Сепсис и аутоиммунные заболевания

Клинически сепсис характеризуется наличием первичного инфекционного очага, бактериемии, множественных вторичных очагов-отсевов с практически непредсказуемой локализацией, ацикличностью течения инфекционного процесса. Развитие сепсиса у пациента ассоциируется с тяжелым клиническим течением болезни, труднопредсказуемым исходом и высокой летальностью.

Наблюдаемый в последние годы рост частоты случаев сепсиса обусловлен следующими факторами:

Ключевую роль в развитии сепсиса играет взаимодействие микрофлоры и макроорганизма: с одной стороны, изменение патогенности бактерий при их колонизации в ранах, на ожоговых поверхностях, на катетерах и т.д., с другой — развивающиеся у пациента иммунодефицитное состояние и иммунный паралич.

По вопросам определения и классификации сепсиса, механизмов его развития, лечения этого тяжелого заболевания у представителей разных медицинских специальностей существует большой разброс мнений. Во многом эта ситуация объясняется отсутствием у патологов единой точки зрения на сущность происходящих при сепсисе процессов, а также определенной нестыковкой смыслового наполнения представлений о заболевании у клиницистов и патологоанатомов.

С целью преодоления указанных противоречий на согласительной конференции американского Колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины в Чикаго [ACC/SCCM Consensus Conference Committee, 1991 г.] предложены определение, классификация и критерии клинической диагностики сепсиса, обсуждены вопросы его этиологии и патогенеза, разработаны рекомендации для лечения.

Синдром системного воспалительного ответа

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS) — это системный воспалительный ответ на повреждение тканей инфекционной или неинфекционной природы, сопровождающийся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и медиаторов.

Развитие ССВО констатируют при наличии двух или более из следующих симптомов:

• гипер- или гипотермия: температура тела выше 38°С или ниже 36°С;
• тахикардия более 90 уд/мин;
• тахипноэ: частота дыхания более 20 в минуту или рСО2 ниже 32 мм рт. ст.;
• лейкоцитоз или лейкопения: число лейкоцитов более 12 х 109/л или менее 4 х 109/л либо появление более 10% незрелых (палочкоядерных, юных) форм.

Признаки инфекционной природы ССВО:

• устойчивая бактериемия (идентичная флора);
• наличие не санированного обширного очага воспаления (не всегда);
• наличие устойчивых лабораторных признаков инфекционно-воспалительной альтерации при убедительном исключении местного деструктивного процесса.

ССВО может не только быть проявлением сепсиса, но и отражать высокую готовность макроорганизма к его развитию.

Согласно дефиниции, предложенной ACC/SCCM (1992) и широко распространенной в настоящее время в зарубежной литературе, сепсис представляет собой ССВО при выявленном очаге инфекции.

Тяжелый сепсис характеризуется наличием одной из форм органно-системной дисфункции (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и т. д.) при наличии установленного сепсиса.

Выделение в клинической классификации ССВО — вынужденная мера, так как в первые часы правильная диагностика заболевания затруднена, данные лабораторных и бактериологических исследований запаздывают, а пациент нуждается в лечении.

Развитие ССВО могут вызвать биологические (бактерии, грибы, вирусы, паразиты), физические (излучение, травма), иммунологические (аутоиммунные и иммуно-комплексные заболевания), химические или метаболические (гипоксия, нарушение метаболизма) факторы. В качестве примеров можно привести следующие патологические состояния, при которых может развиваться ССВО, — панкреатиты, обширные травмы, ожоговая болезнь, массивные кровоизлияния, распад опухолей и т. п.

Синдром полиорганной недостаточности

В предложенной Чикагской согласительной конференцией АСС/ SCCM (1992) классификации выделяют стадийность заболевания, коррелирующую с исходом: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие функциональных органных расстройств.

В свою очередь, для тяжелого сепсиса характерно появление признаков органно-системной дисфункции, которые могут нарастать и сопровождаться формированием выраженной декомпенсации с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН, Multiple Organ Failure Syndrome — MOFS).

