Сколько случаев заболевания столбняком в россии

Что необходимо знать об одном из самых коварных и опасных заболеваний

Столбняк — коварная, полузабытая, неистребимая и необычная болезнь. Благодаря десятилетиям успешной вакцинопрофилактики мы очень редко слышим о столбняке. Это что-то очень страшное, но вроде бы из другой жизни. Разбив молотком палец в кровь, мы обычно не задумываемся, защитит ли нас от столбняка последняя школьная прививка, сделанная 10 лет назад. Давайте разберемся, насколько серьезна проблема этого инфекционного заболевания.

В 2015 году, согласно оценкам, около 209000 человек заболели и более 56000 заболевших умерли от столбняка. Бремя болезни распределено неравномерно: подавляющее количество случаев заболевания и смерти приходится на Африку к югу от Сахары, Южную и Юго-Восточную Азию.

В России с 2002 по 2012 год столбняком заболели 213 человек (8-35 в год), 70 случаев — с летальным исходом. Согласно Росстату, в 2014 году от него умерли четыре жителя страны, в 2017-м — два.

Симптомы столбняка страшны и узнаваемы. Казалось бы, каждый случай должен регистрироваться и попадать в статистику. Но эпидемиологи считают, что в мире учитывается лишь около 10 процентов реальной заболеваемости, даже в США CDC знает примерно о половине случаев. То есть о масштабе проблемы мы знаем приблизительно.

Глобальная заболеваемость столбняком (голубые столбцы) и охват вакцинации АКДС по совокупным национальным оценкам (синий график) и оценкам ВОЗ (красный график), 1980-2017

Без лечения столбняк приводит к смерти почти всегда. Современная терапия снижает летальность до 15-20 процентов, но в развивающихся странах этот показатель может переваливать за 50 процентов. По данным, приведенным выше, можно подсчитать, что в России в указанные годы умирал каждый третий заболевший.

Неонатальный столбняк (19937 смертей в 2015 году) элиминирован в десятках стран, включая Россию.

Инкубационный период 3–21 дня (в среднем 8 дней).
Ранние признаки: боль в ране, спазм жевательных мышц (тризм), нарушение глотания (дисфагия), ригидность мышц шеи.
Основные симптомы: Ригидность мышц и спазмы распространяются нисходяще от жевательных к мышцам конечностей. Спазмы нарастают постепенно, могут приводить к остановке дыхания, переломам костей, вывихам, рабдомиолизу. Спазм гортани может вызвать асфиксию. Повышенная чувствительность к звуку и свету.
Опистотонус — характерная поза с резким выгибанием спины, запрокидыванием головы, вытягиванием ног и сгибанием рук.
Сардоническая улыбка (risus sardonicus) — судорожное сокращение мимических мышц с оттягиванием углов рта вниз и назад. Брови и крылья носа приподняты.
Другие симптомы: лихорадка, потливость, повышенное артериальное давление, тахикардия.
Основные причины смерти — асфиксия, остановка сердца.

• Генерализованный столбняк, наиболее распространенная форма.
• Локализованный столбняк развивается гораздо реже, обычно поражает конечность с зараженной раной.
• Цефалический столбняк — редкая форма, обычно связана с повреждениями головы или инфекций среднего уха. Прогноз обычно плохой.
• Неонатальный столбняк (столбняк новорожденных, пупочный). Эта генерализованная форма развивается при заражении пуповины C.tetani. Смертность достигает 70 процентов.

Столбнячная палочка (Clostridium tetani), являющаяся возбудителем столбняка, — грамположительная бактерия, анаэроб. В присутствии воздуха она образует споры, устойчивые ко многим антисептикам и кипячению. Ее вегетативная форма имеет вид палочки со жгутиками, а споры напоминают по форме теннисные ракетки.

C.tetani обнаруживают в фекалиях 10-20 процентов лошадей, 25-30 процентов собак и морских свинок, а также в кишечнике овец, коров и мелких млекопитающих. У людей в разных исследованиях частота носительства столбнячной палочки в кишечнике составляла от 0 до 40 процентов.

Вегетативная форма бактерии вырабатывает два экзотоксина:

C.tetani принадлежит к семейству, включающему в себя образцовых производителей токсинов чудовищной силы. Ее родственниками являются возбудители ботулизма (C. Botulinum), газовой гангрены (C.Perfringens) и псевдомембранозного колита (C. Difficile). Ботулотоксин — самый мощный биологический яд, тетаноспазмин — второй по силе.

Человек не может заражаться столбняком от других людей и животных. Бактерия попадает в организм через раны и другие повреждения из почвы, прямо или опосредованно. Массовая, не спорадическая, заболеваемость связана с войнами и катастрофами.

В 1913 году Journal of the American Mediсal Assoсiation сообщил, что количество смертей от столбняка после фейерверков на День независимости сократилось со 102 случаев на 1000 повреждений до трех на 1000 благодаря использованию противостолбнячной сыворотки при повреждениях (источник). Однако тогда его применение не было рутиной в армиях, участвовавших в Первой мировой войне, что привело к огромной заболеваемости в первые месяцы боевых действий.

В немецких госпиталях с 1 августа по 31 октября 1914 года столбняк развился у 1744 из 27677 раненных солдат, летальность доходила до 100 процентов. С нормализацией поставок сыворотки этот показатель упал до одного случая на 1000 раненных. Наблюдения, сделанные врачами на той войне, дали доказательную базу для улучшения лечения столбняка.

US Army Medical Department, Office of Medical History / British Medical Journal.

Перед Второй мировой войной в некоторых регионах уже практиковалась иммунизация против столбняка. Ее преимущества были наглядными. В американские госпитали в течение войны попали 2,7 миллиона человек с ранениями и повреждениями, только у 12 из них развился столбняк, пять из них умерли. В то же время, при освобождении Манилы в 1945 году 473 человека, или четыре процента из примерно 12000 пострадавших гражданских, заболели столбняком.

Споры столбняка попадают в организм через повреждения кожи различного характера. Особую опасность представляют колотые раны, поскольку в них проще создаются анаэробные условия. Это способствовало появлению мифа, что столбняк вызывается уколом непременно ржавым гвоздем. Опасны любые раны, загрязненные землей. Однако важно знать, что около половины травм, приводящих к столбняку, люди получают в помещении.

Заражение может происходить при укусах животных, ожогах, открытых переломах, занозах, язвах на коже, хроническом дерматите, при автомобильных катастрофах, внебольничных абортах, гангрене, карбункулах и так далее.

Далеко не каждое повреждение вызывает опасение и побуждает людей обратиться за медицинской помощью. Исследование заболеваемости столбняком во Вьетнаме показало, показало, что примерно в 20 процентах случаев ворота инфекции определить не получается: по всей видимости, болезнь может развиться даже после несущественных повреждений.

Тетаноспазмин проникает в длинные отростки двигательных нейронов и поднимается к спинному мозгу. Это занимает 2-14 дней, в это время болезнь себя не обнаруживает. В спинном мозге токсин поражает тормозные нейроны: он расщепляет белок синаптобревин, который помогает везикулам с нейромедиаторами (ГАМК и глицином) выходить в синаптическую щель. Двигательные нейроны остаются без тормозного влияния, что приводит к спазму и ригидности мышц. Ослабляется тормозное действие на автономную нервную систему, что обусловливает, кроме прочего, повышенную чувствительность к свету и шуму.

Механизм действия столбнячного токсина: 1) связывание тетаноспазмина с альфа-мотонейроном в нервно-мышечном синапсе, его проникновение в нейрон; 2) ретроградный аксонный транспорт; 3) проникновение токсина в тормозной нейрон (обратный захват везикулы); 4) токсин не дает везикулам с тормозными медиаторами открыться в полость синапса.

80 % случаев столбняка приходится на новорожденных (при инфицировании через пуповину), а также на мальчиков до 15 лет из-за их повышенного травматизма. Среди взрослых около 60 % случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста

Несмотря на экстренную реанимацию, даже в развитых странах (Франция) смертность от столбняка достигает 17-25%. В развивающихся странах летальность достигает 80%. Cнизить эти цифры в настоящее время не удается из-за развития осложнений, таких как пневмония, сепсис и паралич сердца, вызываемый токсином бактерий.

В мире зарегистрировано около 61 000 смертей в 2010 году. Однако, учитывая возможность большого количества незарегистрированных случаев и невыраженных форм болезни (особенно у новорожденных), общие потери от столбняка на планете можно оценить в 350-400 тысяч человек ежегодно.

В 2012 году в России регистрируется в среднем 30-35 случаев столбняка в год, из них 12-14 заканчиваются смертью больного, остальные — выздоровлением. Вероятность летального исхода составляет 39 %. Большинство заболевших — лица старше 65 лет (70 % случаев), не привитые от столбняка.

Общие сведения

Столбняк – инфекционное заболевание, вызываемое токсичными штаммами палочковидной бактерии Clostridium tetani, часто с летальным исходом. Эта болезнь все еще представляет серьезную проблему для общественного здравоохранения многих регионов мира, в частности, в наиболее бедных районах развивающихся стран, расположенных в тропической зоне. Это острое инфекционное заболевание. Clostridium tetani попадает в организм через рану или порез, часто инфицирование происходит при ожогах и обморожениях. Бактерии могут попасть в организм даже через небольшие царапины (но особенно опасны глубокие колотые ранения и повреждения кожи), а также при некоторых воспалительных заболеваниях (гангрена, абсцессы, язвы, пролежни и т. д.). Новорожденные могут быть инфицированы через пуповину. Столбняк матерей и новорожденных является болезнью, от которой ежегодно умирают десятки тысяч новорожденных детей, главным образом, в развивающихся странах.

Вероятность заболеть

80% случаев столбняка приходится на новорожденных (при инфицировании через пуповину), а также на мальчиков до 15 лет из-за их повышенного травматизма. Среди взрослых около 60% случаев столбняка приходится на лиц пожилого возраста. Наибольший процент заболевших и умерших наблюдается в сельской местности.

Симптомы и характер протекания заболевания

Инкубационный период от 2 до 40, чаще 4-14 дней. Наиболее короткий инкубационный период — при ранении в голову или шею. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее заболевание.

У большинства больных столбняк начинается внезапно – со спазмами и затруднением открывания рта (тризм), что связано с тоническим напряжением жевательных мышц. Далее патологический процесс быстро захватывает мышцы спины, живота, конечностей. Иногда наступает полная скованность туловища и конечностей, за исключением кистей и стоп. Возникают болезненные судороги, вначале ограниченные, а затем распространяющиеся на большие группы мышц, которые длятся от нескольких секунд до нескольких минут. В легких случаях судороги возникают несколько раз в сутки, в тяжелых — длятся почти непрерывно. Судороги появляются спонтанно или при незначительных раздражениях (прикосновение, свет, голос). В зависимости от напряжения той или иной мышечной группы тело больного может принимать самые причудливые позы. Все мышцы настолько напряжены, что можно видеть их контуры.

Прогноз начавшегося заболевания неблагоприятный. Несмотря на достижения современной медицины, даже в развитых странах умирает до 17-25% заболевших. В развивающихся странах летальность достигает 80%, летальность новорождённых – 95%.

В период разгара болезни на фоне мышечного спазма и застойных явлений могут возникнуть бронхиты, пневмонии, инфаркт миокарда, сепсис, автопереломы костей и позвоночника, вывихи, разрывы мышц и сухожилий, отрыв мышц от костей, тромбоз вен, эмболия лёгочных артерий, отёк лёгких.

К более поздним осложнениям можно отнести слабость, тахикардию, деформацию позвоночника, контрактуры мышц и суставов, временный паралич черепных нервов.

Смертность

Летальность при заболевании столбняком очень высока (выше только у бешенства и у легочной формы чумы). Снизить цифры летальности в настоящее время не удается из-за развития осложнений, таких как пневмония, сепсис и паралич сердца, вызываемый токсином бактерий.

В мире зарегистрировано около 61 000 смертей в 2010 году. Однако, учитывая возможность большого количества незарегистрированных случаев и невыраженных форм болезни (особенно у новорожденных), общие потери от столбняка на планете можно оценить в 350-400 тысяч человек ежегодно.

Особенности лечения

Больной подлежит немедленной госпитализации в специализированный стационар. Он помещается в отдельную затемнённую палату, где исключается возможность воздействия внешних раздражителей (шум, свет и т. д.). Устанавливается круглосуточное медицинское наблюдение. Больному нельзя покидать постель. Питание больных в период разгара болезни очень затруднено, так как сильное напряжение мышц препятствует введению пищи через зонд и внутривенно. Период лечения в стационаре составляет от 1 до 3 месяцев.

Эффективность вакцинации

Эффективность и действенность столбнячных анатоксинов документально подтверждены. В большинстве клинических испытаний эффективность варьировалась от 80% до 100%. Внедрение вакцинации против столбняка в США в 1940-х годах вызвало снижение общей частоты случаев заболевания с 0,4 на 100 000 населения в 1947 г. до 0,02 на 100 000 населения в конце 1990-х годов. В ходе двойного слепого контролируемого исследования, проводившегося в сельском регионе Колумбии, неонатальный столбняк не возникал у детей, рожденных от матерей, получивших двукратные или трехкратные дозы вакцины, в то время как в невакцинированной контрольной группе уровень смертности новорожденных составил 78 случаев смерти на 1000 живорожденных. Аналогичное значительное снижение смертности в результате неонатального столбняка после проведения крупномасштабной вакцинации было отмечено во многих других странах.

В последние годы в России регистрируется в среднем 30-35 случаев столбняка человека в год, из них 12-14 заканчиваются смертью больного, остальные — выздоровлением. Вероятность летального исхода составляет, таким образом, 39 %. Большинство заболевших — лица старше 65 лет (70 % случаев), не привитые от столбняка.

Вакцины

Единственным средством профилактики является прививка, эффективность которой составляет 95-100%.

Последние эпидемии

профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела профилактики инфекционных заболеваний НИИ детских инфекций

Столбняк встречается во всех регионах земного шара, но частота заболеваемости и процент летальных исходов возрастает по мере приближения к экватору. Наибольшее распространение столбняк имеет в странах с жарким и влажным климатом, в местностях, где отсутствуют или слабо применяются средства дезинфекции, профилактические прививки и вообще медицинская помощь — то есть, в бедных и слаборазвитых странах Африки, Азии и Латинской Америки. Однако и в развитых государствах столбняк ежегодно уносит тысячи жизней. Частота заболевания — 10-50 случаев на 100 000 населения в развивающихся странах и 0,1-0,6 в странах с обязательной иммунопрофилактикой.

