месяцев и более (минимальный интервал - 1 месяц)

- отсутствие гипогаммаглобулинемии, в случае обнаружения гипогаммаглобулинемии наблюдение за ребенком продляется.

Если ребенок вскармливался грудным молоком, решение вопроса о снятии с учета принимается по тем же критериям не ранее 12 месяцев после последнего прикладывания ребенка к груди.

II. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными детьми

После подтверждения диагноза "ВИЧ-инфекция" ребенок регистрируется в соответствии с МКБ-10 кодом В 20, диспансеризация ребенка и клинико-лабораторный контроль в центре СПИД проводится 1 раз в 3 месяца.

1. Российская классификация ВИЧ-инфекции (2006 г.)

1) Стадия инкубации.

2) Острая ВИЧ-инфекция:

- 2А - острая инфекция бессимптомная

- 2Б - острая инфекция с вторичными инфекциями

- 2В - острая инфекция с оппортунист. инфекциями

3) Субклиническая стадия.

4) Стадия вторичных заболеваний:

- 4А - потеря массы менее 10%, грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы

- 4Б - потеря массы более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий герпес; локализованная саркома Капоши.

- 4В - кахексия; генерализованные грибковые, вирусные, бактериальные, протозойные, паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологии.

5) Терминальная стадия.

2. Вакцинация ВИЧ-инфицированных детей проводится:

- БЦЖ и/или БЦЖ-м - при отсутствии иммунодефицита после обязательной консультации в Центре СПИДа или филиале;

- оральной (живой) полиовакциной (ОПВ) - либо заменяется на Имовакс-полио или Тетракок, в т.ч. и другим совместно проживающим детям;

- вакцинация против кори, паротита, краснухи - при отсутствии иммуносупрессии непосредственно перед вакцинацией, через 6 месяцев после вакцинации осуществляется оценка уровня специфических антител и при их отсутствии вводят повторную дозу вакцины с предварительным лабораторным контролем иммунного статуса;

- инактивированной вакциной по календарю;

- дополнительная вакцинация против гемофильной, пневмококковой

- реакция Манту 2 раза в год вне зависимости от прививочного анамнеза.

Во всех случаях после вакцинации рекомендуется обследование на титр антител к прививаемым инфекциям с введением дополнительных доз вакцины при обнаружении недостаточного уровня антител.

Диспансеризация по месту жительства ребенку, не находящемуся на антиретровирусной терапии (АРВТ) проводятся:

- OAK развернутый, с тромбоцитами - 1 раз в 3 месяца (при отсутствии возможности обследования в центре СПИД);

- УЗИ брюшной полости, ЭКГ, ОАМ - 2 раза в год;

- консультация невропатолога, ЛОР, окулиста, гинеколога, стоматолога - 1-2 раза в год;

- рентгенография грудной клетки 1 раз в 12 месяцев и по показаниям.

ребенку, получающему АРВТ, проводятся: OAK развернутый, с тромбоцитами, биохимический анализ крови (печеночные пробы для выявления синдромов цитолиза, холестаза, липидный спектр, уровень глюкозы) - 1 раз в 3 месяца (при отсутствии возможности обследования в центре СПИД);

- УЗИ брюшной полости, ЭКГ, ОАМ - 2 раза в год;

- консультация невропатолога. ЛОР, окулиста, гинеколога - 1 раз в 12 недель;

- консультация стоматолога - 2 раза в год;

- рентгенография грудной клетки 1 раз в 12 месяцев и по показаниям.

4. Диспансеризация в центре СПИД 1 раз в 3 месяца: осуществляются:

- осмотр с оценкой развития, регистрацией вторичных заболеваний;

- общий анализ крови развернутый, с тромбоцитами;

- биохимический анализ крови (печеночные пробы для выявления синдромов цитолиза, холестаза, липидный спектр, уровень глюкозы);

- иммунный статус ( мониторинг СД 4), таблица N 3