Что такое газовая гангрена и столбняк

Газовая гангрена

Осложнение ран анаэробной клостридиальной инфекцией характеризуется быстро развивающимся и прогрессирующим некрозом тканей

с образованием отёка, газов, тяжёлой интоксикацией. Анаэробную инфекцию вызывает внедрение в рану спорообразующих анаэробных микробов (Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum, Cl. hystoliticum). Классификация газовой гангрены

1. По клинико-морфологическим проявлениям: а) клостридиальный миозит; б) клостридиальный панникулит (целлюлит); в) смешанная форма.
2. По распространённости: а) локализованная форма; б) распространённая форма.

III. По клиническому течению: а) молниеносная; б) быстро прогрессирующая; в) медленно прогрессирующая.

К развитию анаэробной инфекции в ране предрасполагают: ранения нижних конечностей с обширным размозжением, ушибом тканей и выраженным загрязнением раны землёй, обрывками одежды и прочим; расстройства кровообращения, обусловленные ранением, перевязкой магистральных сосудов, сдавлением сосудов жгутом, тугой повязкой; факторы, снижающие общую сопротивляемость организма: шок, анемия, переохлаждение, длительное голодание, авитаминоз, вторичная травма при недостаточной транспортной иммобилизации.

Возбудители газовой гангрены начинают размножаться в глубине раны при наличии некротических тканей. Они бурно выделяют экзотоксины (миотоксин, гемолизин, невротоксин и др.). Экзотоксины вызывают прогрессирующий некроз тканей. Резкий отёк тканей усугубляет расстройство кровообращения, отёк внутри фасциальных футляров способствует ишемии и некрозу. Гемолиз крови в тканях, распад мышц приводят к имбибиции клетчатки, кожи с образованием голубых, бронзовых пятен. Газообразование является характерным, но не обязательным признаком газовой гангрены, оно более постоянно при наличии Cl. perfringens. Всасывание экзотоксинов, продуктов распада тканей, гемолиза вызывает тяжёлую интоксикацию. Довольно часто присоединяется гнилостный распад тканей из-за вторичного инфицирования.

Ранними симптомами анаэробной инфекции являются неадекватное поведение больного (беспокойство, возбуждение или, наоборот, заторможённость, адинамия), повышение температуры тела, частый пульс, распирающие боли в ране, болезненность по ходу сосудистого пучка конечности, ощущение давления повязки.

Пальпаторное определение газа в тканях (симптом крепитации), металлический звук при поколачивании инструментом по коже (симптом шпателя) или бритьё волос (симптом бритвы) делают диагноз бесспорным. Образование газа, как правило, начинается с глубоких слоёв тканей, в начальном периоде заболевания определить его трудно. В этих случаях может быть применён рентгенологический метод для определения наличия газа в глубоких слоях тканей, с помощью повторных исследований можно выявить нарастание газообразования.

Боль в ране, высокая температура тела, увеличение объёма конечности — эта триада признаков служит показанием к немедленной ревизии раны, свидетельствуя о начале газовой гангрены.

Различают медленно и быстро прогрессирующую анаэробную инфекцию. Медленное прогрессирование характерно для локального, местного поражения. Инфекция развивается постепенно, боль мало выражена, интоксикация умеренная, вокруг раны отмечается скопление газа, раневое отделяемое серозно-гнилостное, с неприятным запахом. Такой вид локализованной анаэробной инфекции носит название клостридиального панникулита (целлюлита).

При быстро развивающейся, бурно протекающей газовой гангрене инкубационный период длится от нескольких часов до 2 сут. Затем происходит быстрое нарастание отёка конечности, кожа растягивается, складки сглаживаются. Кожные покровы бледно-желтушные, на этом фоне на конечности появляются пятна бронзового или бронзово-зеленовато-голубого цвета. Эпидермис отслаивается в виде пузырей с прозрачным или мутным содержимым (рис. 66, см. цв. вкл.). В жировой клетчатке и мышцах отмечается скопление газа. Мышцы серого цвета, выбухают из раны. Быстро нарастает интоксикация. Такой вид анаэробной инфекции называют клостридиальным некротическим миозитом. Причина столь бурного развития инфекции окончательно не выяснена. Клостридиальный некротический миозит встречается реже, чем клостридиальный панникулит, и при нём часто приходится прибегать к ампутации конечности.

Крайне редко встречаются одновременно явления целлюлита и некротического миозита (смешанная форма).

При осмотре раны в случае развившейся гангрены определяют выбухание мышц, которые могут быть восковидными, а затем приобретать вид варёного мяса. Рана покрыта грязно-серым налетом. При надавливании на её края выделяются пузырьки газа. Грануляции отсутствуют, отделяемое скудное, от светло-жёлтого до грязно-бурого цвета, иногда желеобразное. При присоединении гнилостной инфекции появляется запах разлагающихся тканей.

Изменение экссудата, уменьшение его количества, сухость тканей являются неблагоприятным прогностическим признаком. Увеличение количества отделяемого серозного характера указывает на стихание процесса. Появление густого гнойного отделяемого говорит о присоединении вторичной гнойной инфекции. Отёчные края раны с гиперемией окружающей кожи свидетельствуют о тяжёлой вторичной гнойной инфекции.

Подтвердить диагноз при соответствующей клинической картине помогает бактериоскопия мазков-отпечатков раны, окрашенных по Граму (наличие крупных грамположительных палочек). Бактериологическое исследование для срочной диагностики значения не имеет, но с учётом его результатов можно корректировать специфическую терапию.

Комплексная профилактика анаэробной инфекции ран включает мероприятия по оказанию ранней медицинской помощи, по предупреждению и лечению шока, анемии, а также раннюю первичную хирургическую обработку ран (неспецифическая профилактика). Первичная хирургическая обработка должна включать полное иссечение некротизированных тканей, вскрытие карманов (при огнестрельных, размозжён- ных ранах их не ушивают). Очень важную роль играет тщательная иммобилизация конечности — как транспортная, так и лечебная. Особенно большое значение эти мероприятия имеют при массовых ранениях. В случае обширных повреждений или выраженного загрязнения ран проводят и специфическую профилактику, с этой целью вводят поливалентную противогангренозную сыворотку. Средняя профилактическая доза сыворотки — 30 000 АЕ (по 10 000 АЕ против основных возбудителей инфекции — Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum).

Лечение больных с анаэробной инфекцией должно начинаться как можно раньше. Больные подлежат изоляции в боксы или отдельные палаты. Показана экстренная операция — широкое рассечение раны, рассечение фасциальных футляров, удаление некротизированных тканей, особенно мышц. При вовлечении в процесс сегмента конечности (бедра, голени) выполняют лампасные разрезы: рассекают клетчатку, фасцию вдоль всего сегмента. На бедре выполняют пять-шесть, на голени — три-четыре таких разреза. Раны рыхло тампонируют марлевыми тампонами с раствором пероксида водорода. В тяжёлых случаях, при необратимых изменениях, прибегают к ампутации конечностей (без наложения жгута и швов), в особо тяжёлых случаях производят ампутацию и широкое вскрытие фасциальных футляров культи. Показанием к ампутации или экзартикуляции служат тотальное поражение всей конечности, безуспешность предшествующих операций, ранение магистральных сосудов или обширное повреждение кости при огнестрельном ранении. Рану после операции обрабатывают растворами химических антисептических средств — окислителей (пероксида водорода, перманганата калия). Конечность при наличии переломов костей обязательно иммобилизуют с помощью скелетного вытяжения, гипсовых лонгет (не применять циркулярных гипсовых повязок!).

Специфическое лечение начинают сразу же. Во время операции под наркозом вводят внутривенно капельно медленно (1 мл/мин) лечебную дозу сыворотки (150 000 АЕ: по 50 000 АЕ против трёх основных возбудителей — Cl. perfringens, Cl. oedematiens, Cl. septicum). Сыворотку разводят в 300-400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Одновременно внутримышечно инъецируют 5 профилактических доз сыворотки. При установлении возбудителя вводят соответствующую сыворотку, предварительно выполнив пробу на индивидуальную чувствительность к чужеродному белку: вводят внутрикожно из тест-ампулы 0,1 мл сыворотки в разведении 1:100. К положительному результату пробы относят диаметр папулы 10 мм и более с гиперемией вокруг. При отрицательной внутрикожной пробе вводят 0,1 мл сыворотки подкожно; если через 30 мин реакция отсутствует, всю дозу сыворотки вводят внутривенно или внутримышечно.

Важное место в комплексном лечении занимает дезинтоксикационная трансфузионная терапия — до 4 л жидкости в сутки (полиионные растворы, кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия — Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат; препараты, улучшающие микроциркуляцию, — декстран [ср. мол. масса 30 000-40 000] и другие; растворы декстрозы, белковые кровезамещающие жидкости). Больному необходимо обеспечить покой, полноценное питание, симптоматическое лечение.

Из антибактериальных препаратов применяют антибиотики (карбопенемы, ванкомицин), химические антисептики (гидроксиметилхиноксилиндиоксид), метронидазол.

В комплексе лечебных мероприятий важное место занимает гипербарическая оксигенация — лечение в барокамере при давлении 2,5-3 атм. Она позволяет уменьшить объём оперативного вмешательства, избежать ранних ампутаций конечности. При этом основные принципы хирургического лечения остаются неизменными.

Столбняк (греч. tetanus — оцепенение, судорога) — острое инфекционное заболевание, сопровождающееся тоническими и клоническими судорогами.

Клинические проявления столбняка впервые описаны Гиппократом, на возможность инфекционной природы заболевания указал Н.И. Пирогов. Возбудитель столбняка — спорооразующая палочка Cl. tetani — анаэроб, высокочувствительный к кислороду. Споровая форма возбудителя столбняка широко распространена в природе, в пробах земли палочка столбняка обнаруживается в 20-100% случаев.

Из внешней среды возбудитель заболевания попадает в организм человека при ранениях, а также во время родов, абортов при нарушении правил асептики. Загрязнение ран землёй, пылью, обрывками одежды, попадание других инородных тел при любых случайных ранениях, особенно огнестрельных, при травмах у сельскохозяйственных, строительных рабочих создают опасность развития столбняка. Загрязнение раны и присутствие в ней возбудителя не всегда приводят к развитию болезни. Так, до введения в практику специфической профилактики столбняка (гражданская война в США 1861-1865 гг., франко-прусская война 1870-1871 гг., русско-японская война 1904-1905 гг., Первая мировая война 1914-1918 гг.) столбняк развивался у 2,4-8 из 1000 раненых. После введения серопрофилактики заболеваемость снизилась до 0,1-0,6 на 1000 раненых (по материалам Второй мировой войны 1939-1945 гг.).

Инкубационный период при столбняке продолжается от 4 до 14 дней, но болезнь может развиваться и позже.

Для развития столбняка необходимы определённые условия: вирулентный возбудитель, достаточное количество микроорганизмов, наличие нежизнеспособных тканей в ране, запоздалая первичная обработка раны, анемия, переохлаждение, длительное нахождение жгута на конечности, наличие инородных тел в ране, отсутствие у больного иммунитета. Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь. Её развитие и течение определяются действием столбнячного токсина, вырабатываемого возбудителем в процессе его жизнедеятельности в тканях организма. В состав токсина входит два компонента — тетаноспазмин, вызывающий судороги, и тетанолизин, вызывающий лизис эритроцитов. Токсин распространяется по пери- и эндоневральным щелям, продвигаясь к двигательным центрам спинного и продолговатого мозга, второй путь распространения токсина — гематогенный: перенос токсина кровью в ЦНС.

Причина смерти при столбняке — асфиксия, развившаяся вследствие тонических судорог или паралича дыхательного центра. Смерть может наступить от остановки сердца под влиянием судорог, гипоксии, асфиксии.

Классификация столбняка

1. В зависимости от ворот внедрения возбудителя: а) раневой; б) послеожоговый; в) после отморожений; г) послеродовой или послеабортный; д) столбняк новорождённых; е) криптогенный (без выявленных ворот внедрения).
2. По распространённости: а) общий (распространённый); б) местный (ограниченный).

III. По тоническому течению: а) острая форма; б) подострая форма; в) стёртая форма.

Диагностика столбняка имеет большое прогностическое значение. Классическая триада симптомов — тризм, risus sardonicus (сардоническая улыбка; рис. 67, см. цв. вкл.), опистотонус — встречается в поздней стадии заболевания. К начальным проявлениям относятся общие и местные признаки, ранее не отмечавшиеся у больного: стреляющие, дёргающие боли в ране, иррадиирующие по нервным стволам, жжение и покалывание в ране, повышенная местная потливость, в ряде случаев появление парестезии, сопровождающиеся повышением мышечного тонуса, изменением положения конечности. Общие признаки, наблюдаемые в продромальном периоде заболевания: разбитость, недомогание, слабость, повышенная потливость, затруднения при глотании пищи. При наличии указанных признаков необходимо целенаправленное исследование с целью выявления гиперрефлексии и ригидности мышц. Во время перевязки следует тщательно осмотреть рану, при этом можно заметить судорожные сокращения мышц в ране, при дотрагивании до раны пинцетом или марлевым шариком появляется мышечное подёргивание. При осмотре больных с тяжёлой травмой, особенно в бессознательном состоянии, нужно быть особенно внимательным, следует определять тонус мышц, в том числе жевательных (отведение нижней челюсти), ригидность мышц затылка (путём сгибания головы), мышц глотки (по акту глотания). Постукивание пальцем по подбородку при раскрытом рте вызывает резкое его закрывание вследствие судорожного сокращения жевательных мышц.

При развившемся столбняке больные жалуются на чувство страха, бессонницу, повышенную возбудимость, вздрагивания. Характерны повышение температуры тела, повышенная потливость.

Основные симптомы столбняка — мышечная гипертония, ригидность, тонические и клонические судороги. При нисходящей форме столбняка ригидность начинается с жевательной мускулатуры, мышц лица. Восходящая форма характеризуется первоначальным появлением мышечной ригидности вокруг раны. Судороги, которые в начальном периоде носят местный характер, проявляются в виде тризма (спазма жевательной мускулатуры), дисфагии (спазма глоточной мускулатуры), ригидности затылочных мышц, спазма мускулатуры лица (risus sardonicus). При прогрессировании столбняка судороги распространяются на мышцы туловища, спины, живота с развитием опистотонуса (изогнутое положение — переразгибание тела вследствие тонического сокращения мышц спины и шеи).

Судороги вызываются самыми незначительными внешними раздражителями — светом, резким звуком, небольшим толчком. Продолжительность судорог — от нескольких секунд до нескольких минут, сознание при этом сохраняется. Судороги сопровождаются выраженными болями в мышцах. Во время общих судорог происходит остановка дыхания, которая продолжается весь период судорог, и при длительном приступе может наступить смерть больного от асфиксии.

Судороги проявляются на фоне общих признаков инфекционного заболевания: высокой температуры тела, тахикардии, повышенной потливости.

Лечение. Больного столбняком помещают в изолированную, тихую, затемнённую палату с круглосуточным наблюдением для своевременного выявления и купирования судорог, дыхательных нарушений. Лечение должно быть комплексным, и начинать его следует как можно раньше. Оно включает борьбу с судорогами, компенсацию дыхания, дезинтоксикационную трансфузионную терапию, специфическую антибактериальную и антитоксическую терапию.

При местных судорогах применяют транквилизаторы (например, диазепам), нейролептики (хлорпромазин, дроперидол) и др. В тяжёлых случаях при общих судорогах используют мышечные релаксанты в сочетании с барбитуратами или диазепамом. Антидеполяризующие релаксанты вводят в начальной дозе 0,5 мг/кг, а затем применяют поддерживающие дозы препарата. Введение релаксантов обязательно предусматривает проведение ИВЛ через трахеостому в течение 7- 10 сут, а в тяжёлых случаях — до 30 сут и более (до прекращения судорог). Мышечные релаксанты и ИВЛ показаны при коротком начальном периоде столбняка, быстром прогрессировании судорог, неэффективности нейроплегических средств и барбитуратов, недостаточности дыхания, аспирационной пневмонии. В комплексном лечении используют гипербарическую оксигенацию (лечение в барокамере).

Специфическую терапию следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови (через 2-3 сут он исчезает из крови и проникает в нервные клетки, становясь недоступным для антитоксина).

Суточная лечебная доза противостолбнячной сыворотки — 100 000- 150 000 ME, курсовая — 200 000-350 000 ME. Половину суточной дозы разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10 и вводят внутривенно капельно, другую половину применяют внутримышечно одномоментно. Противостолбнячный γ-глобулин вводят внутримышечно в дозе 20 000- 50 000 ME на курс лечения (начальная доза — 10 000 ME, затем ежедневно — по 5000 ME). У детей курсовая доза равна 3000-6000 ME. Столбнячный анатоксин вводят внутримышечно — по 0,5 мл трижды с интервалом 5 дней.

Трансфузионную дезинтоксикационную терапию проводят с использованием кровезамещающих жидкостей дезинтоксикационного действия, электролитных растворов, растворов декстрозы. При ацидозе применяют растворы гидрокарбоната натрия, трометамола.

При невозможности кормления больного назначают парентеральное питание (см. главу 7) — из расчёта 2000-2500 ккал/сут.

С целью профилактики и лечения гнойных осложнений (например, нагноение ран, гнойный трахеобронхит, пневмония и др.) используют антибиотики широкого спектра действия.

В срочном порядке проводят обследование раны, являющейся входными воротами инфекции. Швы снимают, края раны разводят и промывают её раствором пероксида водорода. При наличии обширных некрозов, инородных тел проводят повторную хирургическую обработку раны, вскрывают гнойные затёки, абсцессы и дренируют рану. Если к моменту развития столбняка она зажила, то рубец иссекают в пределах здоровых тканей, тщательно удаляют мелкие инородные тела. Рану не ушивают.

Специфическая профилактика столбняка может быть плановой и экстренной. Для создания активного иммунитета применяют столбнячный адсорбированный анатоксин. Плановую профилактику проводят военнослужащим, механизаторам, строителям: 0,5 мл анатоксина вводят дважды с интервалом 1 мес, через год проводят ревакцинацию — 0,5 мл анатоксина, повторные ревакцинации осуществляют через 5 лет. Для иммунизации детей до 12 лет применяют комплексную вакцину — адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную (АКДС).

Экстренная профилактика различна у привитых и непривитых. Привитым однократно вводят 0,5 мл анатоксина, непривитым — 1 мл анатоксина и 3000 АЕ противостолбнячной сыворотки или 450-600 АЕ противостолбнячного γ-глобулина, через 1 мес — 0,5 мл анатоксина и для создания прочного иммунитета через год — ещё 0,5 мл анатоксина.

Во время первой мировой войны случаи газовой гангрены наблюдались часто. Во вторую мировую войну раненых оперировали в первые часы после ранения. Однако все-таки наблюдались редкие случаи, когда в тканях, куда проникли бактерии, создавались соответствующие условия для развития анаэробной инфекции. Это не значит, что с целью лечения инфекции рана должна быть открыта для доступа наружного воздуха или что в нее должен вводиться кислород путем орошений перекисью водорода. Нормальное кровоснабжение обеспечивает достаточное окисление. Если стенки и содержимое раны состоят только из живых тканей, то возбудители газовой гангрены не выживают.

В хорошо иссеченной ране конечности с достаточным дренажем, загипсованной в глухой повязке (метод Orr), газовая гангрена не развивается, несмотря на отсутствие притока наружного воздуха. С другой стороны, если рана содержит инородные тела или некротические остатки тканей, а стенки ее состоят из мертвых или умирающих тканей, то создаются условия для газовой гангрены.

Клинические симптомы газовой гангрены

Клинические симптомы газовой гангрены: повышение температуры, тревожное и тоскливое выражение лица. К числу местных симптомов относятся боль, отек, крепитация тканей и своеобразный вялый сухой вид раны с жидким водянистым, плохо пахнущим экссудатом, появляющимся при надавливании. Только после того, как анаэробная инфекция прекращена, выделения делаются явно гнойными. Отсюда становится понятным старое выражение хирургов pus bonum. Запах выделений очень характерен. Услышав один раз, его нельзя забыть.

Различают три типа газовой гангрены:

1. местную инфекцию жировой клетчатки;
2. инфекцию мышцы или группы мышц;
3. массивную газовую инфекцию мышц всей конечности.

Лечение газовой гангрены

, немедленно проведенное, имеет основное значение. Рана должна быть широко дренирована, освобождена от напряжения, чтобы каждый участок был обеспечен достаточным кровоснабжением. Все швы надо снять и рану удлинить до 25- 30 см по оси конечности. На противоположной стороне конечности могут быть сделаны дополнительно один или несколько разрезов. Каждую гангренозную мышцу надо удалить целиком, тщательно избегая нарушения кровоснабжения прилежащих, не затронутых инфекцией мышц. Все раны оставляют широко открытыми. При массивной газовой гангрене необходимо произвести ампутацию, оставляя культю широко открытой, пока инфекция не будет окончательно побеждена. Наложение вторичного шва обычно становится безопасным приблизительно через 10 дней.

Применение антитоксинов и антибиотиков.

До настоящего времени используются поливалентные антитоксины, вводимые внутривенно (50 000 АЕ антитоксина Cl. welchii, 13 500 АЕ антитоксина С l. septicum и 9000 АЕ антитоксина Cl. oedematiens). Назначение повторяют по мере надобности до прекращения токсемии. Риск анафилактической реакции невелик, но все же необходимо иметь наготове шприц с раствором хлористоводородного адреналина 1 : 1000. Было показано, что сульфаниламиды останавливают рост Cl. welchii и Cl. septicum, но не Cl. oedematiens. Более могущественными средствами в настоящее время являются пенициллин, стрептомицин и террамицин.

. В работах последнего времени сообщается о возможности рентгенотерапии при газовой гангрене, когда неприменимо радикальное хирургическое вмешательство. В течение короткого периода проводят частые повторные облучения малыми дозами (примерно 75 р на каждое из двух полей 2 раза в день в течение 3 дней).

Столбняк

Споры анаэробов, вызывающих столбняк, развиваются при тех же условиях, которые способствуют развитию газовой гангрены. Различают три степени инфекции: 1) местную ригидность и подергивание в области раны, 2) генерализованную тоническую ригидность и 3) повторный рефлекторный спазм. При полном развитии инфекции тризм, дисфагия, risus sardonicus, опистотонус и ригидность брюшной стенки составляют отчетливую клиническую картину. Если рефлекторные спазмы появляются в течение 1-х суток, прогноз очень тяжелый, если в пределах 2-3 дней, то прогноз лучше, а если только на 5-й день, то прогноз благоприятен.

Развитие столбняка может быть предупреждено и в значительной мере облегчено ранним иссечением раны и профилактическим введением 3000 АЕ антитоксина немедленно после ранения. Иммунитет обеспечивается только на 2-3 недели. Инъекцию следует повторять, особенно при повторном вмешательстве на осложненном переломе и новом раскрытии раны. Активная иммунизация столбнячным токсином спасла от заражения многих военных. Не должно быть места колебаниям при применении такой профилактики, даже если предполагается, что раненый уже прошел ее.

При развившейся столбнячной инфекции немедленно вводят 200 000 АЕ антитоксина, а в дальнейшем по 50 000 АЕ каждые 7 дней в течение всего периода, пока наблюдается рефлекторный спазм. Нет оснований вводить антитоксин в спинномозговой канал. При рефлекторном спазме показано применение авертина и паральдегида. Недопустимы никакие вмешательства и манипуляции в ране до введения полной дозы антитоксина. Кроме того, надо выждать некоторое время, пока последний не попадает в круг кровообращения. Даже по прошествии нескольких месяцев и лет споры, остающиеся в латентном состоянии в кости, могут вызвать вспышку инфекции. Поздние операции также должны производиться лишь при условии профилактического применения антитоксина. Показано внутримышечное введение стрептомицина и террамицина per os.

Актиномикоз

В 80% случаев актиномикоза поражаются кишечный и легочный тракт. В послевоенные годы Cullen описал 5 случаев актиномикоза на 50 огнестрельных переломов бедра. Более 12 месяцев наблюдалось постоянное обильное выделение гноя. Рентгенологическое исследование не обнаруживало ни секвестров, ни инородных тел с воспалительными явлениями вокруг, ни образования абсцесса, деструкции кости, явления же общей токсемии и анемии постепенно нарастали. При обнаружении в гною Actinomices показано лечение большими дозами пенициллина и стрептомицина.

Бесплатная консультация Вконтакте. ЖМИ на ссылку!

Газовая гангрена. Столбняк. Анаэробная раневая инфекция .

Анаэробная раневая инфекция ( Газовая гангрена. Столбняк)

Анаэробная инфекция (АИ) – инфекция, вызванная микрофлорой, размножающейся в бескислородной среде. Анаэробы составляют абсолютное большинство микрофлоры человека: например, в ротовой полости их 99%, в толстой кишке 97%. В желудке и тонкой кишке содержатся аэробы и в меньшей степени анаэробы.

По этиологии АИ бывает клостридиальная (образующая споры) и неклостридиальная.

Предрасполагающие факторы: обширные размозжения тканей (глубокие колотые и огнестрельные раны); поздняя ПХО (позднее 6 часов) или неадекватная ПХО; местное или общее нарушение кровообращения (жгут, давящая повязка; шок, облитерирующие заболевания сосудов, переохлаждение), сниженная реактивность организма.

Газовая гангрена.

Возбудители: клостридии - Cl. Perfringens, Cl. Oedematiens, Cl. Septicum, Cl. Hystoliticum и др. Чаще всего газовую гангрену вызывают комбинации указанных клостридий.

Профилактика. Неспецифическая: своевременная и качественная ПХО с использованием кислородсодержащих окислителей, профилактика нарушений кровообращения – своевременное расслабление жгута, тугой повязки, борьба с шоком и т.д.

Специфическая: пассивная иммунизация ПГС (противогангренозная сыворотка) в дозе 30000 МЕ в/м по методу Безредко

Консервативное лечение: ПГС по Безредко ( вводится в/в на физрастворе 1:5 после биологической пробы – сначала 1мл, затем через 5 мин, если нет реакции, основная доза), антибиотики (цефтриаксон)+ метронидазол, кислородотерапия, ГБО, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая, симптоматическая терапия.

Столбняк - острое специфическое инфекционное заболевание. Возбудитель - столбнячная палочка (С1. Tetani). Предрасполагающие факторы: загрязнение ран или повреждений кожи землей, глубокий раневой канал, поздняя или неполноценная ПХО.

В ране возбудитель размножается и выделяет 2 вида токсинов: тетаноспазмин(действует на нервную систему, вызывает тонические и клонические судороги) и тетаногемолизин (вызывает гемолиз эритроцитов, но его действие выражено слабо).

Инкубационный период 4-14 дней (чем короче инкубационный период, тем тяжелее прогноз)

Клиника. Повышение температуры, головная боль, потливость, затем появляются подергивание мышц в области рапы, тризм - спазм жевательных мышц, сардоническая улыбка - спазм мимических мышц, генерализованные тонические (опистотонус) и клонические судороги. Судороги провоцируются любыми звуковыми, световыми и тактильными раздражителями. В промежутках между приступами судорог остаются ригидность и боли в мышцах (т.е. нет их полного расслабления). Вначале приступы кратковременные, затем их сила и длительность увеличиваются (вплоть до разрывов мышц и переломов костей).

Лечение в отдельной палате ОИТР. Лечебно-охранительный режим: палату затемнить, исключить резкие звуки, шум, болевые и тактильные раздражители (для профилактики приступов судорог), кормление через назогастральный зонд или парентерально.

Специфическое лечение – ПСС (противостолбнячная сыворотка) по Безредко в/м (или в/в – см. газ. Гангрена) в первые 2-3 сут.; кислородотерапия, ГБО, препараты для профилактики и купирования судорог – транквилизаторы, нейролептики, в тяжелых случаях – миорелаксанты в сочетании с ИВЛ; массивная инфузионная терапия.

Рану не ушивают, обрабатывают кислородсодержащими антисептиками.

Профилактика столбняка. Неспецифическая: см. газовая гангрена.

Специфическая. Бывает плановая и экстренная. Плановая проводится начиная с 3-месячного возраста в соответствии с календарем прививок. Экстренная профилактика проводится по следующим показаниям:

1. Любая случайная рана с нарушением целостности кожи и слизистых, в т.ч. укусы животных
2. Ожоги и отморожения 2-4 ст.
3. Внебольничные роды и аборты.
4. Проникающие ранения ЖКТ.
5. Гангрены и некрозы тканей,

Выбор средств экстренной специфической профилактики проводится врачом-хирургом травматологического кабинета ЛПУ на основании результатов определения титра столбнячного анатоксина в сыворотке крови больного. Если определить титр невозможно - по схеме в соответствии с инструкцией по специфической профилактике столбняка:

1. Если пострадавший не привит или нет документального подтверждения о проведении вакцинации или после вакцинации прошло более 10 лет - вводят 1 мл СА и 3000 МЕ ПСС;
2. Если пострадавшему проведён полный курс иммунизации, имеется документальное подтверждение, и с момента иммунизации прошло более 5 лет, вводят 0.5 мл СА; Если прошло менее 5 лет, специфическую профилактику не проводят.

Противопоказания для специфической профилактики: беременность, повышенная чувствительность к соответствующему препарату.

Гнилостная инфекция.

Возбудители – неклостридиальная флора, чаще всего нестрогие анаэробы – бактероиды, фузобактерии, пептококки. Гнилостная инфекция часто развивается после отморожений 2-4 ст, повреждения кишечника, мочевого пузыря.

Гнойная инфекция присоединяется к гнилостной достаточно редко, но если это происходит, то течение процесса резко ускоряется и утяжеляется.

Общая интоксикация выражена и зависит от распространенности процесса.

Лечение. Местно – оперативное иссечение некротизированных тканей, обработка кислородсодерж антисептиками, р-ром хлоргексидина, диоксидина, дренирование: в тяжелых случаях - ампутация. Общее лечение – антибиотики (цефалоспорины, карбопенемы)+метронидазол,дезинтоксикация, иммунокоррекция, симптоматическое лечение.

Особенности СПЭР при АХИ: При поступлении в ХО больного с АХИ:

1) Поместить больного в отдельную палату для исключения возможности контакта его с другими больными

2) Перед поступлением и после выписки кровать, прикроватную тумбочку, подкладное судно протирают ветошью, обильно смоченной в 6% р-ре перекиси водорода

3) Для мытья и туалета больного используется мыло в разовой расфасовке

4) Посуду больного освобождают от остатков пищи, а затем замачивают в 2% р-ре натрия гидрокарбоната

5) Уборку палаты производят 3 раза в день, применяя 6% р-р перекиси водорорда +0,5%моющий р-р

6) Уборочный инвентарь, ведра, тазы, тазы, ветоши маркируют и после использования автоклавируют

7) М/персонал перед входом в палату одевает специальный халат и бахилы

8) При осмотре и перевязке используют клеенчатые фартуки, которые обрабатывают 6% р-ром перекиси водорода

9) Перевязочный материал во время перевязки собирают в специально выделенный бикс, затем сжигают, бикс-автоклавируют.

10) Нательное и постельное белье собирают в полиэтиленовые мешки, замачивают в 2% р-ре перекиси водорода на 60 мин, затем разбирают, моют в проточной воде, стерилизуют основным режимом в СЖШ или паром под давлением.