В 2012 году в России регистрируется в среднем 30-35 случаев столбняка человека в год, из них 12-14 заканчиваются смертью больного, остальные — выздоровлением. Вероятность летального исхода составляет, таким образом, 39 %. Большинство заболевших — лица старше 65 лет (70 % случаев), не привитые от столбняка.

Исторические сведения и интересные факты

На связь между ранениями и развитием столбняка обратили внимание ещё врачи древнейших цивилизаций Египта, Греции, Индии и Китая. Впервые клиническую картину этой болезни описал Гиппократ, у которого от столбняка умер сын. Изучением этого заболевания занимались Гален, Авиценна, Амбруаз Паре и другие знаменитые врачи древности и средневековья.

Научное изучение столбняка началось во второй половине XIX века. Возбудитель болезни был открыт почти одновременно русским хирургом Н. Д. Монастырским (в 1883 году) и немецким учёным А. Николайером (в 1884 году).

Задать вопрос специалисту

Вопрос экспертам вакцинопрофилактики

Ребёнку сейчас 1 год, нам предстоит делать 3 АКДС.

На 1 АКДС была температура 38. Врач сказала, что перед 2 АКДС принимать 3 дня супрастин. И 3 дня после. Но температура была немного выше 39. Приходилось сбивать каждые три часа. И так три дня.

Читала, что супрастин нельзя давать до прививки, а только после, т.к. он снижает иммунитет.

Подскажите, пожалуйста, как быть в нашем случае. Давать заранее супрастин или все же нет? Я знаю, что каждая последующая АКДС переносится тяжелее. Очень боюсь за последствия.

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

В принципе супрастин не оказывает никакого влияния на лихорадку при вакцинации. Ваша ситуация укладывается в картину нормального вакцинального процесса. Могу посоветовать через 3-5 часов после прививки дать жаропонижающее заранее до появления температуры. Возможен и другой вариант - попробуйте привиться Пентаксимом, Инфанриксом или Инфанрикс Гекса.

У дочери (1,5 года) был мед.отводот прививок, потом поранила пальчик и ей вводят ПСС (1 мл). Когда делать АКДС?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Прививайтесь по календарю через 1 месяц.

Можно ли после первой АКДС ставить Пентаксим или Инфанриксгекса? И нам нужна вторая вакцинация без гепатита В и желательно без гемофильной инфекции. В какой вакцине этого нет? Российскую АКДС ставить боимся, т.к. у близких родственников большие осложнения.

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Пентаксим И ИнфанриксГекса- комбинированные пяти и шестикомпонентные вакцины. В обеих вакцинах содержится вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита , гемофильной инфекции тип В, а в Инфанрикс Гекса –и против вирусного гепатита В.

Вакцина против гемофильной инфекции тип В содержится в отдельном флаконе, непосредственно перед вакцинацией она вводится во флакон с вакцинами против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита. Если в вакцинации против гемофильной инфекции ребенок не нуждается, то этот компонент не вводится. Согласно инструкции Пентаксим или Инфанрикс Гекса, с гемофильной инфекцией согласно возрастным особенностям прививаются после 1 года жизни однократно.

Ребенку делали первую АКДС в 5 месяцев -13 сентября, вторую АКДС - 25 октября, а третью назначили на 29 ноября, не слишком рано ли нам решили поставить третью прививку?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Интервалы между АКДС должны составлять не меньше 45 дней, 3ю АКДС вы должны делать не раньше 8 декабря.

Вакцинацию столбняк-полиомиелит-дифтерия-коклюш проводили импортной вакциной Инфанрикс. Сейчас нам 7 лет и нужна ревакцинация. Какую вакцину использовать в этом возрасте для ревакцинации? Можно ли также использовать импортную вакцину, Инфанрикс или Пентаксим?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

В вашем возрасте Инфанрикс и Пентаксим не прививают, только до 4-х лет, согласно национальному календарю прививок, после 6 лет вводится АДСм –вакцина против столбняка и дифтерии без коклюшного компонента. Летом 2017 года ожидается появление вакцины Адацел, которой можно прививать против коклюша детей школьного возраста и подростков.

Ребенку 1г 8мес.Из прививок проставлено: БЦЖ; Гепатит В - 3раза; в5 месяцев (Инфанрикс+ Имовакс полио)-1раз.

Могу ли я сейчас поставить ребенку Пентаксим (без гемофильной палочки) вместо Инфанрикса и полио и по какой схеме? (прививка-1,5 перерыв-прививка и ревакцинация пентаксимом без гемофильной через 12 месяцев?).

Можно ли совместить прививку Пентаксим с прививкой корь-краснуха-паротит? Или ее лучше отдельно ставить от всего? ил поставить Пентаксим и через 2 недели ее?

Отвечает Харит Сусанна Михайловна

Начать надо с реакции Манту, в день проверки вы можете привиться Пентаксимом, через 1,5 месяца 3 В Пентаксим (без Hib компонента), через 6-9 месяцев сделать ревакцинацию Пентаксимом(без Hib компонента), т.к. у вас нарушены интервалы между прививками. Рекомендую привиться против гемофильной инфекции тип В после 1 года, это делается однократно. Я бы не советовала делать вместе Пентаксим и прививку против кори-краснухи-паротита. Вы можете начать с прививки против кори-краснухи-паротита, через 1 месяц начать прививаться Пентаксимом. Интервалы между прививками составляют не менее 1 месяца.

Дочке прививку АКДС сделали в 3 месяца после этого больше не делали, ей сейчас уже 1,9 месяцев, хотим возобновить прививки. 1 вопрос: первые 3 прививки АКДС делаются, чтобы ребенок не заболел до 2лет или на всю жизнь.2 вопрос: если мы пропустили эти прививки, как теперь привить пожизненно ребенка?

Отвечает Полибин Роман Владимирович

Ответ на 1 вопрос: Вакцина АКДС обеспечивает детям иммунитет от коклюша, столбняка и дифтерии более чем на 5 лет, о чём знают многие родители. Однако, куда меньшее количество родителей вдаётся в тонкости иммунологии, не подозревая, что приобретённый впервые иммунитет от коклюша и столбняка в 15–20% случаев пропадает уже через год после вакцинации. Организм перестаёт считать инфекцию реальной угрозой в дальнейшем и постепенно перестаёт вырабатывать антитела. Чтобы это предотвратить, детям следует сделать ещё одну дополнительную прививку, которая даст 100% иммунный ответ на необходимый срок. Многие родители, не зная этого, отказываются от такой скорой повторной вакцинации АКДС, особенно если у малыша наблюдались серьёзные реакции в первый раз. Важно: если ребёнок всё же окажется в 20% детей, потерявших иммунитет после первых уколов АКДС, он будет беззащитен перед тремя самыми опасными инфекционными заболеваниями до 6 лет. Установить это точно без серьёзного иммунологического исследования невозможно, поэтому легче просто сделать лишнюю прививку.

Ответ на 2 вопрос: Если ребенку прививку делают с нарушением установленных сроков, то перерыв между инъекциями не должен превышать 12-13 месяцев. Вакцинацию выполняют с учетом ранее введенных доз. Срок отсчета выполнения последующей манипуляции осуществляется от даты введения последней дозы.Максимальный интервал между прививками — срок в 45 дней, но если по каким-то причинам введение препарата было пропущено, то вторая и третья прививка делается по мере возможности — делать лишнюю вакцинацию не нужно. Если первое введение вакцины АКДС было произведено позже, чем в три месяца, то ревакцинацию проводят через 12 месяцев после третьей инъекции.

В 7 и 14 лет детям проводят ревакцинацию против столбняка и дифтерии, применяя вакцину АДС-М или её аналоги. Такие ревакцинации необходимы, чтобы поддерживать количество антител и стойкость иммунитета на должном уровне.

Взрослым ревакцинацию против столбняка и дифтерии делают каждые десять лет.

В результате осуществления в Российской Федерации плановой иммуни-зации населения против столбняка и совершенствования мероприятий по эпиднадзору заболеваемость этой инфекцией по сравнению с допрививочным уровнем снизилась в 50 раз (с 0,9 до 0,02 на 100 тыс. населения). Число по-гибших сократилось с 600 до 12 — 14 случаев в год. Ликвидирован столбняк новорожденных, смертность от которого составляла 100%.

Заболеваемость столбняком стабилизировалась на низких показателях. Динамика последних 10 лет показывает ее медленное, но неуклонное сниже-ние.

В настоящее время регистрируется порядка 30 – 35 случаев заболеваний в год. Летальность при столбняке остается на уровне 38 % — 39 %, что на 20 % — 25 % ниже, чем в период 1970 – 1980 гг., когда в стране наблюдалась высоко-летальная форма столбняка новорожденных.

За последнее пятилетие не регистрируется заболеваемость среди детского населения, что связано с высоким уровнем охвата прививками детей против дифтерии и столбняка.

Хотя в настоящее время эпидемический процесс столбнячной инфекции успешно контролируется, его особенности как раневой инфекции, обуслов-ленной спорогенными микроорганизмами, вегетирующими в почве, требуют постоянного совершенствования эпиднадзора.

В условиях низкой заболеваемости сохраняются эпидемиологические за-кономерности распространения столбняка. Заболевания, как и прежде, реги-стрируются на территориях Южного, Приволжского и Центрального феде-ральных округов. Большинство заболевших (более 70%) составляют взрослые старше 65 лет, не привитые против столбняка.

Причинами возникновения заболеваний столбняком в подавляющем большинстве случаев явились бытовые травмы, по поводу которых боль-ные за медицинской помощью или не обращались, или обращались не-своевременно, когда назначенные им необходимые мероприятия по экс-тренной профилактике не могли предотвратить развитие заболевания. До-ля таких больных по разным субъектам составила от 30 до 70 %. Именно эта группа больных обуславливает летальность при данной инфекции.

В некоторых территориях Российской Федерации (Краснодарский край, Нижегородская область) отмечены случаи отказа от проведения экс-тренной профилактики, что свидетельствует о недостатках в санитарно-просветительной работе с населением и об ослаблении внимания меди-цинских работников к проблеме инфицированности столбняком. Особенно актуально это для эндемичных территорий, где порядка 70 % заболеваний и летальных исходов связаны с загрязненными почвой травмами у людей, занятых в сельском хозяйстве.

Ежегодно в Российской Федерации регистрируется 12 – 14 летальных исходов от столбняка, причем имеется расхождение в количестве пред-ставленных из субъектов Российской Федерации внеочередных донесений на случаи летальных исходов и их официальной регистрацией в форме фе-деральной государственной статистической отчетности. Так, в 2003 г. не представлены внеочередные донесения о выявлении летальных случаев столбняка из г. Москвы, Волгоградской, Свердловской и Кемеровской об-ластей. В 2004 г. не были представлены по установленной форме оконча-тельные донесения из Краснодарского края, Ямало-Ненецкого и Ханты-Мансийского автономных округов, Белгородской, Челябинской, Кемеров-ской, Курской, Нижегородской и Пермской областей.

Анализ привитости за последние 10 лет показал, что до 60 % забо-левших не были привиты против столбняка, либо привиты с нарушением сроков иммунизации. В Краснодарском крае 88% заболевших были при-виты более 15 лет до инфицирования.

В ряде случаев неправильно расценен прививочный статус: пациента необоснованно считают привитым, если он в период массовой прививоч-ной кампании получил одну-две прививки АДСМ-анатоксином, что без предшествующей грундиммунизации недостаточно для создания полно-ценного иммунитета к столбняку. За последние 2 года почти все умершие имели по одной, две прививки АДСМ-анатоксином, полученные в период 1996 – 1998 гг.

В Читинской области выявлены факты фальсификации данных о про-ведении прививок.

С другой стороны, иммунизация лиц с неизвестным прививочным анамнезом может привести к гипериммунизации и аллергизации населе-ния.

Данные серологического мониторинга за уровнем коллективного им-мунитета против столбняка позволяют адекватно оценить проводимые профилактические мероприятия. Практически во всех субъектах Россий-ской Федерации отмечены высокие уровни напряженности иммунитета, что соответствует высоким показателям охвата профилактическими при-вивками против столбняка. Исключение составил Красноярский край, где процент серонегативных лиц к столбняку равнялся 31,9%. По данным, представленным Роспотребнадзором по железнодорожному транспорту, доля таких лиц среди работающих железнодорожников — 29,6%, что требу-ет дополнительного расследования.

В целях дальнейшего совершенствования эпиднадзора за столбняком Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и бла-гополучия человека предлагает:

— усилить санитарно-просветительную работу с населением с целью своевременного обращения за медицинской помощью;

Указанную информацию прошу довести до сведения руководителей органов управления здравоохранением в субъектах Российской Федера-ции.

По итогам первого полугодия 2018 г. уровень заболеваемости коклюшем вырос более чем вдвое в сравнении с тем же периодом прошлого года. Очередной циклический подъем этой инфекции мы обсудили с руководителем отдела профилактики инфекционных заболеваний Детского научно-клинического центра инфекционных болезней ФМБА Сусанной Михайловной Харит.

– Сусанна Михайловна, какова ситуация с заболеваемостью дифтерией, коклюшем и столбняком в России? Как она соотносится с общемировой статистикой?

– К счастью, у нас на сегодняшний день дифтерии и столбняка практически нет. Хотя до сих пор еще есть страны, где сохраняется заболеваемость и дифтерией, и столбняком. Но если столбняк – это заболевание, которое связано с землей, с загрязнением ран, то дифтерия может вызывать вспышки эпидемии.

Что же касается коклюша, то это проблема всего мира. Действительно сейчас этой инфекции много в разных странах. Заболеваемость в нашей стране колеблется от 4 до 6 на 100 тысяч ежегодно. Вроде бы, небольшая цифра, но это общая заболеваемость. У детей, конечно, заболеваемость в разы больше, и основную массу заболевших, примерно 93–95%, в разные годы по-разному, составляют дети. И среди них ведущую роль играют маленькие дети. Они наиболее тяжело болеют и чаще всего попадают в стационар, инфекция зачастую протекает с осложнениями. В последние годы сменилась система выявления заболевания, и мы стали говорить и о других возрастных группах. Оказалось, что практически так же, как маленькие дети, болеют дошкольники и дети школьного возраста.

– Каковы особенности течения инфекций (дифтерия, коклюш, столбняк) на современном этапе?

– К сожалению, эти три инфекции столь же опасны, столь же тяжело протекают, как и в прежние времена. Начнем с дифтерии, молодые родители часто отказываются от прививок, потому что просто не понимают, насколько это опасно. Дифтерия у непривитых людей – смертельно опасное заболевание.

Я еще застала эпидемию дифтерии в нашей стране в 90-е годы. Непривитые дети погибали. У нас перед реанимацией стояли на коленях родители, молились, чтобы их дети остались живы. Поэтому это страшное заболевание, которое до настоящего времени, если человек не привит, может привести к гибели практически в 20% случаев, дает тяжелейшие осложнения.

Основой действия этой инфекции является не сам микроб, который можно убить при помощи антибиотиков, а токсин, который он нарабатывает. И когда микроб попадает в носоглотку, буквально в первые 2–3 дня он уже вырабатывает этот токсин. В свою очередь токсин всасывается в кровь и поражает все наши органы: в первую очередь сердце, почки и нервную систему. И вот с этим справиться уже очень сложно, вывести этот токсин, который уже связался с тканями. Поэтому, к сожалению, лечение осталось столетней давности, ничего другого мы придумать не можем. И единственное средство предупреждения – это вакцинация.

Если говорить о столбняке, то несколько лет назад на конференции представители одного региона рассказывали о случае столбняка у 7-летней девочки, которая погибла. Ребенку все время давали медотвод от прививок, потому что что-то у нее на первом году жизни случилось, какую-то перинатальную энцефалопатию находили, дальше родители, напуганные прививками, не прививали ребенка, ребенок нормально развивался, ходил в детский сад, пошел в школу. И она каталась на самокате и упала и поранила ногу, слегка, при этом подралась еще с соседом. И когда у нее появились неврологические проявления, решили, что это травма мозговая за счет вот этой драки. И только когда ребенок встал в дугу, стало понятно, что это столбняк. А лечить уже в это время совершенно бесполезно. Вот так легко из-за какой-то ерунды можно потерять свое единственное любимое чадо.

Наконец, третья инфекция, про которую вы спросили, – это коклюш. Заболевание начинается как будто бы это ОРЗ. Кашель, насморк, небольшие температуры, где-то 7–10 дней, ребенок начинает больше кашлять и появляется совершенно специфический приступообразный кашель, то есть приступы нарастающего кашля, потом вдох тяжелый, потому что ему было не вдохнуть, со свистом из-за того, что сужена голосовая щель, называется реприза, и опять кашляет. При этом могут быть кровоизлияния в склеры, потому что напряжен человек, появляются мелкие кровоизлияния на лице. Все это действительно очень тяжелая и явно выраженная клиническая картина. При этом кашляют и днем, и ночью, и ночью даже больше. Это тянется где-то 3–4 недели, потом проходит, но стоит человеку заболеть в течение полугода – может снова возобновиться такой приступ кашля. Потому что этот кашель связан не столько самой инфекцией, с самим коклюшным микробом, сколько с тем, что создается в нервной системе доминанта возбуждения, поддерживающая этот кашель. Маленькие дети, к сожалению, кашлять не умеют хорошо, откашливать им тяжело, у них другая структура, мышцы, костная система другая совсем до года. На фоне вот таких приступов, которые они не могут еще хорошо реализовать, как следует покашлять, у них возникает апноэ так называемое, то есть остановка дыхания. Соответственно, это приводит к судорогам, к тому, что раньше называли энцефалез, поражение мозга, связанное с гипоксией. К сожалению, это может привести к летальным исходам. Даже в таких развитых странах, как Австралия, Америка, Англия. Дети от коклюша первого года жизни погибают. Несмотря на все возможности нашей современной терапии.

– Сусанна Михайловна, скажите, изменилось качество этих вакцин за последние годы?

– В начале 20 века вакцин еще не было, была сыворотка, а это разные вещи. Сыворотка – это уже готовые антитела, которые должны связывать микроорганизмы или токсин и выводить из организма. Эти готовые антитела получают путем иммунизации лошади, сыворотка дифтерийная и столбнячная, лошади делают как бы прививку, у лошади берут кровь, и сыворотку из этой крови используют в качестве лечебного препарата. Это никакого отношения к вакцинации не имеет. Поэтому вакцины были созданы все-таки значительно позже, чем получена сыворотка, но тоже, конечно, в 20 веке. И уже начиная где-то с 40–50-х годов потихонечку в мире более активно стали применять эти препараты. Была монококлюшная вакцина, то есть отдельно профилактика коклюша. Был отдельно дифтерийно-столбнячный нотоксин, потом это соединили в комбинированные препараты, которые наши родители очень хорошо знают.

Надо сказать, что в нашей стране тоже занимались в те же годы и позже изучением побочных эффектов. То есть надо сказать, что этому вопросу всегда уделялось много внимания – безопасности вакцин. Но прекрасно понимали, что опасность инфекции или риск инфекции существенно выше, чем возможный риск от вакцинации. И вот этот баланс рисков, да, взвешивание риска инфекции и риска вакцинации, всегда позволял говорить, что прививаться лучше. Поэтому за прошедшие больше чем полвека действительно в мире появились разные вакцины коклюшные. Две – цельноклеточные и бесклеточные.

– Какие новые подходы появились в профилактике коклюша, дифтерии и столбняка?

– Сегодня мы в нашей стране получили возможность проводить профилактику инфекций практически в любом возрасте. Поскольку зарегистрирована вакцина, в которой содержится бесклеточный коклюшный компонент, несколько антигенов коклюша с уменьшенным содержанием и дифтерийно-столбнячный антитоксин. Тоже с уменьшенным содержанием их количества, соответствующий отечественной вакцине вакцинации против дифтерии и столбняка. Поэтому сегодня мы можем проводить ревакцинацию, то есть поддерживать защиту от дифтерии, коклюша и столбняка этой новой вакциной во всех возрастах. Повторные прививки делаются раз в 10 лет. Наиболее важно это для детей, идущих в школу. И именно школьники очень часто дают вспышки коклюша, он протекает легко у них, кашляют долго, пропускают школу, но это не так страшно. Хотя у детей с бронхиальной астмой это может привести к тяжелым заболеваниям. А принеся домой этот коклюш, школьник может заразить того маленького ребенка, который дома. Он будет болеть тяжело, как вы с вами уже обсуждали. Естественно, очень важно защитить молодых взрослых, поэтому перед окончанием школы, когда мы проводим в 7 классе ревакцинацию, можно тоже использовать эту новую вакцину, которая сейчас появилась, и таким образом продлить защиту против коклюша.

– Как часто прививают врачей от коклюша?

– На сегодняшний день у нас только появилась такая вакцина. Потому что в нашей стране долго не было вакцины для возрастных ревакцинаций. Да, если первичный комплекс называется вакцинацией, то повторный называется ревакцинацией. И возможности ревакцинировать взрослых у нас не было, к сожалению, она только появилась. Пару лет назад зарегистрирована вакцина, разрешена в России вакцина для профилактики коклюша-дифтерии-столбняка вот эта сочетанная у взрослых и у детей старше 4-х ле. И начиная с этого года мы в принципе можем ее применять.

В ней содержится как раз бесклеточный коклюшный компонент, то есть несколько антигенов коклюша. При этом количество их уменьшено по сравнению с той бесклеточной вакциной, которую получают маленькие дети. У нас на сегодня очень распространена вакцинация бесклеточными комбинированными вакцинами маленьких детей. В календаре есть вакцинация для детей, недоношенных и групп риска, они просто по плану получают такую бесклеточную вакцину. И, кстати говоря, им тоже обязательно потом нужно будет сделать ревакцинацию перед школой этой вакциной. И она же предназначена для взрослых. Значит, в ее составе некое количество антигенов коклюша, уменьшенное по сравнению с детскими вариантами, в ней же дифтерийно-столбнячный антитоксин.

Во-первых, ни одна вакцина не входит в практику до тех пор, пока она не пройдет серьезные этапы исследований доклинических и клинических. Сначала вакцины апробируют и изучают безвредность на животных моделях, если это возможно. А потом уже на взрослых добровольцах, и только потом на детях. Уже после клинических исследований вакцина вступает в жизнь, ее регистрируют и применяют массово, ведут постмаркетинговое наблюдение. То есть после регистрации обязательный учет всех нежелательных явлений. Так вот, 20 лет уже на практике изучается безопасность этой вакцины. То есть идут постмаркетинговые наблюдения.

– Сусанна Михайловна, у вас как у инфекциониста есть уверенность, что после внедрения этой вакцины, активного ее применения, она станет, пойдет на спад заболеваемость?

– Для того, чтобы заболеваемость пошла на спад, мы должны использовать несколько механизмов, не только одну вакцину. Мы должны очень хорошо прививать детей раннего возраста, то есть дети первого года жизни должны быть привиты на 90–95%, точно. На сегодняшний день мы можем говорить только об индивидуальной защите. Ты защищаешь себя, косвенно ты защищаешь своего ребенка.

– После перенесенного коклюша проводится ревакцинация и в какие сроки?

– Раньше у нас считали, что, если человек перенес коклюш, у него уже пожизненный иммунитет и можно не прививаться. На сегодня мы знаем из исследования, которое проведено в разных странах и у нас тоже, что иммунитет после болезни, к сожалению, сохраняется от 4 до 20 лет, кому как повезет. Соответственно, уже во взрослом состоянии иммунитет пропал, и все равно болеют, но болеют легко. Поэтому лучше провести вакцинацию, чтобы поддержать иммунитет.