Дисфагия при столбняке ответы врачей
Практические советы при травмах и заболеваниях опорно-двигательного аппарата. Полезные материалы для врачей - травматологов, ортопедов, хирургов.
| Пн | Вт | Ср | Чт | Пт | Сб | Вс |
|---|---|---|---|---|---|---|
| « Фев | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||
| 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
| 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 |
| 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | ||
Столбняк
Чем быстрее нарастают клинические симптомы столбняка, тем соответственно глубже степень интоксикации организма, тяжелее заболевание, короче начальный, инкубационный периоды, тем, при прочих равных условиях, раньше госпитализируют больных. Эту четкую зависимость между глубиной интоксикации, быстротой нарастания и выраженностью клиники заболевания отражает 4-степенная классификация тяжести столбняка. Длительность инкубационного периода определяет время в сутках, прошедших с момента ранения до первого симптома столбняка, к числу которых относятся обычно тризм, дисфагия или ригидность затылка. Начальный период вычисляют по времени между первым симптомом и формированием развернутой (иначе полной) клинической картины заболевания (распространенная спастическая ригидность).
При столбняке I степени продолжительность инкубационного периода составляет 3 недели, начального - 5 суток и более, а средние сроки обращения больных за медицинской помощью и соответственно госпитализации - 5 – 7-й день заболевания. Судорожный синдром в основном проявляется в виде умеренного гипертонуса мышц спины, брюшного пресса. Непостоянные легкие клонические судороги не вызывают расстройств дыхания. Больные полностью; сохраняют способность жевать и проглатывать пищу. Все симптомы самостоятельно исчезают за 2-3 недели.
При столбняке II степени тяжести инкубационный период составляем 2 недели, начальный – 4 суток и более; больных госпитализируют на 4 – 5-й день заболевания. Однажды сформировавшаяся клиническая картина либо вовсе не нарастает, либо прогрессирует медленно. Мышечный гипертонус выражен, умеренно, редкие клонические судороги практически не сопровождаются нарушением дыхания. Жевание и глотание пищи затруднены в незначительной степени. Общая продолжительность болезни не превышает 3 недели.
При столбняке III степени тяжести инкубационный период колеблется от 9 до 15 суток; начальный период составляет 3 – 4 суток; больных обычно госпитализируют на 2 – 3-й день заболевания. Уже при поступлении возможны сильные приступы клонико-тонических судорог с опасными расстройствами дыхания. Поэтому врач, принимающий больного, должен быть готов к оказанию помощи при внезапном развитии апноэтического криза. Частота и сила судорог нарастают очень быстро – буквально по часам. Судорожные приступы сопровождаются выраженными дыхательными расстройствами. Температура тела чаще поднимается до 39°С и выше, хотя может быть и субфебрильной; ЧСС составляет 120-140 уд / мин. Резко выраженный тризм, расстройства глотания полностью исключают возможность кормления через рот. В отличие от столбняка IV степени, введение нейроплегической смеси, седуксена, гексенала, хлоралгидрата и других противосудорожных средств ликвидирует судороги при сохранении достаточного уровня спонтанного дыхания.
При столбняке IV степени инкубационный период наиболее короткий и составляет 5 – 8 суток; начальный период в большинстве наблюдений не превышает 1-1 1 /2 суток; больных госпитализируют в первый день заболевания с уже выраженной клинической картиной и приступами судорог, ежеминутно, угрожающими асфиксией. В ближайшие 1 – 2 суток, несмотря на введение предельно высоких доз наиболее сильных противосудорожных средств, приступы судорог усиливаются и учащаются, предопределяя императивную необходимость систематического введения миорелаксантов с переводом больных на режим постоянной ИВЛ. Предельно высокий подъем температуры тела (40-41° С) с тенденцией к дальнейшему росту может стать непосредственной причиной остановки сердца, если вовремя не прибегнуть к гибернации – искусственному охлаждению больного. Тахикардия до 120 – 160 уд / мин может самостоятельно приводить к сердечной недостаточности. Тоны сердца глухие; отмечается наклонность к гипотензии. На ЭКГ регистрируют признаки гипоксии и токсического поражения миокарда. При физикальном и рентгенологическом исследовании легких определяется картина двусторонней очаговой, сливной пневмонии, прогрессирующего застоя и начинающегося отека. Стул и мочеиспускание нередко задержаны.
Предложена оценка тяжести столбняка по 5 критериям, отражающим глубину специфической интоксикации: 1) имеют место продромальные симптомы, тризм; 2) определяется напряжение мышц брюшного пресса, судороги; 3) продолжительность инкубационного периода составляет 7 суток и менее, а возраст – 50 лет и старше; 4) начальный период – 36 ч и меньше, возраст – 60 лет и старше; 5) судороги отмечаются уже при поступлении больного, температура тела выше 38,5°С, возраст – старше 70 лет. Соответственно наличие всех 5 оценочных критериев свидетельствует об очень тяжелом столбняке с неблагоприятным прогнозом; наличие 4 критериев и менее сигнализирует о более благоприятной форме заболевания.
Столбняк (tetanus) — инфекционная болезнь, характеризующаяся тоническим напряжением скелетной мускулатуры и приступами тетанических судорог, обусловленных поражением центральной нервной системы токсином возбудителя.
Инкубационный период — в среднем 6—14 дней с колебаниями от нескольких часов до 1 мес. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Наблюдаются тризм (судорожное сжатие челюстей), судороги мимических мышц: рот растянут, углы опущены, лоб в морщинах, брови приподняты (так называемая сардоническая улыбка — risus sardonicus). затруднение или полная невозможность глотания (дисфагия) из-за напряжения глотательных мышц, постоянное тоническое напряжение мышц затылка, груди, диафрагмы, живота, спины с опистотонусом — больной выгибается на постели, опираясь на нее только пятками и затылком, мышц конечностей (без вовлечения в процесс мышц пальцев рук и ног). На этом фоне через 1—5 дней периодически возникают общие (тетанические) судороги длительностью от нескольких секунд до 1—3 минуты. Характерны постоянные мышечные боли, повышенная потливость, особенно лица, которая усиливается при судорогах. У больных наблюдаются тахикардия, затруднение дыхания в связи с гипертонусом дыхательных мышц, затруднение мочеиспускания и дефекации в связи с гипертонусом мышц промежности и наружных сфинктеров, повышенная чувствительность к различным раздражителям. При этом сознание сохранено. Отмечаются повышение температуры тела вплоть до гипертермии, гипертонус скелетных мышц, оживление сухожильных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптом Кернига, гиперестезия кожи. При благоприятном исходе болезни ее продолжительность составляет 2—4 недели, причем сначала прекращаются судороги, а затем исчезает мышечный гипертонус. Редко столбняк начинается как местный процесс (боль и судороги мышц в области раны) с последующим вовлечением других мышц. Частым осложнением является пневмония. Возможен сепсис, при сильных судорогах — разрывы мышц.
Возбудителем инфекции является Clostridium tetani — подвижная грамположительная палочка, анаэроб, образует споры в анаэробных условиях, способные длительно (годы и даже десятилетия) переносить неблагоприятные условия; при кипячении споры гибнут только через 60 минут. Выделяет экзотоксин, являющийся одним из самых сильных биологических ядов.
Источником возбудителя инфекции являются животные (лошади, коровы, овцы, козы, свиньи, ослы, обезьяны, кролики, крысы, мыши) и человек, в кишечнике которых часто обитает возбудитель в вегетативной форме, но выделяемый им токсин кишечной стенкой не всасывается. Возбудитель широко рассеивается с фекалиями в окружающей среде, прежде всего в почве. Заражение происходит лишь при проникновении возбудителя в организм через дефект кожи или слизистых оболочек — раны, ожоги, отморожения. мелкие бытовые травмы и др. При инфицировании остатка пуповины возможно развитие столбняка у новорожденных.
Входными воротами при столбняке могут быть различные повреждения наружных покровов (раны, ожоги, отморожения, электротравмы, аборты, роды, операции, язвы, пролежни и др.). При попадании в рану спор возбудителя из них образуются его вегетативные формы, продуцирующие токсин, который гематогенным путем и по волокнам периферических нервов проникает в спинной и продолговатый мозг. Токсин снимает тормозное действие вставочных нейронов на мотонейроны. В результате этого усиливается эфферентная импульсация, возникает тоническое напряжение мышц. Появление судорожных приступов связано с усилением афферентных импульсов при действии звуковых, световых и других раздражителей. При столбняке также поражаются жизненно важные центры продолговатого мозга.
Причинами смерти являются асфиксия во время судорожного приступа, паралич дыхательного и сосудодвигательного центра, пневмония, сепсис.
Иммунитет при столбняке не вырабатывается, так как доза токсина, вызывающая болезнь, настолько мала, что не вызывает антителообразования. Однако прививки столбнячным анатоксином создают прочный и продолжительный иммунитет.
Госпитализация обязательна. Больных помещают в стационары, где есть отделение реанимации. В комплекс терапевтических мероприятий входят первичная хирургическая обработка раны; нейтрализация токсина путем внутримышечного введения противостолбнячной сыворотки или специфического гаммаглобулина, а также активная иммунизация столбнячным анатоксином; снятие судорожного синдрома путем применения нейролептиков и противосудорожных средств, гипербарической оксигенации; лечение дыхательной недостаточности, вплоть до перевода больных на искусственную вентиляцию легких; коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного равновесия, кормление и уход.
Профилактика заключается в проведении плановой (профилактической) вакцинации населения и экстренной иммунизации детей и взрослых при травмах с нарушением целости кожи и слизистых оболочек, ожогах и отморожениях II и III степени, укусах животных.
Столбняк – это опасная раневая инфекция, которая поражает весь организм, воздействуя на нервную системы. При столбняке есть ряд характерных симптомов (тризм жевательных мышц, дисфагия, сардоническая улыбка), они постепенно перерастают в гипертонус мышц всего тела. Поэтому диагностировать заболевание или заподозрить его можно по клинической картине. Столбняк требует немедленного лечения в стационаре, поскольку без терапии летальность болезни 92% (смерть).
Чтобы не заболеть, нужно знать, как выполнить профилактику столбняка взрослым еще до развития инфекционного процесса с помощью специфических иммунных средств.
Как поражает организм
Основной источник столбняка – травоядные животные, у которых бактерия клостридия размножается и проживает в кишечнике. Она вместе с испражнениями выделяется в окружающую среду. В почве бактерия образует споры. Они хранятся десятки лет. Из споры в благоприятных условиях (в ране человека) образуется вегетативная форма, которая продуцирует тетанотоксин (тетаноспазмин + тетаногемолизин).
Непосредственно от больного животного или человека клостридия тетани не передается. Она передается через загрязненные предметы и их контакт со слизистыми оболочками или поврежденной кожей. Может передаваться через необработанные грязные инструменты (в том числе и медицинские).
Симптомы
Симптоматика столбняка условно делится на местную и общую. В ране развивается болезненность тянущего характера, фибриллярные подергивания мышц вокруг раны. Фибриллярные подергивания или спазмы мышц распространяются от раны в направлении вверх, проксимальнее (ближе к туловищу).
Характерные общие симптомы столбняка:
![]()
Тризм жевательных мышц. Они спазмируются настолько, что становится тяжело раскрыть рот. Можно вызвать рефлекс еще в инкубационном периоде, это называется симптомом Лорина-Эпштейна. При постукивании на скуловые дуги начинают непроизвольно дергаться и сокращаться жевательные мышцы.- Сардоническая улыбка. Характерное для столбняка выражение лица с растянутым ртом, опущенными уголками рта, морщинами на лбу.
- Дисфагия. Нарушение глотания любой пищи и даже слюны.
Температура тела повышена до 38 градусов или больше. Появляется ригидность (сопротивляемость) затылочных мышц, голова постепенно отклоняется назад, без возможности самостоятельного ее наклона вперед. Эта симптоматика со временем дополняется опистотонусом (выгибанием тела дугой за счет спазма и гипертонуса мышц-сгибателей затылка, спины) или выгибанием тела на сторону (плевростотонус). Это фаза клонических судорог.
Она сменяется фазой тонических или тетанических судорог, когда все тело начинает мелко трястись (обычно длится до 2 минут). Фаза сопровождается болезненностью, пациенту стонут, возможен акт дефекации или мочеиспускания, прикус языка. Положительные симптомы Кернига и Ласега при столбняке (симптомы натяжения).
Приступ судорог при столбняке могут вызвать даже яркий свет или другие раздражители.
Нарушается сердечная деятельность (тахиаритмия), происходит нарушение дыхания вплоть до его остановки и смерти пациента от асфиксии.
ВНИМАНИЕ! Столбняк головы Бруннера – самая тяжелая и молниеносная форма заболевания. Она заканчивается асфиксией по причине паралича дыхательного центра.
Лечение
Если не было проведено профилактики столбняка, необходимо лечение патологии в стационаре. Прогноз благоприятный при легкой и средней форме тяжести столбняка у взрослых. Алгоритм действий следующий:
![]()
Госпитализация в реанимацию,- Хирургическая обработка раны и противосудорожная терапия,
- Нейтрализация токсина в крови,
- Поддержание жизненно важных функций (дыхания и сердцебиения, газового состояния крови), возможна интубация и ИВЛ,
- Профилактика осложнений,
- Питание пациента,
- Снижение высокой температуры.
Для нейтрализации токсина столбняка в крови вводят противостолбнячную сыворотку или человеческий иммуноглобулин. Токсин, который связался с нервными клетками, невозможно нейтрализовать вышеперечисленными препаратами. Поэтому необходимо поддерживать состояние больного и бороться с последствиями интоксикации.
Протвостолбнячную сыворотку вводят для профилактики новых приступов и нейтрализации циркулирующего токсина. Делают это по методике Безредько. Внутримышечно вводят взрослым 100-150 тыс. МЕ, 20-40 тыс. МЕ детям, 80-100 тыс. МЕ детям от 14 до 18 лет. Это позволяет создать антитоксический иммунитет на 2-3 недели.
Противостолбнячный иммуноглобулин вводится в дозе 6 мл (900 МЕ).
В период выздоровления пациентам вводят адсорбированный столбнячный анатоксин в/м три раза в дозе 1 мл с интервалами 4-5 дней.
Для борьбы с судорогами назначают клизмы с Хлоалгидратами и вводят внутримышечно нейроплегическую смесь (Аминазин+Промедол+Димедрол+ Скополамин гидробромид) каждые 4 часа. Иногда используют транквилизаторы (Седуксен, Сибазон), барбитураты (Барбамил, Фенобарбитал).
Профилактика
Низкая распространенность клинических случаев столбняка связана с иммунизацией населения. Иммунизация от столбняка – это специфическая профилактика, которая показана детям и взрослым. Неспецифическая профилактика – избегание ран и травм. Особенно осторожными нужно быть работникам сельского хозяйства из-за частого контакта с землей. В мироне время без боевых травм именно работники в селах страдают от столбняка по причине микротравм на ногах и попадания в них клостридии.
Профилактика столбняка заключается в иммунизации населения. Для этого используют вакцины: АКДС (атенуированная коклюшево-дифтерийно столбнячная вакцина). В ней содержится 20 единиц связанного столбнячного анатоксина в 1 миллилитре жидкости.
Для ослабленных слоев населения используют половинную дозу в вакцине АДС-м. После 16 лет используют АС-анатоксин, который разработан только для профилактики столбняка.
Плановая профилактика осуществляется по календарю прививок, который дополняется ежегодно. Иммунизации для профилактики столбняка подлежат все лица, которые не имеют противопоказаний и острых вирусных или бактериальных инфекций на момент прививки. По календарю прививок в Украине АКДС или АДС-м делают в возрасте 2, 4, 6, 18 месяцев, затем в 6 лет, 16 лет и каждые последующие 10 лет.
В России профилактика столбняка состоит из 3 доз препаратакоторые вводят в возрасте 3, 4.5 и 6 месяцев. Следующая доза вводится в 18 месяцев. А затем ревакцинация полагается в 7 и 14 лет, и каждые 10 лет выполняют АДС-М анатоксином.
Вакцина вводится внутримышечно, но не в ягодичную мышцу. Место введения – четырехглавая мышца бедра или средняя треть плеча.
Ввести противостолбнячную сыворотку для профилактики заболевания необходимо в случае:
- нарушения целостности кожных покровов и загрязнения их землей,
- обморожения или ожоги 2-4 степени,
- аборты или роды за пределами больницы (вводится и маме и ребенку),
- гангрена или некроз тканей,
- абсцессы,
- укусы или царапины животных,
- повреждения пищевого канала (проникающие).
Перед введением препаратов для профилактики столбняка обязательно проводят первичную хирургическую обработку раны с иссечением нежизнеспособных участков. Если есть документальное подтверждение иммунизации вакцинами, то иммунные препараты можно не вводить.
Если есть данные о трех прививках, сделанных более года назад, то вводят 0,5 мл анатоксина. Если есть две прививки, которые были сделаны более 5 лет назад, то вводят 1 мл анатоксина.
В случае полного отсутствия прививок или данных о них, вводят 0,5 мл анатоксина, 250 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина или 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки по методике Безредько (постепенно).
Если пациентка беременная женщина или человеку противопоказано введение иммунных препаратов, то пользуются человеческим противостолбнячным иммуноглобулином. Это редкий и дорогостоящий препарат крови.
Если правильно начать профилактику заболевания (в течение 24-48 часов после получения травмы), то риск развития столбняка не более 1%.
Полиомиелит
Заражение
Вирус полиомиелита — это кишечный вирус. Распространение вируса происходит с выделениями больного, однако в ряде случаев и воздушно-капельным путем.Вирус стоек во внешней среде — 3-4 мес. выживает в фекалиях, сточных водах, на овощах и в молоке. При температуре 37 градусов вирус сохраняется 50-65 дней. Чувствителен к высокой температуре и дезинфектантам.
Дикий (не вакцинный) вирус не циркулирует в обеих Америках, подавляющем числе европейский стран — эти регионы сертифицированы ВОЗ как свободные от полиомиелита страны, однако вакцинация в них продолжается. В странах и регионах, где до сих пор отмечаются случаи заболевания — Азиатский регион, Африка, ВОЗ проводит массовые вакцинации с целью полного искоренения полиомиелита на планете. Последние случаи заболевания полиомиелитом в России были зарегистрированы в 1996 году в Чечне, в связи с отсутствием прививок среди населения.
Инкубационный период — 5-12 дней. Вирус полиомиелита проникает в кишечник, размножается на слизистых кишечника, затем проникает в кишечные лимфоузлы и из них в кровь. После этого он проникает во все органы и системы, преимущественно в спинной мозг, поражая его на разных уровнях и поражая нервы, отходящие от него. Вирус полиомиелита способен проникать и в головной мозг.
Симптомы
Дифтерия
Во время эпидемии первой половины 90-х годов на территории стран СНГ, возникшей по причине низкого охвата прививками, дифтерией заболело около 120 тыс. человек, погибло около 6 тыс. человек. Начиная с 2002 года в России вновь отмечается рост заболеваемости, сопровождающийся увеличением доли тяжелых токсических форм до 25% и смещением заболеваемости на взрослых, что также вызвано снижением охвата ревакцинациями взрослого населения. По данным 2003 года лишь около 50% взрослых имеют иммунитет к этой инфекции.
Профилактика осуществляется с помощью вакцинации. Эффективность современных вакцин составляет 95-100%. Всемирной организацией вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира.
Описание заболевания
Дифтерия — бактериальное заболевание, вызываемое Coreynebacterium diphteriae. Существует три различных по патогенности и тяжести вызываемой инфекции типов дифтерийных палочек. В общем случае, инфекция характеризуется высокой тяжестью и проявляется интоксикацией и образованием характерных пленок на слизистых оболочках верхних дыхательных путей (реже — на конъюнктивах, в ранах, половых органах и др.), поражением нервной и сердечно-сосудистой систем.
Возбудитель дифтерии выделяет сильнейший токсин, обладающий нейропаралитическим (разрушает оболочку нервов), гемолизирующим (повреждение эритроцитов и попадание гемоглобина в кровь) и останавливающим клеточное дыхание свойствами. Нетоксигенные штаммы бактерии не представляют серьезной угрозы.
Инфекция передается воздушно-капельным путем от больных и внешне здоровых носителей (носительство может длиться до 1 мес., число носителей в очаге заболевания достигает 10%). Возможно заражение дифтерией через предметы, не исключена передача бактерии через продукты питания.
Инкубационный период длится 2-10 дней. Болезнь начинается с недомогания, повышения температуры до 38-39 о С, появления пленок беловатого цвета на миндалинах и зеве. В случае токсической формы характерен токсический отек лица и шеи, отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей, приводящий к невозможности дыхания. Смерть наступает от удушья и остановки сердца.
Помимо классической дифтерии зева (92% случаев). Имеют место и другие формы инфекции — дифтерия ран, слизистой глаз, кожи (более характерна для тропического климата), носа, влагалища.
Осложнения
Группы риска
Лечение проводится специфической сывороткой, содержащей антитоксические антитела и антибиотиками. Даже несмотря на адекватное лечение, 5-10% случаев заканчиваются смертью больного, риск летального исхода инфекции выше у детей младше 5 лет и взрослых старше 40 лет.Свернуть текст
Коклюш
Коклюш (pertussis) — инфекционное заболевание, вызываемое бактериейBordetella pertussis (коклюшная палочка, палочка Борде-Жангу). Наиболее характерным признаком коклюша является затяжной приступообразный спазматический кашель.
Коклюшная палочка весьма чувствительна к факторам внешней среды — солнечному свету, повышению температуры, всем дезинфектантам. Очень требовательна к факторам окружения. Выделяет специфический токсин.
Единственным надежным средством специфической профилактики коклюша является вакцина.
Заражение
Группы высокого риска
Клиническая картина
Выделяемый коклюшной палочкой токсин поражает нервные окончания (рецепторов), блокирует их, в результате чего в кашлевой нервный центр постоянно поступают нервные импульсы, что и обусловливает появление характерных приступов кашля. Если в процесс вовлекаются соседние неврные центры, возникает рвота (характерна для окончания кашлевого приступа), сосудистые расстройства (падение артериального давления, сосудистый спазм), нервные расстройства (судороги).
Лечение
Осложнения
Примерно у каждого десятого ребенка, заболевшего коклюшем, развивается воспаление легких, у 20 из 1000 отмечаются судороги (у 3% грудных детей). В 4 на 1000 случаев (у 1% грудных детей) имеет место поражение головного мозга (энцефалопатия). Коклюш и его осложнения могут привести к смерти ребенка, пик смертности от коклюша приходится на возраст до 1 года.Свернуть текст
Столбняк
Столбняк — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением нервной системы, проявляющимся в виде судорог скелетной мускулатуры с возможным развитием асфиксии (удушья). Считается, что сын Гиппократа умер от этой инфекции, после чего заболевание стало широко известно. Название болезни и первое описание принадлежит Гиппократу.
Причины стоблняка
Возбудитель заболевания столбнячная палочка — спорообразующая бактерия. Характерной особенностью их считается существование во внешней среде в виде спор. Они необыкновенно устойчивы к антисептическим и дезинфицирующим средствам. В почве, испражнениях и на различных предметах споры могут сохраняться годами. Выдерживают температуру 90 °С в течение 2 ч. При благоприятных условиях споры прорастают и продуцируют сильнейшиестолбнячные токсины (биологические яды) — тетаноспазмин и гемолизин. Более ядовытым считается только ботулинический токсин.
Источник столбнячной палочки — травоядные животные (особенно грызуны), птицы и человек. Столбнячная палочка выделяется во внешнюю среду с испражнениями. Возбудитель широко распространен в почве и других объектах внешней среды, где он размножается и долго сохраняется. Из почвы вместе с пылью бактерии могут попадать в любые помещения и на любые предметы.
Механизм передачи — контактный. Столбнячная палочка проникает через повреждённые кожные покровы и слизистые оболочки (раны, ожоги, отморожения). У новорожденных может наступить заражение при инфицировании пупочной раны, если не соблюдать правила асептики.
Местом входных ворот столбнячной палочки могут быть совершенно разные раны — занозы, порезы, потёртости, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы и т.п. Инфекция не передается от больного человека к здоровому.
Человек очень восприимчив к столбнячной палочке. У переболевшихстолбняком иммунитет к заболеванию не формируется, так как та очень маленькая доза столбнячного токсина, которая вызывает заболевание, недостаточна для обеспечения иммунитета. Чаще всего болеют мальчики подросткового возраста (из-за повышенной травматичности), работники сельского хозяйства и некоторых промышленных предприятий.
Симптомы столбняка
Инкубационный период — от 1 до 21 суток, в среднем- 7-14 дней. В отдельных случаях клинические проявления возникают уже после того, как инфицированные раны заживут. Врачи считают, что, чем короче инкубационный период болезни, тем тяжелее ее переносит больной.
В разгар заболевания болезненные судороги распространяются на мышцы туловища и конечностей, не захватывая при этом кисти и стопы. Мышцы напряжены постоянно, даже во время сна. Когда судороги распространятся на межреберные мышцы и диафрагму дыхание становится поверхностным и учащённым. Из-за напряжения мышц промежности затруднены дефекация и мочеиспускание.
В результате выраженного напряжения и болезненности мышц спины при тяжёлом течении столбняка развивается т.н. опистотонус: спина больного дугообразно выгибается так, что между ней и постелью можно просунуть руку. Тонус мышц крайне силен и может приводить к переломам костей и отрывам мышц от костей. Судороги могут быть как кратковременными, так и постоянными. Начинаются они от мельчайших раздражителей. В тяжелых случаях судороги мучительны, охватывают большую группу мышц и продолжаются почти беспрерывно.
По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Летальный исход случается в 25% случаев.
Лечение столбняка
Больной подлежит немедленной госпитализации. Для нейтрализациистолбнячного токсина вводят противостолбнячную сыворотку или специфический иммуноглобулин. С целью борьбы с судорожным синдромом применяют седативные, наркотические, нейроплегические средства, а также миорелаксанты.
При расстройстве дыхания проводят реанимационные мероприятия. Назначают слабительные средства, ставят газоотводную трубку, при необходимости проводят катетеризацию мочевого пузыря.
Для профилактики пневмоний больного часто поворачивают больного, стимулируют дыхание и кашель. Для предупреждения и лечения бактериальных осложнений применяют антибиотики. Борьбу с обезвоживанием проводят внутривенными вливаниями раствора бикарбоната натрия, полиионных растворов, гемодеза, реополиглюкина, альбумина, плазмы.
Столбняк (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами. Это основной вид анаэробной раневой инфекции.
Клинические проявления столбняка впервые описаны Гиппократом, на возможность инфекционной природы заболевания указал Н.И. Пирогов. Возбудитель столбняка — спорообразующая палочка CI. tetani — анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Споровая форма возбудителя столбняка широко распространена в природе, в земле палочку столбняка обнаруживают в 20-100 % проб.
Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение ран землей, пылью, обрывками одежды, попадание других инородных тел, особенно при огнестрельных ранениях, травмах у сельскохозяйственных, строительных рабочих создают опасность развития столбняка. Опасны колотые раны стопы при хождении босиком. Загрязнение раны и присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию болезни.
Так, до введения в практику специфической профилактики столбняка (гражданская война в США 1861-1865 гг., франко-прусская война 1870-1871 гг., русско-японская война 1904-1905 гг., Первая мировая война 1914-1918 гг.) столбняк развивался у 2,4—8 из 1000 раненых. После введения серопрофилактики заболеваемость снизилась до 0,1-0,6 на 1000 раненых (по материалам Второй мировой войны 1939—1945 гг.). Однако и в современных условиях в странах юго-восточной Азии, например в Индии, заболеваемость достигает 90 на 100 000 населения.
Инкубационный период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже. Для развития столбняка необходимы определенные условия: вирулентный возбудитель, достаточное количество микроорганизмов, нежизнеспособные ткани в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлаждение, длительное наложение жгута на конечности, инородные тела в ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь.
Ее развитие и течение определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем. В состав токсина входят тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распространения токсина — гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС.
Причиной смерти при столбняке является асфиксия вследствие тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть может наступить от остановки сердца под влиянием судорог, гипоксии, асфиксии.
Классификация столбняка
II. По распространенности:
• общий (распространенный);
• местный (ограниченный).
III. По клиническому течению:
• острая форма;
• подострая форма;
• стертая форма.
Ранняя диагностика столбняка имеет большое прогностическое значение. Классическая триада симптомов — тризм, risus sardonicus, опистотонус — встречается в поздней стадии заболевания. К начальным проявлениям относятся общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у больного: стреляющие, дергающие боли в ране, иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, повышенная местная потливость, в ряде случаев появление парестений, сопровождающихся повышением мышечного тонуса, изменением положения конечности.
Общие признаки в продромальном периоде заболевания: разбитость, недомогание, слабость, повышенная потливость, затруднения при глотании пищи. При указанных признаках необходимо целенаправленное исследование с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц.
Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом можно заметить судорожные сокращения мышц в ране; при прикосновении кране пинцетом или марлевым шариком появляется мышечное подергивание. При осмотре больных с тяжелой травмой, особенно и бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (непроизвольное сопротивление при отведении нижней челюсти), затылка (ригидность мышц при сгибании головы), глотки (затруднение глотания).
Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте вызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения жевательных мышц.
При развившемся столбняке больные испытывают чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивания. Определяются повышение температуры тела, повышенная потливость.
Основными симптомами столбняка являются мышечная гипертония, ригидность мышц, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. При восходящей форме сначала появляется мышечная ригидность вокруг раны. Судороги в начальном периоде местные, проявляются в виде тризма (спазм жевательной мускулатуры), дисфагии (спазм глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus).
На лице больного появляются улыбка и выражение страдания: сморщены рот и веки, углы рта опущены при одновременном периодическом подергивании мышц лица. При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение — переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи), тело может быть напряжено, как столб.
Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями — светом, резким звуком, небольшим толчком. Судороги длятся от нескольких секунд до нескольких минут; сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог наступает остановка дыхания, которая продолжается весь судорожный период, и при длительном приступе может наступить смерть от асфиксии. Непосредственной причиной асфиксии являются судороги мышц гортани (ларингоспазм) и диафрагмы.
Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости. Судороги могут быть столь сильными, что приводят к перелому X—XII грудных позвонков.
По тяжести выделяют 4 степени столбняка (Цыбуляк Г.Н., 2003).
I степень (легкая). Инкубационный период более 3 нед, продромальный период 5—7 сут. Гипертонус мышц умеренный, редко возникают легкие клонические судороги. Дисфагия отсутствует, глотание не затруднено, прием пищи не нарушен. Исход — как правило, выздоровление.
II степень (средней тяжести). Инкубационный период 2 нед, развитие болезни 5 дней. Симптомы болезни медленно прогрессируют, редко возникающие судороги не приводят к нарушению дыхания. Прием жидкой пищи, воды не нарушены.
III степень (тяжелая). Инкубационный период 8—14 дней, развитие болезни 3-4 сут. Судороги выражены, их интенсивность нарастает по Часам, наступает угроза расстройству дыхания. Тахикардия до 120 в минуту, лихорадка до 40 °С. Выражен тризм жевательных мышц, дисфагия, глотание невозможно. Судорожные приступы удается купировать лекарственными средствами.
IV степень (крайне тяжелая форма). Инкубационный период 5—7 сут, развитие заболевания 1-1,5 сут. Частые судороги, дыхание нарушено, противосудорожные лекарственные средства неэффективны, судороги снимаются лишь миорелаксантами, дыхание возможно лишь при применении продленной ИВЛ. Тахикардия до 140 в минуту, лихорадка до 40-41 °С и выше.
Для дифференциальной диагностики общего столбняка важна триада признаков: тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. Отдельные симптомы могут встречаться при других заболеваниях: при заболевании ЛОР-органов, пищевода — дисфагия, при менингите — ригидность затылочных мышц. При столбняке никогда не бывает судорог кистей, стоп, сознание всегда сохранено.
Прогноз при столбняке всегда серьезен. В раннем периоде по ряду клинических признаков возможно предположить тяжесть течения и исход болезни (Patel J., Joag Y., 1959):
• наличие продромальных симптомов, тризма;
• напряжение мышц брюшного пресса;
• инкубационный период 7 сут и менее;
• продолжительность начального периода 4 сут и менее, возраст больного 60 лет и старше;
• клонико-тонические судороги, высокая лихорадка, возраст 70 лет и старше.
При наличии всех 5 изложенных критериев достоверно развитие тяжелой степени столбняка со смертельным исходом, 4 критерия и менее говорят о более легкой форме, выздоровление вероятно.
Лечение
Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, затемненную палату с круглосуточным наблюдением для своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений. Лечение комплексное, его начинают как можно раньше. Оно включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию.
Противосудорожная терапия составляет основу лечения. Чрезвычайно важно выработать режим введения и определить комбинацию препаратов, позволяющих устранить приступы судорог. Лекарственные средства не должны приводить к угнетению дыхания, вызывать гипотензию. Применяют комбинации гексенала или тиопентала натрия и седуксена (реланиум), гексенала или тиопентала натрия и хлоралгидрата (в клизме). Противосудорожные средства комбинируют с нейроплегическими (аминазин, димедрол, диазепам).
Неэффективность противосудорожной терапии, развитие гипоксии, дыхательной недостаточности служат показаниями к продленной ИВЛ.
Мышечные релаксанты длительного действия применяют в соответствующих дозах. Введение релаксантов обязательно предусматривает ИВЛ через трахеостому в течение 7—10 сут, а в тяжелых случаях — до 30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую оксигенацию (лечение в барокамере).
Специфическую терапию начинают как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2—3 сут он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина).
Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки 100 000 — 150 000 ME, курсовая - 200 000-350 000 ME. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину вводят внутримышечно одномоментно.
Противостолбнячный гамма-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20 000—50 000 ME на курс лечения (начальная доза 10 000 ME, затем ежедневно по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000—6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.
Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов глюкозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трисамина.
При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание из расчета 2500—3000 ккал/сут.
С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия, санацию ран, бронхоскопию.
В срочном порядке проводят обследование раны, ставшей входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают ее раствором перекиси водорода При обширном некрозе, инородных телах проводят вторичную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затеки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка рана зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела, а пнем не ушивают.
Несмотря на активное лечение, включающее специфическую терапию, летальность при столбняке превышает 30 %. Тяжелая степень столбняка оставляет последствия: деменцию, парезы и параличи, анкилозы суставов, токсический миокардит.
Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию 0,5 мл анатоксина; повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (КДС).
Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым — 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450—600 АЕ противостолбнячного гамма-глобулина, через 1 мес — 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год — еще 0,5 мл анатоксина. Перенесенное заболевание не оставляет иммунитета, поэтому выздоравливающим больным проводят иммунизацию анатоксином: 0,5 мл перед выпиской, затем по 0,5 мл через 1; 5 и 9 мес.
Читайте также:
