Острая почечная недостаточность при сепсисе

Острая почечная недостаточность (ОПН) – это состояние, при котором внезапно резко нарушаются все внутрипочечные функции: кровообращение и гидродинамика, клубочковая фильтрация, канальцевая секреция и реабсорбция (обратное всасывание жидкости). В организме пациента происходят следующие изменения:

• Повышение уровня азота в крови;
• Глубокие нарушения водно-электролитного обмена, кислотно-основного состояния;
• Повышение артериального давления;
• Малокровие.

Важнейшим условием успешного лечения пациентов с острой почечной недостаточностью является ранняя её диагностика. С этой целью в Юсуповской больнице врачи используют современную аппаратуру ведущих мировых производителей и инновационные методики лабораторной диагностики.

Пациентов с острой почечной недостаточностью госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии. Оно оснащено современной жизнеобеспечивающей аппаратурой, дыхательными аппаратами экспертного класса. Пациентов консультируют доктора и кандидаты медицинских наук, ведущие нефрологи. Внедрение в клиническую практику все более эффективных антибактериальных препаратов, новых подходов к реокорригирующей, гемодинамической, антиоксидантной терапии и респираторной поддержки привели к увеличению количества пациентов, которые пережили острую почечную недостаточность.

Причины возникновения острой почечной недостаточности

Причины, по которым развивается острая почечная недостаточность, разделяют на 3 основные группы:

• Преренальная – снижение почечного кровотока;
• Ренальная – непосредственное повреждение паренхимы почек;
• Постренальная – закрытие просвета мочевыводящих путей.

С помощью изменения сопротивляемости приносящих и выносящих клубочковых артериол интенсивность почечного кровотока и скорость клубочковой фильтрации остаются на одном уровне даже во время большого колебания среднего артериального давления. Если артериальное давление ниже 70 мм рт.ст., саморегуляция нарушается, и скорость клубочковой фильтрации уменьшается пропорционально его снижению. Почечная саморегуляция зависит от комбинации расширения приносящих артериол, которую вызывают оксид азота и простагландины, и сужения выносящих артериол под воздействием ангиотензина-2.

Лекарственные препараты, которые взаимодействуют с этими медиаторами (нестероидные противовоспалительные средства или селективные ингибиторы ЦОГ-2, ингибиторы АПФ или АРА), способны в определённых клинических ситуациях вызвать преренальную острую почечную недостаточность. В группу риска входят лица пожилого возраста с атеросклеротическим кардиосклерозом, пациенты, страдающие хроническими заболеваниями почек и со сниженной перфузией почки, которая вызвана обезвоживанием, сужением почечной артерии или гипотензией.

Причиной ОПН могут быть заболевания, которые протекают с поражением клубочков, почечных канальцев, ретикулярной соединительной ткани или сосудистой сети. Наиболее частой ренальной причиной ОПН является острый некроз канальцев. Он возникает в результате длительного течения одного и того же патофизиологического процесса, который приводит к преренальной гипоперфузии. Второй ренальной причиной острой почечной недостаточности является сепсис. Третья наиболее частая причина ОПН – острая радиоконтрастная нефропатия.

Обструктивная нефропатия начинается как острая почечная недостаточность относительно редко. Урологи Юсуповской больницы принимают все меры, чтобы её важно своевременно распознать, поскольку быстрая диагностика и надлежащее лечение могут улучшить или даже полностью восстановить функционирование почки.

Симптомы острой почечной недостаточности

Ранние признаки острой почечной недостаточности часто минимальные и непродолжительные:

• Циркуляторный коллапс, эпизод острой сердечной недостаточности при преренальной ОПН;
• Почечная колика при постренальной острой почечной недостаточности;
• Острый гастроэнтерит при отравлении солями тяжелых металлов;
• Местные и инфекционные проявления при множественной травме.

Многие симптомы начальной стадии острой почечной недостаточности (отсутствие аппетита, слабость, сонливость, тошнота) неспецифичны. Поэтому врачи Юсуповской больницы для ранней диагностики ОПН применяют лабораторные методы: определение уровня креатинина, калия и мочевины в крови.

К признакам клинически развёрнутой острой почечной недостаточности относятся симптомы выпадения гомеостатической функции почек:

• Острые нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного обмена;
• Нарастающая азотемия (повышение уровня азота в крови);
• Поражение лёгких, органов пищеварения, центральной нервной системы (уремическая интоксикация);
• Острые грибковые и бактериальные инфекции.

Олигурия с диурезом менее 500 мл обнаруживается у большинства пациентов с ОПН. У 3-10% больных развивается анурическая острая почечная недостаточность, при которой диурез менее 50 мл в сутки. К олигурии и особенно анурии могут быстро присоединиться симптомы внеклеточной (полостные и периферические отёки), затем внутриклеточной гипергидратации (отёк мозга, лёгких, острая левожелудочковая недостаточность).

Кардинальным признаком ОПН является азотемия – повышение концентрации азота в крови. Её выраженность отражает тяжесть острой почечной недостаточности. При ОПН азотемия нарастает быстро. При некатаболической форме ОПН ежесуточный прирост уровня мочевины крови составляет 10-20 мг%, а креатинин увеличивается на 0,5-1 мг%.

Гиперкатаболическая форма острой почечной недостаточности развивается у пациентов с острым сепсисом, ожоговой болезнью, множественной травмой с краш-синдромом, после хирургических операций на сердце и крупных сосудах. Она отличается высокими темпами ежесуточного прироста мочевины и креатинина крови, более выраженными нарушениями кислотно-основного состояния и обмена калия. У пациентов, страдающих неолигурической ОПН, высокая азотемия в большинстве случаев появляется при присоединении гиперкатаболизма.

При олигурической и анурической ОПН развивается гиперкалиемия – повышение содержания калия в сыворотке до уровня более 5,5 мэкв/л. Критическая гиперкалиемия может развиться в течение первых суток болезни и определить темп нарастания уремии. В Юсуповской больнице для выявления гиперкалиемии и контроля уровня калия проводят биохимический мониторинг и многократно регистрируют ЭКГ.

У большинства больных ОПН врачи обнаруживают метаболический ацидоз со снижением уровня бикарбонатов в сыворотке до 13 ммоль/л. При более выраженных нарушениях кислотно-основного состояния с большим дефицитом бикарбонатов и снижением кислотности крови усугубляются нарушения сердечного ритма, вызванные гиперкалиемией, присоединяются большое шумное дыхание Куссмауля и другие признаки поражения центральной нервной системы. Для острой почечной недостаточности характерно тяжёлое угнетение функции иммунной системы.

Вследствие присоединения острых бактериальных и грибковых инфекций у пациентов с ОПН может развиться острая пневмония, паротиты, стоматиты, инфекция мочевых путей. При тяжёлой гипергидратации возникает уремический отёк лёгких. Он проявляется острой дыхательной недостаточностью. На рентгенограмме определяются множественные облаковидные инфильтраты в обоих лёгких.

С ОПН ассоциируется респираторный дистресс-синдром. Он также проявляется острой дыхательной недостаточностью с прогрессирующим ухудшением легочного газообмена и диффузными изменениями в лёгких (интерстициальным отёком, множественными ателектазами) с признаками острой легочной гипертензии. В последующем присоединяется бактериальная пневмония.

Для ОПН характерно циклическое течение. Выделяют следующие стадии острой почечной недостаточности:

• Кратковременную начальную;
• Олигурическую или анурическую (2-3 недели);
• Восстановительную полиурическую (5-10 дней).

Необратимое течение ОПН наблюдается при билатеральном кортикальном некрозе, выраженных воспалительных поражениях почечных сосудов (системных васкулитах, злокачественной гипертонической болезни).

Диагностика острой почечной недостаточности

На первом этапе диагностики острой почечной недостаточности врачи Юсуповской больницы разграничивают анурию (отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь) от острой задержки мочи. В отсутствии мочи в мочевом пузыре убеждаются с помощью перкуссии, катетеризации или ультразвукового исследования. Срочно определяют уровень креатинина, мочевины и калия сыворотки крови.

На следующем этапе диагностики устанавливают форму ОПН. В первую очередь исключают закупорку мочевых путей с помощью ультразвуковых, рентгенологических, эндоскопических и радионуклидных методов диагностики. Проводят лабораторное исследование мочи. При преренальной острой почечной недостаточности содержание в моче натрия и хлора снижено, а отношение креатинина мочи к креатинину плазмы повышено. Это является свидетельством относительно сохранной концентрационной способности почек. При ренальной ОПН наблюдается обратное соотношение. Показатель экскретируемой фракции натрия при преренальной острой почечной недостаточности менее 1, при ренальной ОПН равен 2.

После того, как нефрологи исключат преренальную острую почечную недостаточность, устанавливают форму ренальной ОПН. Если в осадке моче присутствуют эритроцитарные и белковые цилиндры, это свидетельствует о поражении клубочков. Наличие эозинофилов и полиморфно-ядерных лейкоцитов характерно для острого тубулоинтерстициального нефрита. Признаком внутриканальцевой блокады является наличие патологических цилиндров (гемоглобиновых, миоглобиновых, миеломных) и кристаллов. На заключительных этапах диагностики нефрологи выполняют биопсию почки.

Лечение ОПН

Для лечения постренальной острой почечной недостаточности урологи устраняют обструкцию и восстанавливают нормальный пассаж мочи. После этого постренальная ОПН в большинстве случаев ликвидируется. Если, несмотря на восстановление проходимости мочеточников, сохраняется анурия, применяют диализные методы терапии.

При диагностированной преренальной острой почечной недостаточности врачи направляют усилия на устранение факторов, которые вызвали острую сосудистую недостаточность или гиповолемию, отменяют лекарственные средства, индуцирующие преренальную ОПН. Для выведения из шока и восполнения объема циркулирующей крови внутривенно вводят большие дозы кортикостероидов, крупномолекулярные декстраны (полиглюкин, реополиглюкин), плазму, раствора альбумина. При кровопотере переливают эритроцитную массу.

Если причиной ОПН является гипонатриемия и дегидратация, внутривенно вводят солевые растворы. Все виды трансфузионной терапии врачи отделения реанимации и интенсивной терапии проводят под контролем диуреза и уровня центрального венозного давления. После стабилизации артериального давления и восполнения внутрисосудистого русла переходят на внутривенное, длительное введение фуросемида с допамином.

Нефрологи Юсуповской больницы проводят лечение ренальной ОПН по стадиям. При развитии олигурии у пациентов с уратным кризом, миеломной болезнью, гемолизом (распадом эритроцитов), рабдомиолизом проводят непрерывную длительную инфузионную ощелачивающую терапию. Она включает введение маннитола с изотоническим раствором хлорида натрия, глюкозы с фуросемидом и бикарбоната натрия. Такая терапия предотвращает внутриканальцевое осаждение цилиндров и обеспечивает выведение свободного миоглобина, гемоглобина, мочевой кислоты.

На ранней стадии ренальной ОПН, в течение первых двух-трёх суток развития острой клубочковой недостаточности, при отсутствии полной анурии и гиперкатаболизма проводят лечение фуросемидом, маннитолом, инфузией жидкостей. Свидетельством эффективности консервативной терапии является увеличение диуреза с ежедневным снижением массы тела на 0,25-0,5 кг. Потеря массы тела пациента более 0,8 кг/сутки, сочетающаяся с нарастанием уровня калия в крови является тревожным признаком гипергидратации, которая требует ужесточения водного режима.

Пациентам с некоторыми вариантами ренальной ОПН базисную консервативную терапию дополняют антибиотиками, иммунодепрессантами, плазмаферезом. Если ОПН вызвана сепсисом или токсическими веществами, используют гемосорбцию, которая обеспечивает удаление из крови токсинов. Консервативная терапия при отсутствии эффекта в течение 2-3 суток является бесперспективной и опасной ввиду увеличения риска осложнений от применения больших доз фуросемида (нарушение слуха) и маннитола (гиперосмолярность, острая сердечная недостаточность, гиперкалиемия). В этом случае применяют диализное лечение. Для того чтобы пройти лечение и обследование ОПН, звоните по телефону контакт центра.

Все симптомы появляются внезапно, но они обратимы. Диагностика проводится путем лабораторных и инструментальных исследований. Лечение подбирается исходя из стадии развития заболевания.

Формы

Существуют такие формы острой почечной недостаточности, в зависимости от этиопатогенеза:

• Шоковая почка.
• Токсическая.
• Острая инфекционная.
• Сосудистая обструкция.
• Урологическая обструкция.
• Аренальное состояние.

По течению выделяют:

• Начальный период.
• Стадия уремии.
• Восстановление диуреза.
• Выздоровление.

По тяжести различают:

Согласно причине ОПН:

• Преренальная (гемодинамическая). Развивается в результате острого нарушения гемодинамики.
• Ренальная (паренхиматозная).Патогенез острой почечной недостаточности – токсическое или ишемическое поражение паренхимы, острый воспалительный процесс в почках.
• Постренальная (обструктивная). Возникает в результате обструкции мочевыводящих путей.

В 70% случаев диагностируется преренальная ОПН, в 20% — ренальная и только в 5% — постренальная.

Причины

Причины острой почечной недостаточности могут быть почечные (первичные) и не почечные (вторичные):

• острая деструкция клубочка;
• воспалительные и не воспалительные заболевания почек;
• повреждение канальцев нефронов;
• травмы органа;
• нарушение оттока мочи из-за обструкции;
• токсическое поражение почек (почечные яды, лекарственные препараты);
• тяжелые системные заболевания;
• патологии крови.

От патогенеза зависит форма болезни.

Развитие данной формы острой почечной недостаточности связано с замедлением почечного кровообращения. На появление заболевания влияет общее состояние кровеносной системы и объем циркулирующей крови.

Преренальная острая почечная недостаточность может развиться по таким причинам:

• тромбоэмболия легочной артерии;
• сердечная недостаточность;
• аритмия;
• тампонада сердца;
• кардиогенный шок;
• обильные кровопотери во время оперативного вмешательства;
• повреждение почечных тканей в результате обширных ожогов;
• асцит, вызванный циррозом печени;
• обезвоживание, возникшее на фоне нарушения работы ЖКТ;
• прием диуретиков;
• бактериотоксический или анафилактический шок.

Данные нарушения могут привести к местному малокровию и гибели тканей почки.

Для данной формы ОПН характерно поражение тканей почек, в которых располагаются нефроны. Чаще причиной становятся болезни почечных сосудов, воспалительные процессы и интоксикации.

Предрасполагающие факторы:

• длительный прием медикаментов, которые оказывают нефротическое воздействие;
• интоксикация ядами, включая укус ядовитых животных;
• воспалительные процессы в почках;
• врожденные аномалии;
• поражение почечных сосудов (например, тромбоз);
• травматическое поражение;
• гломерулонефрит;
• гемолитический уремический синдром;
• сепсис почки;
• ишемия;
• поликистоз почек;
• нефропатия и олигомеганефрония.

Развивается в результате острого нарушения образования и выделения мочи. Причины:

• нейрогенный мочевой пузырь;
• обструкция конкрементом;
• стриктура уретры;
• карцинома или аденома органов мочеполовой системы;
• травма уретры;
• воспалительный процесс в мочевом пузыре или протоках.

Высока вероятность малокровия почечной ткани.

Симптомы

Существует 4 степени острой почечной недостаточности. Клиника отличается в зависимости от стадии.

Симптомы острой почечной недостаточности на начальном этапе размыты. Симптоматический комплекс зависит от этиологии. При отравлении признаки почечной недостаточности такие:

• тошнота;
• рвота;
• слабость;
• сонливость;
• отсутствие аппетита.

Типичные проявления заболевания отсутствуют.

На данной стадии становятся заметными признаки почечной недостаточности. Значительно сокращается количество выделяемой мочи на фоне обильного питья. Диурез может снижаться более, чем на 75%.

Если количество мочи составляет 200-300 мл, то речь идет об олигурии, до 50 мл – ставится диагноз анурия.

Признаки:

• закисление крови;
• тахикардия;
• аритмия;
• нехватка кислорода;
• частое дыхание;
• сухость кожи;
• появление отеков из-за задержки жидкости в организме;
• повышение артериального давления;
• головная боль, мигрень;
• сонливость;
• дезориентация в пространстве.

Данная стадия острой почечной недостаточности самая опасная, поскольку нарушения могут привести к смерти пациента. Из-за большого объема скопленной жидкости может развиться отек легких или повыситься внутричерепное давление. Высока вероятность пневмонии и сепсиса.

Длительность данной фазы – 10-14 дней.

Продолжительность данной стадии – 2 недели. Суточный объем выделяемой мочи составляет 0,4-2 л, иногда может повышаться до 5 л.

Постепенно восстанавливается водно-электролитный баланс, но остаются патологические изменения канальциевого эпителия и незначительная гипокалиемия.

Восстановление функционирования почек может занимать 6-12 месяцев.

Без лечения ОПН переходит в хроническую форму, которая проявляется постепенным уменьшением функций почек.

Осложнения

Тяжесть последствий зависит от выраженности олигурии. Наиболее распространенные осложнения:

• изменение состава крови;
• нарушение водно-солевого баланса;
• неврологические нарушения;
• снижение защитных сил организма;
• нарушение работы ЖКТ;
• патологии сердечно-сосудистой системы.

Данное нарушение наблюдается при выраженной олигурии. Совместно с этим у пациентов диагностируется гиперкалиемия. Когда уровень калия в крови превышает 6-6,5 ммоль/л, появляются такие симптомы:

• боль в мышцах;
• нарушение сердечного ритма (тахикардия, аритмия или барикардия).

Кроме гиперкалиемии, может наблюдаться гипокальциемия, гипермагниемия и гиперфосфатемия.

В результате увеличения содержания азотистых соединений в плазме крови снижается уровень гемоглобина и эритроцитов. Развивается анемия.

Острая почечная недостаточность сопровождается угнетением иммунитета, в результате чего до 70% пациентов страдают от инфекционных заболеваний, которые и становятся причиной летального исхода. Это может быть паротит, пневмония или сепсис.

У пациентов отмечаются такие симптомы:

• сонливость;
• дезориентация в пространстве;
• заторможенность реакции;
• спутанность сознания;
• угнетенное состояние, которое чередуется с периодом повышенной возбужденности.

У пожилых пациентов часто диагностируется периферическая нейропатия.

ОПН часто сопровождается сердечной недостаточностью, аритмией, брадикардией, тахикардией, перикардитом и артериальной гипертензией.

Течение ОПН дополняется симптоматикой отравления. Появляется боль в животе, потеря аппетита, тошнота и рвота. Наиболее тяжелым осложнением является кровотечение из ЖКТ.

Какой врач занимается лечением острой почечной недостаточности?

Лечит болезнь нефролог и уролог. Но если симптомы появились резко, нужно вызвать скорую помощь. Медлить нельзя, иначе возможна смерть.

Диагностика

Диагноз ставится на основании лабораторных и инструментальных методик обследования.

Основной критерий диагностики острой почечной недостаточности – повышение уровня калия и азотистых соединений в крови.

Лабораторное обследование:

• Общий и биохимический анализ мочи.Показатели ОПН – снижение гемоглобина, увеличение СОЭ и лейкоцитов, высокий уровень калия, креатина и мочевины, значительное уменьшение кальция и натрия.
• Общий и бактериологический анализ мочи, моча по Зимницкому. Обнаруживается снижение тромбоцитов, повышение лейкоцитов и эритроцитов, белок и цилиндры в урине.

После лабораторного исследования проводится УЗИ почек и мочевого пузыря. В мочевике моча отсутствует, хотя диурез понижен. Посредством УЗИ можно обнаружить форму ОПН. Для оценки кровотока почки проводится УЗДГ.

Для постановки дифференциального диагноза применяется биопсия почки. При наличии осложнений назначается ЭКГ и рентген грудной клетки.

Лечение

Пациент с ОПН нуждается в срочной медицинской помощи. До приезда медиков больного нужно уложить на горизонтальную поверхность, укутать в теплое одеяло и обеспечить ему полный покой.

Лечение острой почечной недостаточности зависит от формы и стадии болезни, а также от возникших осложнений. В первую очередь нужно устранить причину возникновения болезни, симптомы шока, затем восстановить работу сердечно-сосудистой системы.

Могут применяться такие средства:

• антибиотики – Цефалотин, Цефуроксим, Цефепим, Цефалексин, Цефиксим;
• мочегонные препараты – Маннитол, Фуросемид, Депомин, Урегит, Гипотиазид, Тригрим;
• солевые растворы для восстановления водно-электролитного баланса – Рингера;
• сорбенты – Фильтрум-СТИ, Энтеродез, Энтеросгель, Полифепан, Леспефрил;
• средства для парентерального питания – Аминостерил КЕ Нефро, Нефротект;
• кардиологические препараты – Аторвастатин, Рамиприл, Каптоприл;
• средства для снижения артериального давления – Карведилол, Небилет.

Лечить поражение самих почек нужно при помощи препаратов, которые улучшают кровоснабжение и кровоток в нефронах. Это Эуффилин, Дофамин, раствор глюкозы и инсулина, Папаверин и Дротаверин. Во время лечения нужно соблюдать безбелковую диету, а также сократить потребление продуктов с высоким уровнем калия.

При ОПН нельзя применять антибактериальные средства, которые обладают повышенной нефротоксичностью, например, Мономицин или Стрептомицин.

Для улучшения оттока мочи используются катетеры.

При отравлении нефротоксинами промывается желудок, проводится дезинтоксикационная терапия. Пациенту вводится раствор натрия гидрокарбоната, инсулин с глюкозой. Если интоксикация вызвана ртутью, тогда применяется Унитиол.

При анемии требуется переливание эритроцитарной массы, также может возникнуть необходимость в плазмозаменяющих препаратах. Подойдет Реоглюман и Сорбилакт.

Для восстановления поврежденных тканей и нормализации оттока мочи, которая возникла из-за закупорки конкрементом, стриктур мочеточника или опухоли, применяется оперативное вмешательство.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности предоставляется пациентам с симптомами уремии, ацидоза и гипергидратации. Больным показан гемодиализ. Пациенты с олигоанурической формой нуждаются в аппаратном экстракорпоральном диализе.

Прогноз

Исход зависит от возраста больного, тяжести состояния пациента, а также причины, по которой возникла ОПН. В 40% случаев полностью восстанавливаются почечные функции, в 10-15% — частично нормализуется работа почек, 1-3% пациентов остаются на гемодиализе.

Смертность при ОПН чаще наступает в результате уремической комы, сепсиса и нарушения гемодинамики.

Профилактика

При несвоевременной инфузионно-трансфузионной терапии шока часто возникает острая почечная недостаточность. Клинические рекомендации по профилактике болезни:

• быстрое восполнение потерь крови и жидкостей путем переливания крови или инфузией плазмы;
• применение осмодиуретиков (Маннитол);
• поддержание нормального водно-электролитного баланса, артериального давления в пределах нормы, а также допустимого объема крови после оперативного вмешательства;
• своевременная коррекция метаболизма;
• регулярное наблюдение у врача при пиелонефрите, гломерулонефрите или врожденных аномалиях почек;
• своевременное лечение ЖКБ;
• применение медикаментов только под контролем врача.

При изменении суточного количества мочи одновременно с ухудшением общего самочувствия нужно обратиться в больницу.

Острая почечная недостаточность приводит к тяжелым осложнениям, которые угрожают жизни пациента. Самолечение не допускается даже на начальной стадии.

Полезное видео про острую почечную недостаточность

Течение ОПН у конкретного больного может быть различным, так как при одном и том же заболевании могут развиться разные формы ОПН.

Так, при остром нефрите ОПН в первую очередь может быть обусловлена тяжелым воспалительным поражением почечных клубочков, а также: выраженным интерстициальным отеком почек при тяжелом нефротическом синдроме (ренальная ОПН), обструкцией мочеточников при массивной макрогематурии и нетравматическим рабдомиолизом при почечной эклампсии (постренальная ОПН).

При СПИДе причиной ОПН может быть дегидратация с потерей соли (преренальные формы ОПН), быстропрогрессирующий нефрит (ВИЧ-нефопатия), лекарственная ренальная ОПН (острый канальцевый некроз, внутриканальцевая обструкция), полиорганная недостаточность при сепсисе, апостематозный нефрит, опухолевые и паразитарные поражения почек, миеломная болезнь.

Многообразны причины ОПН при патологически протекающей беременности: преренальная ОПН из-за неукротимой рвоты беременных, а также различные варианты ренальной ОПН: при гестационном пиелонефрите, ОКН вследствие акушерского кровотечения, билатеральный кортикальный некроз вследствие послеродового гемолитико-уремического синдрома, гепато-ренальный синдром при острой жировой дистрофии печени беременных или фульминантном остром вирусном гепатите.

3. Прогностически благоприятные и неблагоприятные формы ОПН

острый почечный недостаточность этиология

Прогноз преренальной и постренальной ОПН лучше, чем ренальной.

Прогностически неблагоприятны ренальная ОПН с олигурией, и особенно анурией, а также ОПН с выраженным гиперкатаболизмом.

Существенно ухудшает прогноз присоединение инфекций.

Данные о летальности ОПН представлены в табл. 2.3.

Прогноз при различных формах ренальной ОПН

при множественной травме, послеоперационная

при полиорганной недостаточности

В целом полное выздоровление наступает в 35-40% случаев, частичное выздоровление (с дефектом) — в 10-15%.

Неблагоприятный отдаленный прогноз с исходом в ХПН и последующим переводом на программный гемодиализ в среднем редок (1-3%).

Однако при ряде форм (ОПН от рентгеноконтрастных препаратов, ОПН при ГЛПС) частота хронизации значительно выше (до 10%). Так, у 4-9% больных, перенесших ГЛПС, наступает ХПН, что связывают с присоединением артериальной гипертонии, хронического пиелонефрита.

4. Диагностика и дифференциальная диагностика

4.1 Анурия и острая задержка мочи

Для разграничения истинной анурии от острой задержки мочи следует убедиться в отсутствии мочи в мочевом пузыре перкуторно, ультразвуковым методом или посредством катетеризации мочевого пузыря. Если по катетеру, введенному в мочевой пузырь, выделяется мочи менее 30 мл/ч, необходимо срочно определить уровень креатинина, мочевины и калия крови.

После выявления почечной недостаточности важно решить, острая она или хроническая (табл. 2.4). Изучение общих симптомов, данных анамнеза, оценка внешнего вида мочи, динамики азотемии, диуреза, а также определение размеров почек (УЗИ, рентгенограмма почек) позволяют, как правило, быстро отличить ОПН от ХПН.

Дифференциальная диагностика ренальной ОПН и ХПН

Внешний вид мочи

обычного цвета, кровянистая

в 30% случаев, без ретинопатии и гипертрофии левого желудочка

в 95%, с ретинопатией и гипертрофией левого желудочка

Прирост креатинина крови

0,5 и более мг% в сут.

0,3 - 0,5 мг% в мес

4.3 Различные формы ОПН

Следующий этап диагностики — установление формы ОПН (преренальная, постренальная, ренальная). В первую очередь исключают обструкцию мочевых путей (постренальную ОПН) с помощью радионуклидных методов, хромоцистоскопии и УЗИ. После исключения постренальной ОПН проводят дифференциальный диагноз преренальной и ренальная ОПН.

В дифференциальной диагностике преренальной и ренальной ОПН имеет значение анамнез (сосудистый коллапс, дегидратация, потеря натрия), общий анализ мочи (нормальный или минимально измененный осадок при преренальной ОПН, относительная плотность мочи), уровень экскреции натрия и др. (табл. 2.5), тест с маннитолом.

Дифференциальная диагностика ренальной и преренальной ОПН

Относительная плотность мочи

Следует отметить, что анализ состава мочи нередко не имеет важного значения для дифференциальной диагностики.

Например, салуретики, назначенные при преренальной ОПН, повышают содержание натрия в моче, а при хронических нефропатиях снижение натрийуреза может не обнаруживаться, так как уже в начальной стадии ХПН у многих больных теряется способность почек к консервации натрия и воды. В дебюте острого нефрита электролитный состав мочи может быть аналогичным таковому при преренальной ОПН, а в дальнейшем — сходен с ренальной ОПН. При острой окклюзии мочеточников состав мочи изменяется как при преренальной ОПН, а при хронической окклюзии — как при ренальной. Низкая экскретируемая фракция натрия обнаруживается при внутриканальцевой обструкции за счет гемолиза или рабдомиолиза.

Важное значение имеет ранняя диагностика причины преренальной ОПН. Принципы разграничения дегидратации, травматического и кардиогенного шока отражены в табл. 2.6.

Ранняя диагностика причины преренальной ОПН