Туберкулез и сахарный диабет статьи журналы

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Проблеме туберкулеза у больных сахарным диабетом (СД) в последние годы уделяется все большее внимание. Повышенный интерес обусловлен, с одной стороны, ростом числа больных туберкулезом со множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, а с другой ‒ неуклонным увеличением распространенности СД. Объективная реальность обусловливает актуальность проблемы сочетанной патологии, а также необходимость правильного понимания механизмов развития туберкулезного процесса у этой категории больных.
В обзоре освещены данные литературы об иммунологических и биохимических механизмах восприимчивости организма к туберкулезу при СД. Анализ результатов многочисленных исследований позволяет заключить, что наличие СД ассоциируется с отсроченным иммунным ответом при инфицировании Mycobacterium tuberculosis (МБТ). Гипергликемия вызывает нарушение функции макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. В частности, снижается хемотаксическая и фагоцитарная функция макрофагов, блокируется экспрессия сигналов от инфицированных макрофагов, снижается скорость миграции лимфоцитов и нейтрофилов, а также уровень цитокинов, связанных с врожденным и приобретенным иммунитетом. Комбинация всех этих процессов на протяжении первых 2-х недель после заражения создает условия для быстрого размножения МБТ и тем самым повышает риск развития туберкулеза.

Ключевые слова: туберкулез, сахарный диабет, восприимчивость, макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты, активированные формы кислорода.

Для цитирования: Абдуллаев Р.Ю., Комиссарова О.Г., Михайловский А.М. Иммунологические и биохимические механизмы восприимчивости туберкулеза при сахарном диабете. РМЖ. 2017;18:1324-1327.

Immunological and biochemical mechanisms of tuberculosis susceptibility in diabetes mellitus
Abdullaev R.Yu. 1, Komissarova O.G. 1,2 , Mikhailovsky A.M. 3

1 Central Research Institute of Tuberculosis, Moscow
2 Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov, Moscow.
3 Orenburg State Medical University

The problem of tuberculosis in patients with diabetes mellitus (DM) has been receiving increasing attention in recent years. The growing interest is due, on the one hand, to an increase in the number of patients with multidrug-resistant tuberculosis, and on the other, a steady increase in the prevalence of diabetes. Objective reality determines the urgency of the problem of the combined pathology, as well as the need for a proper understanding of the mechanisms of development of the tuberculous process in this category of patients.
The review covers literature data on the immunological and biochemical mechanisms of susceptibility to tuberculosis in diabetes mellitus. Analysis of the results of numerous studies suggests that the presence of diabetes is associated with a delayed immune response when infected with Mycobacterium tuberculosis (MTB). Hyperglycemia causes a disturbance in the function of macrophages, lymphocytes and neutrophils. In particular, the chemotactic and phagocytic function of macrophages decreases, the expression of signals from infected macrophages is blocked, the rate of migration of lymphocytes and neutrophils decreases, as well as the level of cytokines associated with congenital and acquired immunity. The combination of all these processes during the first 2 weeks after infection creates conditions for rapid multiplication of the MTB and thereby increases the risk of tuberculosis.

Key words: tuberculosis, diabetes mellitus, susceptibility, macrophages, neutrophils, lymphocytes, reactive oxygen intermediates.
For citation: Abdullaev R.Yu., Komissarova O.G., Mikhailovsky A.M. Immunological and biochemical mechanisms of tuberculosis susceptibility in diabetes mellitus // RMJ. 2017. № 18. P. 1324–1327.

Статья посвящена механизмам восприимчивости туберкулеза при сахарном диабете

Результаты приведенных многочисленных исследований позволяют заключить, что наличие СД ассоциируется с отсроченным иммунным ответом при инфицировании МБТ. Гипергликемия вызывает нарушение функции макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов. В частности, снижается хемотаксическая и фагоцитарная функция макрофагов, блокируется экспрессия сигналов от инфицированных макрофагов, снижается скорость миграции лимфоцитов и нейтрофилов, а также уровень цитокинов, связанных с врожденным и приобретенным иммунитетом. Комбинация всех этих процессов на протяжении первых 2-х недель после заражения создает условия для чрезмерного размножения МБТ и тем самым повышает риск развития туберкулеза.

Только для зарегистрированных пользователей

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Марьехина О. А., Мордык А. В., Плеханова М. А., Санькова Т. В., Ситникова С. В.

Туберкулез легких развивался у больных сахарным диабетом типа 2, со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести, субкомпенсированной формой и с осложненным течением, со стажем заболевания более 7 лет. Для больных сахарным диабетом был характерен распространенный инфильтративный туберкулез с бактериовыделением, у каждого пятого больного с лекарственной устойчивостью возбудителя. Клиническая картина туберкулеза у больных сахарным диабетом характеризовалась выраженным интоксикационным и бронхолегочным синдромами, умеренно выраженными изменениями в клиническом анализе крови, выраженной реакцией на туберкулин. Патологическая реактивность отмечена у 2/3 больных с сочетанной патологией у большей части пациентов наблюдался низкий уровень адаптации. Несмотря на это, неэффективную терапию туберкулеза отметили только у каждого 4 больного сахарным диабетом .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Марьехина О. А., Мордык А. В., Плеханова М. А., Санькова Т. В., Ситникова С. В.

We observed pulmonary tuberculosis patients with diabetes of type 2, severe and mild severe form, sub-compensated form and complicated course, and disease duration more than 7 years. The generalized infiltrative tuberculosis with bacterial excretion was characteristics of disease course. Every fifth patient had drug resistance. Clinical picture of tuberculosis was characterized by expressed intoxication and bronchopulmonary syndromes, mild changes in blood analysis and expressed tuberculin reaction. Pathological reactivity was found out in 2/3 of the patients with combined pathology, the most patients had low adaptation level. However, the ineffective therapy was observed only in every forth patients with diabetes .

ВЛИЯНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ТЕЧЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

О.А. Марьехина, А.В. Мордык, М.А. Плеханова, Т.В. Санькова, С.В.

Ситникова, Т.А. Козлова Клинический противотуберкулезный диспансер № 4, Омск, гл. врач - к.м.н. Г.Е. Гапоненко; Омская государственная медицинская академия, ректор -д.м.н., проф. А.И. Новиков; кафедра фтизиатрии и фтизиохирургии, зав.- д.м.н.,

Резюме. Туберкулез легких развивался у больных сахарным диабетом типа 2, со среднетяжелой и тяжелой степенью тяжести, субкомпенсированной формой и с осложненным течением, со стажем заболевания более 7 лет. Для больных сахарным диабетом был характерен распространенный инфильтративный туберкулез с бактериовыделением, у каждого пятого больного с лекарственной устойчивостью возбудителя. Клиническая картина туберкулеза у больных сахарным диабетом характеризовалась выраженным интоксикационным и бронхолегочным синдромами, умеренно выраженными изменениями в клиническом анализе крови, выраженной реакцией на туберкулин. Патологическая реактивность отмечена у 2/3 больных с сочетанной патологией у большей части пациентов наблюдался низкий уровень адаптации. Несмотря на это, неэффективную терапию туберкулеза отметили только у каждого 4 больного сахарным диабетом.

Ключевые слова: сахарный диабет, туберкулез, клиника, исходы.

Марьехина Оксана Александровна - врач-фтизиатр 4-го отделения Клинического противотуберкулезного диспансера № 4, Омск; e-mail:

Плеханова Мария Александровна - к.м.н., доц. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; тел. (3812) 653015.

Мордык Анна Владимировна- д.м.н., проф. каф. фтизиатрии и фтизиохирургии ОмГМА; e-mail: amordik@mail. ru.

Сочетание туберкулеза и сахарного диабета остается одной из наиболее актуальных проблем современной фтизиатрии. Важность данной проблемы обусловлена рядом объективных обстоятельств. На первом месте среди них стоит неуклонное нарастание распространенности нарушений углеводного обмена среди населения (так, в Омской области на сегодняшний день зарегистрировано более 45 тысяч больных сахарным диабетом, и их число каждые 10 лет увеличивается на 50-70%) [4, 5] и сохранение напряженной ситуации по туберкулезу [6]. Так же отмечается своеобразное противоречие -при склонности к прогрессирующему течению туберкулезный процесс может протекать бессимптомно, в связи с чем, в половине случаев выявляется при профилактических осмотрах [6]. Эпидемиологическая ситуация имеет стратегическое значение для фтизиатрической службы, так как следует ожидать дальнейшего увеличения числа больных туберкулезом с сочетанным заболеванием [3, 5].

Цель: оценка влияния сахарного диабета на клинические проявления, течение и исход туберкулеза при их сочетании.

Материалы и методы

обследования, туберкулинодиагностики, рентгено-томографического

исследования, бактериологического исследования, лабораторные данные (общий анализ крови, определение уровня сахара в крови), рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) [1, 2]. Статистическую обработку данных проводили с помощью программы ВюБ1а1 для персональных компьютеров.

Результаты и их обсуждение

Среди пациентов, включенных в исследование, несколько больше было женщин - 32 (53%), основная часть пациентов - 48 чел. (80%) проживала в городе. Впервые выявленный туберкулез был у 54 пациентов (90%), рецидив туберкулезного процесса - у 6 пациентов. При этом у большей части пациентов туберкулез легких был выявлен при профилактическом осмотре - 47 чел. (79,7%), при обращении за медицинской помощью - у 13 пациентов (20,3%). При выявлении чаще регистрировали инфильтративный туберкулез легких в 49 случаях (81,7%), реже фиброзно-кавернозный - 6 чел. (10%), туберкулему 4 чел. (6,7%) и диссеминированный туберкулез 1 чел. (1,7%), в 2 (3,3%) случаях процесс сочетался с туберкулезом плевры и в 4 случаях (6,7%) с внелегочными поражениями - генерализованный туберкулез. В основном регистрировали распространенный процесс - 36 чел. (60%). У основной части пациентов туберкулезный процесс сопровождался бактериовыделением - 37 чел. (60,3%). Лекарственная устойчивость наблюдалась у 13 (21,7%) пациентов, из них множественная лекарственная устойчивость у 12 чел. (92,3%).

У пациентов, включенных в исследование, в 20 случаях (33,3%) одновременно с туберкулезом легких был выявлен сахарный диабет, в 40 случаях (66,7%) сахарный диабет развился ранее туберкулеза, при этом средняя продолжительность заболевания составила 7,8±1,5 лет.

Основная часть пациентов имела сахарный диабет типа 2 - 35(67,3%). По степени тяжести сахарного диабета пациенты распределялись следующим образом: со средней тяжестью - 43 чел. (89,6%) и с тяжелой степенью - 5 чел. (10,4%). В зависимости от формы компенсации сахарного диабета

распределение было следующим: компенсированный - 2 чел. (3,5%),

субкомпенсированный - 39 чел. (65%) и декомпенсированный сахарный диабет

- 19 чел. (32,8%). Так же установили, что 26 (43,3%) больных имели осложнения сахарного диабета.

По данным анамнеза уточнили дополнительные факторы риска развития туберкулеза у больных сахарным диабетом. Оценивая социальные факторы, установили, что основная часть пациентов относилась к категории безработных

- 46 чел. (77%), при этом среднее образование имели 21 (41,2%) человек,

средне-специальное - 21 (41,2%) и высшее - 9 (17,6%). Большая часть пациентов оценивала свои условия проживания как удовлетворительные - 56 чел. (93%), при этом у 4 пациентов (7%) они были неудовлетворительными. Вредные привычки имели 26 (43,3%) человек, из них 10 пациентов (38,5%) регулярно употребляли алкоголь, курили - 23 больных (88,5%),

наркозависимым был 1 пациент (3,9%). В местах лишения свободы ранее находилось 4 (6,7%) пациента с сочетанной патологией.

Оценивая медицинские факторы риска, установили, что у 31 пациента (51,7%) одновременно с сахарным диабетом и туберкулезом имела место хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 15 - ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия (25%), у 24 - миокардит (40%), у 11 пациентов - хронический гепатит (18,3%), у 5 - холецистит (8,3%), у 8 -панкреатит (13,3%), у 7 - гастрит (11,7%), у 5 - пиелонефрит (8,3%), у 2 -гипотиреоз (3,3%), у 2 - онкопатология (3,3%), у 7 - атеросклероз сосудов нижних конечностей (11,7%), у 4 - распространенный остеохондроз

позвоночника (6,7%), у 6 - алкоголизм (10%), у 5 - энцефалопатия смешанного генеза (8,3%).

Уточняя эпидемиологический анамнез, установили, что только у каждого 4 пациента был контакт с больным туберкулезом (25%), в остальных случаях либо больные отрицали наличие контакта (17 - 28,3%), либо не знали об этом (28 - 46,7%).

При выявлении туберкулезного процесса у большей части пациентов имелась клиническая симптоматика, обусловленная проявлением воспалительного процесса: интоксикационный синдром отмечен у 10 (16,7%) больных, бронхолегочный - у 5 (8,3%), сочетание данных синдромов - у 37 больных (61,7%) и только у 8 (13,3%) пациентов самочувствие не страдало. Степень интоксикации рассчитывали по лейкоцитарному индексу интоксикации, при этом средний уровень показателя составил 2,01±0,2 ед., при норме 0,5-1,5 ед.

По результатам клинического исследования крови чаще регистрировали ускорение СОЭ - в 39 случаях (65%), анемию - в 20 (33,3%), лимфопению - в 19 случаях (31,7%), изменений не было в 8 случаях (13,3%). При поступлении сахар крови в среднем был 11,8±1,1 ммоль/л.

Проба Манту при поступлении проведена 35 пациентам, она была отрицательной у 1 больного (2,9%), положительной нормергической - у большинства пациентов - 31 (88,5%), положительной гиперергической - у 3 больных (8,6%). Средний размер инфильтрата при пробе Манту составил 14,1±0,7 мм, что свидетельствовало о выраженном ответе на туберкулин.

Оценивая тип реактивности организма, исходили из положения, что нормальную физиологическую реактивность отражает адекватный тип, а патологическую реактивность другие типы: гиперреактивный, гипореактивный, парадоксальный и ареактивный [1,2]. У пациентов были установлены следующие типы реактивности организма: адекватный тип только в 17 случаях (28,3%), в остальных случаях гипореактивный - 22 чел. (36,7%),

парадоксальный - 1 (1,7%) и ареактивный тип - 20 чел. (33,3%). Таким образом, в большинстве случаев были отмечены реакции, характеризующие патологическую реактивность у данной категории больных. Как показатель, характеризующий степень нарушения реактивности организма у больных туберкулезом и сахарным диабетом, определяли индекса сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК), средний размер которого составил 3,05±0,3 ед., при норме 1,522,40 ед. При этом повышение ИСЛК характеризует в плане прогноза неблагоприятное значение и низкий уровень адаптации.

Все пациенты в условиях стационара получали противотуберкулезную терапию в объеме, рекомендованном Приказом МЗ РФ № 109 от 21.03.2003 г. Лечение проводилось по I режиму в 23 случаях (38,3%), по 11б - в 16 (26,6%), по III - 4 (6,7%) и по IV режиму - в 12 случаях (20%). В ходе проведенного лечения положительная рентгенологическая динамика отмечалась у 39 (65%) пациентов, из них у 32 (82,1%) на втором месяце и у 7 (17,9%) на пятом месяце химиотерапии. Без динамики от проводимой терапии было 14 (23,3%) человек, с прогрессированием процесса - 7 (11,7%) больных.

Учитывая эффективность противотуберкулезной терапии, регистрировали следующие исходы туберкулеза: с ухудшением в 9 случаях (15%), без перемен в 6 (10%), с улучшением в большей части случаев - 43 (71,7%), из них в 8 случаях (18,6%) проведено оперативное лечение и значительное улучшение в 2 случаях (3,3%). Таким образом, несмотря на низкий уровень реактивности организма у больных туберкулезом и сахарным диабетом наблюдали высокую эффективность проводимой противотуберкулезной терапии.

Туберкулез легких чаще развивался у больных среднего возраста (после 45 лет), имеющих сахарный диабет типа 2 со средней и тяжелой степенью тяжести, с субкомпенсирующей формой, с осложненным течением. Большая часть больных сахарным диабетом на момент выявления туберкулеза имела стаж по заболеванию более 7 лет. У больных сахарным диабетом чаще регистрировали инфильтративный распространенный процесс с

бактериовыделением, у каждого пятого выявляли лекарственно-устойчивый туберкулез.

Дополнительными факторами риска развития туберкулеза у основной части больных сахарным диабетом явились социальные факторы (безработица, низкий профессиональный уровень, наличие вредных привычек), медицинские (ХОБЛ, сердечно-сосудистая патология, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта) и эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом).

В клинической картине туберкулеза у большей части больных сахарным диабетом отметили проявление выраженного интоксикационного и бронхолегочного синдромов, умеренно выраженные изменения в клиническом анализе крови (ускорение СОЭ, анемия, лимфопения), выраженную реакцию на туберкулин и высокий уровень сахара крови.

Патологическая реактивность отмечена у 2/3 больных туберкулезом в сочетании с сахарным диабетом и низкий уровень адаптации у большей части пациентов.

Учитывая, что основная часть пациентов имела впервые выявленный специфический процесс, неэффективную терапию туберкулеза отметили только у каждого 4 больного сахарным диабетом, несмотря на высокий уровень интоксикации и низкий уровень адаптации при выявлении туберкулеза.

DIABETES INFLUENCES ON CLINICAL SYMPTOMS, DISEASE COURSE AND TREATMENT RESULTS IN PATIENTS WITH

O.V. Mardiehina, А. V. Mordyk, М. A. Plehanova, T.V. Sanikova, S.V. Sitnikova,

Omsk region the Clinical antituberculous dispensary № 4, Omsk state medical

Abstract. We observed pulmonary tuberculosis patients with diabetes of type 2, severe and mild severe form, sub-compensated form and complicated course, and disease duration more than 7 years. The generalized infiltrative tuberculosis with bacterial excretion was characteristics of disease course. Every fifth patient had drug resistance. Clinical picture of tuberculosis was characterized by expressed intoxication and bronchopulmonary syndromes, mild changes in blood analysis and expressed tuberculin reaction. Pathological reactivity was found out in 2/3 of the patients with combined pathology, the most patients had low adaptation level. However, the ineffective therapy was observed only in every forth patients with diabetes.

Key words: diabetes, tuberculosis, clinics, outcomes.

1. Браженко Н.А. Этиотропное, патогенетическое и хирургическое лечение фтизиопульмонологических больных // Метод. пособие для врачей / Н.А. Браженко - СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1998. - 66 с.

2. Браженко О.Н. Значение адаптации и реактивности организма в клинике туберкулезного и парапневмонического плевритов: автореф. дис. . канд. мед. наук. - СПб, 2002. - 17 с.

3. Карачунский М.А. Туберкулез у больных СД - современные проблемы / М. А. Карачунский [и др.] // Пробл. туберкулеза. - 2006. - № 2.

4. Сайфуллина М. Л. Изучение распространенности осложнений сахарного диабета на территории Омской области / М. Л. Сайфуллина [и др.] // Омский науч. вестник. - 2006. - № 3(37), ч. 1. - С. 203-207.

5. Сайфуллина М. Л. Результаты скрининга сахарного диабета 2 типа в г. Омске / М. Л. Сайфуллина [и др.] // Современные диагностические технологии на службе здравоохранения: сб. науч.-практ. работ. - Омск, 2008. - С.245-247.

6. Тюлькова Т. Е. Прогностические критерии перехода латентного туберкулеза в клинически активный / Т. Е. Тюлькова [и др.] // Пробл. туберкулеза. - 2008. - № 11. - С. 29-35.

Дата публикации: 04.09.2015 2015-09-04

Статья просмотрена: 253 раза

В статье рассматривается проблема сочетанного течения двух довольно сложных заболеваний, имеющих высокий процент летальности, связанный с наличием тяжелых осложнений. Проводиться анализ полученных результатов лечения различных групп больных. По результатам лечения делается основное заключение о том, что данное сочетание заболеваний действительно опасно и требует к себе особого внимания и подхода. Делается акцент на эффективность и обязательность перехода на инсулинотерапию у этой группы больных.

Ключевые слова: сахарный диабет, туберкулез легких, ангиопатии, нейропатии, инсулин, сахароснижающие препараты.

Целью нашего исследования было изучить особенности ведения и алгоритма лечения больных с осложненными формами сахарного диабета, сочетающимися с туберкулезом легких.

Для решения поставленных целей перед нами были выдвинуты следующие задачи:

- изучить настоящее положение по выявляемости комбинированной патологии;

- изучить результаты сравнительного анализа течения и лечения комбинированной патологии;

- изучить выявление соотношения осложнений при сахарном диабета с длительность туберкулеза.

Материалы и методы исследования. Исследование проводилось на базе Областного противотуберкулезного диспансера Андижанской области. Объем исследований составил 1422 больных (за прошедший 2014 год) и ретроспективный анализ данных за 2012год (1395 больных). Всем больным проводились общеклинические методы обследования, УЗИ внутренних органов, доплерография сосудов нижних конечностей. Результаты исследований статистически обрабатывались. Так же был проведен корреляционный анализ полученных результатов.

Результаты и обсуждения. В результате исследования было обнаружено, что комбинированная патология имеет тенденцию к росту, так в 2012 году она составляла 6.6 %. а в 2014 году она выросла до 7.2 %. Рост сочетанной патологии подтверждает то, что сахарный диабет прогрессирует и тем самым увеличивает вероятность заболевания туберкулезом. В группе обследованных больных за 2014год было 58 мужчин, что составляло 57 % от общего числа обследованных за 2014 год и 44 женщины, что составило 43 %. Среди обследованных больных 3,4 % составляли мужчины (2) и 6,8 % составляли женщины (3) с вновь выявленным диабетом. Специфическая патология в этих группах была связана с различными причинами. В группе больных женщин фертильного возраста пусковым моментом проявления специфического процесса была связана с беременность, особенно у молодых женщин. Хронические воспалительные заболевания бронхолёгочной системы превалировали в мужской группе больных.

При анализе результатов по гендерному признаку было обнаружено, что из 58 мужчин, страдающих сахарным диабетом на фоне ТЛ, 6 % (3) — это больные сахарным диабетом 1типа, а 94 % (55) — это больные сахарным диабетом 2типа. Среди больных сахарным диабетом 2типа, получающих инсулин было 39 %(21) больных, остальные больные принимали таблетированные сахароснижающие препараты. Среди женщин — 18 % (8) составляли больные сахарным диабетом 1типа, а 82 % (36) — составили больные сахарным диабетом 2типа, из которых 15 %(5) получали инсулин, а остальные принимали табтетированные препараты. Практически у всех больных отмечались признаки сосудистых и нейропатических осложнений различной степени выраженности. При сравнении процента летальных исходов можно обратить внимание на тот факт, что здесь нет особых закономерностей, и все зависит, видимо, от характера комплексности течения заболевания (таблица 1).

По данным таблицы видно, что прежде всего большая летальность характерна для сахарного диабета с наличием ангиопатических осложнений чем нейропатических. В группе больных сахарным диабетом 1 типа она преобладает. Ангиопатии в группе больных сахарным диабетом 2 типа идущих на инсулинотерапии имеют гораздо меньшее представительство. По показателям таблицы подтверждается общий рост заболеваемости.

Распространенность летального исхода у больных осложненным сахарным диабетом, сочетанным с туберкулезом легких

Сахарный диабет 1типа

Сахарный диабет 2типа

Сахарный диабет 2 типа (на инсулинотерапии)

Туберкулез и диабет

Ф.В. Шебанов

Заболеваемость туберкулезом среди больных сахарным диабетом наблюдаются значительно чаще, чем среди остального населения. Туберкулез у многих больных сахарным диабетом до введения в практику антибактериальных препаратов имел злокачественное и прогрессирующее течение. В настоящее время, в условиях широкого применения противотуберкулезных препаратов смертность от туберкулеза среди больных диабетом значительно снизилась, но число больных с сочетанием туберкулеза и диабета уменьшается медленно.

У большинства больных диабет является предшествующим, а туберкулез — последующим заболеванием. Однако нередко диабет развивается у лиц, уже больных туберкулезом. Понижение сопротивляемости к инфекциям у больных диабетом зависит от истощения организма, понижения содержания гликогена в печени, обезвоживания организма и ацидоза, снижения фагоцитарной активности лейкоцитов, замедления развития грануляционной соединительной ткани, снижения синтеза антител. Туберкулез, осложняющий течение сахарного диабета, обычно является обострением старых, неполностью заживших очагов в легких или лимфатических узлах и у большинства больных имеет эндогенное происхождение.

При сахарном диабете нередко выявляется инфильтративный туберкулез; инфильтраты при сахарном диабете нередко крупные, облаковидные с распадом легочной ткани. Диссеминированный туберкулез при сахарном диабете встречается более редко. В последние годы, благодаря раннему выявлению туберкулеза и эффективным методам лечения, уменьшилось количество остро протекающих форм туберкулеза у больных диабетом, исчезли случаи казеозной пневмонии, но в то же время более часто наблюдаются больные с туберкуломами в легких.

Учитывая малосимптомное течение начальных форм туберкулеза, особенно у больных диабетом, у которых недомогание, боли в грудной клетке и другие жалобы могут быть отнесены за счет диабета, необходимо у больных диабетом с целью своевременного выявления туберкулеза проводить возможно чаще рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Туберкулез неблагоприятно влияет на течение диабета, поэтому необъяснимое, внезапное ухудшение состояния больного должно возбуждать подозрение о возникновении при этом заболевании еще и туберкулеза. Ухудшение течения диабета должно быть дополнительным поводом для обследования больного на туберкулез, для выявления у него рентгенологически и клинически минимальных туберкулезных изменений. Затихание туберкулезного процесса нередко способствует повышению толерантности больного к углеводам и улучшению течения диабета.

Сравнительная частота развития диабета у больных туберкулезом связана с нарушениями у них углеводного обмена. Оправданно исследование при туберкулезе толерантности к глюкозе для выявления доклинических стадий диабета у больных туберкулезом.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом должно проводиться на фоне физиологической диеты при шестиразовом питании и с применением оптимальных доз инсулина. Допустима потеря сахара с мочой в течение суток не более 10% от сахарной ценности пищи. Лечение препаратами сульфаниламидного происхождения (растинон, оранил и др.), эффективное при легких формах сахарного диабета, при осложнении диабета туберкулезом оказывается недостаточным, так как их потребность в инсулине превышает 40 ЕД.

Возможно сочетание инсулинотерапии с сульфаниламидными препаратами сахаропонижающего действия. Большую роль в комплексной терапии больных туберкулезом и сахарным диабетом играют витамины А, группы В, С, а также препараты брома и кальция. При медикаментозной терапии и физиологической диете, относительно нормализующих обмен веществ и уменьшающих вредное влияние сахарного диабета на организм, должно проводиться также противотуберкулезное лечение.

Мнение о неизбежно роковом течении туберкулеза при сахарном диабете было поколеблено уже со времени введения в практику инсулина. Большое изменение во взглядах на прогноз туберкулеза, осложнившего диабет, внесло введение в практику противотуберкулезных антибактериальных препаратов. Их стали применять при диабете постепенно и с большой осторожностью вследствие боязни побочного влияния на углеводный обмен и на функцию печени.

При введении в практику антибактериальных препаратов появились опасения ухудшить углеводный обмен назначением фтивазида. Эти опасения в значительной мере оказались преувеличенными. Клинические наблюдения над больными с различными формами туберкулеза при тяжелом сахарном диабете показали высокую эффективность и безопасность лечения этих больных современными противотуберкулезными препаратами в общепринятых дозах. Ни тяжесть сахарного диабета, ни одно из его осложнений, в том числе и жировая инфильтрация печени, не могут быть противопоказанием к длительному комбинированному и непрерывному применению как основных, так и резервных противотуберкулезных препаратов, если у больного активный туберкулез легких.

Вопрос о целесообразности применения искусственного пневмоторакса у больных туберкулезом и сахарным диабетом при одновременном применении антибактериальной терапии следует решать положительно.

Когда в практику были введены, кроме стрептомицина, препараты группы ГИНК и ПАСК, стало возможным проводить длительную антибактериальную терапию до хирургических вмешательств и предупреждать обострения туберкулезного процесса в послеоперационном периоде. Хирургическое лечение, в частности сегментарные резекции легких и лобэктомии, применяются теперь по поводу туберкулеза легких у больных диабетом более широко, чем до введения в практику химиотерапии.