Чикагская согласительная конференция по сепсису

ВНИМАНИЕ! САЙТ ЛЕКЦИИ.ОРГ проводит недельный опрос. ПРИМИТЕ УЧАСТИЕ. ВСЕГО 1 МИНУТА.

Отсутствие единой статистики сепсиса, огромные экономические затраты на него и необходимость разработки новых лечебно-диагностических технологий – все это побудило в 1991 г. провести Согласительную конференцию, посвященную унификации клинических представлений о сепсисе и связанных с ним состояниях, положив их в основу достаточно простой и удобной в практическом применении классификации.

Решениями Согласительной конференции было рекомендовано использовать в клинической практике следующие термины и понятия:

Терминология: бактериемия – это наличие живых бактерий в крови. Бактериемия может быть транзиторной и устойчивой. Транзиторная или преходящая – нахождение микроорганизмов в кровотоке без клинико-лабораторных признаков ССВО расценивается не как сеспис, а как временная бактериемия, которая развивается в 5-7 случаев после катетеризации мочевого пузыря. При ФГС, ФБС, любом инвазивном методе исследования обязательно в кровоток поступают микроорганизмы. Обязательно развивается после лечения, удаления зубов.

Синдром системной воспалительной реакции (ССВР) – системная реакция организма на воздействие различных сильных раздражителейц (травма, панкреатит, ожог, ишемия) и характеризующийся наличием двух и более из четырех клинических признаков: 1) температура выше 38 или ниже 36º С, 2) чсс > 90/мин, 3) частота дыхания > 20/мин или рСО₂ 12х10 9 /л или 4х10 9 /л или палочкоядерных нейтрофилов > 10%. Это скрининговая категория, ее не следует дополнять ни иммунологическими, ни другими функциональными критериями. Цель синдрома – обозначить реальную угрозу сепсиса у конкретного пациента.

Сепсис – это системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов, т.е. должны быть признаки ССВР + документированная инфекция, т.е. наличие гнойного очага.

Для клинической диагностики сепсиса необходимо сочетание 3-х основных факторов:

1) наличие несанированного обширного очага воспалительной альтерации – очага инфекции;

2) клиническое признаки хотя бы 2-х из 4-х критериев ССВР

3) наличие устойчивой бактериемии.

По степени тяжести различают следующие формы сепсиса:

Тяжелый сепсис (сепсис-синдром), сочетающийся с органной дисфункцией (респираторный дистресс – синдром, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность, коагулопатия), характеризуется нарушением тканевой перфузии. Появлением последнего является повышение концентрации лактата, олигурия, острое нарушение сознания.

Другими словами, это признаки ССВР+ наличие гнойно-воспалительного процесса, ОПН, респираторный дистресс-синдром взрослых + нарушение функции почек или печени, ЖКТ, гемостаза, коагулопатия.

Септический шок: вовлечение в процесс каждой новой системы – это увеличение смертности на 15-20%. Это тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии + артериальная гипотония несмотря на адекватную инфузионную терапию. А/Д менее 80 мм рт. ст. у нормотоника или снижение более чем на 40 мм рт. ст. от рабочего А/Д у лиц с артериальной гипертонией. Ранний септический шок – А/Д

Для упрощения диагностики выделены маркеры сепсиса. Ими являются:

1. Нарастающая анемия

2. Сдвиг лейкоформулы влево и особенно уменьшение количества лимфоцитов: их увеличение – признак выздоровления- лимфопения на фоне лейкоцитоза – высокий неблагоприятный признак.

3. Прогрессирующее увеличение Lii

4. Т-лимфоцитопения прогностически неблагоприятна. Снижение Т-лимфоцитов > чем на 30% за 24 часа – ранний синдром сепсиса.

5. Тромбоцитопения – ранний и значимый признак септического процесса, уменьшение количества тромбоцитов на 30% в течение 24 часов – ранний признак сепсиса

6. Увеличение СОЭ свидетельствует о прогрессировании сепсиса

7. Падение уровня неорганического фосфата более чем на 30% в течение 24 часов

8. Повышение уровня лактата крови – маркера микробного метаболизма

9. Увеличение СМ (олигопептиды со средней молекулярной массой 300-500 дальтон)

10. Определение уровня цитокинов TNK и интерлейкинов.

11. Бакпосевы крови

12. Новый маркер тяжелых инфекций и сепсиса.

Прокальцитонин. Концентрация прокальцитонина повышается через 2-3 часа от начала возникновения сепсиса. Концентрация прокальцитонина в плазме крови > 2 нг/мл; при сепсисе – 29,7 нг/мл.

Когда и сколько раз проводить посевы? Раньше посевы рекомендовали брать на высоте лихорадки, но оказалось, что это пирогенный эффект, развивающийся в ответ на гибель макроорганизмов, это уже неживой макроорганизм и в кровотоке его нет. Если посев брать из подключичного катетера, то выделяется флора, которая вегетирует в этом катетере. Если брать посев из дренажной трубки брюшной полости, то эта флора будет отличаться от той, которая находится в брюшной полости. При цистите рекомендован забор средней порции мочи – но это может быть флора из уретры. В идеале нужно проводить пункцию мочевого пузыря. Из кровеносного русла посевы берут только путем пункции периферической вены. Посевы осуществляют 3-4 раза в день в течение 5-7 дней каждый раз в 2 флакона по 10 мл. Положительным считается результат, если в одно время из обоих флаконов в 2-3 временных промежутках в течение суток выделяется один и тот же возбудитель.

Клинико-лабораторные признаки органной дисфункции при сепсисе

1. Дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления):

в) фибриноген 0,18 ммоль/л,

б) Na мочи 34 мкмоль/л,

б) увеличение АСТ, АЛТ или щелочной фосфатазы в 2 раза и более от нормы.

5. Дисфункция ЦНС:

а) менее 15 баллов по шкале Глазго (в норме у нас 15 баллов), дезориентация, летаргия, возбуждение, психоз.

6. Гастро-интестинальная недостаточность:

а) кровотечение из острых язв желудка (стресс-язвы),

б) илеус длительностью > 3 суток,

в) диарея (жидкий стул) > 4 р/сутки.

Алгоритм терапии сепсиса

1. Ранняя диагностика и оценка тяжести состояния по шкале SAPS и SOFA.

Диагностика сепсиса основана на вышеперечисленных симптомах и не связана с выделением микроорганизмов из кровеносного русла. Однако посевы нужны, т.к. после идентификации микрофлоры и после определения ее чувствительности можно уже проводить целенаправленное лечение.

2. Устранение источника генерализации инфекции требует соответствующей, эффективной санации первичного гнойного очага или очагов, возникших метастатическим путем при септикопиемии. Все гнойные очаги обрабатываются по типу иссечения нежизнеспособных тканей раны пульсирующей струей антисептиков или путем вакуумной обработки ран. Рассечение и иссечение тканей выполняется с учетом топографоанатомических взаимоотношений воспалительного процесса и анатомических образований.

Наиболее показанным и эффективным в настоящее время считаются методы активного дренирования раны с помощью перфорированных полихлорвиниловых трубок, сочетающие дренаж раны с длительным промыванием антибактериальными растворами или с одновременной вакуумной аспирацией отделяемого. При обширных ранах с целью дренирования используют тампоны с мазью на основе полиэтиленгликолей, которая обладает высокой всасывающей способностью.

В последние годы многие авторы отрицательно относятся к открытому ведению ран. Считается целесообразным заканчивать обработку или наложением первичных швов, или закрытие раны откладывается на 3-14 дней, рану очищают при помощи длительного промывания или ежедневной смены тампонов. Сокращение сроков заживления ран (сокращение срока катаболической фазы сепсиса и стимуляция быстрого образования грануляционной ткани) достигают применением гипербарической оксигенации и лечением ран в управляемой абактериальной среде.

3. Антибактериальная терапия:необходимо иметь ввиду, что причиной сепсиса являются не только патогенные бактерии, но и возможно причиной сепсиса являются вирусы, грибки. До выделения микрофлоры проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия, а после - целенаправленная.

На I этапе, если не обнаруживается очаг инфекции, назначают цефалоспорины III поколения: цефтриаксон + аминогликозиды (канамицин, гентамицин, метилмицин). Можно также цефалоспорины цефотаксим и цефтазидим.

При нейтропении показаны пенициллины (мезлоциллин), у которого повышенная активность в отношении Ps. аeruginosa в комбинации с амногликозидами.

При подозрении на анаэробную инфекцию прибавляется еще метронидазол или клиндамицин.

После идентификации микрофлоры возможна монотерапия, например, цефалоспоринами III поколения (цефтриаксон, карбапенем, имипенем, циластатин).

При лечении сепсиса лучше использовать антибиотики, обладающие бактерицидным действием (бета-лактамы, аминогликозиды, фторхинолоны, ганопептиды). Антибиотики должны вводиться в/в, т.к. у септических больных при в/м инъекциях существенно снижается всасывание лекарственных веществ из-за нарушения периферического кровообращения, метаболического ацидоза, ограниченной подвижности. До выделения микрофлоры антибиотики назначают в зависимости от локализации первичного очага и предполагаемого возбудителя. Например, при гнойных заболеваниях мягких тканей: Ко-амоксиклав или Пиперациллин/тазобактам + нетилмицин. Почка: Церотаксим или ципрофлоксацин + тобрамицин или амиксацин, импенем.

Клинически сепсис характеризуется наличием первичного инфекционного очага, бактериемии, множественных вторичных очагов-отсевов с практически непредсказуемой локализацией, ацикличностью течения инфекционного процесса. Развитие сепсиса у пациента ассоциируется с тяжелым клиническим течением болезни, труднопредсказуемым исходом и высокой летальностью.

Наблюдаемый в последние годы рост частоты случаев сепсиса обусловлен следующими факторами:

Ключевую роль в развитии сепсиса играет взаимодействие микрофлоры и макроорганизма: с одной стороны, изменение патогенности бактерий при их колонизации в ранах, на ожоговых поверхностях, на катетерах и т.д., с другой — развивающиеся у пациента иммунодефицитное состояние и иммунный паралич.

По вопросам определения и классификации сепсиса, механизмов его развития, лечения этого тяжелого заболевания у представителей разных медицинских специальностей существует большой разброс мнений. Во многом эта ситуация объясняется отсутствием у патологов единой точки зрения на сущность происходящих при сепсисе процессов, а также определенной нестыковкой смыслового наполнения представлений о заболевании у клиницистов и патологоанатомов.

С целью преодоления указанных противоречий на согласительной конференции американского Колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины в Чикаго [ACC/SCCM Consensus Conference Committee, 1991 г.] предложены определение, классификация и критерии клинической диагностики сепсиса, обсуждены вопросы его этиологии и патогенеза, разработаны рекомендации для лечения.

Синдром системного воспалительного ответа

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, Systemic Inflammatory Response Syndrome — SIRS) — это системный воспалительный ответ на повреждение тканей инфекционной или неинфекционной природы, сопровождающийся гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и медиаторов.

Развитие ССВО констатируют при наличии двух или более из следующих симптомов:

• гипер- или гипотермия: температура тела выше 38°С или ниже 36°С;
• тахикардия более 90 уд/мин;
• тахипноэ: частота дыхания более 20 в минуту или рСО2 ниже 32 мм рт. ст.;
• лейкоцитоз или лейкопения: число лейкоцитов более 12 х 109/л или менее 4 х 109/л либо появление более 10% незрелых (палочкоядерных, юных) форм.

Признаки инфекционной природы ССВО:

• устойчивая бактериемия (идентичная флора);
• наличие не санированного обширного очага воспаления (не всегда);
• наличие устойчивых лабораторных признаков инфекционно-воспалительной альтерации при убедительном исключении местного деструктивного процесса.

ССВО может не только быть проявлением сепсиса, но и отражать высокую готовность макроорганизма к его развитию.

Согласно дефиниции, предложенной ACC/SCCM (1992) и широко распространенной в настоящее время в зарубежной литературе, сепсис представляет собой ССВО при выявленном очаге инфекции.

Тяжелый сепсис характеризуется наличием одной из форм органно-системной дисфункции (респираторный дистресс-синдром взрослых, кардиогенная недостаточность кровообращения, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и т. д.) при наличии установленного сепсиса.

Выделение в клинической классификации ССВО — вынужденная мера, так как в первые часы правильная диагностика заболевания затруднена, данные лабораторных и бактериологических исследований запаздывают, а пациент нуждается в лечении.

Развитие ССВО могут вызвать биологические (бактерии, грибы, вирусы, паразиты), физические (излучение, травма), иммунологические (аутоиммунные и иммуно-комплексные заболевания), химические или метаболические (гипоксия, нарушение метаболизма) факторы. В качестве примеров можно привести следующие патологические состояния, при которых может развиваться ССВО, — панкреатиты, обширные травмы, ожоговая болезнь, массивные кровоизлияния, распад опухолей и т. п.

Синдром полиорганной недостаточности

В предложенной Чикагской согласительной конференцией АСС/ SCCM (1992) классификации выделяют стадийность заболевания, коррелирующую с исходом: сепсис, тяжелый сепсис и септический шок. Основным отличием сепсиса от тяжелого сепсиса является отсутствие функциональных органных расстройств.

В свою очередь, для тяжелого сепсиса характерно появление признаков органно-системной дисфункции, которые могут нарастать и сопровождаться формированием выраженной декомпенсации с развитием синдрома полиорганной недостаточности (СПОН, Multiple Organ Failure Syndrome — MOFS).

СПОН — это клинический синдром прогрессирующей, но потенциально обратимой дисфункции двух или более органов (систем) с угрожающими нарушениями гомеостаза. Самостоятельное, без лечения, поддержание гомеостаза невозможно.

СПОН сопровождается системными нарушениями тканевых механизмов жизнеобеспечения, имеющими в своей основе дезорганизующий эффект медиаторов воспаления в условиях редуцированной перфузии тканей. Возникает неспособность поддерживать адекватный гомеостаз организма на органно-системном уровне. СПОН, по существу, представляет собой крайнюю степень выраженности ССВО.

Оценка тяжести состояния больных с сепсисом проводится по распространенным балльным шкалам оценки состояния пациента APACHE-II или SAPS-II, что позволяет объективизировать тяжесть течения заболевания с учетом возраста больного и наличия сопутствующей патологии. Оценка тяжести СПОН осуществляется по критериям A. Baue et al. (2000) или по шкале SOFA.

Для оценки ССВО и СПОН разработана система PIRO, которая характеризует предрасположенность к инфекции (Р), описывает особенности этиологии и локализации первичного очага (I), системную реакцию организма (R) и наличие органной дисфункции (О).

Септический шок, помимо СПОН, сопровождается развитием артериальной гипотензии, не устраняемой с помощью инфузионной терапии (адекватной коррекции гиповолемии) и требующей использования вазопрессоров.

По длительности заболевания достаточно условно выделяют сепсис:

• молниеносный (до суток или до 3 суток, также называемый острейшим);
• острый (до 2—3 или до 6 недель);
• подострый или затяжной (более 3 или 6 недель); подострым также считают сепсис давностью 2—12 недель, а затяжным, рецидивирующим — от 12 недель до нескольких лет.

Механизмы развития любого инфекционно-воспалительного заболевания, включая сепсис, являются результатом взаимодействия патогенов и макроорганизма. В зависимости от патогенных свойств возбудители делят на 4 класса.

Высокопатогенные возбудители I—II классов вызывают развитие острых инфекционно-воспалительных заболеваний, характеризующихся цикличностью течения. Факторы вирулентности возбудителей этих классов представлены главным образом инвазинами и экзотоксинами. Сепсис является гено-фенотипически обусловленным ациклическим заболеванием, вызванным бактериальной микрофлорой III—IV классов патогенности (условно-патогенной).

Для современной клиники дифференциальный диагноз между ССВО, вызванной инфекцией и другими, неинфекционными, причинами, представляет существенные трудности. Кроме того, клинические методы оценки тяжести ССВО и прогноз пока разработаны недостаточно.

Перспективен поиск иммунологических маркеров, которые позволили бы отличить ССВО инфекционной и неинфекционной природы и прогнозировать течение заболевания. В настоящее время проводятся исследования прогностической значимости содержания в периферической крови апоптотически измененных клеток, регуляторных Т-лимфоцитов, HLA- DR-положительных макрофагов, NK-клеток.

В клинической практике в качестве прогностических маркеров принято использовать определение уровней в сыворотке крови прокальцитонина, С-реактивного белка, ИЛ-6, ФНО-а, ИФН-у и т. д., но все они оказались недостаточно информативными.

Уровень прокальцитонина

Широкое распространение для диагностики ССВО, вызванного инфекцией, оценки тяжести и прогноза сепсиса получил метод определения уровня в сыворотке крови одного из прогормонов кальцитонина — прокальцитонина, который является медиатором системного воспаления.

В физиологических условиях прокальцитонин вырабатывается главным образом в нейроэндокринных клетках щитовидной железы (С-клетках) и легких. При тяжелой системной инфекции прокальцитонин образуется во многих клетках и тканях, включая лимфоциты и моноциты, и весь организм может рассматриваться как эндокринная железа.

Уровень прокальцитонина в сыворотке крови повышается при тяжелой генерализованной бактериальной, паразитарной и микотической инфекции. Локальные инфекции без системных проявлений, тяжелые генерализованные вирусные инфекции и ССВО неинфекционной этиологии вызывают лишь небольшое увеличение его уровня (от 0,3 до 1,5 нг/мл).

Уровень прокальцитонина коррелирует с тяжестью синдрома полиорганной недостаточности (оценивается по показателям SOFA), с клиническим состоянием пациента и поэтому служит для контроля течения заболевания. Кроме того, высокий уровень прокальцитонина отмечается достаточно рано (в пределах 3 часов от начала развития сепсиса).

Важно учитывать, что иногда повышение уровня прокальцитонина даже до 1000 нг/мл наблюдают у больных и при отсутствии сепсиса. Уровень прокальцитонина может повышаться у пациентов с тяжелыми травмами, ожогами, после хирургических операций, геморрагического шока, хотя его средние значения при этом обычно меньше, чем при тяжелом сепсисе и септическом шоке. Уровень прокальцитонина также нередко повышается при тяжелой пневмонии, перитоните, бактериальном менингите, малярии, мелиоидозе.

Таким образом, определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови рекомендуется в следующих ситуациях:

• для диагностики сепсиса, септического шока и тяжелых бактериальных инфекций;
• для мониторинга состояния пациентов с сепсисом, шоком; оценки эффективности проводимого лечения; оценки прогноза для данного больного;
• для ранней диагностики инфекционных осложнений бактериальной и микотической этиологии после хирургических операций, трансплантации органов, у пациентов при интенсивной и иммуносупрессивной терапии, искусственной вентиляции легких, с нейтропенией и заболеваниями неясного генеза;
• для дифференциальной диагностики инфекционной и неинфекционной этиологии лихорадки неясного генеза, респираторного дистресс-синдрома, острого панкреатита, а также бактериальных и вирусных заболеваний (например, острого менингита, сепсиса новорожденных), острых бактериальных инфекций и аутоиммунных или иммунокомплексных болезней.

Этиология сепсиса

Сепсис полиэтиологичен. Тем не менее, основная роль принадлежит условно-патогенной бактериальной гноеродной флоре (стафилококк, стрептококк, пневмококки и т. д). Продолжаются дискуссии о возможности включения в число возбудителей сепсиса вирусов и грибов.

Генерализованные вирусные инфекции не принято рассматривать в качестве сепсиса, хотя об этом имеются указания в современных исследованиях. Не учитывают как сепсис тяжелое течение малярии и других паразитарных инвазий, а также инфекции, вызванные риккетсиями, хламидиями, микоплазмами.

Вопрос о возможности микотической этиологии сепсиса также дискутируется. В отдельных публикациях под микотическим сепсисом (кандидозная септицемия — В37.7) обычно подразумеваются кандемия и острый диссеминированный кандидоз, однако последний возникает, как правило, при очень тяжелом иммунодефиците, как, например, у ВИЧ-инфицированных пациентов в терминальных стадиях, больных онкологического профиля и при трансплантации органов в условиях иммуносупрессии.

В современных клинических классификациях инфекционных болезней указанные термины справедливо не употребляются. В этих случаях речь может идти о генерализованных формах заболеваний определенных нозологий, имеющих четко обозначенный возбудитель и требующих этиотропного лечения.

Сепсис есть примитивная общая реакция организма на инвазию инфекта, поскольку тканевые поражения при нем не имеют специфических признаков (например, специфических гранулем, как при ревматизме, сыпном тифе, туберкулезе и т. д.).

Известно, что кровь не может быть местом длительного обитания микроорганизмов, являясь для них лишь временной транспортной средой, и, чтобы выжить, возбудитель должен фиксироваться в тканях и органах, где он встретит подходящие условия для своего обитания и жизнедеятельности.

Сразу после фиксации микроба в органах и тканях возникает локальная клеточная воспалительная реакция, уже через 2—3 часа приводящая к формированию микроабсцесса, то есть развивается септикопиемия. Следует подчеркнуть и тот бесспорный факт, что способностью вызывать метастатические очаги в наибольшей мере обладают представители стрепто-, стафилококковой группы микроорганизмов, которые и являются в 95—98% случаев возбудителями септикопиемии.

В то же время представителям грамотрицательной бактериальной флоры более свойственно развитие местных резорбционно-токсических процессов и инфекционно-токсического шока. Тем самым подчеркивается значение этиологического фактора в специфике развития септических заболеваний.

Патогенез сепсиса

Для развития сепсиса необходимы определенные условия. Проникновение возбудителя через входные ворота (чаще травмированная кожа или слизистые оболочки) с развитием местной реакции (первичного аффекта) — септического очага.

Как правило, первичный аффект (септический очаг) совпадает с входными воротами, но иногда он возникает в отдаленных от места внедрения возбудителя тканях (например, гематогенный остеомиелит при внедрении инфекции через кожу).

Лимфогенное распространение инфекции ведет к развитию реактивного лимфангита, лимфотромбоза и лимфаденита. Регионарная лимфатическая система (структурная основа так называемого местного, или регионарного, иммунитета) является серьезным барьером для дальнейшего распространения инфекционного агента.

Расшифровка большой роли регионарной и общей лимфатических систем легла в основу специальных методов лечения (лимфотропная терапия, дренирование общего лимфатического протока и т. д.) инфекционно-воспалительных заболеваний и профилактики сепсиса.

Гематогенное распространение инфекции вызывает развитие гнойного флебита и тромбофлебита с последующим расплавлением тромбов и тромбо-бактериальной эмболией, бактериемией и токсемией. Поражение сосудистой стенки на большом протяжении приводит к образованию инфицированных микротромбов, развитию метастатических очагов, обусловливающих абсцессы и инфаркты внутренних органов.

Следует указать на два основных варианта образования гнойных метастазов. Первый развивается по следующей схеме: региональный тромбофлебит — тромбо-бактериальная эмболия — инфаркт — абсцесс органа. Второй заключается в предварительном развитии на фоне резорбционно- токсических процессов эндотелиальной дисфункции, токсических или токсико-аллергических васкулитов с последующей фиксацией на этих участках микроорганизмов в условиях бактериемии.

Примерно в 95—98% случаев это микробы стафило- стрептококковой группы, составляющие центральную зону метастатического очага и при смешанной кокко-бациллярной инфекции.

Грамотрицательная флора нередко присоединяется к первичной кокковой инвазии, гораздо реже возникают первичные колибациллярные и другие метастатические очаги при наличии определенных условий: токсико-аллергический васкулит, развивающийся инфаркт органа, некроз тканей в зоне инъекций и т. и.

Вместе с тем, по некоторым данным, микроорганизмы с высокими адгезивными свойствами могут сами прикрепляться к предварительно неизмененному эндотелию, затем, размножаясь, повреждают стенку сосуда, вызывая ее некроз с последующим развитием лейкоцитарного очажка.

Эпидемиологически и в зависимости от локализации входных ворот различают сепсис:

• нозокомиальный (внутрибольничный, госпитальный), хирургический, терапевтический, акушерский, ятрогенный (послеродовый, послеоперационный, посткатетеризационный, постинъекционный, после гинекологических осмотров), сепсис новорожденных (неонатальный, пупочный) и т. д.;
• криптогенный (при не выявленном септическом очаге), тонзилогенный, отогенный, одонтогенный, урогенный, генитальный, маточный, легочный, кишечный, абдоминальный раневой, ожоговый и т. д.

• тромбогеморрагический синдром (ДВС-синдром);
• септический (инфекционно-токсический) шок;
• полиорганный токсико-дистрофический;
• респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), развивающийся у 25—42% у пациентов с сепсисом.

РДСВ характеризуется альвеолярным и интерстициальным отеком, микроциркуляторными нарушениями с геморрагиями и интраальвеолярным выпадением фибрина с формированием гиалиновых мембран. Воспалительный инфильтрат минимален, в нем преобладают полиморфноядерные лейкоциты.

Взаимодействие перечисленных факторов, воздействие на организм возбудителей, их токсинов и продуктов распада тканей, всасывающихся в кровь из первичного и метастатических гнойных очагов, приводят к тяжелой интоксикации пациента, прогрессированию дистрофических и некротических изменений внутренних органов, нарушению функций всех систем гомеостаза и обусловливают клиническую картину заболевания.

Патологическая анатомия сепсиса

Различают местные и общие патоморфологические изменения.

Местные изменения чаще всего находят в месте внедрения инфекции — септический очаг (гнойное воспаление), лимфангит, лимфаденит, флебит и тромбофлебит. Реже входные ворота инфекции не совпадают с локализацией септического очага или септический очаг не обнаруживают (криптогенный сепсис).

Общие изменения при сепсисе характеризуются следующим.

• Дистрофические и некротические изменения паренхимы печени, почек, миокарда, мышц, ЦНС, а также РДСВ, которые лежат в основе СПОН.
• Воспаление, диффузное или очаговое межуточное (межуточный нефрит, гепатит, миокардит), продуктивные или продуктивно-некротические васкулиты. На клапанах сердца может развиваться острый бородавчатый эндокардит.
• Гиперплазия кроветворной и лимфоидной ткани (костного мозга, селезенки, лимфатических узлов).
• Бледность и желтушность кожи и склер (гемолитическая анемия и гемолитическая желтуха, впоследствии — смешанная, надпеченочная и печеночная), ДВС-синдром, петехиальная сыпь на коже и слизистых оболочках, кровоизлияния во внутренних органах, серозных оболочках.

Рекомендации конференции клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса
(2-3.10.01г. Москва)

Комитет экспертов конференции:
Проф.В.Б.Белобородов(Москва), проф.Б.Р.Гельфанд(Москва),
проф.И.А.Ерюхин(Санкт-Петербург),проф.П.И.Миронов(Уфа),
проф.В.А.Руднов (Екатеринбург), проф. А.М.Светухин(Москва),
проф.С.А.Шляпников(Санкт-Петербург).

Критерии диагноза и классификация сепсиса

С далекого прошлого сепсис является проблемой медицинского, демографического значения. Эволюция взглядов на природу сепсиса, всегда являлась отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на внедрение возбудителя инфекционного заболевания. Оценка реальной клинической практики, научных публикаций в отечественных медицинских изданиях, а также результаты обсуждения в рамках общероссийских конференций и съездов демонстрируют отсутствие единообразия в подходах к терминологии, диагностики и лечения сепсиса в различных регионах страны.
В настоящее время, имеется значительное количество принципиально новых экспериментальных и клинических данных, позволяющих рассматривать сепсис в качестве патологического процесса, являющегося фазой развития любого инфекционного заболевания с различной локализацией, вызванного условнопатогенными микрооорганизмами, в основе которого лежит реакция системного воспаления на инфекционный очаг. Классические представления о бактеремии и отдаленных пиемических очагах не отражают всей полноты развития генерализованнго инфекционного процесса и являются лишь возможными клиническими вариантами течения сепсиса при определенной локализации первичного очага. Клинической интерпритацией нового взгляда на патогенез сепсиса явились критерии диагностики и классификация предложенные согласительной конференцией Американского колледжа торакальных врачей и Общества специалистов критической медицины - ACCP/SCCM (R.Bone и соавт., 1992).
Конкретное, клинико-лабораторное описание критериев сепсиса и новая медицинская терминология в течение последних лет получили широкое распространение в мировой практике. Последующие неоднократные попытки внесения изменений и дополнений в оригинал за истекший десятилетний период так и не получили значимой поддержки. Вполне понимая, что клиническое многообразие ситуаций всегда шире, чем рамки любой классификации, конференция клинических микробиологов и специалистов по антимикробной терапии считает целесообразным рекомендовать использование критериев сепсиса и классификации ACCP/SCCM (R.Bone et al., 1992) в качестве стержневого принципа диагностики, отражающего стадийность и тяжесть течения инфекционного процесса.
Преимущества указанной классификации заключаются в возможности осуществления своевременной перестройки программы лечения на основе отчетливых критериев диагноза и помощи в разрешении широкого круга организационных и финансовых проблем. Применение единых критериев диагностики позволит однотипно определять показания к госпитализации в ОРИТ, объем мониторинга, эффективностть лечения, производить оценку результатов работы клиник и решать вопрос о необходимости внедрения новых методов и лекарственных средств.
Клинико-лабораторный симптомокомплекс служит основой для диагностики сепсиса. Бактериологическое исследование крови, раневого отделяемого, мочи, мокроты, ликвора и экссудата брюшной полости в зависимости от локализации очага является важнейшим методом подтверждения диагноза. Помимо индетификации микроорганизмов существенное значение имеет их количественная оценка.

Диагностика органно-системной дисфункции\недостаточности, оценка ее тяжести и общей тяжести состояния при сепсисе.

Сепсис является динамическим состоянием - процессом и может сопровождаться нарастанием генерализованного воспаления и развитием органной дисфункции. Диагностику органных расстройств и их тяжесть целесообразно выполнять по шкале SOFA и MODS имеющих высокую информационную ценнсть при минимуме составляющих клинико-лабораторных параметров.
Популяция пациентов с сепсисом отличается своей гетерогенностью по возрасту, характеру сопутствующей патологии, а также тяжести гомеостатических нарушений. В этой связи, совокупная оценка тяжести состояния больного может выполняться по шкале APACHE-II или SAPS.

Неразрывность хирургической санации гнойного очага и антибактериальной терапии являются краеугольным камнем в лечении сепсиса. Своевременное и полноценное хирургическое лечение является фундаментом эффективной интенсивной терапии. Методы интенсивной терапии, применяемые в лечении сепсиса, по степени приоритетности, могут быть разделены на две группы.

Приоритетные методы, эффективность которых доказана обширной клинической практикой или в проспективных контролируемых рандомизированных исследованиях.

• Антибиотикотерапия
• Инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная и сосудистая поддержка (при шоке)
• Респираторная поддержка
• Нутритивная поддержка

Дополнительные методы, использование которых целесообразно с позиций патогенеза, получены доказательства в отдельных клинических исследованиях для некоторых групп септических больных, однако, целесообразность их использования не является общепризнанной. К ним следует прибегать после выполнения радикальной санации очага инфекта, устранения гиповолемии, ликвидации гипоксии, решения вопроса по оптимальной антимикробной терапии.

• Заместительная иммунотерапия внутривенным введением полиглобулинов ( IgG и IgG+IgM)
• Коррекция гемокоагуляционных расстройств с помощью гепаринов (стандартный, низкомолекулярный)
• Пролонгированная гемофильтрация при ПОН

Не могут быть рекомендованы для применения в качествестандарта повседневной клинической практики в силу отсутствия аргументированных экспериментальных и клинических доказательств эффективности, требующих проведения дальнейших контролируемых исследований с одобрения локальных Этических Комитетов.

• Гемосорбция
• Лимфосорбция
• Дискретный плазмоферез
• Ультрафиолетовое и внутрисосудистое лазерное облучение крови,
• плазмы, лимфы
• Инфузии ксеноперфузата
• Инфузия озонированных растворов кристаллоидов
• Эндолимфатическая антибиотикотерапия
• Иммуноглобулины для внутримышечного введения

Динамическое наблюдение пациента в ходе проведения интенсивной терапии должно фиксироваться на следующих направлениях:

• Контроль основного и появление новых очагов инфекции
• Контроль эффективности антимикробной терапии
• Оценка течения генерализованной воспалительной реакции
• Анализ функциональной полноценности отдельных органов и систем на основе шкалы SOFA

Ориентация на указанные характеристики позволяет глубже понять ситуацию и внести своевременные коррективы в терапию, предупредить прогрессирование системного воспаления и нарастания органной дисфункции.
Комитет экспертов предлагает врачам принять участие в обсуждении рекомендаций на страницах ведущих отечественных периодических медицинских журналов в течение первого полугодия 2002года с последующим принятия согласованных рекомендаций.
Отдельного уточнения требуют критерии сепсиса и органной дисфункции у новорожденных и детей до 3-х лет.
Для обсуждения поступающих предложений, постоянного анализа новых разработок и исследований, а также создания рекомендаций для широкой клинической практики организован

Координационный Совет по проблеме “ Сепсис” в состав которого вошли

Проф.В.Б.Белобородов(Москва), проф.Б.Р.Гельфанд(Москва),
проф.И.А.Ерюхин(Санкт-Петербург),проф.П.И.Миронов(Уфа),
проф.В.А.Руднов (Екатеринбург), проф. А.М.Светухин(Москва),
проф.С.А.Шляпников(Санкт-Петербург).