Внутрикожная вакцинация БЦЖ новорожденных и ревакцинация неинфицированных туберкулезом детей (с отрицательной реакцией Манту) в возрасте 7 или 14 лет защищает основную массу детей от заболевания (а часто и от инфицирования) туберкулезом. В случае инфицирования привитого ребенка (например, из тесного контакта с бациловыделителем) вакцинация защищает от развития генерализованных форм.
Для вакцинации на первом году жизни применяется вакцина БЦЖ-М, которая дает меньше нежелательных реакций. Такие реакции развиваются при попадании БЦЖ под кожу, при несоблюдении дозировки вакцины; обычно это местные осложнения. У детей с клеточными иммунодефицитом (хроническая гранулематозная болезнь, комбинированный иммунодефицит) развивается генерализованный БЦЖ-ит, чаще наблюдаются БЦЖ-остеит и лимфадениты — в основном у детей с дефектом в системе гамма-интерферона, его рецепторов или интерлейкина 12, важной для борьбы с внутриклеточными микобактериями.
Осложнения вакцинации БЦЖ и их лечение.
Эти осложнения в России принято рассматривать как локальный туберкулез, подлежащий специфической терапии детским фтизиатром, иногда в сочетании с хирургическим лечением. Проведение других профилактических прививок во время такого лечения запрещается.
Детям с осложнениями БЦЖ назначаются три противотуберкулезных препарата: стрептомицин 20 мг/кг, изониазид 15-20 мг/кг (чем меньше ребенок, тем выше доза нзониазида), пиразинамид 25 мг/кг, витамин В6 — через 30 минут после приема изониазида в дозах, соответствующих возрасту. Суточная доза стрептомицина вводится в одной инъекции в/м, изониазид распределяется на два (или три — при больших дозах) приема внутрь до еды, пиразинамид — в один прием внутрь через 30 минут после еды.
Необходимость лечения местных осложнений БЦЖ не является бесспорной, в литературе доминирует взгляд на отсутствие влияния специфической терапии (и эритромицина) на течение, например, БЦЖ-лимфаденита и частоту его нагноения, подкрепленный несколькими контролируемыми исследованиями. Смущает и рекомендация по применению пиразинамида, поскольку штамм М. bovis БЦЖ, также как и М, bovis к нему устойчив.
Терапию проводят 3 препаратами. При свищевой форме у ребенка до 3 лет суточная доза изониазида увеличивается до 20 мг/кг, из них 15 мг/кг дается внутрь, а 5 мг/кг (в виде 10% раствора изониазида) используется для обкалывания лимфоузла одной инъекцией. Всего на курс — 10 инъекций через день, при обилии гноя повторный курс через 2 недели. Используют также компрессы на 5-7 дней с раствором из 0,45 мг рифампицина, 15,0 мл димексида и 85,0 мл дистиллированной воды.
Через 1,5-2 месяца стрептомицин отменяют и продолжаются терапию двумя препаратами до излечения. При отсутствии динамики через 3 месяца решается вопрос об оперативном удалении узлов (на фоне терапии 3 препаратами 1 месяц, затем двумя — до заживления). Крупный, свыше 10 мм, кальцинат удаляется на фоне такого же лечения
При инфильтратах размером 20-30 мм, назначают на один месяц три препарата, в дальнейшем стрептомицин отменяют, два препарата дают до полного рассасывания.
Размером выше 20 мм лечатся в течение 15-30 дней тремя, затем двумя препаратами (кроме стрептомицина), их вскрывают скальпелем, накладывают повязку с гипертоническим раствором, которая меняется каждый день. Абсцессы до 20 мм пунктируют, отсасывают содержимого и вводят через эту же иглу стрептомицина 20 мг/кг.
Назначают изониазид 15 мг/кг и пиразинамид 25 мг/кг, грануляции 2 раза в день присыпают изониазидом (от 0,1 до 0,3 г) и накладывают гидрокортизоновую мазь.
В основе их лечения лежит рассасывающая терапия (пирогенол с лидазой, ультразвук с последующим электрофорезом тиосульфата натрия, фонофорез гидрокортизоном), радикальные методы отсутствуют.
При любых келоидных рубцах категорически противопоказано хирургическое их удаление.
Лечение проводят как больных активным туберкулезом (категория 1, табл. 10.1)
Туберкулез убивает больше людей в мире, чем любая другая инфекция. По современным оценкам в наше время, туберкулезом заражено примерно 1,6 миллиардов людей во всем мире. Прививка от туберкулеза является одним из средств профилактики этой опасной болезни. Сразу отметим, что прививка от туберкулеза не предоставляет стопроцентной защиты от данной инфекции, однако это единственное доступное средство профилактики туберкулеза существующее на данный момент.
В большинстве случаев осложнения после введения прививки БЦЖ появляются при ее неправильном введении. При подкожном введении прививки от туберкулеза (вместо внутримышечного введения), может развиться местная кожная инфекция, которая в некоторых случаях распространяется к местным лимфатическим узлам, вызывая гнойный лимфаденит. У детей с врожденными нарушениями работы иммунной системы возможно развитие БЦЖ инфекции.
Туберкулез это заболевание, возбудителем которого является бактерия Mycobacterium tuberculosis (бацилла Коха). Обычно, инфекция атакует легкие. У людей с ослабленным иммунитетом и у детей туберкулез может протекать в особо тяжелых формах.
Туберкулез передается воздушно-капельным путем (тесный контакт, чихание, кашель, и т.д.). В некоторых случаях, инфицированный человек не болеет до тех пор, пока не ослабеет его иммунитет и у бактерий появятся благоприятные условия для размножения. Поэтому, человек может заболеть спустя месяцы и даже годы после контакта с источником инфекции. Подробнее о туберкулезе и его лечении читайте в разделе Туберкулез.
Прививка против туберкулеза, известная под названием БЦЖ (BCG – бацилла Коха Женера) была создана еще в начале 1920 годов ученым Женером, который получил ослабленную культуру бацилл Коха путем выращивания их в неблагоприятной среде. Такие микробы при введении в организм не могли провоцировать болезнь, но способствовали развитию иммунитета.
В настоящее время, вакцина против туберкулеза делается из ослабленных бактерий Mycobacterium bovis. Эти бактерии, по структуре похожи на человеческий штамм, что позволяет иммунной системе вырабатывать антитела против Mycobacterium tuberculosis. Прививка БЦЖ считается одной из самых несовершенных прививок, но, к сожалению, на данный момент более эффективной профилактической меры против туберкулеза не существует.
Прививка от туберкулеза считается эффективной против тяжелой формы туберкулеза, которой болеют, в основном дети меньше 5 лет (милиарный туберкулез), но не является очень эффективной против самой распространенной формы туберкулеза, которой болеют взрослые (очаговый инфильтративный туберкулез). Общая эффективность прививки БЦЖ составляет около 85%. По этим причинам, а также благодаря меньшей распространенности болезни, в развитых странах, прививка БЦЖ ставится только некоторым группам людей (например, детям, которые контактируют с больными туберкулезом), и не входит в национальный план иммунизации.
Прививка от туберкулеза не всегда (в 85% случаев) защищает от инфицирования, однако является эффективной против тяжелых форм туберкулеза. Если принять во внимание тот факт, что туберкулез тяжело и не всегда эффективно лечится, и лекарства, использованные против туберкулеза плохо переносятся организмом, а тяжелые формы туберкулеза представляют высокую угрозу для жизни (особенно у маленьких детей), эти 85% случаев защиты против заболевания представляют для общества в целом очень большую важность.
Даже в развитых странах иммунизация против туберкулеза проводится в группах повышенного риска. В Российской Федерации, согласно данным ВОЗ на 2007 год, туберкулезом болели 115 человек из 100 000 (всего в России были зарегистрированы 164 000 больных туберкулезом, из которых 25 000 умерли). Также, важно отметить, что в развитых странах, где отменили плановую вакцинацию против туберкулеза, болеют, чаще всего пожилые люди. В России же, пик заболевания приходится на возраст 25-40 лет. В таких условиях, не может быть речи о группах риска, так как практически все население страны попадает в группу риска.
Согласно национальному календарю профилактических прививок БЦЖ ставится всем новорожденным, на 3-7 день после рождения. В 7 лет проводится первая ревакцинация, а в 14 лет вторая ревакцинация против туберкулеза.
Ревакцинация против туберкулеза проводится не инфицированным микобактериями туберкулеза туберкулиноотрицательным детям (с отрицательной пробой Манту).
После введения БЦЖ (БЦЖ-М) другие прививки проводятся с интервалом не менее 1 месяца (см. Противопоказания для прививок).
- Прививка от туберкулеза не вводится пациентам с пониженным иммунитетом (например ВИЧ инфицированным людям или пациентам);
- Во время беременности. Хотя не были выявлены отрицательные действия БЦЖ на развитие плода при введении прививки во время беременности, не было проведено достаточно исследований для подтверждения безопасности прививки. Поэтому, во время беременности прививку против туберкулеза вводить не рекомендуется;
- Другие противопоказания включают появление серьезных побочных реакций после введения предыдущей дозы БЦЖ и инфицирование туберкулезом.
Прививка от туберкулеза является самой распространенной прививкой в мире, с наименьшими зарегистрированными побочными эффектами, при условии правильного введения и использования качественной вакцины. Ниже представлены наиболее распространенные побочные реакции на БЦЖ:
На месте внутрикожной инъекции БЦЖ образуется очаг воспаления (язвочка) который долгое время не заживает. Язвочка размерами до 1 см. считается нормальной реакцией на прививку БЦЖ.
Редко, у детей с повышенной чувствительностью к туберкулину размеры язвочки могут превышать 1 см, однако и в таких случаях язвочка не требует никакого лечения и закрывается в течение нескольких недель.
Что предпринять? Язвочки, которые образуются на месте введения прививки против туберкулеза, не требуют никакого лечения. Место прививки БЦЖ можно мочить водой (после прививки можно купать детей).
Возникновение подкожных или внутримышечных абсцессов (гнойников) после введения БЦЖ возможно только при нарушении техники введения прививки (в тех случаях, когда прививку вводят не внутрикожно, а под кожу или внутримышечно).
Абсцессы после БЦЖ возникают через 4-6 недель после прививки и проявляются в виде более или менее болезненных припухлостей, на месте инъекции, на котором так и не образовалась кожная язвочка. Часто инфекция из абсцесса распространяется в соседние лимфатические узлы (лимфаденит), которые сильно воспаляются и увеличиваются в размерах.
Что предпринять? При подозрении на образование абсцесса или лимфаденита после БЦЖ ребенка следует как можно скорее показать врачу. Возможно, ему понадобится хирургическое лечение.
Распространенная БЦЖ инфекция возникает примерно в 1 случае на миллион прививок, однако протекает очень тяжело и может привести к смерти.
Такая реакция организма на БЦЖ ни в коем случае не является следствием агрессивности прививки, а возникает в результате врожденного нарушения работы иммунной системы ребенка, получившего прививку.
Что предпринять? При подозрении на БЦЖ инфекцию (плохое самочувствие ребенка, температура, снижение веса) следует как можно скорее обратиться к врачу.
Важным моментом в профилактике серьезных осложнений БЦЖ является соблюдение противопоказаний и предосторожностей при вакцинации.
Хотелось бы узнать на какой день можно купать ребенка после прививки бцж?
Купать ребенка после БЦЖ можно сразу, однако место прививки не нужно мылить или растирать мочалкой.
Мне кажется, что нам в роддоме не поставили бцж, а я за неё расписывалась, домой пришли, а на плече ни каких следов от прививки?
Обязательно расскажите об этом вашему врачу. действительно возможно что прививку не поставили.
У моего ребенка (4,5 года) на плече нет никакого следа от этой прививки, хотя в роддоме ставили всем. У меня самой следа нет ни одного, насколько знаю, бывает и по два "шрамика" у взрослых. Что это может значить, может это какая-то особенность у нас с ребенком?
Отсутствие шрама от прививки может означать что организм отреагировал на прививку не очень бурно, однако это не означает, что у ребенка нет иммунитета или что прививка оказалась неэффективной.
Подскажите пожалуйста у всех была водичка или гнойничок после прививки БЦЖ.Это обизательно или нет, потому что унас нет 2 ноября было 3 месяца как мы сделали БЦЖ.Это наша первая прививка.И я начинаю беспокоитса что нет этой водички потому что медсестра говорила что она должна быть.
Это не обязательно. Вам не стоит беспокоиться.
Подскажите, пожалуйста, могу ли я отказаться от ревакцинации бцж в 7 лет? На какой документ ссылаться? Спасибо.
Подскажите, пожалуйста, насколько важна прививка БЦЖ для ребенка, если оба родителя ребенка переболели туберкулезом легких? Просто мы наслышаны о неэффективности этой прививки. У самих есть БЦЖ. И мы из нормальных семей. С высшим образованием. И нас эта прививка не защитила от болезни. Теперь мы сомневаемся, ставить ли БЦЖ ребенку.
Это ваше право соглашаться, или отказываться от вакцинации. Мы рекомендуем вам вакцинировать вашего ребенка.
Моему ребенку 3 месяца, вчера сделали прививку бцж и сегодня уже появилось уплотнение, а врач сказала, что уплотнение должно появиться только через месяц, что делать?
Ничего не надо делать, это совершенно нормальная реакция организма.
Прививка начала проявляться, и ребенок стал беспокойным. Это может быть от вакцины (зуд или боль)?
В идеале, когда прививка проявляется, никакого беспокойства у ребенка быть не должно. Возможно это просто совпадение. Но на всякий случай всё равно задайте этот вопрос лечащему врачу ребенка.
Моему ребенку 7 лет, поставили в школе, а она загноилась. Нормально ли это?
Это, конечно же, не нормально. Вероятно, во время вакцинации, не были соблюдены необходимые правила. Обратитесь к врачу, который уточнит, является ли реакция организма ребенка на вакцинацию нормальной, либо действительно имеется гнойное воспаление.
Добрый день! Месяца 1,5 назад дочке сделали БЦЖ, сейчас образовалась болячка, сегодня я увидела, что из неё выходит гной! Подскажите, пожалуйста, нормально ли это? Спасибо!
Здравствуйте. Выделение гноя в области прививки не нормально. Вам следует обязательно показать ребенка врачу-педиатру.
Моему сыну 11 месяцев нам 1,5 месяца назад поставили БЦЖ неделю назад на месте появилась красная точка сейчас она уже размером с 1см и набухшая красно-синего цвета это нормально. если нет подскажите что делать
Здравствуйте. Такая реакция нормальна, вам не стоит беспокоиться. Если вы заметите увеличение язвочки или выделение гноя, а также повышение температуры тела у ребенка - покажитесь врачу.
Моему сыну 1,5 месяца, ему сделали прививку при рождении, сейчас виден красненький кружочек диаметром в 1 см, а прям по центру в диаметре 3-5мм гнойного цвета точечка, это что такое ? Что следует предпринять?
Описанные вами изменения вполне нормальны. Никаких активных действий с вашей стороны не требуется. При следующем плановом осмотре попросите врача-педиатра обратить внимание на место прививки.
Сыну в роддоме не сделали бцж не было вакцины, сделали в 2,5 месяца, а за 4 дня до бцж сделали манту, скажите ничего страшного что нам так поздно сделали бцж не вовремя когда нужно было?
У меня у свекрови на плече, где обычно располагается небольшой рубец от прививки, там ну как бы помягче сказать, что-то вроде красной блямбы, она не похожа на просто покраснение, она как будто воспалённая и с подтёком что-ли. Ей уже за 50, но этот факт меня беспокоит у меня маленький ребёнок и второй в животике. это покраснение у неё давно, я его вижу уже лет 6. скажите, что это.
Здравствуйте. Вам не о чем беспокоиться, вероятнее всего описанные вами изменения - это келоидный рубец, который не указывает на какое-либо заболевание и является реакцией кожи на прививку.
Ребенку 3года и 7месяцев. Прививка бцж была поставлена в 3,5месяца, рубец не появился. Ставили Манту реакции всегда отрицательные, в 2 года хотели поставить повторно бцж, но мы заболели. Что нам делать сейчас, какие должны быть предприняты меры со стороны медиков?
Вам следует снова обратиться к участковому педиатру, который посоветует дальнейшие действия. Обычно, делается проба Манту либо Диаскинтест, чтобы установить, нет ли инфицирования бактерией туберкулеза. При отрицательном результате ставится вакцина БЦЖ.
Запоры – одна из самых популярных проблем у детей всех возрастов. В этой статье мы обсудим, чт.
Стул грудничков – один из проблемных моментов для многих мам. В середине 20-го столетия, когда.
Еще до рождения ребенка будущие родители начинают покупать приданное для малыша, в их список, ка.
– Прививки и болезни – Костно-суставной туберкулез у детей: новые возможности диагностики и лечения, ошибки и проблемы
| Доклады научно-практической конференции 26–27 апреля 2007 г.
Санкт-Петербург, ЭЛБИ-СПб, 2007, стр. 110–117 |
Костно-суставной туберкулез (КСТ) у детей остается одним из наиболее социально значимых заболеваний, сопровождающихся тяжелыми анатомо-функциональными нарушениями, которые неуклонно нарастают при отсутствии соответствующего лечения.
Результаты лечения КСТ напрямую зависят от того, на какой стадии специфического процесса и в каком объеме будет проведена операция. Раннее радикальное удаление патологических тканей в сочетании с современными методами костной пластики, инструментальной фиксации и ортезирования, поддержанные адекватным противотуберкулезным лечением, позволяют не только излечить специфический костный процесс, но и исправить уже возникшие деформации или предотвратить их прогрессирование 4 .
За последние 15 лет в стране произошли кардинальные социально-экономические и политические изменения. Одним из приоритетных направлений социальной политики стало здравоохранение. Принятие государственных программ по борьбе с туберкулезом, необходимых для выполнения нормативных актов, и огромные финансовые вложения позволили существенно обновить диагностическую базу учреждений здравоохранения, сделав доступными многие лучевые и лабораторные методы, еще 5–10 лет назад представлявшиеся экзотическими. В какой мере отразилось это на ситуации по костно-суставному туберкулезу у детей? Наши данные в определенной мере отвечают на этот вопрос.
В 1990—2006 г. в Отделении хирургии костного туберкулеза у детей СПбНИИФ оперированы 963 впервые поступивших ребенка в возрасте от 4 мес. до 16 лет с туберкулезным поражением костей и суставов. В первой половине этого периода в клинику ежегодно поступали 35–40 детей, что составляло около 30% всех заболевших костно-суставным туберкулезом в России. Ситуация резко изменилась с 2000 г., когда число поступающих в клинику детей стало увеличиваться, к 2005 г. оно выросло в 2,5 раза (рис. 1), при этом эпидемиологические данные свидетельствовали о 1,5–2-кратном росте числа детей с этой патологией в стране.
Анализ ситуации позволил выявить четкие изменения, сложившиеся за последние годы.
К 2000 году среди пациентов отделения доля детей дошкольного возраста составила 80%, а детей до 3 лет превысила 50%. При этом резко выросло число локальных (очаговых) поражений костей — туберкулезных оститов. Особенности клинической картины заболевания, а также появившаяся возможность типировать выделяемые культуры микобактерий, позволили вновь поднять вопрос о костных осложнениях вакцинации БЦЖ 2 . Однако решение проблемы, имеющей не только медико-социальный, но и юридический характер, усложнилось после опубликования в 2003 г. Приказа № 109 М3 РФ 5 :
- — с одной стороны, осложнения вакцинации были выделены в самостоятельную группу, при этом констатирована возможность установления диагноза без бактериологического подтверждения (положительные бактериологические результаты отмечаются не более чем у 30% больных со специфическими поражениями костей и суставов);
- — с другой стороны, возрастные границы диагноза ограничивались первым годом жизни, что противоречит международным подходам. Проведенный нами в 2000–2004 гг. в соответствии с международными критериями пересчет показателей частоты БЦЖ-оститов в Северо-Западном федеральном округе и некоторых регионах Российской Федерации установил, что реальные показатели частоты костных осложнений противотуберкулезной вакцинации в 20–30 раз превышают официальные, но практически полностью совпадают с данными большинства европейских стран (табл.1) 3 .
Исследование показало, что объективная оценка ситуации требует многолетних эпидемиологических исследований. При этом если "слишком" высокие показатели частоты костных осложнений вакцинации в регионе могут быть объяснены малым числом новорожденных, то отсутствие БЦЖ-оститов в регионе с высокой рождаемостью, скорее всего, свидетельствует о низком уровне их диагностики или откровенной попытке скрыть факт заболевания (к сожалению, эти предположения имеют подтверждения).
Попытка "быстро" решить проблему без соответствующего эпидемиологического мониторинга ситуации привела к конфликту интересов пациентов и медицинских учреждений, в которых активное участие стали принимать весьма далекие от лечебного процесса структуры — средства массовой информации и судебные органы.
*Помимо Северо-Западного федерального округа, изучены данные регионов, активно сотрудничающих с СПбНИИФ.
Несомненно положительным в оцениваемом периоде явилось сокращение сроков от первичного обращения детей к врачу до постановки (или предположения) правильного диагноза — в среднем, их длительность уменьшилась с 6–8 до 4 мес. Объясняется это прежде всего возросшей информированностью врачей общей лечебной сети и фтизиатрических учреждений об особенностях заболевания.
Еще один положительный аспект проблемы — увеличение почти до 30% от общего количества поступивших числа детей, у которых на этапе диагностики хирурги проводили пункционную или трепанационную биопсию зоны костного поражения. Это позволяет рано верифицировать костный туберкулез у детей, которым первоначально устанавливали диагноз хронического остеомиелита или опухоли кости.
К сожалению, указанные факторы и ограничивают произошедшие за последние 5 лет положительные изменения по проблеме. В свою очередь, проявившиеся отрицательные факторы имеют как субъективные, так и объективные причины:
- — положительное значение для более раннего выявления костной патологии, несомненно, имели ставшие более доступными такие методы лучевой диагностики как УЗИ, КТ и МРТ. Однако, отсутствие в литературе четкого описания специфичной для них семиотики костно-суставного туберкулеза стало причиной новых ошибок. Выявление патологии новыми лучевыми методами при отсутствии на рентгенограмме признаков, соответствующих классическим описаниям распространенного прогрессирующего процесса, стало расцениваться как отсутствие костного туберкулеза. В ряде случаев КТ и МРТ стали проводиться как методы лучевой диагностики первого этапа при отказе от традиционной рентгенографии, что привело к более частому ложному установлению диагнозов дегенеративных, травматических и опухолевых поражений;
- — ежегодно увеличивается число детей, оперируемых в общей лечебной сети, не имеющей специализации по КСТ, травматологами-ортопедами, в т. ч. при верифицированном диагнозе специфического поражения. Практически всегда это приводит к ятрогенным осложнениям — свищам, контрактурам, параличам;
- — среди типичных диагностических ошибок, допускаемых фтизиатрами (фтизиопедиатрами), ведущей остается ориентация на показатели туберкулинодиагностики как на основной критерий наличия у ребенка туберкулезной инфекции. По нашим данным, при гистологически верифицированном специфическом костном процессе отрицательные и нормергические туберкулиновые пробы по данным кожных проб РМ 2 ТЕ и ГКП могут выявляться у детей в 70–80% случаев, встречаясь не только при БЦЖ-поражении, но и при генерализованной туберкулезной инфекции;
- — негативную роль сыграла децентрализация оказания помощи больным туберкулезом в федеральных округах. Слепое следование программам региональных "пилотных" проектов привело в ряде случаев к активному отказу местных специалистов выдать направление для лечения ребенка в СПбНИИФ, даже несмотря на наличие свищевых форм заболевания;
- — административное регулирование направления детей на лечение, вместо того чтобы сделать специализированную помощь более доступной и быстрой, значительно ее усложнило. Введение ограничений ("квот") для регионов по числу больных, направляемых в СПбНИИФ, а в ряде случаев полный отказ в квотировании (в начале 2007 г. это произошло с Южным федеральным округом), превратил процесс получения направления для ребенка на госпитализацию в череду посещений родителями местных административных органов и значительно отдалил конечный результат.
В крайне сложном положении и пациенты, и специалисты по костно-суставному туберкулезу оказались после аннотации в средствах массовой информации и опубликования Стандартов высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи 2 , финансирование которой должно было полностью обеспечиваться за счет федерального бюджета. Мало того, что из всех туберкулезных поражений скелета в документ оказались внесены только поражения позвоночника. Определенные в качестве стандартных для спондилита виды операций в ведущих клиниках сегодня используются лишь как дополнения к действительно сложным многоэтапным высокоэффективным операциям, однако в указанном документе эти типы вмешательств вообще не упомянуты.
Применяемые в СПбНИИФ методы хирургического лечения костно-суставного туберкулеза у детей в подавляющем большинстве относятся не только к высокотехнологичным, но и к финансовоемким, предусматривая применение современных пластических материалов и имплантатов. Однако те затраты, которые необходимы для проезда и лечения детей из любого региона РФ в Санкт-Петербург, многократно компенсируются результатами лечения: излечение туберкулеза костей и суставов у детей достигается практически у всех больных; частота обострений и рецидивов болезни не превышает 1%; частота ортопедических последствий костно-суставного туберкулеза, развивающихся несмотря на исходно обширные костные разрушения, не превышает 15%. Не случайно география регионов, специалисты которых обращаются за помощью в СПбНИИФ, в последние годы значительно расширилась. Способствуют этому современные электронные средства связи, позволяющие быстро и квалифицировано проконсультировать больного и определить тактику его ведения.
Своеобразие современного периода при организации помощи детям, больным костно-суставным туберкулезом, заключается в следующем:
- — возможности комплексного использования различных методов лучевой диагностики (рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ) позволяют реально говорить о раннем выявлении патологии. Необходимо издание современных учебных пособий по лучевой семиотике КСТ;
- — ограниченное в масштабах страны число детей, больных костно-суставным туберкулезом, позволяет обеспечить их действительно высококачественной помощью только при концентрации в едином лечебном учреждении, где должны реализовываться основные высокотехнологичные и финансовозатратные исследования и методы лечения;
- — целесообразен эпидемиологический мониторинг ситуации по КСТ у детей. Межрегиональное исследование позволит более объективно оценить частоту костных осложнений противотуберкулезной вакцинации в регионах, при этом уже сейчас данные тех из них, где активно работают специалисты по внелегочному туберкулезу, могут быть приняты за эталонные. На наш взгляд, пристальное внимание требуется там, где число больных резко занижено;
- — стандарты лечения костно-суставного туберкулеза у детей должны соответствовать современным технологическим возможностям и разрабатываться специалистами в этой области.
1 Аксенова В. А., Мушкин А. Ю, Коваленко К. Н. и др. БЦЖ-оститы у детей: эпидемиологические показатели некоторых регионов Российской Федерации // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2007. — № 1. — С. 9–12.
2 Болезни костно-мышечной системы // Стандарты оказания высокотехнологичной (дорогостоящей) медицинской помощи в федеральных учреждениях здравоохранения. — М., 2006. — Т. 3.
3 Коваленко К Н., Мушкин А. Ю., Ватутина В.В., Оттен Т. Ф. БЦЖ-оститы у детей: алгоритмы диагностики и лечения // Проблемы туберкулеза и болезней легких. — 2004. — № 1. — С. 21–24.
4 Коваленко К Н., Мушкин А. Ю. Хирургическое лечение туберкулеза костей и суставов. Туберкулез костей и суставов у детей // Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. чл.-корр. РАМН, проф. Ю. Н. Левашева, проф. Ю. М. Репина. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2006. — С. 467–475.
5 Приказ № 109 М3 РФ "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" от 21 марта 2003 г.
Вакцинопрофилактика туберкулеза является одним из значительных достижений медицины и применяется повсеместно. Во всем мире с 1945 г. вакцинировано более 3 миллиардов человек. Эпидемиологическая ситуация и сегодня оставляет этот вид противотуберкулезной профилактики на одном из первых мест. При этом, наряду с повышением уровня заболеваемости, возросла частота осложнений и после вакцинопрофилактики. Общее их число после вакцинации БЦЖ составляет 0,02–1,2%, после ревакцинации — 0,003%.
Вакцина БЦЖ представляет живую культуру микобактерий бычьего типа (Mycobacterium bovis). После многократных пассажей такая культура утрачивает патогенные свойства, однако остается иммуногенной. При введении в организм новорожденного (на 3–5 сутки жизни) вакцина БЦЖ ведет себя подобно вирулентным микобактериям туберкулеза и способствует развитию специфического иммунитета. При определенных условиях микобактерии могут вызывать клинически выраженный процесс со всеми чертами туберкулезного воспаления. Наиболее уязвимы новорожденные и дети грудного возраста, т. к. для данного периода жизни характерно состояние транзиторного иммунодефицита.
Несмотря на хорошую переносимость и ареактогенность вакцины БЦЖ, все же регистрируется ряд хирургических осложнений вакцинации.
Относятся к наиболее частым осложнениям вакцинации БЦЖ. Воспалительный процесс локализуется в левой подмышечной области, региональной по отношению к месту введения вакцины. Начало осложнения обычно бессимптомное. Спустя 4–8 нед. и позже после прививки постепенно увеличивается лимфатический узел, иногда спаиваясь с кожей и длительное время оставаясь безболезненным. Могут наблюдаться умеренные признаки интоксикации. Иногда лимфоузел нагнаивается с образованием свища и выделением гноя. При бактериологическом исследовании с посевом материала на среду Левенштейна–Йенсена приблизительно в половине случаев выделяются микобактерии БЦЖ.
Морфологически на пораженных лимфоузлах виден казеозный распад аналогичный при туберкулезных лимфаденитах. Однако тщательное обследование исключает наличие туберкулезной инфекции. Иногда в лимфатических узлах обнаруживаются кальцификаты, которые могут быть выявлены рентгенологически. Лечение заключается в удалении пораженных лимфоузлов с капсулой на фоне специфической химиотерапии. Консервативный этап проводится в течение 2–3 мес. с последующим диспансерным наблюдением.
Наблюдение 1. Мальчик М., 5 мес. В левой подмышечной области в 2,5 мес. обнаружен увеличенный лимфоузел. Состояние ребенка удовлетворительное. В анамнезе прививка БЦЖ в периоде новорожденности. Лимфоузел диаметром 1,5 см безболезненный, кожа над ним не изменена. Данных за наличие туберкулезной инфекции не выявлено. Диагноз: БЦЖ-лимфаденит. Лимфоузел удален. Посев роста не дал. Гистологически обнаружены признаки воспаления, характерные для туберкулезного процесса. Проведен курс специфического лечения. Диспансерное наблюдение.
Келоидные рубцы
Как осложнение прививки БЦЖ наблюдаются только после внутрикожного введения вакцины. Обычно начинают формироваться через 1 год после прививки. Морфологически структура рубца после БЦЖ не отличается от келоидов после травм и ожогов. Поствакцинальные келоидные рубцы можно разделить на растущие и нерастущие. Растущий отличается напряженностью ткани, ярко-багровой окраской, неправильной формой, развитием капиллярной сети в толще келоида, медленным, но неуклонным ростом и отсутствием самостоятельного обратного развития. Клинически в таких случаях отмечается зуд, иногда болевые ощущения.
Пока не найдено методов рассасывания келоидных рубцов. Консервативно (лучевые, физиотерапевтические, медикаментозные методы) удается замедлить темпы роста келоида, а в некоторых случаях и прекратить его рост. Наиболее эффективна консервативная терапия при раннем лечении в первые 2 года после развития рубца.
Имеются сообщения об успешном иссечении келоидов, развившихся после вакцинации у детей грудного возраста. Однако попытки их лечения после ревакцинации, когда образование келоидов наблюдается чаще, как правило, безуспешны. В этих случаях келоидная ткань интенсивно развивается на участке удаленного рубца с распространением на всю поверхность плечевого сустава, а иногда и грудную клетку. Особенностью формирования келоидов при этом является не только их быстрый рост, но и малая эффективность последующей консервативной терапии. При осмотре детей и подростков необходимо обращать внимание на состояние поствакцинального рубца. При обнаружении келоидного рубца рекомендуется наблюдение. При его росте показано консервативное лечение. Хирургический метод допустим в отдельных случаях при развитии келоида после первичной вакцинации и противопоказано при его формировании после ревакцинации.
БЦЖ-остеомиелит
Нечастое, но наиболее тяжелое осложнение после вакцинации. Зарубежные авторы указывают его частоту — 1:80000–1:100000. Существует предположение, что истинная частота осложнения в 4 раза выше из-за трудности идентификации возбудителя заболевания (M. bovis). К сожалению, БЦЖ-остеомиелит у детей в большинстве случаев не регистрируется, а сведения о клинических и рентгенологических особенностях данного осложнения педиатрам и хирургам практически неизвестны.
В настоящее время отмечается рост частоты БЦЖ-остеомиелита, что обусловлено как улучшением качества диагностики, так и сниженной иммунологической резистентностью вакцинируемых детей.
БЦЖ-остеомиелит встречается одинаково часто у девочек и мальчиков. Обычно поражаются длинные трубчатые кости в области метафизов, а также губчатые кости (позвонки, таранная, пяточная, кубовидная, грудина), короткие (ключица) и плоские (ребра).
Симптомы заболевания появляются через 3 мес.–5 лет (в среднем через год) после вакцинации. Состояние детей не страдает. Возможно незначительное повышение температуры тела.
Клинические признаки БЦЖ-остеомиелита характеризуются медленным и постепенным началом. Локально отмечается умеренная припухлость мягких тканей, ограничение функции в суставе, близлежащем к очагу поражения. Болевая реакция выражена мало. В некоторых случаях уже при первичном обращении выявляется абсцедирование, иногда со свищом.
Выявление БЦЖ-остеомиелита представляет сложность прежде всего из-за особенностей клинического течения и трудности лабораторного подтверждения возбудителя. Диагностика основана на совокупности клинических, лучевых, бактериологических и морфологических критериев, впервые предложенных T. Foucard и A. Hjelmstedt (1971), позднее детализированных другими авторами:+
• вакцинация на 1 году жизни и период после нее менее 4 лет;
• отсутствие контакта с туберкулезным больным;
• рентгенологические признаки очагового поражения кости;
• наличие хотя бы одного из следующих признаков: а) выделение бактериального штамма БЦЖ из костного очага; б) присутствие кислотоустойчивых бактерий в материале костного очага; в) гистологическое подтверждение туберкулезного поражения кости.
Среди лабораторных данных обнаруживается повышение СОЭ (15–45 мм/ч) и СРБ, хотя возможны и нормальные показатели. Изменений лейкоцитарной формулы обычно нет, в отдельных случаях — увеличенное содержание лимфоцитов. Содержание иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM) в крови чаще соответствует возрастной норме. Иногда отмечается снижение функциональной активности лимфоцитов при стимуляции фитогемагглютинином.
Рентгенологически в начале заболевания выявляется остеопороз, через несколько недель — очаги лизиса и деструкции с минимальными реактивными изменениями окружающей костной ткани. Очаги в метафизах длинных костей иногда распространяются через зону роста на эпифиз. Периостальная реакция встречается редко, в ряде случаев обнаруживается невыраженная перифокальная зона склероза, редко наблюдаются мелкие секвестры. Иногда возможно выявление патологического перелома. При поражении грудных позвонков и грудины в средостении может быть выявлена перифокальная воспалительная реакция, симулирующая медиастинальную опухоль. При длительном течении заболевания развивается коллапс позвонка и деформация позвоночника. Таким образом, клинически и рентгенологически БЦЖ-остеомиелит не отличается от хронического неспецифического остеомиелита, имеющего под-острое и первично-хроническое течение.
Сканирование (технеций-99m) позволяет обнаружить накопление радиофармпрепарата в зоне поражения. Чувствительными методами для выявления костных очагов и изменений в окружающих мягких тканях являются КТ и МРТ, однако специфичность их невысока.
Выделение возбудителя при БЦЖ-остеомиелите сопряжено со значительными трудностями и бывает успешным примерно в половине случаев, когда культура дает рост микроба, не отличающегося от БЦЖ по морфологическим, биохимическим тестам и вирулентности, установленной на морских свинках. При этом выделенный штамм необходимо дифференцировать от вирулентной культуры микобактерий человеческого типа, атипичных микобактерий и кислотоустойчивых сапрофитов.
Метод выбора в диагностике БЦЖ-остеомиелита — молекулярный анализ нуклеотидов ДНК возбудителя при помощи полимеразной цепной реакции.
Изучение выделенной культуры на свинках, кроликах и мышах с последующим исследованием органов животных не выявляет макроскопических изменений, хотя при посеве выделяется культура, аналогичная по свойствам исходной. При гистологическом исследовании органов через 6 недель после заражения обнаруживается картина, характерная для вакцинного штамма БЦЖ — пролиферация ретикулоэндотелиальных клеток, гистиоцитарных элементов с наличием гигантских эпителиоидных клеток. Оценивая важность бактериологического исследования в диагностике БЦЖ-остеомиелита, необходимо иметь в виду его длительность, что затрудняет своевременное начало этиологически адекватного медикаментозного лечения.
Гистологическое изучение материала из очагов БЦЖ-остеомиелита выявляет гранулематозный процесс. При этом обнаруживаются эпителиоидные клетки, гигантские клетки Лангерганса и поля творожистого перерождения. Воспалительные инфильтраты состоят главным образом из лимфатических и плазматических клеток. В зонах некроза содержится значительное количество гранулоцитов. Необходимо отметить, что гистологическая картина напоминает пролиферативные и некротические очаги, инициированные туберкулезными бациллами человеческого типа.
Дифференциальную диагностику БЦЖ-остеомиелита необходимо проводить с гематогенным, туберкулезным, сифилитическим и грибковым остеомиелитом, а также опухолевым поражением, эозинофильной гранулемой, гистиоцитозом и костной кистой.
При лечении БЦЖ-остеомиелита целесообразно оперативное вмешательство (некрэктомия) с последующим глухим швом раны, которое одновременно с санацией очага позволяет получить материал для бактериологического и гистологического исследований. В очаге поражения обнаруживается грануляционная и некротическая ткань серого цвета с участками казеозного распада. При локализации очага в длинных костях необходимо бережное отношение к метаэпифизарной зоне роста ввиду возможности нарушения роста кости. Медикаментозное лечение заключается в длительной (до 1 года и более) специфической химиотерапии (рифампицин, тубазид и т. д.). Нецелесообразно использовать пиразинамид, так как все штаммы M. bovis резистентны к нему. Прогноз при лечении БЦЖ-остеомиелита благоприятный, ортопедические осложнения, как правило, отсутствуют.
Наблюдение 3. Девочка В., 1,5 года. В возрасте 1 год повысилась температура тела до 37,5°С. Госпитализирована в детское отделение областной больницы с диагнозом пневмония (рентгенологически не подтверждена). Проводилась антибиотикотерапия. Через 2 недели мать заметила у ребенка в с/3 грудины безболезненную полушаровидную припухлость диаметром 2 см. Диагноз хирурга — фиброма. Рекомендовано плановое оперативное лечение. Постепенно цвет кожи над припухлостью начал изменяться — вначале гиперемия, затем багрово-фиолетовый оттенок. Диагноз — абсцесс в области грудины.
При вскрытии выделился гной серого цвета, водянистый с крошковидными включениями. Посев роста не дал.
Лечение (перевязки, антибиотики) безуспешно, сформировался свищ. При зондировании выявлен дефект в грудине, свищевой ход распространяется в средостение. Ребенок переведен в ДХЦ Минска. Данные КТ: деструкция со сквозным дефектом с/3 грудины, наличие полости в переднем средостении прилежащей к грудине, перифокальная реакция мягких тканей. В анамнезе — прививка БЦЖ. Контакт с туберкулезным больным родители отрицают. Признаков туберкулезной инфекции не обнаружено. Диагноз — БЦЖ-остеомиелит грудины. Операция — некрэктомия грудины, санация очага воспаления в грудине и средостении. Посев удаленных тканей роста не дал. Гистологически — признаки туберкулезного воспаления. После специфической химиотерапии наступило выздоровление. Дефект грудины в течение 6 мес. заполнился костной тканью.
При выявлении остеомиелита у детей дошкольного возраста, имеющего подострое или первично-хроническое течение следует предполагать туберкулезную природу заболевания, в частности БЦЖ-остеомиелит, особенно при безуспешной терапии традиционными антибиотиками. Большое значение для эффективного лечения имеет ранняя диагностика, так как остеомиелиты, обусловленные различными микобактериями (M. tuberculosis, M. bovis и M. bovis БЦЖ) требуют разных протоколов медикаментозного лечения. При этом следует учесть факторы, затрудняющие диагностику:
БЦЖ-остеомиелит не относится к часто встречающимся заболеваниям, поэтому о нем редко вспоминают при дифференциальной диагностике;
после вакцинации и до появления симптомов БЦЖ-остеомиелита проходит длительный период (в среднем 1 год);
медленное развитие БЦЖ-остеомиелита при удовлетворительном состоянии ребенка и нормальной температуре тела обусловливает позднее обращение за медпомощью;
малая информативность лабораторных данных (СОЭ, СРБ и др.);
отсутствие патогномоничных рентгенологических костных изменений.
Важность установления точного этиологического диагноза для адекватной химиотерапии определяет целесообразность раннего хирургического вмешательства, преследующего две цели: забор материала из очага для бактериологического и гистологического исследований, ПЦР-диагностики; санацию патологического очага.
Основным средством активной специфической профилактики туберкулеза остается вакцина БЦЖ, ее применение предполагает педантичное выполнение медицинской манипуляции и строгий отбор детей для вакцинопрофилактики туберкулеза.
Осложнения вакцинации БЦЖ в большинстве случаев обусловлены:
• нарушением методики (превышение дозы, подкожное, внутримышечное введение);
• повышением реактогенности вакцины;
• вакцинацией новорожденных из групп перинатального риска.
Юрий АБАЕВ, профессор кафедры детской хирургии БГМУ, доктор мед. наук
Медицинский вестник, 16 апреля 2009
Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