СПОН — это клинический синдром прогрессирующей, но потенциально обратимой дисфункции двух или более органов (систем) с угрожающими нарушениями гомеостаза. Самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно.

СПОН сопровождается системными нарушениями тканевых механизмов жизнеобеспечения, имеющими в своей основе дезорганизующий эффект медиаторов воспаления в условиях редуцированной перфузии тканей. Возникает неспособность поддерживать адекватный гомеостаз организма на органно-системном уровне. СПОН, по существу, представляет собой крайнюю степень выраженности ССВО.

Оценка тяжести состояния больных с сепсисом проводится по распространенным балльным шкалам оценки состояния пациента APACHE-II или SAPS-II, что позволяет объективизировать тяжесть течения заболевания с учетом возраста больного и наличия сопутствующей патологии. Оценка тяжести СПОН осуществляется по критериям A. Baue et al. (2000) или по шкале SOFA.

Для оценки ССВО и СПОН разработана система PIRO, которая характеризует предрасположенность к инфекции (Р), описывает особенности этиологии и локализации первичного очага (I), системную реакцию организма (R) и наличие органной дисфункции (О).

Септический шок, помимо СПОН, сопровождается развитием артериальной гипотензии, не устраняемой с помощью инфузионной терапии (адекватной коррекции гиповолемии) и требующей использования вазопрессоров.

По длительности заболевания достаточно условно выделяют сепсис:

• молниеносный (до суток или до 3 суток, также называемый острейшим);
• острый (до 2—3 или до 6 недель);
• подострый или затяжной (более 3 или 6 недель); подострым также считают сепсис давностью 2—12 недель, а затяжным, рецидивирующим — от 12 недель до нескольких лет.

Механизмы развития любого инфекционно-воспалительного заболевания, включая сепсис, являются результатом взаимодействия патогенов и макроорганизма. В зависимости от патогенных свойств возбудители делят на 4 класса.

Высокопатогенные возбудители I—II классов вызывают развитие острых инфекционно-воспалительных заболеваний, характеризующихся цикличностью течения. Факторы вирулентности возбудителей этих классов представлены главным образом инвазинами и экзотоксинами. Сепсис является гено-фенотипически обусловленным ациклическим заболеванием, вызванным бактериальной микрофлорой III—IV классов патогенности (условно-патогенной).

Для современной клиники дифференциальный диагноз между ССВО, вызванной инфекцией и другими, неинфекционными, причинами, представляет существенные трудности. Кроме того, клинические методы оценки тяжести ССВО и прогноз пока разработаны недостаточно.

Перспективен поиск иммунологических маркеров, которые позволили бы отличить ССВО инфекционной и неинфекционной природы и прогнозировать течение заболевания. В настоящее время проводятся исследования прогностической значимости содержания в периферической крови апоптотически измененных клеток, регуляторных Т-лимфоцитов, HLA- DR-положительных макрофагов, NK-клеток.

В клинической практике в качестве прогностических маркеров принято использовать определение уровней в сыворотке крови прокальцитонина, С-реактивного белка, ИЛ-6, ФНО-а, ИФН-у и т. д., но все они оказались недостаточно информативными.

Уровень прокальцитонина

Широкое распространение для диагностики ССВО, вызванного инфекцией, оценки тяжести и прогноза сепсиса получил метод определения уровня в сыворотке крови одного из прогормонов кальцитонина — прокальцитонина, который является медиатором системного воспаления.

В физиологических условиях прокальцитонин вырабатывается главным образом в нейроэндокринных клетках щитовидной железы (С-клетках) и легких. При тяжелой системной инфекции прокальцитонин образуется во многих клетках и тканях, включая лимфоциты и моноциты, и весь организм может рассматриваться как эндокринная железа.

Уровень прокальцитонина в сыворотке крови повышается при тяжелой генерализованной бактериальной, паразитарной и микотической инфекции. Локальные инфекции без системных проявлений, тяжелые генерализованные вирусные инфекции и ССВО неинфекционной этиологии вызывают лишь небольшое увеличение его уровня (от 0,3 до 1,5 нг/мл).

Уровень прокальцитонина коррелирует с тяжестью синдрома полиорганной недостаточности (оценивается по показателям SOFA), с клиническим состоянием пациента и поэтому служит для контроля течения заболевания. Кроме того, высокий уровень прокальцитонина отмечается достаточно рано (в пределах 3 часов от начала развития сепсиса).

Важно учитывать, что иногда повышение уровня прокальцитонина даже до 1000 нг/мл наблюдают у больных и при отсутствии сепсиса. Уровень прокальцитонина может повышаться у пациентов с тяжелыми травмами, ожогами, после хирургических операций, геморрагического шока, хотя его средние значения при этом обычно меньше, чем при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Уровень прокальцитонина также нередко повышается при тяжелой пневмонии, перитоните, бактериальном менингите, малярии, мелиоидозе.

Таким образом, определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови рекомендуется в следующих ситуациях:

• для диагностики сепсиса, септического шока и тяжелых бактериальных инфекций;
• для мониторинга состояния пациентов с сепсисом, шоком; оценки эффективности проводимого лечения; оценки прогноза для данного больного;
• для ранней диагностики инфекционных осложнений бактериальной и микотической этиологии после хирургических операций, трансплантации органов, у пациентов при интенсивной и иммуносупрессивной терапии, искусственной вентиляции легких, с нейтропенией и заболеваниями неясного генеза;
• для дифференциальной диагностики инфекционной и неинфекционной этиологии лихорадки неясного генеза, респираторного дистресс-синдрома, острого панкреатита, а также бактериальных и вирусных заболеваний (например, острого менингита, сепсиса новорожденных), острых бактериальных инфекций и аутоиммунных или иммунокомплексных болезней.

Этиология сепсиса

Сепсис полиэтиологичен. Тем не менее, основная роль принадлежит условно-патогенной бактериальной гноеродной флоре (стафилококк, стрептококк, пневмококки и т. д). Продолжаются дискуссии о возможности включения в число возбудителей сепсиса вирусов и грибов.

Генерализованные вирусные инфекции не принято рассматривать в качестве сепсиса, хотя об этом имеются указания в современных исследованиях. Не учитывают как сепсис тяжелое течение малярии и других паразитарных инвазий, а также инфекции, вызванные риккетсиями, хламидиями, микоплазмами.

Вопрос о возможности микотической этиологии сепсиса также дискутируется. В отдельных публикациях под микотическим сепсисом (кандидозная септицемия — В37.7) обычно подразумеваются кандемия и острый диссеминированный кандидоз, однако последний возникает, как правило, при очень тяжелом иммунодефиците, как, например, у ВИЧ-инфицированных пациентов в терминальных стадиях, больных онкологического профиля и при трансплантации органов в условиях иммуносупрессии.

В современных клинических классификациях инфекционных болезней указанные термины справедливо не употребляются. В этих случаях речь может идти о генерализованных формах заболеваний определенных нозологий, имеющих четко обозначенный возбудитель и требующих этиотропного лечения.

Сепсис есть примитивная общая реакция организма на инвазию инфекта, поскольку тканевые поражения при нем не имеют специфических признаков (например, специфических гранулем, как при ревматизме, сыпном тифе, туберкулезе и т. д.).

Известно, что кровь не может быть местом длительного обитания микроорганизмов, являясь для них лишь временной транспортной средой, и, чтобы выжить, возбудитель должен фиксироваться в тканях и органах, где он встретит подходящие условия для своего обитания и жизнедеятельности.

Сразу после фиксации микроба в органах и тканях возникает локальная клеточная воспалительная реакция, уже через 2—3 часа приводящая к формированию микроабсцесса, то есть развивается септикопиемия. Следует подчеркнуть и тот бесспорный факт, что способностью вызывать метастатические очаги в наибольшей мере обладают представители стрепто-, стафилококковой группы микроорганизмов, которые и являются в 95—98% случаев возбудителями септикопиемии.

В то же время представителям грамотрицательной бактериальной флоры более свойственно развитие местных резорбционно-токсических процессов и инфекционно-токсического шока. Тем самым подчеркивается значение этиологического фактора в специфике развития септических заболеваний.

Патогенез сепсиса

Для развития сепсиса необходимы определенные условия. Проникновение возбудителя через входные ворота (чаще травмированная кожа или слизистые оболочки) с развитием местной реакции (первичного аффекта) — септического очага.

Как правило, первичный аффект (септический очаг) совпадает с входными воротами, но иногда он возникает в отдаленных от места внедрения возбудителя тканях (например, гематогенный остеомиелит при внедрении инфекции через кожу).

Лимфогенное распространение инфекции ведет к развитию реактивного лимфангита, лимфотромбоза и лимфаденита. Регионарная лимфатическая система (структурная основа так называемого местного, или регионарного, иммунитета) является серьезным барьером для дальнейшего распространения инфекционного агента.

Расшифровка большой роли регионарной и общей лимфатических систем легла в основу специальных методов лечения (лимфотропная терапия, дренирование общего лимфатического протока и т. д.) инфекционно-воспалительных заболеваний и профилактики сепсиса.

Гематогенное распространение инфекции вызывает развитие гнойного флебита и тромбофлебита с последующим расплавлением тромбов и тромбо-бактериальной эмболией, бактериемией и токсемией. Поражение сосудистой стенки на большом протяжении приводит к образованию инфицированных микротромбов, развитию метастатических очагов, обусловливающих абсцессы и инфаркты внутренних органов.

Следует указать на два основных варианта образования гнойных метастазов. Первый развивается по следующей схеме: региональный тромбофлебит — тромбо-бактериальная эмболия — инфаркт — абсцесс органа. Второй заключается в предварительном развитии на фоне резорбционно- токсических процессов эндотелиальной дисфункции, токсических или токсико-аллергических васкулитов с последующей фиксацией на этих участках микроорганизмов в условиях бактериемии.

Примерно в 95—98% случаев это микробы стафило- стрептококковой группы, составляющие центральную зону метастатического очага и при смешанной кокко-бациллярной инфекции.

Грамотрицательная флора нередко присоединяется к первичной кокковой инвазии, гораздо реже возникают первичные колибациллярные и другие метастатические очаги при наличии определенных условий: токсико-аллергический васкулит, развивающийся инфаркт органа, некроз тканей в зоне инъекций и т. и.

Вместе с тем, по некоторым данным, микроорганизмы с высокими адгезивными свойствами могут сами прикрепляться к предварительно неизмененному эндотелию, затем, размножаясь, повреждают стенку сосуда, вызывая ее некроз с последующим развитием лейкоцитарного очажка.

Эпидемиологически и в зависимости от локализации входных ворот различают сепсис:

• нозокомиальный (внутрибольничный, госпитальный), хирургический, терапевтический, акушерский, ятрогенный (послеродовый, послеоперационный, посткатетеризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров), сепсис новорожденных (неонатальный, пупочный) и т. д.;
• криптогенный (при не выявленном септическом очаге), тонзилогенный, отогенный, одонтогенный, урогенный, генитальный, маточный, легочный, кишечный, абдоминальный раневой, ожоговый и т. д.

• тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром);
• септический (инфекционно-токсический) шок;
• полиорганный токсико-дистрофический;
• респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), развивающийся у 25—42% у пациентов с сепсисом.

РДСВ характеризуется альвеолярным и интерстициальным отеком, микроциркуляторными нарушениями с геморрагиями и интраальвеолярным выпадением фибрина с формированием гиалиновых мембран. Воспалительный инфильтрат минимален, в нем преобладают полиморфноядерные лейкоциты.

Взаимодействие перечисленных факторов, воздействие на организм возбудителей, их токсинов и продуктов распада тканей, всасывающихся в кровь из первичного и метастатических гнойных очагов, приводят к тяжелой интоксикации пациента, прогрессированию дистрофических и некротических изменений внутренних органов, нарушению функций всех систем гомеостаза и обусловливают клиническую картину заболевания.

Патологическая анатомия сепсиса

Различают местные и общие патоморфологические изменения.

Местные изменения чаще всего находят в месте внедрения инфекции — септический очаг (гнойное воспаление), лимфангит, лимфаденит, флебит и тромбофлебит. Реже входные ворота инфекции не совпадают с локализацией септического очага или септический очаг не обнаруживают (криптогенный сепсис).

Общие изменения при сепсисе характеризуются следующим.

• Дистрофические и некротические изменения паренхимы печени, почек, миокарда, мышц, ЦНС, а также РДСВ, которые лежат в основе СПОН.
• Воспаление, диффузное или очаговое межуточное (межуточный нефрит, гепатит, миокардит), продуктивные или продуктивно-некротические васкулиты. На клапанах сердца может развиваться острый бородавчатый эндокардит.
• Гиперплазия кроветворной и лимфоидной ткани (костного мозга, селезенки, лимфатических узлов).
• Бледность и желтушность кожи и склер (гемолитическая анемия и гемолитическая желтуха, впоследствии — смешанная, надпеченочная и печеночная), ДВС-синдром, петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках, кровоизлияния во внутренних органах, серозных оболочках.

Согласно современным концепциям этиологии инфекционного процесса, при нарушении специфического защитного механизма возникает инфекция, тип которой зависит от природы иммун­ного дефекта. Если ранее иммунная недостаточность рассматри­валась как редкое событие, то сейчас считается, что она встречается довольно часто: в неонатальном периоде, при недостатке белка или витаминов в пище при различного рода интоксикациях, злокачественных опухолях и в процессе их лечения, при различного рода стрессах, нарушениях обмена и др. Существу­ют и генетические поздно проявляющиеся дефекты.

Реализм сменил эйфорию, продолжавшуюся несколько де­сятилетий и связанную с успешным применением антибиотиков. Возникли проблемы, связанные с инфекциями микроорганизма­ми, являющимися частью нормальной микрофлоры, с которыми больной еще несколько дней назад поддерживал мирное сосу­ществование. При нарушении иммунной защиты происходят быстрый рост и распространение безвредной в норме микрофлоры дыхательных путей, кожи, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей.

Сепсис представляет собой тяжелейшую форму генерализо­ванной инфекции, являющуюся следствием несостоятельности защитных реакций. В механизмах его возникновения и патоге­незе в определенные периоды на первый план могут выступать различные факторы: снижение фагоцитоза, обусловленное не­достаточностью или потреблением антител, появление в крови блокирующих субстанций и вторичный иммунный дефицит, сме­на или присоединение другого возбудителя, интоксикация и по­ражение внутренних органов, нарушение в свертывающей систе­ме крови и др.

Нарушение иммунной защиты при сепсисе. В системе противоинфекционной защиты организма существуют три функцио­нальных уровня. Первый — это барьеры на пути инвазии. Они включают кожу, слизистые оболочки, секрет, который нередко оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие, механически выводит микроорганизмы или стимулирует рост одних микробов, препятствующих размножению других. В боль­шинстве случаев клиническим проявлениям сепсиса предшест­вуют механические, физические или трофические нарушения це­лости кожных покровов или слизистых оболочек. Входными во­ротами инфекции могут быть локальные очаги воспаления, места инъекций, введения катетера и др. Тщательно собранный анамнез и клиническое обследование в большинстве случаев по­зволяют выявить места повреждения.

Рис. 9.1.Аллергическая атоническая реакция с уча­стием клеток иммунной си­стемы, гуморальных факторов и клеток-мишеней (схема).

1 — Ig Е — образующая клетка; 2 — лаброцит; 3 — клетки-мишени; 4 — lg Е-антитела; 5 — аллергены; 6 — медиаторы.

Кроме антител, главным опсонином является комплемент, особенно его третий компонент — С3b. Например, антитела к пневмококку типа 7 не инициируют фагоцитоз нейтрофильными гранулоцитами, выделенными из крови человека. Только после того, как С3b фиксируется на стенке бактерий, происходит им­мунное прилипание и фагоцитоз становится эффективным. Инка­псулированные стафилококки могут быть опсонизированы как антителами, так и С3b-компонентом комплемента. В ряде слу­чаев опсонизация может быть нарушена и ничто не сдерживает лавинообразного нарастания концентрации патогенного фактора и продуктов его метаболизма. Сказанное можно проиллюстри­ровать следующими примерами.

1. При изучении плевральной жидкости у больных тяжелым гнойным плевритом определялись продукты расщепления IgG. Протеазы Streptococcus pneumoniae разрушают иммуноглобули­ны (антитела) у человека. Аналогичным образом могут действо­вать и протеазы Pseudomonas aeruginosa [Doring G. et al, 1984].

3. Процесс фагоцитоза может быть нарушен в самом начале и привести к непредсказуемым осложнениям. Так, циркулирую­щие антитела класса IgA, не активирующие систему компле­мента и не инициирующие фагоцитоз, могут своим присутствием на бактериальной стенке блокировать начальный период иммун­ного эффекторного механизма фагоцитоза, что может привести к генерализации инфекции. Такой опосредованный IgA-ингибирующий эффект может представлять большую опасность при менингите. Этим феноменом объясняются слабая опсонизация менингококка и нередкий летальный исход при менингите.

В то же время свободно циркулирующие в крови иммунные комплексы независимо от их природы могут блокировать ре­цепторы к Fc IgG на поверхности фагоцитов и снижать их бак­терицидную активность. Эта ситуация нередко встречается при уже развившейся инфекции. При уточнении анамнеза в таких случаях выясняется, что сепсису предшествовало заболевание, протекавшее с повышением температуры и клиническими про­явлениями нарушения функций легких, кишечника или мочепо­ловых органов.

Диагностика иммунной недостаточности. Современная лабо­ратория клинической иммунологии имеет довольно широкий набор диагностических тестов. Существуют тесты общего по­рядка: Т- и В-лимфоциты, бласттрансформация, уровень имму­ноглобулинов в сыворотке крови. При необходимости выполня­ются дополнительные исследования [Зимин Ю. И. и др., 1982].

У детей, родившихся преждевременно (срок беременности: 30—37 нед), обнаруживается выраженная гипогаммаглобулинемия. Она является следствием незрелости плаценты и ее неспо­собности транспортировать IgG, а также отсутствия синтеза антител у плода. У детей, рожденных в срок, сохраняется до­вольно высокий уровень IgG в сыворотке. Однако данный белок имеет материнское происхождение и концентрация его по­нижается в течение первых недель жизни. Частота тяжелых ге­нерализованных инфекций у новорожденных составляет от 0,2 до 1,5%. Следует помнить, что в 35% случаев смерть в течение первого года жизни является следствием сепсиса или септиче­ской пневмонии. Иммунологическая незрелость плода является важнейшим фактором возникновения перинатальных инфекций. Даже в настоящее время, несмотря на антибиотики, леталь­ность новорожденных при сепсисе очень высока.

По мере инволюции органов иммунной системы у лиц пожи­лого или старческого возраста первичный иммунный ответ мо­жет существенно не изменяться. Однако снижение разнообразия иммуноглобулинов (антитела) прогрессирует. Их концентрация в сыворотке может оставаться нормальной, а за счет избыточ­ной моноклональной пролиферации даже увеличиваться.

Врожденная недостаточность антител проявляется как ано­мальная подверженность инфекциям, особенно рецидивирующим инфекциям респираторного или желудочно-кишечного тракта. Нередко начало септицемии связано с локальным воспалитель­ным процессом. Врожденные нарушения проявляются клиниче­ски в раннем детском возрасте или позже, особенно в 20—30 лет. Диагностика этой формы недостаточности антител осно­вывается обычно на определении иммуноглобулинов сыворотки крови. Происходит снижение уровня всех иммуноглобулинов или отдельных классов, или субклассов. Селективный врожденный дефект, проявляющийся отсутствием или снижением синтеза од­ного из субклассов IgG или отсутствием антител определенной специфичности, возможен и при нормальном уровне иммуногло­булинов.

Рис. 9.2. Клеточный и гу­моральный иммунные отве­ты (схема).

1 — В-лимфоцит; 2 — плазма­тическая клетка: 3— нейтрофильный гранулодит; 4 — бактерия; 5 — звездчатый ретику-лоэндотелиоцит; 6 — иммуно­глобулины (антитела); 7 — С3b-компонент комплемента; 8 —рецептор к С3b; 9 —рецеп­тор к Fc иммуноглобулина.

Приобретенный (симптоматический) синдром недостаточно­сти антител встречается довольно часто при многих заболеваниях. Не всегда можно установить, является недостаточность антител вторичной для данного заболевания или она была при­чиной и вызвала его. Нарушения этого типа наиболее харак­терны при опухолях лимфоретикулярных тканей, особенно имею­щих В-клеточную природу: хроническом лимфолейкозе, лимфомах, доброкачественной и злокачественной парапротеинемии и др. Происходит уменьшение числа или полное исчезновение нормальных поликлональных, секретирующих иммуноглобулины плазматических клеток в костном мозге и лимфоидной ткани. Нормальные клетки замещаются злокачественными, внешне имеющими интактную структуру. В некоторых случаях ткани, участвующие в формировании иммуноглобулинов, могут быть разрушены лимфотропным вирусом (в частности, при инфекци­онном мононуклеозе).

В большинстве случаев при сепсисе изменяются многие иммунологические показатели. Характеризуя состояние иммунной системы при сепсисе в целом, можно говорить о глубоком им­мунном дефиците, который, несомненно, является причинным и осложняющим фактором в течении заболевания. Сепсис, на­чавшись на фоне иммунной недостаточности, усугубляет ее, нередко до фатального состояния. Этим можно объяснить при­соединение другой инфекции, смену возбудителя, появление ал­лергических процессов, нарушение регенерации.

На рис. 9.3 в виде радиусов в системе полярных координат отложены иммунологические показатели, конкретных людей в процентах к норме (группа из 25 здоровых людей), представ­ленной в виде окружности. Результаты отдельных тестов, ха­рактеризующих функционирование иммунной системы, пред­ставлены в виде векторов: лимфоциты в 1 мм 3 крови (Лф), Т-лимфоциты в абсолютных значениях на 1 мм 3 крови и в процентах (Т, Т%), вспомогательные клетки (Т4 и Т4%), супрессорные Т-клетки (Т8 и Т8%), реакция бласттрансформации in vitro под влиянием КонА (Is), IgM, IgA, IgG, IgE —иммуно­глобулины в сыворотке крови, В-лимфоциты (В), фагоцитоз (Фг), соотношение к- и А,-цепей иммуноглобулинов в сыворотке. Иммунологические показатели интактного донора (см. рис. 9.3) отличаются не более чем на 10% от средних значений нормы. Площадь многоугольника, в определенной степени характери­зующая иммунный статус человека, приближается к площади круга (норма).

Рис. 9.3. Иммунный статус интактного донора (а), больного в предсептиче-ском состоянии (б) и при сепсисе (в). Объяснение в тексте.

Принципы профилактики и терапии септических состояний. Адекватная терапия заболеваний, вызывающих недостаточность иммунитета, компенсация сопутствующих нарушений микроцир­куляции, водно-солевого баланса, потери белка, а также хирур­гическая санация абсцесса, флегмоны или эмпиемы, детоксицирующая терапия и др. являются важными моментами эффектив­ной профилактики и терапии сепсиса.

К основным принципам терапии и профилактики сепсиса не­обходимо отнести: уход, применение антибиотиков, выведение ингибирующих факторов (плазмаферез, гемосорбция, гемодиа­лиз, селективная плазмафильтрация), заместительную терапию (препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения, тимопептиды, свежезамороженная плазма, гипериммунная сы­воротка, лейкоцитная масса), стимуляцию эффекторного звена клеточного иммунитета.

Независимо от природы иммунной недостаточности (гипопротеинемия, облучение, интоксикация, кровопотеря и др.) у больных выявляется повышенная чувствительность к инфекции. В соответствии с этим и строится режим. В особо тяжелых слу­чаях (агаммаглобулинемия, агранулоцитоз) больного помеща­ют в палату, где обеспечивается стерильное содержание.

Антибиотики были и остаются эффективным средством ле­чения инфекционных осложнений при иммунной недостаточно­сти. Следует указать на два важных аспекта. Во-первых, анти­биотики эффективны только при сохранившихся иммунных ре­акциях. Многолетний опыт лечения больных с врожденным им­мунодефицитом свидетельствует, что без иммунного ответа не удается достигнуть положительных результатов. Во-вторых, при нарушении фагоцитоза рекомендуется использовать антибиоти­ки, избирательно накапливающиеся в макрофагах (например, рифампицин). Некоторые микроорганизмы способны выживать в фагоцитах и даже размножаться в них, следствием чего неред­ко бывает хроническая инфекция. Антибиотики, накапливаю­щиеся в фагоцитах, усиливают функцию инактивирования бак­терий.

Успех лечения антибиотиками зависит от ряда факторов: 1) идентификации возбудителя, что является крайне сложной задачей, если лечение сепсиса уже начато; 2) чувствительности микроорганизма к антибиотику; 3) транспорта антибиотика к месту инфекции в достаточной терапевтической концентрации.

Опыт показывает, что необходимы дополнительные знания, ка­сающиеся взаимоотношений между организмом, антибиотиком и микробом. Антибиотики сами по себе недостаточно эффектив­ны при лечении септических состояний. В лучшем случае они помогают выиграть время для проявления защитных реакций и для иммунологической ликвидации инфекции. В тех нередких случаях, когда защитные системы организма не работают, ан-тибиотикотерапия безуспешна.

При многих септических состояниях в сыворотке крови по­являются блокирующие факторы макромолекулярной природы, препятствующие нормальному течению иммунных реакций. Это могут быть иммунные комплексы, продукты жизнедеятельности микроорганизмов, эндо- и экзотоксины, разного рода протеазы, продукты распада тканей. Применение плазмафереза, гемосорбции или гемодиализа может способствовать восстановлению иммунного реагирования (рис. 9.3). На фоне детоксикационной терапии, достигаемой экстракорпоральными методами, повыша­ется эффективность всех последующих вмешательств.

Классическим показанием к заместительной терапии препа­ратами иммуноглобулинов для внутривенного введения являет­ся гуморальная иммунная недостаточность. Этот вид лечения рекомендуется при тяжелых бактериальных или вирусных ин­фекциях у больных со сниженным или нормальным уровнем иммуноглобулинов в сыворотке. При назначении препаратов этой группы исходят из того, что в основе тяжелых инфекций лежит либо первичная, либо вторичная недостаточность (по­требление) антител. Поливалентные препараты иммуноглобули­нов (иммуноглобулин внутривенный, гипериммунная сыворот­ка) содержат по крайней мере 10 млн различных типов антител.

Стимуляция эффекторного механизма клеточного иммуните­та позволяет усилить, иммунный ответ при профилактике бак­териальных и вирусных инфекций. Результат зависит от дозы и времени применения, а также от возраста больного и генетиче­ских факторов. Препараты иммуноглобулинов эффективны при хронических рецидивирующих инфекциях и при вспомогатель­ной терапии у больных различными видами опухолей. Их ис­пользуют с целью компенсации иммунодепрессии, вызванной облучением, химио- или стероидной терапией, а также при раз­личного рода стрессах. К стимуляторам эффекторного механиз­ма иммунных реакций относят левамизол, диуцифон, цимети-дин, интерферон и его индукторы.

Таким образом, достижения клинической иммунологии и иммунофармакологии и накопленный в последние годы опыт кор­рекции иммунодефицитных состояний позволяют сделать вывод, что современная клиническая медицина располагает средствами диагностики, профилактики и лечения иммунной недостаточно­сти, предшествующей сепсису или усугубляющейся на фоне era течения.