История болезни с хроническим бруцеллезом

ПОДОСТРЫЙ БРУЦЕЛЛЕЗ.

ОСТРЫЙ БРУЦЕЛЛЕЗ.

КЛИНИКА.

Инкубационный период от 2-3 дней до 3-7 недель, может удлиняться до 2-2.5 месяцев у лиц, контактирующих с бруцеллой ранее. Если заболевание носит латентный характер то очень трудно сказать какой инкубационный период.

Может быть латентная форма и клинически выраженные формы: острый бруцеллез ( 1.5 - 2 месяца). Подострый бруцеллез до 6 месяцев ( может быть с повторной и без повторной генерализации). Хронический бруцеллез более 6 месяцев ( за 2-3 года можно вылечить). Резидуальный бруцеллез - последствия бруцеллеза - есть симптомы, но возбудителя не обнаруживают.

1. Лихорадка - реммитирирующая лихорадка - колебания 1.5-2 градуса каждый день как при сепсисе, бывают постоянного типа кривые, волнообразные. Может быть субфебрильное повышение температуры до 38 градусов (Brucella bovis, Brucella suis чаще дают такую лихорадку).

2. Лихорадка у большей части больных сочетается с ознобами.

3. Проливные поты ( больные купаются в своем поту).

4. Гепатолиенальный синдром.

5. Артралгии, миалгии, боли - любые.

6. Поражение ЦНС токсического генеза (несоответствие поведения больного и состояния - эйфория, неадекватная оценка состояния).

7. К области крупных суставов образуются целлюлиты (так как во время обострения может быть выпот жидкости), потом происходит пролиферация и развиваются фиброзиты ( в соединительной ткани формируется хроническое воспаление). Наиболее частая локализация целлюлитов - пояснично-крестцовое соединение позвонков.

Отличается от острого бруцеллеза только продолжительностью течения заболевания. Чаще протекает с поражением ЦНС (миокардит, эндомиокардит, дистрофия миокарда, васкулиты).

При остром и подостром бруцеллезе часто появляется розеолезная, пятнистая, папуллезная сыпь. Элементы могут появляться и исчезать быстро. Характер сыпи - любой вплоть до геморрагического. Температура колеблется, часто волнообразная, субфебрильная. Часто миалгии и гепатолиенальный синдром.

Хронический бруцеллез это инфекционно-аллергическое заболевание, в основе которого лежит ГЗТ, сопровождающееся органными поражениями. Руднев выделяет формы хронического бруцеллеза:

1. форма с преобладанием поражения опорно-двигательного аппарата - костно-суставная форма.

2. Форма с преобладанием поражение нервной системы: ЦНС и периферической нервной системы - неврологическая форма.

3. Висцеральная форма.

4. Урогенитальная форма.

5. Комбинированная форма.

Наиболее обоснованной и получившей наибольшее распространение является классификация клинических форм бруцеллеза, предложенная Н. И. Рагозой (1952). В ней был использован клинико-патогенетический принцип. Н. И. Рагоза показал фазность динамики бруцеллезного процесса. Он выделил 4 фазы:
- компенсированной инфекции (первично-латентная);
- острого сепсиса без местных поражений (декомпенсация);
- подострого или хронического рецидивирующего заболевания с образованием местных поражений (декомпенсация или субкомпенсация);
- восстановления компенсации с остаточными явлениями или без них.
С этими фазами тесно связаны и выделены 5 клинических форм бруцеллеза: 1) форма первично-латентная; 2) форма остросептическая; 3) форма первично-хроническая метастатическая; 4) форма вторично-хроническая метастатическая; 5) форма вторично-латентная.
В качестве отдельного варианта выделена септико-метастатическая форма, к которой относятся те случаи, когда на фоне остросептической формы появляются отдельные очаговые изменения (метастазы).
Первично-латентная форма бруцеллеза характеризуется состоянием практического здоровья. Включение ее в классификацию клинических форм обусловлено тем, что при ослаблении защитных сил организма она может перейти или в остросептическую, или в первично-хроническую метастатическую форму. При тщательном обследовании лиц с этой формой бруцеллезной инфекции иногда можно обнаружить микросимптомы в виде небольшого увеличения периферических лимфатических узлов, нередко повышается температура тела до субфебрильной, отмечается повышенная потливость при физическом напряжении. Однако эти лица считают себя здоровыми и полностью сохраняют работоспособность.
Остросептическая форма характеризуется высокой лихорадкой (39-40оС и выше), температурная кривая имеет в ряде случаев тенденцию к волнообразному течению, нередко неправильного (септического) типа с большими суточными размахами, повторными ознобами и потами. Несмотря на высокую и очень высокую температуру тела, самочувствие больного остается хорошим (при температуре 39оС и выше больной может читать книги, играть в шахматы, смотреть телевизор и т. д.). Отсутствуют и другие признаки общей интоксикации. Эта форма не угрожает жизни больного, даже без этиотропного лечения она заканчивается выздоровлением. В связи с этим остросептическую форму бруцеллеза нельзя считать сепсисом, а нужно рассматривать как один из вариантов бруцеллеза.
Из других клинических проявлений остросептической формы бруцеллеза следует указать на генерализованную лимфаденопатию. Все группы лимфатических узлов умеренно увеличены, некоторые из них чувствительны при пальпации. К концу первой недели болезни отмечается увеличение печени и селезенки. При исследовании периферической крови отмечается лейкопения, СОЭ не повышена. Главным отличием этой формы является отсутствие очаговых изменений (метастазов). Без антибиотикотерапии длительность лихорадки может достигать 3-4 нед и более.
Хронические формы бруцеллеза в одних случаях развиваются сразу, минуя острую фазу, в других случаях признаки хронического бруцеллеза появляются спустя какое-то время после остросептической формы бруцеллеза. По клиническим проявлениям первично-хроническая метастатическая и вторично-хроническая метастатическая формы бруцеллеза ничем не различаются. Единственное отличие - наличие или отсутствие остросептической формы в анамнезе. Клинически хронические формы характеризуются синдромом общей интоксикации, на фоне которых выявляется ряд органных поражений. К общим симптомам можно отнести длительную субфебрильную температуру, слабость, повышенную раздражительность, плохой сон, нарушение аппетита, снижение работоспособности. Почти у всех больных отмечается генерализованная лимфаденопатия, причем наряду с относительно недавно появившимися увеличенными узлами (мягкие, чувствительные или болезненные при пальпации) отмечаются мелкие очень плотные безболезненные склерозированные лимфатические узлы (0,5-0,7 см в диаметре). Часто выявляется увеличение печени и селезенки. На этом фоне выявляются органные поражения, наиболее часто со стороны опорно-двигательного аппарата, затем идут нервная и половая системы. При бруцеллезе могут быть и другие органные поражения (пневмонии, миокардиты, поражения глаз и др.), но они наблюдаются реже.
Поражение опорно-двигательного аппарата является наиболее частым проявлением хронического бруцеллеза. Больные жалуются на боли в мышцах и суставах, преимущественно в крупных. Для бруцеллеза характерен полиартрит, при каждом новом обострении появляются другие по локализации метастазы, это касается не только суставов, но и других органных поражений. Чаще поражаются коленный, локтевой, плечевой, тазобедренный суставы, редко - мелкие суставы кисти и стоп. Характерен периартрит, параартрит, бурситы, экзостозы, не отмечается остеопорозов. Суставы опухают, подвижность в них ограничена, кожа над ними, как правило, нормальной окраски. Нарушение подвижности и деформация суставов обусловлены разрастанием костной ткани. Поражается позвоночник, чаще в поясничном отделе. Типичными для бруцеллеза являются сакроилеиты, диагностическое значение их очень велико, так как другие этиологические агенты вызывают их очень редко. В связи с этим важное значение имеет выявление сакроилеитов. Для этого существует ряд диагностических приемов.
Информативным является симптом Эриксена. Суть симптома заключается в том, что больного укладывают на перевязочный стол на спину или на бок и производят давление на гребень верхней подвздошной кости при положении на боку или сдавливают обеими руками передние верхние гребни подвздошных костей в положении на спине. При одностороннем сакроилеите возникают боли на пораженной стороне, при двухстороннем - отмечаются боли в крестце с двух сторон. Выявляют также симптом Нахласа, при этом больного укладывают на стол лицом вниз и сгибают ноги в коленных суставах. При подъеме конечности появляется боль в пораженном крестцово-подвздошном сочленении.

При хронических формах бруцеллеза часто поражаются не только суставы, но и мышцы. Миозиты проявляются болями в пораженных мышцах. Боли тупые, продолжительные, интенсивность их нередко связана с изменениями погоды. При пальпации чаще в мышцах конечностей и поясницы определяют более болезненные участки, а в толще мышц прощупывают болезненные уплотнения различной формы и размеров. Чаще они пальпируются в виде тяжей, валиков, реже имеют округлую или овальную форму. Со временем в одном участке изменения мышц проходят, но появляются воспалительные очаги в других мышечных группах, и так продолжается до тех пор, пока хроническая форма бруцеллеза не перейдет во вторично-латентную. После введения специфического антигена (например, при постановке пробы Бюрне) болевые ощущения в области пораженных мышц заметно усиливаются, а иногда можно определить и увеличение размеров воспалительного инфильтрата. Помимо миозитов у больных бруцеллезом часто (до 50-60%) выявляются фиброзиты (целлюлиты). Они локализуются в подкожной клетчатке на голенях, предплечьях и особенно часто на спине и пояснице. Размеры их колеблются от 5-10 мм до 3-4 см. Вначале они прощупываются в виде мягких овальных образований, болезненных или чувствительных при пальпации (иногда больные сами обращают внимание на их появление). В дальнейшем они уменьшаются в размерах, могут полностью рассосаться или склерозируются и остаются на длительное время в виде небольших плотных образований, безболезненных при пальпации. При обострениях возможно появление новых фиброзитов.
Поражение нервной системы при хроническом бруцеллезе проявляется чаще всего невритами, полиневритами, радикулитами. Поражение центральной нервной системы (миелиты, менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты) наблюдаются редко, но протекают длительно и довольно тяжело.
Изменения половой системы у мужчин проявляются в орхитах, эпидидимитах, снижении половой функции. У женщин наблюдаются сальпингиты, метриты, эндометриты. Возникает аменорея, может развиться бесплодие. У беременных женщин часто происходят аборты, мертворождения, преждевременные роды, врожденный бруцеллез у детей.
Иногда наблюдаются изменения глаз (ириты, хориоретиниты, увеиты, кератиты, атрофия зрительного нерва и др.). При аэрогенном заражении часто развиваются вяло текущие бруцеллезные пневмонии, которые безуспешно лечатся антибиотиками. Могут быть миокардиты, эндокардиты, аортиты и другие поражения сердечно-сосудистой системы.
Вторично-хроническая форма протекает точно так же, как и первично-хроническая. Обе формы заканчиваются переходом во вторично-латентную форму, они могут неоднократно рецидивировать, но при рецидивах сохраняют свое наименование (т.е. первично-хроническая метастатическая форма никогда не может превратиться во вторично-хроническую метастатическую). Вторично-латентная форма отличается от первично-латентной тем, что она значительно чаще переходит в манифестные формы (рецидивирует), кроме того, на фоне вторичной латенции возможно развитие различных резидуальных явлений после хронических форм (ограничение подвижности суставов, бесплодие, нарушение зрения и т.д.).
Течение бруцеллеза зависит от вида возбудителя. При овечьем бруцеллезе (Br. melitensis) болезнь чаще начинается с остросептической формы и протекает более тяжело. При заражении от коров (Br. abortus) болезнь часто начинается как первично-хроническая метастатическая форма или даже как первично-латентная. Однако нужно учитывать, что при совместном содержании скота (овец и коров) отмечается иногда инфицирование коров от овец, что приводит к тому, что человек заражается от коров Br. melitensis.

Диагноз:

Основной: Хронический бруцеллёз, суставная форма, степень активности — 0, недостаточность функции суставов 2 степени. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

Сопутствующий: Полисегментарный остеохондроз. Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. Пневмосклероз. Дыхательная недостаточность 2 степени. Ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия 2 степени.

Жалобы на день курации:

Предъявляет жалобы на ноющие боли средней интенсивности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, постоянные, несколько усиливающиеся при физической нагрузке на поражённые суставы и при переохлаждении. В данных суставах почти постоянно отмечает слышимое похрустывание при движениях и крепитацию. Кроме этого предъявляет жалобы на боли в позвоночнике ноющего характера, умеренной интенсивности, постоянные, усиливающиеся при физической нагрузке на позвоночник и локализованные преимущественно в шейном и поясничном отделах позвоночника. Отмечает эпизоды повышения артериального давления, которые сопровождаются головной болью, шумом в ушах и слабостью. Больного беспокоит понижение слуха. Так же предъявляет жалобы на постоянный кашель с отделением небольших колличеств слизистой мокроты, одышку в покое и при физической нагрузке, периодические боли в области сердца колющего характера.

История настоящего заболевания:

Больным себя считает в течение последних 10 лет. Из первых симптомов заболевания отмечал периодические редкие боли в коленных суставах, которые возникали после длительного пребывания на холоде или сопутствовали простудным заболеваниям. Несколько позже к данным жалобам присоединились боли в шейном и поясничном отделах позвоночника, которые возникали периодически в ответ на утомлениеи иррадиировали в плечи и ягодичные области. После хорошего отдыха боли самопрооизвольно проходили. С течением времени боли в позвоночнике стали приобретать постоянный характер и сопровождались неприятным ощущением тяжести в позвоночнике. К болям в коленных суставах с течением времени присоединились боли в локтевых и лучезапястных суставах, боли приобрели постоянный характер, интенсивность их при утомлении и переохлаждении увеличивалась. Затем больной стал отмечать припухание локтевых, лучезапястных и коленных суставах при переохлаждении и простудных заболеваниях, присоединился почти постоянный треск в поражённых суставах. В течение последних пяти лет больной стал отмечать периодические подъёмы артериального давления ( наибольший до 170 и 100мм.рт.ст.), которые поначалу сопровождались только головной болью, причём выраженной а со временем стали сопровождатся головокружением и шумом в ушах, интенсивность головной боли уменьшилась, появилось неприятное ощущение тяжести в голове. В настоящее время повышенное артериальное давление у больного отмечается постоянно. Последние 5-6 лет отмечает снижение остроты слуха, прогрессирующее медленно. В 1996 году проходил лечение в Исетской ЦРБ по поводу пневмонии, при обследовании и лечении по поводу пневмонии возникло подозрение на наличие у больного профессиональной патологии и он был направлен на консультацию к специаласту по профессиональной патологии в областную клиническую больницу. На основании обследования в областной больнице были выставлены диагнозы двухстороннего неврита слуховых нервов 2 степени (1996 год) и хронического бруцеллёза, суставной формы (1997 год). С этого момента больному было рекомендовано проходить ежегодно плановое стационарное лечение по поводу данных патологий, которое своевременно и проводилось в течение последних лет. Больной отмечал от стационарного лечения умеренное улучшение – улучшалось общее самочувствие, несколько уменьшались боли в поражённых суставах. Поскольку больной испытывал затруднения при работе в связи с данными патологиями, решением МСЭК больной был переведён на третью группу инвалидности с 60% потерей трудоспособности. В настоящее время больной не трудится. Госпитализирован для планового стационарного лечения в отделение профессиональной патологии ТОКБ 15.12.99 года по направлению Исетской ЦРБ.

История жизни:

Родился в с.Бархатово Исетского района в 1939 году, там же и проживает до настоящего времени. По воспоминаниям больного в детстве развивался гармонично, условия жизни в детстве считает вполне удовлетворительными. Из перенесённых заболеваний в детские и юношеские годы – ОРЗ, ангина, пневмония, трахома. В дальнейшем страдал периодически только простудными заболеваниями, за медицинской помощью обращался не всегда. Туберкулёз, венерические заболевания, психические заболевания, наследственные патологии у себя и в семье отрицает. Анамнестических данных за эндокринную патологию, сахарный диабет и ревматизм у больного и его родных нет. Из перенесённых и протекающих в настоящее время заболеваний – гипертоническая болезнь, которой больной страдает около 10 последних лет и попутно развившийся атеросклероз, ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклеротическая энцефалопатия. В течение 10 – 15 последних лет страдает медленнопрогрессирующим хроническим бронхитом, осложнённым в данное время пневмосклерозом и эмфиземой лёгких. В данное время отмечается выраженная дыхательная недостаточность 2 степени.

Аллергологический анамнез не отягощён, непереносимости лекарственных средств не отмечено. Травм, операций, гемотрансфузий не проводилось. Наследственность по хроническим заболеваниям не отягощена. Из вредных привычек следует отметить курение – до 20 сигарет в сутки без фильтра и в меньшей степени употребление алкоголя – до 200 мл крепких спиртных напитков, эпизодически.

Профессиональный маршрут:

Трудовую деятельность начал в возрасте 18 лет. С 1957 по 1961 год работал в совхозе имени Мичурина Исетского района разнорабочим. Далее – с 1961 по 1967 год трудился комбайнером и механизатором в том же совхозе. С 1967 по 1991 год – работал трактористом на молочной ферме в том же совхозе. Из профессиональных вредностей следует отметить шум, вибрацию – общую и локальную, запылённость, наличие ядохимикатов и горюче-смазочных материалов, низкие температуры при работе механизатором, и кроме этого всего – неблагополучную обстановку на молочной ферме по бруцеллёзу, где больной работал трактористом.

Общий трудовой стаж составил 34 года, на протяжении всей трудовой деяьельности контактировал с профессиональными вредностями.

Настоящее состояние:

Сознание ясное, положение активное, в контакт вступает легко, активно предъявляет жалобы, к своему состоянию относится критически. При осмотре: умеренного телосложения, нормостенической конституции. Вес — 62 килограммов, рост — 167. При осмотре кожных покровов — без видимой патологии, смуглого цвета, высыпания отсутствуют. Видимые слизистые при осмотре — без патологии. Подкожно-жировая клетчатка слабо выражена, пропорциональна. Пальпируются подмышечные лимфоузлы с обеих сторон — размеров 4-6 мм, безболезненные, подвижные, эластической консистенции. Мышечная масса снижена, мышечная сила сохранена, при исследовании мышечной системы — без патологии. При исследовании костной системы – пальпация и перкуссия по плоским и длинным трубчатым костям безболезненна, при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек в поясничном отделе отмечается умеренная болезненность.

При исследовании дыхательной системы:

При осмотре грудной клетки: выражены надключичные ямки, левое и правое плечо симметричны, грудная клетка в нижних отделах умеренно расширена, межреберные промежутки умеренно расширены, правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Окружность грудной клетки — 98 см на выдохе, 104 см на вдохе.

При пальпации — грудная клетка сниженной эластичности, резистентна в передне — заднем и боковых направлениях, межреберные промежутки резистентны, локальная болезненность не определяется. Голосовое дрожание проводится на грудную стенку умеренно и симметрично над симметричными участками грудной клетки, в нижних отделах хуже, чем в верхних.

При перкуссии: Над всеми лёгочными полями перкуторный звук коробочный, более выраженный в нижне-боковых отделах. При перкуссии по надлопаточным и верхним межлопаточным точкам — укорочение перкуторного звука, симметричное с обеих сторон. Верхняя граница лёгких спереди — по 3,5 см с обеих сторон, сзади — на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Нижняя граница лёгких:

топографическая линия	правое легкое	левое легкое
L. parasternalis	4м/р	—
L. mediaclavicularis	5м/р	—
L. axilaris anterior	7 ребро	7 ребро
L. axilaris media	9 м/р	9 м/р
L. axilaris posterior	10 ребро	10 ребро
L. scapularis	11 ребро	11 ребро
L. paravertebralis	Остистый отросток — 11	Остистый отросток — 11

Подвижность нижнего края лёгких: 4 см с обеих сторон.

При аускультации: Относительная продолжительность фаз вдоха и выдоха не изменена. Над верхними отделами лёгких спереди ( надключичная точка, первое и второе межреберья ) дыхание бронхо — везикулярное, над верхними отделами лёгких в надлопаточной и верхней межлопаточной точках дыхание бронхиальное. Над прочими отделами лёгких дыхание ослабленное везикулярное. Побочные дыхательные шумы не прослушиваются, частота дыхательных движений — 22 в минуту. При глубоком дыхании возникает кратковременный приступ кашля с отделением небольшого количества мокроты.

При исследовании сердечно сосудистой системы:

Границы относительной сердечной тупости:

правая граница — 4м/р на 1см к наружи от правого края грудины

верхняя — по верхнему краю 3 ребра в проекции левой окологрудинной линии

левая — в 5 м/р на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

4 м/р на 1 см от правого края грудины, на 5 см от передней срединной линии тела

3 м/р на 1 см от правого края грудины

5 м/р на 1.5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, на 7 см влево от передней срединной линии тела

4 м/р на 1 см влево от левой срединно-ключичной линии

3 м/р на 1 см влево от левой окологрудинной линии

Поперечник сердца 12 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая: по левому краю грудины на уровне 4 м/р

Верхняя: на уровне хряща 3 ребра слева

Левая: на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье 5 см.

Исследование сосудов: Артерии — стенки эластичные, пульс умеренного наполнения и напряжения, правильной формы, ритмичный, синхронный на симметричных артериях. Артериальное давление на обеих руках одинаковое 130/80 мм.рт.ст. Вены при пальпации безболезненные, не расширены.

При исследовании системы пищеварения:

Система пищеварения: Запаха изо рта не наблюдается. Слизистые влажные, розовые, трещин и язв нет. Десна обычной окраски, кровоточивости, разрыхлености нет. Зев чистый, физиологической окраски, миндалины без особенностей. Язык влажный, налета нет, отпечатков зубов нет, вкусовая чувствительность сохранена. Искусственных зубов и протезов нет. Брюшная стенка без патологии, грыжевых выпячиваний нет, живот мягкий, нормальной конфигурации. При глубокой пальпации – сигмовидная кишка: поверхность ровная безболезненная, урчания не наблюдается, перистальтика вялая. Слепая кишка умеренно напряжена, безболезненна, поверхность ровная, подвижная; поперечно-ободочная кишка умеренно уплотнена, безболезненна. Восходящая и низходащая части толстого кишечника умеренно уплотнены, безболезненна, подвижны, мало перистальтирующие, поверхности ровные. Желудок при пальпации безболезненный, тестообразной консистенции, большая кривизна пальпируется плохо; поджелудочная железа не пальпируется. Печень выступает на 1,5 см из-под края реберной дуги, край плотный, ровный, безболезненный, ординаты Курлова 10,5(1,5)х9х8.

При исследовании мочевыделительной системы: патологических изменений тканей в проекции почек не обнаруживается, симптом поколачивания отрицательный, при пальпации почек болезненность отсутствует, мочеточниковые точки безболезненны.

При исследовании неврологического и психического статуса — без патологии.

Местное состояние:

При осмотре суставов – коленных, локтевых, лучезапястных кожные покровы и прочие ткани над проекцией суставов – без признаков воспаления, температура кожных покровов в проекции суставов не отличается от температуры остальных кожгых покровов, суставы – правильной формы, без деформаций. Пальпация суставов безболезненна, симптомы баллотирования надколенника отсутствуют. При исследовании активных и пассивных движений в суставах – объём движений не уменьшен, при движениях отмечается небольшая болезненность. Пальпаторно при активных и пассивных движениях отмечается крепитация и хруст.

Предварительный диагноз:

Основной: Хронический бруцеллёз, суставная форма, 0 степень активности, недостаточность функции суставов 2 ст. Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени.

План дополнительных исследований

и консультаций специалистов:

1.Общий анализ крови

2.Общий анализ мочи

6.Рентгенография органов грудной клетки

7.Биохимический анализ крови на содержание фракций липопротеидов, содержания белковых фракций, фракций иммуноглобулинов, сахара, фракций билирубина.

8.Цепная полимеразная реакция на ДНК хламидий

12.Реовазография сосудов конечностей

13.Рентгенография поражённых суставов

14.Консультации специалмстов – кардиолога, кардиоревматолога, инфекциониста, невропатолога, пульмонолога, сурдолога.

Результаты дополнительных исследований

и заключения специалистов:

1.Реакция Вассермана – отрицаиельно.

2.Биохимия крови — холестерин – 4,7 ммоль/л, β-липопротеиды – 0,22 ммоль/л, сахар 4,3 ммоль/л.

4.ЦПР на ДНК хламидий – отрицательно.

5.ЭКГ – Ритм правильный, синусовый, ЧСС – 80 в минуту; признаки нагрухки на правые отделы сердца, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

6.Спирография – снижение вентилляции лёгких по обструктивному типу.

7.Реовазография верхней конечности ( предплечье-кисть) – объём кровообращения в кистях снижен, больше в правой; в правом предплечье – повышенный тонус мелких артерий. Проба с нитроглицерином при проведении исследования – положительная (спастический характер нарушений кровообращения).При реовазографии нижних конечностей – кровообращение снижено в стопах, меньше снижено в голенях, проба с нитроглицерином положительная.

8.Заключение невропатолога: полисегментарный остеохондроз, синдром цервиколюмбишиалгии, деформирующий спондилёз; периферический ангиодистонический синдром конечностей, синдром нейромиоостеофиброза, прогредиентное течение.

9.Консультация сурдолога – Двухсторонний неврит слуховых нервов, тугоухость 2 степени (профессиональный шумовой и сосудистый).

Клинический диагноз и его обоснование:

Обоснование:

Диагноз ставится на основании характерных жалоб: на ноющие боли средней интенсивности в коленных, локтевых и лучезапястных суставах, постоянные, несколько усиливающиеся при физической нагрузке на поражённые суставы и при переохлаждении и характерный хруст и крепитацию в данных суставах; анамнеза заболевания – постепенное начало, постепенное присоединение симптомов поражения суставов, постепенного развития недостаточности функции суставов; трудового анамнеза – более 20 лет трудился на молочной ферме, неблагоприятной по бруцеллёзу; данных исследования – поражение суставов без развития деформаций, без признаков воспаления, характерная крепитация и хруст при исследовании объёмов движений, ниизменность объёмов пассивных и активных движений. Диагноз хронического бруцеллёза подтверждается результатами реакции Хендельсона. Диагноз двухстороннего неврита слуховых нервов подтверждается жалобами на снижение остроты слуха, особенно на высокие частоты, постепенное развитие тугоухости, наличие в анамнезе профессиональной причины – повышенного шума на рабочем месте.

План лечения:

1.Десинсибилизирующая терапия –фенкарол, диазолин

2.Витаминотерапия – групп В, С, Е, РР

Ультравысокочастотное облучение на область поражённых суставов
Ионофорез
Ультразвуковая терапия поражённых суставов
Водно-спиртовые компрессы на область коленных, локтевых, лучезапястных суставов.

4.Бруцеллинотерапия по стандартной схеме – иммунизация бруцеллином – 3 курса.

Бруцеллез это крайне редко диагностируемое заболевание, очень часто ставят диагноз, когда нет заболевания.

Заболеваемость составляет 1.3 на 100 тыс. населения. В средней Азии, северном Кавказе есть высокоэндемичные районы ( заболеваемость составляет 3.6 на 10 тыс. населения).

Часто это заболевание маскируется под другие болезни: ревматизм и т.д. возбудитель открыт 101 год назад, описан Bruce, в конце 1920 года описаны еще другие виды возбудителя с антигенными свойствами такими же , и тогда назвали эту группу - бруцеллы. Сам Bruce выделил возбудителя во время эпидемии на острове Мальта, и назвал возбудителя мальтийским микрококком ( мальтийская лихорадка = бруцеллез).

Изучение возбудителя занимаются продовольственные организации, ООН , ВОЗ, вместе с ветеринарной службой. До сих пор нет вакцины.

Бруцеллез - инфекционно-аллергичекое заболевание зоонозной природы, которое вызывается микроорганизмом из рода бруцелла и протекает в острой, подострой и хронических формах; клинически проявляется лихорадкой, симптомами поражения различных органов и систем: нервная система, сосудистая система, опорно-двигательная система.

Род бруцелл: грамотрицательные, чаще кокковидной формы ( могут быть палочковидными, овоидными), спор не образуют, не подвижны, может быть капсула.

· Brucella melitensis вызывает бруцеллез козье-овечьего типа. Существует 3 биотипа. Вызывает тяжелую, острую форму.

· Brucella bovis. Заражение идет от крупного рогатого скота. Существует 9 биотипов.

· Brucella suis. Заражение идет о свиней. Существует 4 биотипа. Вызывает форму, которая протекает легче, часто дает развитие хронических форм.

Только эти три виды патогенны для человека, другие же почти не патогенны (Brucella canis от собак, Brucella ovis от овец, Brucella neotomae от пустынных крыс в США, Brucella rangiferi от северных оленей, и др.).

Кроме S форм, растущих на сывороточном декстроидном агаре , есть и другие варианты. Существует L - форма ( полная утрата оболочечного антигена, существует вариант с частично сохраненным поверхностным антигеном. Поверхностный оболочечный антиген состоит из 2 фракций - I, М, А (мукополисахарид), J. Соматический О-антиген.

Устойчивость во внешней среде: на траве сохраняется до 3-4 месяцев, также сохраняется на шерсти животных (летом), на молочных продуктах до 40 дней ( брынза), в мясе животных (сырое и соленое) до 1 мес. При кипячении, высушивании, воздействии прямого солнечного света гибнет почти мгновенно.

Чувствительна к антибиотикам: тетрациклин, эритромицин, левомицетин, стрептомицин, бисептол. L- формы к этим антибиотиками не чувствительны. Дезинфектанты также губительно действуют на бруцеллы - хлорамин 0.1%, хлорная известь 0.2% ( вызывает гибель через несколько минут).

Источник инфекции - животные ( козы, овцы, бараны, свиньи, олени). Пути передачи - алиментарный, пищевой. Через работников животноводства, сезонных рабочих. Через поврежденную кожу и неповрежденные слизистые оболочки Brucella способна проникать в организм. Заражение через молоко, мясо, шерсть животных.

Иммунитет нестойкий, малонапряженный, часто болезнь переходит в хроническую форму. Человек может заразиться одновременно несколькими видами бруцелл и животные могут заболевать другими видами.

Определяется многими факторами: видом Brucella, их вирулентностью (Brucella miletensis - обладает максимальной вирулентностью), входными воротами, дозой, состояние организма. По сути является инфекционно-аллергическим заболеванием, напоминает по клинике ревматизм. Возбудитель внедряется в кожу, слизистые оболочки ( фаза внедрения) , и лимфогенно заносится в лимфоузлы. Возникает бактериемия и эндотоксинемия (появление клиники). Начинает присоединяться инфекционно-токсический компонент. Далее наступает фаза генерализации (гематогенный занос), возникают очаговые поражения, поражения опорно-двигательной системы, нервной системы, мочеполовой системы, поражения внутренних органов (печень, почки и т.д.).

В лимфоузлах нейтрофилы фагоцитируют микробов, потом

присоединяются макрофаги ( внутри них могут размножаться микробы) что ведет к развитию микролимфополиаденита.

Токсин- и бактериемия: поражается сердечно-сосудистая система ( от миокардита до генерализованного васкулита) + генеративно-дистрофические изменения в органах.

Очаговые изменения: ГЗТ доминирует, то есть развивается аллергическое воспаление защитного характера в органах, имеющих соединительную ткань ( на коже сыпь без зуда, в соединительно-тканных прослойках образуются бруцеллезные гранулемы). При повторная генерализации бруцеллез становится подостро и хронически протекающей инфекцией (образуются L- формы). Клеточный и гуморальный иммунитет при этом несостоятельны, даже Brucella melitensis в 20% переходят в L-форму.

По механизму ГЗТ часто поражается опорно-двигательный аппарат. Редко больной погибает, но как правило долго болеет.

2. Лихорадка у большей части больных сочетается с ознобами.

3. Проливные поты ( больные купаются в своем поту).

4. Гепатолиенальный синдром.

5. Артралгии, миалгии, боли - любые.

1. форма с преобладанием поражения опорно-двигательного аппарата - костно-суставная форма.

3. Висцеральная форма.

4. Урогенитальная форма.

5. Комбинированная форма.

У 40% больных наблюдается переход в хроническую форму. Для хронической формы характерно: не характерна лимфоаденопатия, интоксикация уходит на задний план, отмечается субфебрилитет.

Костно-суставная форма ( наблюдается наиболее часто). Поражение крупных суставов + крестцово-поясничное сочленение; артриты различных локализаций, бурситы с выпотом, пери - и паратриты, спондилиты с исходом в анкилозы, артрозы; остеопороз костей. В отличие от ревматизма не смотря на боли нужно двигаться.

Неврологическая форма: полиневриты, радикулиты, невралгии. ЦНС: психические расстройства вплоть до психоза, менингит, менингоэнцефалит.

Урогенитальная форма: орхиты, эпидидимиты, нарушение менструальной функции.

Висцеральная форма: миокардит, эндокардит, гепатит (поражение стромы преобладает, то есть гепатит в данном случае протекает как правило без желтухи).

Эпидемический анамнез 5 лет и более. Выясняется нет ли хобби - вязать из шерсти, купленной на рынке, профессиональный контакт с шерстью.

Специфические методы исследования: бактериологический методы ( Среды -5% овечья сыворотка, печеночный агар), но так как бактериемия не постоянная, и существуют L-формы то через 2-3 недели после начала заболевания роста может и не быть.

Серологические реакции ( используется не менее 2-х): реакция Райта, диагностический титр 1/200 - 1/400 в пробирке ( существует также реакция агглютинации на стекле - реакция Хеддельсона). При реакции Хеддельсона кровь берут из пальца за несколько минут выполняют реакцию, при этом эта реакция более чувствительная чем реакция Райта.

РСК ( если имеется хроническая форма то направляют анализ в ветеринарную лабораторию где ставят РТСК= длительно-связанный комплемент на холоду.

Реакция пассивной агглютинация, непрямой иммунофлюоресценции, реакция Кумбса ( имеет историческое значение).

Для выявления инфицированности ставят кожно-аллергическую пробу. Используется бруцеллин, который вводится внутрикожно на внутреннюю поверхность предплечья. Положительна реакция когда имеется отек, а не гиперемия. 1-3 см - слабооположительная реакция, 3-6 см - умеренновыраженная реакция, более6см-сильно выраженная реакция. Оценку реакции проводят через 24 и 48 часов.

В клиническом анализе крови находят лейкопению или нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитозы, моноцитоз, нормальную или умеренно повышенную СОЭ.

Острый, подострый и хронический бруцеллез в стадии декомпенсации лечатся в стационаре, остальные формы - амбулаторно ( то есть субкомпенсированные формы). Проводится антибиотикотерапия, противовоспалительная терапия, десенсибилизирующая терапия и симптоматическая. Этиотропная терапия проводится не менее 4 недель.

Схемы: тетрациклин 0.3 4 раза в день

стрептомицин 0.5 2 раза в день внутримышечно

в течение 10 дней

Затем левомицетин 0.5 4 раза в день, стрептомицин 0.5 2 раза в день в течение 10 дней.

Также используются антибиотики широкого спектра (рифампицин, гентамицин 40 мг 3 раза в день внутримышечно, рондомицин). В течение 10 дней.

Схема 2: бисептол 480 по 2 таблетки 2 раза в день в течение 20 дней. Тетрациклин 0.4 4 раза в день, доксициклин по 2 таблетки в день, потом по 1 таблетке 1 раз в день. В течение 10 дней.

В амбулаторных условиях принимают оксициклин, рондомицин, рифампицин в обычных дозах.

Противоспалительные средства: нестероидные - индометацин, аспирин и т.п. каждые 2 недели меняют препарат. Долго назначаются при хроническом бруцеллезе ( даже сочетают с преднизолоном).

Иммунная терапия. Вакцинотерапии нет ( при применении вакцины происходит нарастание титра антител что ухудшает состояние). Тимоген, Т-активин, левамизол - стимуляторы клеточного иммунитет.

Физиотерапевтическое лечение в периоды ремиссии - бальнеотерапия, курортное лечение.

Десенсибилизирующая терапия - кортикостероиды ( преднизолон по 40-60 мг/сут) и нестероидные противовоспалительные средства. При поражении сердца и миокарда, менингоэнцефалите использование гормонов показано.

Читайте также: