Анализ на бартонеллез в инвитро

Срок исполнения

Исследуемый материал

Метод определения

Bartonella spp. – это грамотрицательные внутриклеточные бактерии, поражающие эритроциты. Более 10 видов бартонелл вызывают инфекции у собак и кошек по всему миру. Инфекции кошек, вызванные Bartonella, имеют медицинское значение ввиду того, что кошки являются основным резервуарным хозяином Bartonella henselae, которая вызывает болезнь кошачьих царапин у людей. Субклиническая бактериемия кошек составляет от 8% до 56% здоровых животных.
Кошачьи блохи (Ctenocephalides felis) играют главную роль в передаче инфекции Bartonella. Их наличие необходимо для поддержания инфекции в популяции кошек. B. henselae размножается в пищеварительной системе блохи и выживает в течение нескольких дней в ее фекалиях, которые являются основным источником инфекции. Имеются сведения, что Bartonella можно обнаружить в слюне кошек. Другими потенциальными переносчиками бартонелл являются клещи, вши и жалящие мухи.
Ввиду субклинического течения инфекции Bartonella у собак и кошек, распространенность бартонеллеза остается неясной. Bartonella spp. подробно изучались вследствие их роли в развитии ряда идиопатических воспалительных патологий кошек, включая увеит, лимфаденопатию, стоматит и ринит. Бартонеллы являются важным этиологическим фактором эндокардита и миокардита у кошек.
Наиболее часто инфекции у кошек вызывает B. henselae, реже – Bartonella clarridgeiae или Bartonella koehlerae, которые могут спровоцировать заболевание человека. Бактериемия у молодых кошек (младше одного года) наблюдается чаще, чем у взрослых животных. Кошки старшего возраста чаще бывают серопозитивными, что, вероятно, связано с большей экспозицией к патогену. Существует минимум два генотипа B. henselae, вызывающих инфекции у кошек: Хьюстон-1 (тип I) и Марсель (тип II). B. henselae тип Марсель вызывает инфекции у кошек на западе США и в Европе, тип Хьюстон-1 распространен в Азии.
После инфицирования бартонеллы размножаются в эритроцитах, однако могут поражать клетки эндотелия и прогениторные клетки костного мозга. Впоследствии наблюдается хроническая, часто субклиническая бактериемия, которая продолжается в течение нескольких недель или месяцев. Считается, что бартонеллы вызывают пролиферативный васкулит в результате стимуляции цитокинами пролиферации клеток эндотелия и ингибирования апоптоза. Факторами вирулентности бартонелл являются адгезины, секреторные системы типа IV и низкоактивные липополисахариды. Нарушение функции иммунной системы хозяина вследствие генетической предрасположенности (породоспецифический синдром иммунодефицита), неполноценное питание, скученное содержание, наличие коинфекций, использование иммуносупрессивных препаратов или нарушение барьерной функции эндотелия оказывают влияние на характер течения болезни.
У большинства кошек и собак с бактериемией выраженных клинических симптомов не наблюдается. У кошек могут выявляться лимфаденопатия, периодическая лихорадка, длящаяся от двух дней до нескольких недель, патологии репродуктивной системы (бесплодие и мертворождение) и гиперплазия селезенки. Отмечаются воспалительные поражения печени, селезенки, миокарда и почек у кошек с хронической экспериментальной инфекцией. Предполагается, что у спонтанно инфицированных кошек (по результатам серологических исследований) повышена инцидентность стоматита/гингивита и некоторых урологических патологий.
Несмотря на то, что у большого числа кошек могут быть получены положительные результаты серологического исследования, ПЦР-диагностики и бактериологического посева, это не означает, что у животного разовьется клиническая форма заболевания.
Диагноз бартонеллеза ставится на основании характерных клинических симптомов (эндокардита и миокардита, а также других системных воспалительных патологий или пролиферативного васкулита), результатов гистопатологического анализа, бактериологического посева и ПЦР-исследования крови или пораженных тканей. При этом необходимо исключить другие причины наблюдаемых симптомов и оценить реакцию на антибиотикотерапию.
Существует ряд тест-систем ПЦР для быстрого обнаружения ДНК бартонелл в крови и других тканях. Обнаружение в образцах крови ДНК бартонелл не всегда означает наличие живых микроорганизмов. Низкая степень бактериемии (особенно у собак) может быть причиной ложноотрицательного результата. В связи с этим, исследование цельной крови методом ПЦР имеет низкую диагностическую ценность. У кошек при клинической картине стоматита обнаружение бартонелл в соскобе со слизистой оболочки ротовой полости является основанием для назначения антибиотикотерапии. Таких животных необходимо дополнительно исследовать на наличие иммуносупрессивного состояния.

Для исследования на бартонеллез методом ПЦР у кошек пластиковым зондом берется соскоб со слизистой оболочки ротовой полости и помещается в специальную микропробирку с транспортной средой. Образец стабилен двое суток при температуре хранения +18ºС…+25ºС, 14 дней при температуре хранения +2ºС…+8ºС.

Результаты исследования содержат информацию исключительно для врачей. Диагноз ставится на основании комплексной оценки различных показателей, дополнительных сведений и зависит от методов диагностики.

Болезнь кошачьих царапин. Бартонеллёз

Всем доброго здоровья! Сталкивался ли кто-нибудь с этой заразой (бартонеллёз)? Информации по заболеванию мало. Обзвонила, кажется, уже все лаборатории - нигде не делают на неё анализ,- хоть в ветеринарную клинику иди кровь сдавать. ((

Я болела в детстве. Анализов специальных тогда уж точно не делали. Диагноз ставили на основании осмотра - увеличенные лимфоузлы и нарывы на месте царапин. Правда давно это было, может быть я что то и забыла.

Лечила тут кота недавно, ветеринар вкратце рассказывал про эту болезнь (очень болтливый парень попался), сказал, что это не лечится, поэтому ее очень опасается (у самого руки все в шрамах). Почему вы решили, что у вас именно это? Может просто организм ослабел и плохо восстанавливается? Он говорил, что только у ветеринаров такое, вряд ли у вас было столько царапин за жизнь.

Болезнь кошачьей царапины

Болезнь может протекать в типичной и атипичной формах. Типичная форма заболевания начинается через 3-10 дней после контакта с животным. На месте уже зажившего повреждения кожи, царапины или укуса,появляется слегка приподнятое и немного болезненное пятно. Через пару дней на его месте возникает безболезненная красно-коричневая папула (пузырек). Еще через несколько дней пузырек исчезает, а на его месте остается язва или корочка.
Через некоторое время (может пройти от нескольких дней до 1,5 месяцев) воспаляется ближайший к царапине лимфатический узел. Он увеличивается и болит. Температура тела у пациента при этом повышается, но чаще не очень сильно. Также его беспокоят слабость, головная боль и повышенное потоотделение. Такое состояние длится 7-10 дней, потом наступает некоторое облегчение. Довольно часто болезнь принимает волнообразное течение и длится 5-6 месяцев.
Воспаленный лимфоузел либо медленно рассасывается, либо, если происходит сильное нагноение, вскрывается самостоятельно, либо его вскрывают врачи.

Атипичная форма этого заболевания может протекать в форме:

синдрома Парино, который проявляется увеличением подчелюстных и околоушных лимфатических узлов, лихорадкой, односторонним конъюнктивитом с образованием на веке узелков и язв;
нейроретинита, при котором ухудшается зрение, обычно только на одном глазу;
воспаления костной ткани;
поражения головного мозга, при котором состояние ухудшается быстро в течение нескольких часов – от головной боли до потери сознания и комы.

Описание
Несмотря на то, что впервые болезнь кошачьей царапины была описана в 1931 году, только в 1992 году стало известно, что возбудитель ее Bartonellahenselae. Этот микроорганизм выделили из крови домашней кошки. А здоровым кошкам от больных этот микроорганизм передают блохи.
Заразиться этим заболеванием можно при тесном контакте с кошкой. Для передачи возбудителя человеку кошке часто достаточно его просто облизать. Еще проще возбудителю проникнуть в организм человека при укусе или царапинах. А от человека к человеку это заболевание не передается.
При попадании бартонеллы под кожу на месте внедрения развивается воспаление. Через некоторое время возбудитель по лимфатическим сосудам достигает ближайшего лимфатического узла, в котором с его появлением также развивается воспаление. Далее бартонеллы проникают в кровь и разносятся по всему организму.

Диагностика
Диагноз ставит инфекционист на основании клинической картины, данных анамнеза и лабораторных исследований.
Для подтверждения диагноза делают кожную пробу с антигеном возбудителя. Также делают биопсию лимфатического узла с последующим исследованием биоптата методом полимеразной цепной реакции.

Лечение
В большинстве случаев болезнь проходит сама через 1-2 месяца. Однако это не повод не обращаться к врачу, ведь не всегда известно, почему воспалился лимфоузел.
Болезнь кошачьей царапины лечат антибиотиками.
При нагноении лимфоузлов, их вскрывают и дренируют.

Инкубационный период. Варьирует от 3 до 10 дней, но в отдельных случаях может затягиваться до 1,5 мес.
Начальный период. На месте зажившей царапины или укуса часто возникает первичный аффект в виде красноватых папул, не причиняющих значительного беспокойства больному и часто остающихся незамеченными.

Период разгара. Позднее папулы могут нагнаиваться, изъязвляться и покрываться корочками, после отторжения которых не остаётся рубцов. Через 2-3 недели после возникновения первичного аффекта развивается регионарный лимфаденит, наиболее часто в подмышечных впадинах и на шее, реже в паховых и бедренных областях. В 80% случаев отмечают увеличение одного лимфатического узла. Иногда лимфатические узлы приобретают значительные размеры, при пальпации они слегка болезненны, плотные. Явления периаденита не наблюдают. Проявляются симптомы интоксикации в виде повышения температуры тела, недомогания, головной боли, снижения аппетита. Длительность температурной реакции с проявлениями интоксикации варьирует от 1 до 3 недель. В ряде случаев могут возникнуть полиморфная аллергическая сыпь на коже, микрополилимфаденит, увеличиваются печень и селезёнка.

Период реконвалесценции. Характеризуется исчезновением признаков интоксикации, постепенным рассасыванием, склерозированием или нагноением лимфатических узлов с последующим их вскрытием.

Фелиноз также может протекать в виде атипичных форм. Одна из них проявляется в виде одностороннего конъюнктивита с образованием язв и узелков на конъюнктиве и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов. В редких случаях возникает нейроретинит, обычно односторонний, проявляющийся отёком диска зрительного нерва, образованием пятен звездообразной формы и узелков на сетчатке, ангиоматозными изменениями под ней. При этом полностью сохраняется острота зрения. При наличии гранулематозных изменений в печени развивается печёночная пурпура.

Дифференциальная диагностика
Заболевание следует отличать от туляремии, чумы, инфекционного мононуклеоза, лимфом различной этиологии и других заболеваний, сопровождающихся лимфаденопатией. Для фелиноза характерны образование первичного аффекта с последующим развитием синдрома интоксикации и регионарного лимфаденита, чаще всего с увеличением одного лимфатического узла без явлений периаденита. Большое значение имеют данные эпидемиологического анамнеза: контакты кошками, нанесение ими царапин, укусов или ослюнение.

Лабораторная диагностика
У части больных в гемограмме отмечают эозинофилию и повышение СОЭ. Серологическую диагностику проводят с помощью РСК. Возможна постановка кожно-аллергических проб со специфическими аллергенами; они პположительны у 90% больных, но проявляются лишь на 3-4-й неделе от начала болезни. В последнее время применяют ИФА с антисывороткой и ПЦР. При гистологическом исследовании биоптатов лимфатических узлов можно обнаружить возбудитель.

Лечение
Для лечения неосложнённого фелиноза применяют эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки, доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки или ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки. Курс лечения составляет 10-14 дней. Альтернативные препараты - тетрациклины, азитромицин, хлорамфеникол, офлоксацин в средних терапевтических дозах. Эффективность перечисленных препаратов проявляется далеко не всегда. Назначают симптоматические средства, витамины, антигистаминные препараты. Показаны нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен и др.). При размягчении лимфатического узла делают его разрез или пункцию для удаления гноя.
Из википедии

Значит основной вывод из процитированного какой? А такой - начинать нужно с инфекциониста, и он уж точно пошлёт куда нужно.

Бартонеллезы – это группа заболеваний, вызываемых бактериями из рода Bartonella, протекающих с преимущественным поражением эндотелиальных клеток и эритроцитов. Клинические проявления могут быть различными: от легких и местных (сыпь, лимфаденопатия, конъюнктивит) до распространенных системных нарушений (лихорадка, анемия, септическая бактериемия, эндокардит, менингит, миелит). Диагностика бартонеллеза основана на обнаружении самого возбудителя, а также его антигенов и антител в крови пациента. Терапия проводится антибактериальными препаратами (тетрациклины, макролиды, фторхинолоны), по показаниям дополняется симптоматическим лечением (жаропонижающие средства, дезинтоксикационная терапия).

МКБ-10

Общие сведения

Группа бартонеллезов включает в себя фелиноз, траншейную лихорадку, болезнь Карриона, бациллярный ангиоматоз, бартонеллезный синдром с бактериемией и эндокардит, пелиозный гепатит /спленит, хроническую лимфаденопатию. Хронологически первой среди всего многообразия клинических вариантов инфекции была изучена болезнь Карриона, поэтому бартонеллез обычно отождествляется именно с ней. Эндемичными районами для заболевания являются северо-западные территории Южной Америки. Это связано с ареалом обитания переносчика бактерии – москитов флеботомусов. Пик заболеваемости бартонеллезом приходится на сезон дождей, когда комары особенно активны. Другие формы инфекции не имеют четкой географической локации, что объясняется повсеместной распространенностью бартонелл на планете.

Причины

Бартонеллы являются грамотрицательными аэробными палочками. Способны вызывать бактериемию, в организме хозяина персистируют внутри эритроцитов. Быстро погибают под воздействием обычных дезинфицирующих средств. Возбудитель болезни Карриона – B. bacilliformis. Кроме этого, патогенными для человека являются B. henselae (вызывает фелиноз, бациллярный ангиоматоз), B. quitana (обусловливает развитие траншейной лихорадки, бациллярного ангиоматоза, бактериемии и эндокардита), B. vinsonii и B. elizabethae (являются причиной бактериемии, эндокардита), B.grahamii (вызывает нейроретинит), B. washoesis (способствует развитию миокардита).

В организм человека бактерии проникают через укусы комаров, клещей, вшей или микроповреждения кожи. Резервуаром инфекции является человек, больной острыми формами, либо бессимптомный бактерионоситель. Частота бессимптомной бактериемии у носителей инфекции достигает 50%. Восприимчивость к бартонеллезу у жителей эндемичных районов высокая. Антисанитарные условия, скученность людей способствуют увеличению частоты инфицирования.

Патогенез

В месте проникновения возбудителя образуется первичный аффект – папула, везикула или пустула. Далее с током лимфы возбудитель проникает в лимфатические узлы – развивается лимфаденопатия. При преодолении лимфатического барьера патоген поступает в кровь – наступает бактериемия. Наиболее чувствительными к бартонеллам являются эритроциты и эндотелиальные клетки сосудов, костный мозг, клапаны сердца. Активное размножение возбудителя в эритроцитах и их разрушение вызывает развитие гемолитической анемии.

При острых процессах в клетках эндотелия преобладают некротические изменения, стенка сосудов инфильтрируется лейкоцитами и макрофагами с образованием гранулем, явления пролиферации выражены незначительно. В слизистых оболочках, коже появляются мелкие кровоизлияния. Для хронического течения бартонеллеза характерно образование новых мелких сосудов с формированием ангиоэндотелиом. При состоятельности системы иммунитета образуются антитела с последующей элиминацией возбудителя. В случае иммунодефицитных состояний происходит хронизация процесса с длительной персистенцией бартонелл в крови. Отсутствие лечения в такой ситуации может привести к летальному исходу. У выздоровевших пациентов формируется стойкий иммунитет.

Классификация

Бартонеллез представляет собой группу разноплановых заболеваний. Единой классификации нозологий нет, поскольку бартонеллы остаются не до конца изученными бактериями, появляются новые сведения о вызываемых ими поражениях; кроме того, одни формы могут перетекать в другие. На сегодняшний день известны следующие заболевания, вызываемые бартонеллами:

Болезнь Карриона. Антропонозное инфекционное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи, протекающее как острая или хроническая форма. Характерно повышение температуры тела, лимфаденопатия, головные боли, миалгии, артралгии, петехиальная сыпь на кожном покрове и слизистых оболочках.
Феллиноз (болезнь кошачьих царапин, доброкачественный лимфоретикулез, гранулема Молларе, лимфоретикулит Цезари). Типичная клиническая картина представляет собой наличие первичного аффекта, лихорадки, увеличенных регионарных лимфоузлов. Также возможно атипичное течение: синдром Парино (лихорадка, лимфаденопатия, фолликулярный конъюнктивит), поражение ЦНС (менингит, энцефалит, полиневриты) и различных органов (пневмония, миокардит, абсцессы селезенки).
Бациллярный (эпителиоидный) ангиоматоз. Характерно поражение кожного покрова и внутренних органов. При этом на коже, подкожно образуются ангиомы, которые легко травмируются и кровоточат. В случае вовлечения внутренних органов повышается температура, появляется рвота, потливость, снижение веса, развиваются пневмонии, абсцессы селезенки, поражения костного мозга.
Траншейная лихорадка (тибиальная или пятидневная лихорадка). Больные жалуются на сильные головные боли, боли в спине, шее, костях, особенно большеберцовых (тибиальная лихорадка). У некоторых пациентов появляется розеолезная сыпь. Характерны подъемы температуры каждые пять дней (пятидневная лихорадка). Прогноз благоприятный, при хронизации возможно развитие эндокардита.
Печеночная и селезеночная пурпура (бациллярный пурпурный гепатит, пелиозный гепатит). Представляет собой форму бациллярного ангиоматоза с преимущественным вовлечением печени или селезенки. Характерно образование в органах множественных полостей, заполненных кровью. Клинически определяется лихорадка, тошнота, рвота, застойные явления в печени за счет сдавления новообразованными полостями сосудов.
Бактериемия, эндокардит. Типичных симптомов, характерных для бартонеллеза, нет. Клинически проявляется выраженной интоксикацией, поражением различных органов и тканей (селезенка, печень, ЦНС), развитием ДВС-синдрома. При эндокардите появляются шумы различного характера, развивается декомпенсация сердечно-сосудистой системы.

Симптомы бартонеллеза

Болезнь Карриона является стадийным процессом. Может протекать в виде острой (лихорадка Оройя) или хронической фазы (перуанская бородавка). Возможно одновременное развитие клиники обеих стадий. В классическом варианте хроническая стадия сменяет острую через 1-2 мес.

Инкубационный период бартонеллеза от 10 до 120 дней (в среднем около 2-х месяцев). При развертывании клинической картины появляется лихорадка неправильного типа, подъем температуры до 39–40°С сопровождается ознобом, а снижение – потливостью, напоминая малярию. Пациенты жалуются на головные боли, недомогание, боли в животе, суставах, мышцах. Характерна выраженная бледность за счет анемии. Могут появляться различные симптомы нарушения неврологического статуса вплоть до развития комы. На коже, слизистых оболочках возникают мелкие кровоизлияния. Увеличивается печень, селезенка, лимфатические узлы. При благоприятном исходе заболевания человек выздоравливает, однако без лечения летальность составляет от 40 до 90%.

При сохранении возбудителя в организме бартонеллез переходит в латентную стадию с последующей реактивацией и развитием хронической фазы ‒ перуанской бородавки. Вновь повышается температура. На теле появляется папулезная сыпь, которая со временем трансформируется в узелки от 3 мм до нескольких сантиметров в диаметре. Чаще всего высыпания локализуются на лице, шее, конечностях. Наблюдается поражение слизистых оболочек рта, влагалища, желудочно-кишечного тракта и др. Узлы могут кровоточить и изъязвляться с присоединением вторичной инфекции. При благоприятном течении через 1-2 мес. наступает выздоровление, узлы разрешаются без рубца.

Осложнения

Наиболее распространенным осложнением является присоединение вторичной сальмонеллезной инфекции. В случае развития септической формы заболевания резко увеличивается летальность. Кроме того, возможно инфицирование изъязвлений высыпаний при перуанской бородавке, в таком случае раны заживают с рубцом. При поражении слизистых возникают кровотечения. Бактериемия и полиорганные поражения способствуют развитию сепсиса, который обычно сопровождается ДВС-синдромом. Регургитация высокой степени на сердечных клапанах ведет к несостоятельности компенсаторных возможностей сердца, что требует хирургической замены клапана. Поражения ЦНС приводят к неврологическому дефициту, бациллярный ангиоматоз способствует угнетению функций печени.

Диагностика

При подозрении на бартонеллез необходима консультация терапевта, инфекциониста, дерматолога, в случае поражения нервной системы – невролога, развития гнойных осложнений – хирурга. Во время физикального обследования отмечается бледность, на коже – первичный аффект с регионарной лимфаденопатией, при пальпации – увеличенная печень, селезенка. В диагностике используются следующие лабораторно-инструментальные методы:

Исследования крови. В общем и биохимическом анализах крови наблюдается гемолитическая макроцитарная нормо- или гипохромная анемия, маркеры воспаления (СРБ, прокальцитонин, повышение уровня глобулинов), ускорение СОЭ. Лейкоцитоза может не быть, при тромбозе отмечается снижение показателей фибриногена, повышение уровня Д-димеров.
Прямое обнаружение возбудителя. При микроскопии мазков крови, окрашенных по Романовскому–Гимзе, патогенные микроорганизмы выявляются снаружи и внутри кровяных телец. Также в качестве препарата может использоваться биопсийный материал из лимфатических узлов или элементов сыпи. По посеву крови предварительно судить о наличии и степени бактериемии возможно через 3 дня, окончательно – через 7-10 дней. ДНК возбудителя идентифицируют методом ПЦР.
Серологические методы диагностики. Проводят определение антител (IgM и IgG) в сыворотке крови пациента методом реакции гемагглютинации, связывания комплимента, непрямой иммунофлюоресценции, иммуноферментного анализа. Для обнаружения антигенов бартонелл выполняют иммуноблоттинг, вестерн-блоттинг.
УЗИ органов брюшной полости.УЗИ ОБП не является специфическим методом выявления бартонеллеза. Во время процедуры определяется увеличение печени, селезенки, внутрибрюшных лимфоузлов. Возможно выявление в паренхиматозных органах полостей, заполненных жидкостью, очагов пролиферации. Подобная картина может напоминать множество других заболеваний.

Дифференциальная диагностика бартонеллеза проводится с кожной формой туберкулеза, ангиосаркомой, опухолью кожи, в частности миеломой. Более распространенную нозологию – фелиноз – стоит разграничивать с атипичным микобактериозом, сифилисом, туляремией, лимфомой. Дифдиагностику бациллярного ангиоматоза необходимо проводить с саркомой Капоши, ангиомой, плоскоклеточным и базальноклеточным раком. Эндокардит и бактериемию необходимо различать с аналогичными заболеваниями, вызываемыми другими патогенами.

Лечение бартонеллеза

Лечение осуществляется в инфекционном стационаре. Необходимо соблюдение постельного режима. Проводится этиотропная терапия антибактериальными препаратами. Поскольку возможно последующее вторичное присоединение сальмонеллеза, рационально использовать ципрофлоксацин или хлорамфинекол в сочетании с β-лактамным антибиотиком. Препаратами резерва являются макролиды, тетрациклины, рифампицин. При необходимости назначается симптоматическое лечение (дезинтоксикационная терапия, жаропонижающие препараты, гепатопротекторы, переливание эритроцитарной массы). На инфицированные кожные элементы после промывания антисептиками накладывают повязки с антибактериальными мазями.

Прогноз и профилактика

В острой фазе при отсутствии сопутствующей патологии и своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. Однако при иммуносупрессии с массивной бактериемией возможно развитие бациллярного ангиоматоза, поражений нервной системы, декомпенсации сердечной деятельности за счет поражения клапанов. В стадии перуанской бородавки летальные случаи практически не описаны, смертность связана с присоединением инфекции. Специфическая профилактика бартонеллеза не разработана. Индивидуальные меры защиты предусматривают применение репеллентов, антимоскитных сеток.

В статье представлен краткий обзор литературы о современном состоянии проблемы бартонеллеза, его резервуарах и переносчиках, распространенности в мире и часто встречающихся на территории России различных клинических формах. Приводятся клинические примеры

The article presents a brief review of literature on the current state of bartonellosis issue, its reservoirs and carriers, prevalence in the world and frequency of occurrence in Russia in different clinical forms. Сlinical examples of most severe variants of the disease in children are given.

Диагностика классических форм болезни кошачьей царапины не представляет больших трудностей. Важное значение имеют контакт с кошкой (у 95% больных), наличие первичного аффекта и появление регионарного лимфаденита (чаще через 2 нед) при отсутствии реакции других лимфатических узлов. Диагноз может быть подкреплен микробиологическим исследованием крови с высевом на кровяной агар, гистологическим изучением биоптата папулы или лимфатического узла с окрашиванием срезов с применением серебра и микроскопическим поиском скоплений бактерий, а также молекулярно-генетическим исследованием ДНК возбудителя из биоптата больного. Дифференцируют от кожно-бубонной формы туляремии, туберкулеза лимфатических узлов, лимфогранулематоза, бактериальных лимфаденитов.

Об инфекции, связанной с B. quintana, сообщения появились в начале 1990-х годов, когда возбудитель был выявлен как причина оппортунистической инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц. Серологические и молекулярно-генетические исследования в разных странах, в том числе и в России, выявили скрытую циркуляцию возбудителя среди населения и его наличие в популяции вшей [5, 6]. У населения Украины специфические антитела к B. quintana выявлены во всех возрастных группах в диапазоне 1,48–2,48%, во Франции — у 0,6% обследованных, а эндокардиты, обусловленные данным видом бартонелл, подтверждены у 76,4% в группе больных с неустановленной этиологией страдания (1995–1998 гг.).

Эпидемия окопной (траншейной) лихорадки связана с платяными вшами человека при эпидемическом сыпном тифе; он обусловлен механическим втиранием инфицированных фекалий в расчесы кожи. В фекалиях вшей B. quintana сохраняют свою жизнеспособность исключительно долго — до 1312 суток [4, 6]. Природный резервуар B. quintana до настоящего времени не установлен, единственным источником инфекции считается человек. У вшей, в отличие от сыпнотифозного риккетсиоза, бартонеллез протекает бессимптомно, микроорганизм сохраняется пожизненно (до 30–45 сут), транcовариальная передача отсутствует. У человека, помимо остро протекающего лихорадочного заболевания, возможно длительное (до 2–5 лет) скрытое бессимптомное носительство или же в сочетании с хронически протекающими лимфаденопатией и эндокардитом (бартонеллезный рохалимический синдром) — пролонгированный комплекс симптомов и признаков, сопровождающихся недомоганием, снижением трудоспособности, анорексией и рецидивами лихорадки. Симптомы могут сохраняться в течение недель и месяцев. Диагноз устанавливают путем выделения возбудителя высевом крови на элективную питательную среду или полимеразной цепной реакцией биоптата из лимфатического узла. Манифестным проявлением такого состояния, в частности, при бактериемии, обусловленной B. quintana или В. henselae, является развитие эндокардита с признаками сердечной недостаточности, развитием ощущения быстрой утомляемости, появлением умеренной лихорадки, потерей массы тела (до 15 кг) и другими симптомами. Со стороны сердца отмечается систолический аортальный или митральный шумы и нарушение ритма [7, 8]. Бартонеллы могут быть причиной до 30% случаев культурально-негативных эндокардитов. Этиология эндокардита обычными культурально-бактериологическим методами определяется только в 2,5–31% случаев. 38–98% оперированных клапанов содержат бартонеллы.

Заболевания людей острой формой болезни Карриона, известной как лихорадка Оройя, связывают с укусами нескольких видов москитов. Заболевание распространено на территории Перу. Существуют две клинические формы заболевания: лихорадка Оройя (Oroya fever) (называемая также болезнью Карриона (Carrion’s disease)) и перуанская бородавка (verruga решала). Первая связана с возникновением у человека лихорадки, анемии, а также с увеличением печени, селезенки и лимфатических узлов; вторая характеризуется бородавчатыми, легко кровоточащими и изъязвляющимися высыпаниями на коже. Лихорадка Ороя практически во всех случаях считается неизлечимой. При укусе москита бартонеллы вместе со слюной насекомого непосредственно проникают в кровяное русло, атакуют и внедряются в эритроциты и распространяются гематогенным путем с последующим заселением клеток эндотелия сосудистой системы, лимфатических узлов, селезенки и других органов. При этом до 90% эритроцитов гемолизируется, что обусловливает резкую анемию и клиническую картину заболевания.

Бартонеллез был подтвержден у 25 больных, из них у 16 (64%) в виде моноинфекции — B. henselae обнаруживалась в диагностическом титре у 13 больных (52%) и у 3 (12%) — B. quintana. Микстинфекция регистрировалась у 9 (36%) детей: у 2 (8%) B. henselae + B. vinsonii, у 2 (8%) B. henselae + B. grahamii и у 2 (8%) — B. vinsonii + B. arupensis, у 3 (12%) детей этиологию заболевания диагностировали с помощью комплексного антительного бартонеллезного диагностикума. Из сопутствующих инфекций регистрировали в виде острой формы парагрипп и туляремию, а в варианте персистирующих — у 2 хламидийную, у 2 — инфекцию герпеса человека 6-го типа и у 2 больных — Эпштейн–Барр вирусную инфекцию. Не обследованы на другие инфекции 9 детей, но 6 из них составили группу часто болеющих острыми респираторными заболеваниями (> 8 эпизодов болезни в течение года).

Лечение больных проводилось с применением антибиотиков группы макролидов, аминогликозидов и доксициклином. В более тяжелых случаях болезни, с учетом сопутствующих других инфекций, в терапию включали Виферон, Арбидол, Ликопид, Полиоксидоний. В случае течения бартонеллеза с тиреоидитом назначался короткий курс глюкокортикоидной терапии. Более быстрый санирующий эффект достигался при лечении бартонеллеза доксициклином.

Приводим в качестве примеров следующие истории болезни:

1. Мария Г., 7 лет. Из анамнеза заболевания известно, что девочка накануне болезни ездила на рыбалку, где имела контакт с мотылем. Заболела 2.05.2007, когда отмечался подъем температуры до 37,4 °C, появились боли в коленных суставах, шее, левой подмышечной области. С 5.05.2007 температура тела повысилась до 40 °C. В общем анализе крови, сданном амбулаторно, лейкоцитоз — 18 тыс., СОЭ — 76 мм/ч. Получала симптоматическое лечение без эффекта. Госпитализирована с подозрением на лимфогрануломатоз. Анамнез жизни без особенностей. При осмотре в отделении: температура — 38,5 °C. Кожные покровы чистые, периферические лимфоузлы — 0,5–1 см, безболезненные. В ротоглотке без воспалительных изменений. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 3 см, селезенка + 1,5 см. Стул оформленный, дизурии нет. До получения лабораторных анализов в терапию включен цефазолин, Арбидол. До 17.05.2007, несмотря на проводимую антибактериальную и противовирусную терапию, ребенок продолжал лихорадить с высокой температурой. По результатам лабораторных методов исследования выявлено: B. henselae 1:128 (диагностический титр 1:40); обнаружены высокие титры IgG EBV VCA, EA, EBNA.

В биохимическом анализе крови: серомукоид — 1,154, СРБ — 0,025.

3. Илья К., 6 лет. Из анамнеза болезни известно, что мальчик в конце августа 2008 г. дома играл с черепахой, которая укусила его за язык. В течение 4 дней отмечались кровянистые выделения из языка и болезненность в месте укуса. В это время к врачу не обращались. В течение сентября ребенок периодически жаловался на боли в животе, снизился аппетит, появилась быстрая утомляемость, перестал посещать бассейн (занимается плаванием). В конце сентября по данным ультразвукового исследования выявлена дискинезия желчевыводящих путей, по поводу которой получал желчегонную терапию, однако продолжал периодически жаловаться на боли в животе. Из анамнеза жизни известно, что ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания. Роды срочные, весом 3700 г, закричал не сразу. Оценка по шкале Апгар 7–8 баллов, в раннем периоде выявлен гипертензионный синдром, по поводу которого наблюдается невропатологом. Часто болеет респираторными инфекциями (до 8 раз в году), сопутствуют хронический тонзиллит, аденоидит. Состояние ухудшилось 8 октября, когда появилась лихорадка до 39 °С, 9 и 10 октября повторялись упорная рвота и боли в животе. Госпитализирован в Люберецкую больницу с подозрением на острый аппендицит, где провели лапароскопию, выявили мезоаденит, без признаков аппендицита. Произведено гистологическое исследование одного из лимфоузлов брюшной полости, свидетельствовавшее о гнойно-воспалительном процессе. В последующие дни (с 11–13.10.2008) мальчик продолжал упорно лихорадить. Выявили менингеальные симптомы, с подозрением на вторичный менингит произвели люмбальную пункцию, которая подтвердила гнойный менингит, лечение проводилось в условиях отделения реанимации.

По настойчивому требованию родителей ребенка перевели в Морозовскую детскую клиническую больницу. Мальчик продолжал лихорадить с сохранением менингеальных симптомов до 19.10.2008. В биохимическом анализе крови обращали на себя внимание синдром цитолиза, повышение амилазы и γ-глутамилтранспептидазы, что указывало на поражение печени и поджелудочной железы (табл. 2).

При исследовании спинномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции от 13.10.2008 Mycobakterium tuberculosis complex, Hemophilus influenzae, энтеровирус — не обнаружены. В анализах крови от 17.10.2008: реакции агглютинации эритроцитарными диагностикумами — на дизентерию Зонне, Флекснера отрицательные, сальмонеллез комплексный — отрицательная. Реакция Райта от 22.10.2008 — отрицательная, реакция Хеддельсона от 22.10.2008 — отрицательная. Исследование крови на ВИЧ, HBsAg от 16.10.2008 — отрицательные. Серологическое исследование крови от 17.10.2008 Bartonella henselae 2 штамма — 1:16 (диагностический титр 1:40). РПГА крови от 14.10.2008, от 22.10.2008 anti-Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica не обнаружены. Исследование крови полимеразной цепной реакцией на цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1-го, 2-го типа, вирусов герпеса 6-го типа, вируса Эпштейн–Барр, энтеровирус — не обнаружены. Данные комплексного обследования позволили диагностировать бартонеллез, генерализованную форму, вторичный гнойный менингит, гепатит, панкреатит, мезоаденит. Проводилась комплексная терапия: в/в 14.10–18.10.2008 (глюкозосолевые растворы, витамины, препараты калия, сернокислой магнезии, внутривенное введение цефтриаксона по 1 г в/в × 2 раза в день с 15.10.–25.10.2008; флуконазол по 50 мг × 1 раз с 15.10–21.10.2008; Лазикс по 1 мл × 2 раза в день с 14.10–18.10.2008; внутрь Мезим форте по 1 таб. × 3 раза в день с 30.10.2008; бактисубтил по 1 капсуле × 3 раза в день 14 дней; Холензим по 1/2 таб. × 3 раза в день 4 дня; Виферон-3 ректально; внутрь Линекс по 1 капсуле × 3 раза в день с 30.10–02.11.2008; полоскание ротоглотки антисептиками, обильное дробное питье, печеночная диета. На фоне проводимой терапии состояние мальчика улучшилось, выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового врача.

Накануне заболевания находился на даче в Подмосковье с бабушкой, т. к. мать находилась дома с новорожденной дочерью. На даче ребенка кусали комары. Контакты не известны.

Наблюдение в МДГКБ. При поступлении состояние средней тяжести, фебрильно постоянно лихорадил до 38–39 °С, кожа бледная, следы от укусов комаров, шелушение на кончиках пальцев кистей, лимфатические узлы мелкие, эластичные, безболезненные. В ротоглотке гиперемия дужек, миндалин, без наложений. Со стороны органов дыхания без видимой патологии. Тоны сердца удовлетворительной звучности, ритмичные. Выслушивался короткий систолический шум на верхушке сердца. Живот мягкий, безболезненный. Печень ниже реберного края на + 1 + 1,5 + верхняя треть, уплотнена, селезенка не пальпируется. Менингеальных знаков нет. Очаговых симптомов нет. Спокойно реагирует на осмотр. Психомоторное развитие соответствует возрасту. Глаза, уши без патологии.

При обследовании в 18-м боксированном отделении по поводу лихорадки неясного генеза получены следующие результаты обследований.

Серодиагностика: на тифо-паратифозную группу инфекций, иерсиниоз, токсоплазмоз, бруцеллез, герпесы 1-го, 2-го, 6-го, цитомегаловирус — отрицательные, Эпштейна–Барр — IgG к капсидному антигену — положительные. Исследование крови на бартонеллез — Ig к В. henselae — 1:160 (диагностический титр — 1:40). В посеве крови на стерильность — патогены не обнаружены. В связи с бартонеллезом назначена антибиотикотерапия цефтриаксоном, Сумамедом, Вифероном без эффекта.

Учитывая гипертромбоцитоз, в терапию включен был Тромбо АСС. С учетом бартонеллезной инфекции, персистирующей Эпштейн–Барр инфекции и сохраняющейся лихорадки проводилась терапия высокоактивным иммуноглобулиновым препаратом.

Учитывая продолжающуюся лихорадку и гипертромбоцитоз в этот период, подозревался неполный синдром Кавасаки, в связи с этим проводилось дополнительное ЭХО-кардиографическое обследование сердца.

При ЭКГ- и ЭХО-КГ-обследовании диагноз был уточнен.

В данном случае в формировании патологии аортального и митрального клапанов существенным триггерным фактором деструкции эндотелия сосудов миокарда и клапанов сердца явилась бартонеллезная инфекция [2, 7, 8].

После уточнения диагноза и проведенной консервативной терапии ребенок был переведен в кардиохирургическое отделение для реконструктивного лечения клапанов сердца.

Полученные результаты наблюдений в течение нескольких лет за 25 детьми, больными бартонеллезом, позволили сделать следующие выводы:

Бартонеллез у детей характеризуется острым течением, преимущественно с выраженными проявлениями интоксикации, системным характером поражения лимфоидной ткани, сосудистой системы, клапанов сердца, вероятно по типу ангиоматоза, с вовлечением печени, селезенки и в меньшей степени по типу первичного аффекта или локализованной формы: болезни кошачьей царапины и глазожелезистой формы.
Заболевание чаще развивается у детей на фоне персистирующих оппортунистических инфекций (герпесвирусной, хламидийной инфекции), а также у часто болеющих острыми респираторными инфекциями, что может косвенно свидетельствовать о состоянии иммунодефицита. В этиотропной терапии бартонеллеза у детей наибольший санирующий эффект достигается при применении доксициклина.
С учетом сопутствующей функциональной недостаточности клеточного иммунного ответа у этих больных обоснованным следует считать назначение препаратов, влияющих на повышение функциональной активности фагоцитарной системы и интерферонового статуса (Полиоксидоний, Ликопид, Виферон, индукторы интерферона и др.).

Литература

Ф. С. Харламова* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Гусева**, кандидат медицинских наук
Л. Н. Гусева***, кандидат медицинских наук
Н. Ю. Егорова***, кандидат медицинских наук
В. П. Бойцов**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва
*** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва

Читайте также: