Профилактика гнойно септических осложнений в травматологии

Э.Б. ГАТИНА, М.И. МИТРОНИН, И.Ф. АХТЯМОВ, Б.Г. ЗИАТДИНОВ, Т.А. КИЛЬМЕТОВ, И.К. ЕРЕМИН

Казанский государственный медицинский университет

Республиканская клиническая больница МЗ РТ, г. Казань

Гатина Эльмира Биктемировна

кандидат медицинских наук, соискатель кафедры травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных состояний

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49, тел. (843) 269-50-15, е-mail: [email protected]

Проведен анализ количественного и качественного изменения численности пациентов, пролеченных в отделении гнойной хирургии РКБ МЗ РТ по поводу инфекционных осложнений при вмешательствах на опорно-двигательном аппарате. Прослежена четкая тенденция к смене приоритетов от остеосинтеза аппаратами внешней фиксации к эндопротезированию как опосредованных причин гнойно-септических осложнений. Средний возраст пациентов, лечение которых осложнилось инфекцией, не превысил 46 лет, причем основное большинство составили мужчины (70%). Сделан вывод о явном преимуществе современных методов стабильного остеосинтеза в сравнении с чрескостным остеосинтезом в плане сокращения инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии.

Ключевые слова: ревизионное эндопротезирование, осложнения, инфекция.

E.B. GATINA, M.I. MITRONIN, I.PH. AKHTYAMOV, B. G.ZIATDINOV, T.A. KILMETOV, I.K. EREMIN

Kazan State Medical University

Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarsta, Kazan

The analysis of the quantitative and qualitative changes in the number of patients treated in the septic surgery department of Republican Clinical Hospital of the Ministry of Health of the Republic of Tatarstan for infectious complications in interventions on locomotor apparatus was made. There was followed up a strong tendency to change of priorities of osteosynthesis by external fixation devices to endoprosthesis replacement as indirect causes of suppurative-septic complications. The middle age of patients, whose treatment was complicated by an infection, did not exceed 46 years, and the vast majority were male (70%). Was made a conclusion of distinct advantage of contemporary methods of a stable osteosynthesis in comparison to transosseous osteosynthesis in terms of reduction of infectious complications in traumatology and orthopedics.

Key words: revision endoprosthesis replacement, complications, infection.

Проблема инфекционных осложнений в травматологии и ортопедии остается сегодня актуальной и социально значимой проблемой. Как правило, они связаны с наличием имплантов и приводят к повторным вмешательствам и значительному росту затрат на лечение пациентов [1]. Несмотря на успехи, достигнутые в травматологии за последние десятилетия, частота неблагоприятных результатов при лечении переломов конечностей с развитием инфицирования остается достаточно высокой. Это обусловлено ростом частоты случаев тяжелой механической травмы, ятрогенными дефектами лечения, изменением спектра микроорганизмов, способных вызвать нагноение, а также нарушениями деятельности иммунной системы организма 3.

В зависимости от степени тяжести повреждений конечностей и времени оказания помощи после травматического воздействия, возникновение гнойных осложнений отмечается в 5,3-75,4% случаев, среди которых остеомиелит диагностируется в 3-24% после открытых переломов и в 1-7% — после оперативного лечения закрытых переломов. Рецидивы остеомиелита, составляющие 20-30%, приводят к высокой частоте вторичных ампутаций и функциональной неполноценности конечности в 10,3-57% 6.

Интенсивное применение долговременных имплантатов в ортопедии в первом десятилетии XXI века наряду с очевидными преимуществами в тактике хирургического лечения и последующего улучшения качества жизни пациентов способствовало возникновению таких осложнений, как инфицирование в области эндопротезов крупных суставов, частота встречаемости которых колеблется от 1,0 до 8,5% [8, 9].

Несмотря на накопленный опыт лечения хронической костно-суставной инфекции и многочисленные предложения по внедрению современных пластических материалов, а также методов дополнительного воздействия на раневую инфекцию, по-прежнему остается высоким уровень неудовлетворительных результатов и рецидивов воспаления.

Цель исследования заключалась в оценке частоты инфекционных осложнений в зависимости от используемых имплантатов при остеосинтезе переломов и артропластике в рамках специализированного отделения.

Материалы и методы исследования

Изучена медицинская документация пациентов отделения гнойной хирургии, поступивших на стационарное лечение по поводу гнойно-воспалительных осложнений различных видов оперативного лечения заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата. Проведен анализ возрастного состава, гендерной принадлежности, первопричины проведения оперативного вмешательства, использованных имплантатов и их взаимовлияния на частоту развития данного вида осложнений.

За период с 2002 по 2012 г. получили лечение 80 пациентов с гнойными осложнениями области послеоперационной раны или места установки металлоконструкций. Средний возраст больных составил 45,7 года, из них в возрасте до 30 лет наблюдалось 30, в возрасте 31-60 лет — 48 и старше 61 года — 22 больных.

Характерным для обследованных пациентов стало более чем двукратное преобладание мужчин — 56 (70%), тогда как женщин лишь 24 (30%). По-видимому, в основе этого явления лежат более тяжелые повреждения, полученные ими по причине высокоэнергетической травмы. В этой связи следует заметить, что неудача остеосинтеза наблюдалась в 46 (57,5%) случаях. Из них в подавляющем большинстве случаев инфицирования синтез был осуществлен аппаратами внешней фиксации (ЧКОС), в 10 остеосинтез был проведен накостными фиксаторами и лишь в 4 — блокируемый интрамедуллярный остеосинтез. Спицевой остеомиелит стал бичом остеосинтеза в конце прошлого века, но доминирующий на тот момент метод лечения был дешевым и общедоступным, что позволяло закрывать глаза на столь существенный его недостаток. Лечение, как правило, осуществлялось вначале попытками обкалывания мест выхода спиц, в наиболее сложных случаях — их удалением и перепроведением с санацией гнойного очага.

Соотношение поврежденных сегментов конечностей, осложнившихся глубокой инфекцией, вполне сопоставимо с процентным распределением всех видов переломов опорно-двигательного аппарата. Более чем в четверти всех случаев осложнение возникло при травме костей голени, тогда как повреждения бедренной кости осложнились лишь в пяти. Не вызывает удивления, что у 89% пострадавших гнойный процесс развился на фоне открытых переломов конечностей, произошедших в результате дорожно-транспортных происшествий. Большая зона поражения, ишемия тканей, загрязненность раны, многооскольчатый характер переломов и ряд других причин лежат в основе осложнения.

Двухэтапный вариант стал основным методом лечения глубокой парапротезной инфекции. В отделении гнойной хирургии проведено 12 операций по удалению инфицированного эндопротеза, 19 удалений имплантата с однократной установкой цементного спейсера, а в трех случаях мы вынуждены были переустановить цементный спейсер, импрегнированный антибиотиками. На основе литературных источников [10] и собственного опыта работы разработаны и внедрены в клиническую практику ряд новых видов спейсеров, как правило, реверсивного характера для двухэтапного лечения инфекционных поражений области тазобедренного сустава (рис. 1).

Рентгенограммы левого тазобедренного сустава пациента Г., 68 лет. А — Контрастирование свищевого хода в области шейки эндопротеза. Б — после установки временного спейсера (костный цемент+антибиотик)

В последние годы активно изучается как бактериальная основа инфицирования ран, так и иммунологический статус пациентов. На основе полученных данных разрабатывается индивидуальная программа лечения. Индивидуальный выбор антибиотикотерапии на основе чувствительности к патогенной микрофлоре сочетается с иммунокоррекцией. Внедрены и современные технические способы купирования гнойного процесса в частности VAK-система.

Таким образом, основой контингента, нуждавшегося в лечении гнойно-септических осложнений при травме и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, являются пациенты, которым было проведено лечение с использованием аппаратов внешней фиксации. В последние годы все больше проблемных вопросов возникает после проведения эндопротезирования крупных суставов. Лечение этих групп пациентов требует особого внимания с точки зрения профилактики инфекционных осложнений.

1. Paley D., Herzenberg J.E. Intramedullary infections treated with antibiotic cement rods: preliminary results in nine cases // J Orthop Trauma. — 2002. — Vol. 16, № 1 0. — P. 723-729.

2. Светухин A.M. Стратегия и тактика комплексного хирургического лечения больных с гнойной хирургической инфекцией / A.M. Светухин // Хирургические инфекции: профилактика и лечение: Тез. междунар. конф. — М., 2003. — С. 33-34.

3. Фищенко П.Я. Актуальные проблемы детской ортопедии и травматологии / П.Я. Фищенко // Альманах клинической медицины: Моск. обл. н.-и. клинич. ин-т им. М.Ф. Владимирского. — М., 2003. — T. VL. — С. 458-468.

4. Siegel H.J., Patzakis M.J., Holtom P.D. et al. // Limb salvage for chronic tibial osteomyelitis: an outcomes study // J-Trauma. — 2000. — Vol. 48, № 3. — P. 484-489.

5. Уразгильдеев З.И. Лечебно-реабилитационные мероприятия при нагноениях после эндопротезирования тазобедренного сустава / З.И. Уразгильдеев, В.В. Маловичко, М.Б. Цыкунов // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 2005. — С. 359-360.

6. Амирасланов Ю.А. Хирургическое лечение хронического остеомиелита / Ю.А. Амирасланов, И.В. Борисов // Раны и раневая инфекция. Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины: Материалы VI Всерос. конф. с междунар. участием. — М., 2003. — С. 146-152.

7. Owen M.A. Use of the Ilizarov method to manage a septic tibial fracture nonunion with a large cortical defect. J Small Anim Pract. — 2000. — Vol. 4.1, № 3. — P. 124-127.

8. Зоря В.И. Костноцементный остеосинтез переломов трубчатых костей у лиц с остеопорозом / В.И. Зоря // VII Съезд травматологов-ортопедов России: Тезисы докладов в 2 томах / под ред. Н.Г. Фомичева. — Томск: STT, 2002. — Том 2. — С. 330-331.

9. Ахтямов И.Ф., Кузьмин И.И. Ошибки и осложнения эндопротезирования тазобедренного сустава. — Казань, ЦОП: 2006. — 268 с.

10. Фитцек И., Горбачев В. / Двухэтапная ревизия со сменой протеза и применением артикулирующего спейсера в лечении околопротезной инфекции // Проблема эндопротезирования лучезапястного, коленного и голеностопного суставов: Тез. докл. междунар. конф. — М., 2001. — С. 13-14.

по общей хирургии

Исполнитель: студ. III курса Селявко Юрий Александрович

Московский Государственный Университет имени М.В. Ломоносова

Несмотря на достижения современной медицины, частота послеоперационных инфекционных осложнений в нейрохирургии, челюстно-лицевой, торакальной, абдоминальной и сосудистой хирургии, травматологии и ортопедии, акушерстве и гинекологии остается высокой.

Остро стоит и сама проблема послеоперационных инфекционных осложнений, развитие которых заметно отягощает основное заболевание, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Поэтому изучение этиологической структуры, патогенетических аспектов, клинических проявлений, совершенствование методов диагностики, а также организация рациональной профилактики и лечения послеоперационных инфекционных осложнений являются актуальными на сегодняшний день задачами для всех областей хирургии.

Часть 1. Общие аспекты послеоперационных инфекционных осложнений.

Хирургические гнойно-септические послеоперационные осложнения входят в группу внутрибольничных инфекций. К этой группе, на долю которой приходится 15–25% от всех инфекций в стационаре, относятся инфекции хирургических, ожоговых и травматических ран. Частота их развития зависит от типа оперативного вмешательства: при чистых ранах – 1,5–6,9%, условно чистых – 7,8–11,7%, контаминированных – 12,9–17%, грязных – 10–40%.1

В многочисленных публикациях, посвященных проблеме нозокомиальных инфекций в хирургии, было убедительно доказано, что послеоперационные инфекционные осложнения:

ухудшают результат хирургического лечения;

увеличивают длительность госпитализации;

увеличивают стоимость стационарного лечения.

1.1. Послеоперационные инфекционные осложнения как особая категория внутрибольничных инфекций.

Несомненно, что четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%.2 Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22%.2

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И.Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".

Или ставшее классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.

Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. мы описали вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц.2 Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.

Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

Некоторые авторы считают, что послеоперационные осложнения составляют от 0,29 до 30%2, но большинство приводят более однородные данные - 2-10%.2 Чаще всего речь идет о нагноениях послеоперационной раны,2 однако после операций, выполненных в связи с острыми заболеваниями, сопровождающимися диффузным перитонитом, довольно часто (1,8-7,6%) развиваются абсцессы брюшной полости.2

По данным Н.Н.Филатова и соавторов,2 частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г.Аверьянов и В.Т.Соколовский,2 причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.2

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает развитие основного заболевания, удлиняет время пребывания больного в стационаре, увеличивает стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

1.2. Классификация хирургической инфекции.

1. Первичные хирургические инфекции, возникающие самопроизвольно.

2. Вторичные, развивающиеся как осложнения после травм и операций.

Хирургические инфекции (в том числе и вторичные) также классифицируют3:

I. В зависимости от вида микрофлоры:

1. Острая хирургическая инфекция: а) гнойная; б) гнилостная; в) анаэробная: г) специфическая (столбняк, сибирская язва и др.).

2. Хроническая хирургическая инфекция: а) неспецифическая (гноеродная):

б) специфическая (туберкулез, сифилис; актиномикоз и др.).

II. В зависимости от этиологии: а) стафилококковая; б) стрептококковая:

в) пневмококковая; г) колибациллярная; д) гонококковая; е) анаэробная неспо-рообразующая; ж) клостридиальная анаэробная; з) смешанная и др.

III. С учетом структуры патологии: а) инфекционные хирургические болезни: б) инфекционные осложнения хирургических болезней; в) послеоперационные инфекционные осложнения; г) инфекционные осложнения закрытых и открытых травм.

IV. По локализации: а) поражения кожи и подкожной клетчатки; б) поражения покровов черепа, мозга и его оболочек; в) поражения шеи; г) поражения грудной клетки, плевральной полости, легких; д) поражения средостения (медиастинит. перикардит); е) поражения брюшины и органов брюшной полости; ж) поражения органов таза; з) поражения костей и суставов.

V. В зависимости от клинического течения:

1. Острая гнойная инфекция: а) общая; б) местная.

2. Хроническая гнойная инфекция.

1.3. Этиология послеоперационных инфекционных осложнений.

Гнойно-воспалительные заболевания имеют инфекционную природу, они вызываются различными видами возбудителей: грамположительными и грамотрицательными, аэробными и анаэробными, спорообразующими и неспорообразующими и другими микроорганизмами, а также патогенными грибами. При определенных, благоприятных для развития микроорганизмов условиях воспалительный процесс может быть вызван условно-патогенными микробами: Klebsiella pneumoniae, Enterobacrer aemgenes, сапрофитами — Proteus vulgaris и др. Заболевание может быть вызвано одним возбудителем (моноинфекция) или несколькими (смешанная инфекция). Группа микробов, вызвавших воспалительный процесс, называется микробной ассоциацией. Микроорганизмы могут проникать в рану, в зону повреждения тканей из внешней среды (экзогенное инфицирование) или из очагов скопления микрофлоры в самом организме человека (эндогенное инфицирование).

Этиологическая структура госпитальных инфекций в хирургии имеет определенные различия в зависимости от профиля стационара и типа оперативного вмешательства (Табл. 1). Ведущим возбудителем раневых инфекций в отделениях общего профиля остается золотистый стафилококк; коагулазонегативные стафилококки наиболее часто вызывают посттрансплантационные инфекции; кишечная палочка и другие представители семейства Enterobacteriaceae являются доминирующими возбудителями в абдоминальной хирургии и инфекций в акушерстве и гинекологии (Табл. 2). Однако разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%)2, обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%)2; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1%.2

Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам;2 устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90%2. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам.2

Область операционного вмешательства	Бактерии
Сердечно-сосудистая система	Золотистый и эпидермальный стафилококки, дифтероиды, грамотрицательные энтеробактерии
Голова и шея	Аэробы и анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии
Пищевод	Анаэробы полости рта, золотистый стафилококк, стрептококки, грамотрицательные энтеробактерии
Верхние отделы желудочно-кишечного тракта	Золотистый стафилококк, флора полости рта и глотки, грамотрицательные энтеробактерии
Желчные пути	Грамотрицательные энтеробактерии, золотистый стафилококк, энтерококки, клостридии, иногда синегнойная палочка
Нижние отделы желудочно-кишечного тракта	Аэробы и анаэробы кишечника, грибы

Таблица 1. Основные возбудители инфекционных осложнений после различных оперативных вмешательств.1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

от 31 января 2007 года N 81

О проведении Всероссийской научно-практической конференции
"Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений
в хирургии, травматологии и интенсивной терапии"

С целью широкого внедрения в практику здравоохранения современных технологий диагностики и лечения хирургических гнойно-септических заболеваний приказываю:

1. Провести в г.Москве 21-22 июня 2007 года Всероссийскую научно-практическую конференцию "Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии" (далее - конференция).

2. Для организации и проведения конференции создать организационный комитет конференции.

3. Утвердить:

- перечень основных вопросов, планируемых для рассмотрения на конференции согласно приложению N 1;

- состав организационного комитета конференции согласно приложению N 2.

4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, руководителям учреждений здравоохранения федерального подчинения решить вопрос о командировании специалистов для участия в работе конференции в пределах выделенной квоты в соответствии с распределением мест участников конференции согласно приложению N 3.

Принять во внимание, что оплата командировочных расходов производится по месту основной работы командируемых.

5. Организационному комитету конференции в недельный срок после проведения конференции представить в Департамент фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчет о его проведении.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на директора Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования В.А.Ступина.

Приложение N 1. Перечень основных вопросов, планируемых для рассмотрения на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии"

Приложение N 1
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 января 2007 года N 81

1. Профилактика и лечение хирургических гнойно-воспалительных заболеваний - одно из направлений приоритетного национального проекта "Здоровье".

2. Хирургические гнойно-воспалительные заболевания органов грудной клетки и средостения.

3. Инфузионно-трансфузионная и нутритивная терапия больных с хирургическими инфекциями.

Приложение N 2. Состав организационного комитета Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы гнойно-септических заболеваний и осложнений в хирургии, травматологии и интенсивной терапии"

Приложение N 2
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 января 2007 года N 81

директор Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН, академик РАМН (по согласованию)

заведующий кафедрой факультетской хирургии Российского государственного медицинского университета Росздрава, академик РАН и РАМН, президент Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям

директор Департамента фармацевтической деятельности, обеспечения благополучия человека, науки, образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор, доктор медицинских наук

заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии и антимикробной химиотерапии факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета Росздрава, член-корреспондент РАМН

главный хирург Министерства обороны Российской Федерации, член-корреспондент РАМН (по согласованию)

заместитель директора НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)

директор НИИ скорой медицинской помощи им.Ю.Ю.Джанелидзе Росздрава, член-корреспондент РАМН

заведующий кафедрой общей хирургии Московской медицинской академии им.И.М.Сеченова Росздрава, академик РАМН

руководитель группы по организации съездов, конференций и симпозиумов Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН (по согласованию)

профессор кафедры военно-полевой хирургии Российской военно-медицинской академии Министерства обороны Российской Федерации, член-корреспондент РАМН (по согласованию)

руководитель отдела реанимации и интенсивной терапии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им.А.Н.Бакулева РАМН, профессор, доктор медицинских наук (по согласованию)

заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии Уральской государственной медицинской академии Росздрава, профессор, доктор медицинских наук

заведующий отделением гнойной хирургии Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, член-корреспондент РАМН (по согласованию)

директор Института хирургии им.А.В.Вишневского РАМН, академик РАМН (по согласованию)

заведующий кафедрой хирургических инфекций Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им.И.И.Мечникова Росздрава, профессор, доктор медицинских наук.

Телефон оргкомитета в г.Москве: (495) 236-74-90.

Приложение N 3. Распределение мест участников Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы хирургических инфекций"

Приложение N 3
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 31 января 2007 года N 81

Наименование субъектов Российской Федерации

При оперативном лечении некротические ткани удаляют. Для закрытия пролежня трансплантируют полнослойный кожный лоскут. Но и оперативно лечение приводит к относительно полноценному заживлению пролежней лишь в 43—78% случаев спустя 2—2,5 месяца.

В патогенезе гнойно-септических осложнений - пневмоний и пролежней есть много общих факторов: длительная гиподинамия, снижение дыхательных объемов, нарушение микроциркуляции в тканях и присоединение инфекции. Поэтому в комплексном лечении и профилактике пневмоний и пролежней физические методы реабилитации (физиотерапия, массаж, ЛФК) во многом совпадают.

В основе предлагаемых методов лечения и профилактики пролежней можно выделить два основных принципа:
• уменьшение времени давления на ткани пострадавшего;
• улучшение тканевого кровотока в местах появления пролежней.

Тщательный уход за пострадавшим с первых минут поступления в стационар является основным средством профилактики гипостатических осложнений. Больных осторожно переворачивают на бока или живот каждые 2—3 часа. Места вероятного развития пролежней щадяше растирают до появления покраснения и ликвидации складок на коже, протирают спиртсодержащими растворами. Эффективным средством являются современные противопролежневые многосекционные матрацы, заполненные водой, гелем или воздухом, которые уменьшают давление на кожу пострадавших. Однако противопролежневые матрацы не устраняют, во-первых, необходимости периодически переворачивать больного, т.е. менять его положение на кровати, а во-вторых, не всех пострадавших можно переворачивать, что снижает эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий.

Применение физических методов улучшает трахеобронхиальный дренаж, уменьшает болевые ощущения и спаечные процессы в брюшной и плевральной полостях.

Ультрафиолетовое облучение (УФО) назначают на всю поверхность тела, а при пролежнях - на область ран. Электрофорез раствора новокаина проводят с момента начала лечебных мероприятий для создания обезболивающего эффекта, а электрофорез с лидазой или раствором йодистого калия применяют с целью предупреждения образования спаечных процессов.

Индуктотерапию, УВЧ, диадинамические токи на грудную стенку назначают с целью предупреждения или уменьшения спаечного процесса в плевральной полости.

Многоканальную электромиостимуляцию (ЭМС) проводят для поддержания физического состояния, профилактики и лечения нервно-мышечных расстройств, контрактур и мышечных атрофий.

Однако применяемые физиотерапевтические методы мало влияют на восстановление механизма дыхательных движений, который страдает при травме, поэтому их эффективность недостаточна.

Для профилактики пневмоний и пролежней, делают легкий массаж тела и конечностей. Пострадавшим с ИВЛ при отсутствии тяжелых переломов ребер проводят общий массаж тела после ингаляций, а при множественных переломах ребер массируют только конечности.

Широко применяют в комплексной реабилитации сегментарно-рефлекторный, точечный рефлекторный и другие виды массажей. Однако противопоказаниями для проведения массажа считают острые воспалительные процессы, повреждения кожи и подкожной клетчатки, флеботромбозы, тяжелые переломы ребер, которые практически всегда сопровождают сочетанную травму и в раннем посттравматическом периоде ограничивают применение массажа.

Особое внимание уделяют ранней активизации пострадавших, которая возможна только после первичной хирургической обработки ран, фиксации переломов длинных костей и костей таза (без репозиции костных отломков) стержневыми аппаратами.

Большинство специалистов также считают, что постепенное расширение двигательного режима является основным мероприятием в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений у пострадавших. Характер физических упражнений, интенсивность и степень допустимой нагрузки определяются индивидуально, с учетом тяжести состояния.

Дыхательную гимнастику начинают с первых дней восстановления сознания и спонтанного дыхания с целью активного расправления легких и восстановления объема дыхательных движений, улучшения дренажной функции бронхов. Начиная со 2—3-го дня активных занятий, особенно у пострадавших после торакотомии, проводят профилактику контрактуры в плечевом суставе на стороне операции.

При стабилизации состояния пострадавших и переводе их на самостоятельное дыхание интенсивность ранее начатых мероприятий наращивается. При первой возможности пострадавших сажают или придают полусидячее положение на функциональной кровати. В этом положении больной поднимает и опускает руки, делает глубокие вдохи и выдохи, двигает ногами. Пострадавшим с сочетанной травмой груди эти упражнения рекомендованы после консолидации переломов ребер.

После перевода пострадавших из отделений интенсивной терапии в профильные травматологические и хирургические отделения все усилия направляют на закрепление и расширение достигнутых ранее эффектов. Сначала занятия лечебной гимнастикой проводят групповым методом в кабинете ЛФК под контролем методиста ЛФК, а в дальнейшем -самостоятельно.

Эффективность ЛФК повышается при сочетании с электромиостимуляцией, гидрокинезотерапией и другими методами и во многом определяется соблюдением основных ее принципов: системности, регулярности и длительности применения, индивидуализации физических упражнений.

К пострадавшим невозможно применение общепринятых методик ЛФК, если они находятся в бессознательном состоянии или при невозможности проведения им раннего остеосинтеза, а также при наличии у них гипсовых повязок на конечностях или при параличах конечностей. В этих случаях для изменения положения тела пострадавших на кровати и проведения пассивных сгибаний и разгибаний конечностей в суставах необходима помощь обслуживающего персонала. Однако таких мер недостаточно.

Специалисты подчеркивают, что задачами госпитального и амбулаторного периодов комплексного лечения пострадавших являются:
• тренировка систем дыхания и кровообращения;
• увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы,
• повышение двигательной активности.

Однако в специальной литературе отсутствуют сведения о механических способах внешнего воздействия, направленных на изменение функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой в раннем посттравматическом периоде.

В последние десятилетия появилось большое количество сообщений о высокой эффективности мануальной терапии при различных заболеваниях и травмах. Доказано ее положительное влияние на функцию внешнего дыхания, центральную и периферическую гемодинамику. В настоящее время мануальную терапию применяют в основном при лечении посттравматических контрактур, некоторых болевых синдромов, для коррекции двигательных нарушений на амбулаторном этапе реабилитации и реже - в поздние периоды госпитального этапа. Однако специальных способов мануальной терапии для изменения ФВД, центральной и периферической гемодинамики в литературе не описано.

Полагаем, что разработка специальных способов мануальной терапии как способов внешнего механического воздействия на пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии, с гипсовыми повязками на конечностях или параличами конечностей может улучшить результаты
лечения в раннем посттравматическом периоде.

Таким образом, в структуре общей летальности при сочетанной травме летальность от пневмоний достигает 45%, а от сепсиса, причиной которого являются пролежни, 20%. Основной причиной развития пневмоний и пролежней является вынужденная гиподинамия пострадавших из-за длительной ИВЛ и длительного периода нарушения сознания и посттравматических параличей. Исследователи сходятся во мнении, что для повышения эффективности лечения такой категории пострадавших требуется разработка специальных способов терапии.

При разработке новых методов, как и при лечении пострадавших, остро встает проблема объективной оценки тяжести состояния, так как ее изменение является мерой эффективности проводимой терапии. Именно недооценку тяжести состояния в 77,2% случаев связывают с неудовлетворительными результатами лечения, но до настоящего времени нет методов оценки тяжести состояния пострадавших, пригодных для применения не только в отделениях реанимации, но и в профильных госпитальных отделениях.

Доказано, что критериями тяжести состояния являются нарушения функции внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики, которые также являются основными патогенетическими факторами развития гнойно-септических осложнений -пневмоний и пролежней. Поэтому разработка специальных способов терапии при вынужденной гиподинамии пострадавших должна быть направлена в первую очередь на оптимизацию функций внешнего дыхания, центральной и периферической гемодинамики, а критериями эффективности лечения могут являться изменения таких интегральных показателей нарушенных функций дыхания и кровообращения, как ЖЕЛ, показатель венозного возврата и РВГ-индексы.

Повышение эффективности комплексного лечения пострадавших в третьем и четвертом периодах ТБ и разработка неинвазивных достоверных методов оценки эффективности лечебных мероприятий на всех этапах госпитального лечения являются актуальными проблемами современной
медицины.