Инфаркт миокарда при сепсисе

Исторически сепсис рассматривается как инфекционный процесс в ответ на внедрение микроорганизмов с существенным изменением типичного компенсаторного характера воспаления. Именно формирование реакции системного (генерализованного) воспаления, инициированного инфекционным агентом, знаменует развитие сепсиса. Клиническая интерпретация подобного взгляда легла в основу определения синдрома системного воспалительного ответа, а также критериев диагностики и классификации сепсиса, предложенных в 1991 г. согласительной конференцией Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM) [1]. Соответственно в 2004 г. в Калуге состоялась отечественная согласительная конференция по сепсису, итогом которой явилось издание практического руководства [2].

Дальнейшее активное выяснение факторов риска и причин развития, особенностей изменения лабораторных показателей и клинической картины при сепсисе явилось основанием для регулярного обсуждения и выработки консенсуса по проблемам сепсиса как среди зарубежных исследователей [3], так и в нашей стране [4, 5]. В настоящее время общепринятыми считаются положения, предложенные в 2016 г. специальной комиссией SCCM/ESICM (Sepsis-3) [6], согласно которым сепсис характеризуется дисрегуляцией системного воспалительного ответа при микробной инвазии с развитием органной дисфункции (полиорганной недостаточности).

Среди основных органов-мишеней, поражаемых при сепсисе, особое место занимает сердце, обеспечивающее адекватное кровоснабжение органов и тканей, поражение которого считается важным звеном формирования синдрома полиорганной недостаточности и развития септического шока [7, 8].

Цель работы: анализ данных литературы о клинико-морфологических проявлениях поражения сердца при сепсисе.

Согласно положениям консенсуса Sepsis-3 [6], наличие и степень органной дисфункции рекомендуется оценивать по шкале SOFA (Sepsis-related (sequential) Organ Failure Assessment), где ноль баллов указывает на отсутствие органной дисфункции, а два и более баллов при наличии очага инфекции соответствуют сепсису. Степень поражения сердечно-сосудистой системы по шкале SOFA оценивается по наличию артериальной гипотензии и дозе вазопрессорных препаратов для ее коррекции.

По данным K.W. McConnell и M.K. Coopersmith [9] поражение сердечно-сосудистой системы отмечается примерно у половины пациентов с сепсисом. Считается, что дисфункция сердца при сепсисе может проявляться в виде левожелудочковых и/или правожелудочковых нарушений во время систолы или диастолы, неадекватного сердечного выброса и, соответственно, доставки кислорода, развития аритмий, а также прямого повреждения кардиомиоцитов [10].

Примечательно, что при сепсисе примерно 90 % осложнений со стороны сердца, включая инфаркт, аритмии и сердечную недостаточность, происходит в первые семь дней, из которых более половины развивалось в первые 24 часа заболевания [13]. Более 60 % больных сепсисом, поступавших в отделения интенсивной терапии, имели клинические признаки сердечной дисфункции, летальность для них составляла 70–90 % в отличие от 20 % у пациентов без поражения сердца [14].

– дилатация левого желудочка с нормальным или низким давлением наполнения,

– снижение сократимости желудочков,

– дисфункция (систолическая или диастолическая) правого и/или левого желудочка со сниженным ответом на инфузионную терапию.

Действительно, у 29–67 % пациентов, страдающих сепсисом или септическим шоком, при эхокардиографии выявляются признаки систолической дисфункции левого желудочка в виде снижения фракции выброса менее 45–55 %, а около 15 % больных имеют выраженную систолическую дисфункцию левого желудочка (фракция выброса менее 30 %) [16].

При изучении гемодинамики или при радиоизотопном исследовании до 56 % пациентов с сепсисом имеют признаки систолической дисфункции левого желудочка. Диастолическая дисфункция левого желудочка выявляется примерно с той же частотой: по данным B.J. Anderson и M.E. Mikkelsen [16] – в 57 % наблюдений сепсиса. При этом развитие диастолической дисфункции левого желудочка при сепсисе коррелирует с неблагоприятным исходом [16].

Изучению систолической дисфункции правого желудочка при сепсисе посвящено меньшее количество исследований, хотя развивается она обычно в сочетании с дисфункцией левого желудочка и может характеризоваться как увеличением, так и уменьшением фракции выброса. Частота развития систолической дисфункции правого желудочка составляет 32–52 % [17]. У ряда пациентов отмечается развитие диастолической дисфункции правого желудочка. Примечательно, что у трети больных, страдающих сепсисом, наблюдаются признаки систолической дисфункции обоих желудочков сердца [16]. Следует также отметить интересную особенность дисфункции сердца у больных с сепсисом: степень уменьшения фракции выброса выражена в большей степени у выживших больных по сравнению с погибшими [16].

Другим грозным осложнением со стороны сердца при сепсисе считается развитие нарушений ритма, частота которых достигает 12 % у пациентов в критическом состоянии [18]. Наиболее часто, примерно у 6–8 % больных с сепсисом, определяется фибрилляция предсердий. Развивается она, как правило, в течение первых трех дней заболевания [16]. При этом роль фибрилляции предсердий в развитии летального исхода при септическом шоке сопоставима с таковой от полиорганной недостаточности. Желудочковые аритмии встречаются реже (примерно в 2 % наблюдений) [18].

В основе развития поражения сердца и формирования его дисфункции (сердечно-сосудистой недостаточности) лежит сложный комплекс различных взаимно усугубляющих реакций и механизмов. К первоначальным повреждающим агентам следует отнести циркулирующие микроорганизмы и продукты их распада, в частности липополисахарид, взаимодействующие с клетками различных органов и тканей, включая кардиомиоциты, и вызывающие активацию транскрипционного ядерного фактора-kB (NF-kB) с последующей продукцией провоспалительных цитокинов [19]. Еще 30 лет назад A.F. Suffredini с соавт. [20] показали, что у здоровых добровольцев через 3 ч после внутривенного введения липополисахарида в дозе 4 нг/кг наблюдалось повышение частоты сердечных сокращений, а также снижение фракции выброса и увеличение конечного диастолического объема в левом желудочке. Повышение продукции провоспалительных цитокинов также сопровождается нарушением функций сердца. Более того, введение фактора некроза опухоли (TNF) вызывало дозозависимый эффект угнетения функции левого желудочка [21].

Важно, что под действием липолисахарида происходит высвобождение из кардиомиоцитов и других клеток амфотерина (HMGB1) – белка группы ядерных негистоновых белков HMG, вызывающего выход кальция из эндоплазматического ретикулюма и соответственно снижение сократимости кардиомиоцитов [22]. Помимо липополисахаридов другие компоненты клеточной стенки патогенных микроорганизмов, в частности липопротеины, также способны реагировать с различными толл-подобными рецепторами (–2, –5, –9) клеток сердца, приводя к развитию воспаления и дисфункции кардиомиоцитов [23].

Наряду с прямым и опосредованным эффектом патоген-ассоциированных молекулярных паттернов (PAMP) происходит высвобождение различных эндогенных лигандов / медиаторов, в частности опасность-ассоциированных молекул (DAMP), усугубляющих повреждение клеток и тканей. В свою очередь опасность-ассоциированные молекулы (DAMP) вызывают высвобождение гепаран сульфата из гликокаликса эндотелоцитов, индуцирующего развитие воспалительного ответа и повреждение митохондрий в кардиомиоцитах [24].

Существенная роль в повреждении сердца при сепсисе принадлежит также оксиду азота (NO) и его синтазам (NOS). В кардиомиоцитах идентифицировано три изоформы синтазы оксида азота. Две из них, нейрональная и эндотелиальная синтазы оксиды азота, постоянно генерируют небольшое количество оксида азота, Индуцибельная же изоформа характеризуется выраженным повышением своей экспрессии и значительной продукцией оксида азота при воспалении. Именно поэтому индуцибельной синтазе оксида азота отводится важная роль в развитии поздней дисфункции сердца при сепсисе [21].

Основными звеньями такого поражения считаются угнетение регуляции β-адренергических рецепторов, снижение реакции миофиламентов на изменения ионов Ca, повышение проницаемости мембран митохондрий с нарушением их функций. Следует также отметить, что введение липополисахарида приводит к подавлению транскрипции гена белков митохондрий и соответственно к повреждению самих митохондрий, что в свою очередь сопровождается снижением продукции АТФ и в дальнейшем к активации процессов апоптоза клеток [21].

Важным моментом при изучении патогенеза сепсиса, механизмов развития органной дисфункции и недостаточности, а также эффективности проводимого лечения и танатогенеза больных, несомненно, является проведение полноценных клинико-патологоанатомических сопоставлений.

В этой связи заслуживает внимание работа австрийских исследователей [25], посвященная ретроспективному анализу макроскопических изменений органов больных, погибших от сепсиса. В исследованный период времени (1997–2006 гг.) в отделении интенсивной терапии клиники Университета Инсбрука находилось на лечении 415 больных с сепсисом и 442 – с септическим шоком. Общая смертность составила 32,3 % (n = 277), в том числе 11,8 % (49) от сепсиса и 51,5 % (228) от септического шока. Аутопсийное исследование было проведено в 92,4 % (256) случаев. В результате вскрытия тел умерших в 76,6 % (180) наблюдений были выявлены септические очаги: 34 % (80) пациентов имели по одному очагу, 30,6 % (72) – по два, 8,9 % (21) – три и 3 % (7) – четыре очага. Чаще всего (в 41,3 % наблюдений) определялась пневмония, в 28,9 % – трахеобронхит, в 23,4 % – перитонит, в 9,1 % – внутрибрюшные абсцессы и в 6 % – пиелонефрит. При этом авторы указывают на отсутствие различий по частоте и характеру септических очагов у больных с рефрактерной полиорганной недостаточностью и септическим шоком. В качестве наиболее частой причины смерти, по данным C. Torgersen с соавт. [25], фигурировала патология сердечно-сосудистой системы, в том числе в трети наблюдений указана неокклюзионная ишемия миокарда. Авторы также указывают на более частое выявление при аутопсийном исследовании острой дилатации правого желудочка сердца по сравнению с дилатацией левого желудочка, что свидетельствует о преобладании правожелудочковой недостаточности в танатогенезе от сепсиса и септического шока. К сожалению, и на это указывают сами авторы, в работе были проанализированы только макроскопические характеристики.

Гистологическому изучению поражений сердца при сепсисе была посвящена другая работа этих же авторов [26]. Для анализа были взяты образцы ткани из левого и правого предсердия, межжелудочковой перегородки, передней стенки левого и правого желудочка, задней стенки левого и правого желудочка, верхушки и левой сосочковой мышцы 20 больных, погибших от сепсиса и септического шока. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином и трехцветной окраской по Массону. В результате проведенного исследования авторы представили распределение частоты различных микроскопических признаков поражения сердца при сепсисе [26]:

– миоцитолиз – в 100 % наблюдений,

– интерстициальный фиброз – 100 %,

– участки контрактурного некроза – 95 %,

– участки мононуклеарной инфильтрации – 90 %,

– интерстициальный отек – 90 %,

– участки кровоизлияний – 30 %.

В наблюдениях же септикопиемии гнойные очаги значительно чаще отмечались в субэндокардиальных отделах правого желудочка.

Необходимо добавить, что выявляемые при гистологическом исследовании поражения миокарда характеризуются большой вариабельностью по степени выраженности и преимущественной локализации, что, видимо, отражает особенности клинических проявлений дисфункции сердца.

В результате анализа данных литературы о морфологическом изучении сердец экспериментальных животных после моделирования сепсиса M.R.N. Celes с соавт. [27] указывают на следующие изменения: некроз и повреждения кардиомиоцитов, нейтрофильная инфильтрация, субэндокардиальные кровоизлияния, отложения фибрина в микрососудах, интерстициальный и внутриклеточный отек, отек и набухание митохондрий, уменьшение содержания гликогена в клетках,

Наиболее перспективным, по нашему мнению, является проведение иммуногистохимических и молекулярно-биологических исследований. С одной стороны, использование люминесцирующих противомикробных сывороток позволяет не только выявлять на гистологических препаратах органов и тканей различные микроорганизмы (возбудители сепсиса), но и установить их вид. С другой стороны, иммуногистохимическое исследование способствует объективному выяснению звеньев патогенеза дисфункции сердца. Так, при иммуногистохимическом исследовании препаратов миокарда больных, погибших от сепсиса, в 56 % наблюдений была выявлена положительная реакция с маркерами нейтрофилов (лактоферрином и CD15), преимущественно в периваскулярных участках, в контрольной группе реакция отсутствовала [28]. Примечательно, что на препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, признаки воспалительной клеточной реакции отмечались лишь в 32 % случаев. Использование маркера макрофагов – CD68 позволило показать увеличение почти в 15 раз количества и в 2,5 раза размеров макрофагов преимущественно в периваскулярных участках миокарда.

По данным M.A. Rossi c соавт. [29], при сепсисе практически во всех кардиомиоцитах, макрофагах и гладко-мышечных клетках интрамуральных сосудов сердца определяется выраженная положительная экспрессия индуцируемой синтазы оксида азота (iNOS), что вызывает увеличение продукции оксида азота, обладающего отрицательным инотропным эффектом и вызывающего развитие цитолизиса кардиомиоцитов.

В экспериментах по моделированию сепсиса у мышей M.A. Makara с соавт. [30] установили диффузные повреждения кардиомиоцитов межжелудочковой перегородки, левого и правого желудочков сердца. При этом в межжелудочковой перегородке практически отсутствовали CD45-положительные клетки (лейкоциты), но отмечалось увеличение экспрессии генов интерлейкина-1β (IL-1β), интерлейкина-8 (IL-8) и фактора некроза опухолей (TNF), что свидетельствует о прямом повреждающем эффекте провоспалительных цитокинов. Одновременно с этим авторы выявили увеличение апоптоза кардиомиоцитов, выраженное в большей степени в участках с воспалительной инфильтрацией [30]. Иммуногистохимическими методами также было показано увеличение количества клеток (макрофагов, кардиомиоцитов, гладкомышечных клеток и эндотелиоцитов) с положительной экспрессией фактора некроза опухоли (TNF) на препаратах сердца больных, погибших от сепсиса и септического шока [27].

Таким образом, на основании проведенного анализа литературных данных, можно заключить, что сердце занимает важную роль в патогенезе полиорганной недостаточности при сепсисе. Основными клиническими проявлениями сердечной дисфункции считаются левожелудочковая и/или правожелудочковая недостаточность, неадекватный сердечный выброс и развитие аритмий. В основе развития поражения сердца и формирования сердечно-сосудистой недостаточности лежит сложный комплекс различных взаимно усугубляющих реакций и механизмов: непосредственное действие микроорганизмов, активация провоспалительных и противовоспалительных цитокинов с развитием системной воспалительной реакции, нарушения структуры и функции кардиомиоцитов. Перспективным методом изучения звеньев патогенеза сердечной недостаточности и танатогенеза больных с сепсисом является проведение клинико-морфологических сопоставлений.

Дельта принтеры крайне требовательны к точности изготовления комплектующих (геометрия рамы, длины диагоналей, люфтам соединения диагоналей, эффектора и кареток) и всей геометрии принтера. Так же, если концевые выключатели (EndStop) расположены на разной высоте (или разный момент срабатывания в случае контактных концевиков), то высота по каждой из осей оказывается разная и мы получаем наклонную плоскость не совпадающая с плоскостью рабочего столика(стекла). Данные неточности могут быть исправлены либо механически (путем регулировки концевых выключателей по высоте), либо программно. Мы используем программный способ калибровки.
Далее будут рассмотрены основные настройки дельта принтера.
Для управления и настройки принтера мы используем программу Pronterface.
Калибровка принтера делится на три этапа:

Выставление в одну плоскость трех точек — A, B, C (расположенных рядом с тремя направляющими). По сути необходимо уточнить высоту от плоскости до концевых выключателей для каждой из осей.
Большинство (если не все) платы для управления трехмерным принтером (В нашем случае RAMPS 1.4) работают в декартовой системе координат, другими словами есть привод на оси: X, Y, Z.
В дельта принтере необходимо перейти от декартовых координат к полярным. Поэтому условимся, что подключенные к двигателям X, Y, Z соответствует осям A, B, C.(Против часовой стрелки начиная с любого двигателя, в нашем случае смотря на логотип слева — X-A, справа Y-B, дальний Z-C) Далее при слайсинге, печати и управлении принтером в ручном режиме, мы будем оперировать классической декартовой системой координат, электроника принтера сама будет пересчитывать данные в нужную ей систему. Это условность нам необходима для понятия принципа работы и непосредственной калибровки принтера.


Точки, по которым мы будем производить калибровку назовем аналогично (A, B, C) и позиция этих точек равна A= X-52 Y-30; B= X+52 Y-30; C= X0 Y60.

Алгоритм настройки:

1. Подключаемся к принтеру. (В случае “крагозяб” в командной строке, необходимо сменить скорость COM порта. В нашем случае с 115200 на 250000 и переподключится)
   
   
   После чего мы увидим все настройки принтера.
   
   
   
2. Обнуляем высоты осей X, Y, Z командой M666 x0 y0 z0.
   И сохраняем изменения командой M500. После каждого изменения настроек необходимо нажать home (или команда g28), для того что бы принтер знал откуда брать отсчет.
   
3. Калибровка принтера производится “на горячую”, то есть должен быть включен подогрев стола (если имеется) и нагрев печатающей головки (HotEnd’а) (Стол 60град., сопло 185 град.) Так же нам понадобится щуп, желательно металлический, известных размеров. Для этих задач вполне подойдет шестигранный ключ (самый большой, в нашем случае 8мм, он предоставляется в комплекте с принтерами Prizm Pro и Prizm Mini)
   
4. Опускаем печатающую головку на высоту (условно) 9мм (от стола, так, что бы сопло еле касалось нашего щупа, т.к. высота пока что не точно выставлена.) Команда: G1 Z9.
   
5. Теперь приступаем непосредственно к настройке наших трех точек.
   Для удобства можно вместо g- команд создать в Pronterface четыре кнопки, для перемещения печатающей головки в точки A, B, C, 0-ноль.
   

Последовательно перемещаясь между тремя точками (созданными ранее кнопками или командами) выясняем какая из них находится ниже всего (визуально) и принимает эту ось за нулевую, относительно нее мы будем менять высоту остальных двух точек.

Предположим, что точка A у нас ниже остальных. Перемещаем головку в точку B(Y) и клавишами управления высотой в Pronterface опускаем сопло до касания с нашим щупом, считая величину, на которую мы опустили сопло (в лоб считаем количество нажатий на кнопки +1 и +0.1)
Далее командой меняем параметры высоты оси Y: M666 Y <посчитанная величина>
M666 Y0.75
M500
G28

Ту же операцию проделываем с оставшимися осями. После чего следует опять проверить высоту всех точек, может получится, что разброс высот после первой калибровки уменьшится, но высота все равно будет отличатся, при этом самая низкая точка может изменится. В этом случае повторяем пункты 6-7.

После того как мы выставили три точки в одну плоскость необходимо произвести коррекцию высоты центральной точки. Из за особенности механики дельты при перемещении печатающей головки между крайними точками в центре она может пройти либо ниже либо выше нашей плоскости, тем самым мы получаем не плоскость а линзу, либо вогнутую либо выпуклую.


Корректируется этот параметр т.н. дельта радиусом, который подбирается экспериментально.

Калибровка:

1. Отправляем головку на высоту щупа в любую из трех точек стола. Например G1 Z9 X-52 Y-30
2. Сравниваем высоту центральной точки и высоту точек A,B,C. (Если высота точек A, B, C разная, необходимо вернутся к предыдущей калибровки.)
3. Если высота центральной точки больше остальных, то линза выпуклая и необходимо увеличить значение дельта радиуса. Увеличивать или уменьшать желательно с шагом +-0,2мм, при необходимости уменьшить или увеличить шаг в зависимости от характера и величины искривления (подбирается экспериментально)
4. Команды:
   G666 R67,7
   M500
   G28
   
5. Подгоняем дельта радиус пока наша плоскость не выровняется

Третьим этапом мы подгоняем высоту печати (от сопла до нижней плоскости — столика) Так как мы считали, что общая высота заведомо не правильная, необходимо ее откорректировать, после всех настроек высот осей. Можно пойти двумя путями решения данной проблемы:
1 Способ:
Подогнав вручную наше сопло под щуп, так что бы оно свободно под ним проходило, но при этом не было ощутимого люфта,

• Командой M114 выводим на экран значение фактической высоты нашего HotEnd’а
• Командой M666 L получаем полное значение высоты (Параметр H)
• После чего вычитаем из полной высоты фактическую высоту.
• Получившееся значение вычитаем из высоты щупа.

Таким образом мы получаем величину недохода сопла до нижней плоскости, которое необходимо прибавить к полному значению высоты и и записать в память принтера командами:
G666 H 235.2
M500
G28

2 Способ:
Второй способ прост как валенок. С “потолка”, “на глаз” прибавляем значение высоты (после каждого изменение не забываем “уходить” в home), добиваясь необходимого значения высоты, но есть шанс переборщить со значениями и ваше сопло с хрустом шмякнется об стекло.

Как сделать авто калибровку для вашего принтера и что при этом авто калибрует принтер вы узнаете из следующих статей.

Вы можете помочь и перевести немного средств на развитие сайта

врач реаниматолог отделения реанимации и интенсивной терапии ФГБОУ ВО Клиник Самарского Государственного Медицинского Университета,

CARDIAС TROPONINES IN SEPSIS: MECHANISMS OF INCREASE, CLINICAL VALUE

Aleksey Chaulin

doctor of clinical laboratory diagnostics, Samara Regional Cardiology Dispensary,

assistant professor of histology and embryology department, Samara State Medical University,

Artem Aleksandrov

Dona Nurbaltaeva

doctor of clinical laboratory diagnostics, Samara Regional Cardiology Dispensary,

Ekaterina Grigorieva

doctor of clinical laboratory diagnostics, Samara Regional Cardiology Dispensary,

Aleksandr Mazaev

doctor of resuscitation, resuscitation and intensive care physician department, Clinics of Samara State Medical University,

АННОТАЦИЯ

В статье представлен обзор литературы, посвященный диагности­ческому значению сердечных тропонинов у пациентов сепсисом. Обсуждаются наиболее изученные механизмы повышения концентрации кардиальных тропонинов у септических пациентов в отсутствии инфаркта миокарда и выраженной ишемической болезни сердца. Большое внимание уделено возможности применения тропонинов для стратификации риска и прогноза пациентов.

ABSTRACT

The article presents a literature review on the diagnostic value of cardiac troponins in patients with sepsis. The most studied mechanisms for increasing the concentration of cardiac troponins in septic patients in the absence of myocardial infarction and severe ischemic heart disease are discussed. Much attention is paid to the possibility of using troponins for risk stratification and patient prognosis.

Ключевые слова: лабораторная диагностика, кардиальные тропо­нины I и Т, высокочувствительные тропонины, сепсис.

Keywords: laboratory diagnostics, cardiac troponins I and T, highly sensitive troponins, sepsis.

По данным многих исследователей, изучавших уровни тропонина у пациентов с сепсисом и септическим шоком, процент повышения уровня кардиальных тропонинов составляет в среднем 40-80 % (таблица 1). При этом признаки выраженных изменений со стороны коронарных сосудов по результатам коронарографии отсутствовали, что свидетельствует о преимущественно неишемической (не связанные с атеротромбозом коронарных сосудов) этиологии элевации cTnT и cTnI [2].

Таблица 1.

Некоторые исследования кардиальных тропонинов при сепсисе

Количество пациентов с сепсисом

Тип тропонина, процент пациентов с повышенным cTn

Время взятия крови на тропонины от момента поступления

Год исследования,

источник

Ammann P., et al., 2001 [3]

В течение 24-48 ч

Mechta N.G., et al., 2004 [13]

Сразу при поступлении

Wu T.,et al., 2004 [19]

При поступлении, через 12, 24 и 72 ч

Fenton K.E., et al., 2004 [7]

Kim H.J. ,et al., 2005 [10]

Первое определение в течение 24 ч, в дальнейшем ежедневно один раз в день

Landesberg G.,et al., 2005 [12]

Choon-ngarm T., et al., 2008 [5]

При поступлении, каждые 6-8 ч в течение 1-2 сут.

Scott E.C., et al., 2008 [15]

В течение 4 дней с момента поступления

Kalla C., et al., 2008 [9]

При поступлении и через 72 ч

Rosjo H., 2011et al. [14]

Wilhelm J., et al. [18]

Установлена тесная взаимосвязь между степень эндотоксинемии и снижением фракции выброса по данным эхокардиографии, что при этом сопровождалось прямо пропорциональным повышенными значениями c TnT и I. Показано, что у большинства пациентов высокие концентрации тропонинов тесно коррелировали с неблагоприятным прогнозом, а реконвалесценция сопровождалась нормализацией фракции выброса и уровней тропонинов [17].

Fenton K.E. с коллегами изучили кинетику концентрации cTnI у 23 детей с сепсисом, проводя серийные измерения от момента поступления и в течение 72 ч нахождения в стационаре. При этом значения cTnI были повышены более чем у половины пациентов, к 12 ч после поступления они достигали пиковых значений и были примерно в 10 раз выше верхней референсной границе. Увеличение тропонинов ассоциировалось с падением систолической функции сердца, степенью тяжести сепсиса, а также неблагоприятным исходом. У детей с наиболее благоприятным прогнозом затем происходило постепенное снижение концентрации cTnIи к 3 суткам у некоторых из них полностью нормализовалось [7].

Bessiere F. и соавт. провели большой метаанализ, включивший 13 исследований и 1227 пациентов. Средняя распространенность повы­шенных значений тропонинов при сепсисе составила 61 %. Кроме того, было показано, что концентрации cTn при сепсисе коррелировали со значениями систолической и диастолической дисфункции миокарда левого желудочка (фракцией выброса, фракцией укорочения, скоростью диастолических движений фиброзного кольца по данным тканевой допплерографии), а также со шкалой тяжести септического процесса (баллы по шкале APACHEII). Отмечается, что повышенный тропонин связан с более высоким риском смерти [4].

Sheyin O. с соавт. подтвердили важное прогностическое значение биомаркеров повреждения миокарда в своем метаанализе, включившем 1857 пациентов, вошедших в 17 исследований [16].

Тем не менее, существуют исследования, в которых исследователи не обнаружили взаимосвязи между концентрациями тропонинов и прогнозом пациентов. Scott et al. [15] а также Kalla et al. [9] отрицают важность тропонина для прогноза летальности при сепсисе, поскольку в их исследованиях группы пациентов с повышенным и нормальным тропонином имели одинаковую летальность.

С изобретением и совершенствованием высокочувствительных методов определения тропонинов связано ускорение диагностики ИМ. Так, в исследовании на базе Самарского Областного Клинического Кардиологического Диспансера высокочувствительный тест позволил обнаружить превышение нормальной концентрации тропонина I в крови через 2 часа после возникновения болевого приступа [1, с. 163], по сравнению с умеренно чувствительным анализом, что позволяет судить о большей скорости и точности высокочувствительных тест-систем [1, с. 163]. Данное исследование согласуется с многочисленными зарубежными работами, посвященными ускоренной диагностике ИМ [17].

В то же время, несмотря на важное достоинство современных высоко- и ультрачувствительных иммуноанализов на тропонины, есть и недостатки. Повышение чувствительности методов привело к неко­торому снижению специфичности, что выражается в виде большего процента случаев повышенных уровней cTnT и cTnI вне установленного диагноза ИМ и соответственно приводит к затруднению дифференци­альной диагностики. Так, в исследовании Rosjo H. Et al. 2011, сравнил умеренно- и высокочувствительный тропонины Т у 207 пациентов с установленным сепсисом без ИБС. Уровень hs-TnT оказался повышен у 80% пациентов, в то время как обычный cTnTвсего у 42 %. При этом элевация значения hs-TnT регистрировалась чаще и достигала больших высот у пациентов с тяжелым сепсисом (септическим шоком) и была независимым предиктором летальности [14].

Причины и механизмы повышения cTnT и cTnI остаются предметом дискуссий, на основании которой выдвинуто несколько гипотез и теорий. Одни исследователи считают, что к прямому повреждению кардиомиоцитов приводят циркулирующие факторы воспаления (фактор некроза опухоли-ɑ (ФНО-ɑ), интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и ряд других), концентрация которых в сыворотке крови при сепсисе повышается в десятки и сотни раз. Kumar A. с коллегами провели экспериментальное исследование: полученную от пациентов с сепсисом, плазмукрови, в которой были повышены воспалительные цитокины, они ввели здоровым крысам и отметили депрессию миокарда, выражаю­щуюся снижением частоты и амплитуды сокращений кардиомиоцитов. В другом эксперименте было установлено, что трансформирующий фактор роста-β1 (TGF-β1) оказывает противовоспалительной действие и приводит к восстановлению функции угнетенного миокарда при сепсисе, причем наблюдался достоверный дозозависимый эффект: чем выше концентрация вводимого TGF-β1, тем быстрее и эффективнее восстанавливается функция миокарда (p