Что такое стероидный туберкулез

Кортикостероидные гормоны глюкокортикоидного действия нашли широкое применение при лечении многих, иногда тяжелых и имеющих плохой прогноз заболеваний. Основанием для их использования явилось действие КС как регуляторов физиологических процессов в организме, а также выраженный противовоспалительный и противоаллергический эффекты.

Однако, помимо положительного влияния на организм и происходящие в нем воспалительные и аллергические реакции, может иметь место и отрицательное действие КС. На этой почве развиваются различные патологические состояния и функциональные расстройства.

При длительной и массивной КС терапии может наступить снижение фагоцитарной способности клеток активной мезенхимы, замедление пролиферации соединительно-тканных элементов, нарушение продукции антител, усиление распада белка и замедление его синтеза. Вследствие такого влияния КС гормонов на организм резко подавляется сопротивляемость его к инфекции.

Одним из тяжелых и нередких осложнений КС терапии является оживление и генерализация инфекции в организме. Так, по данным Попова С.Е. и Вязицкого Н.О., развитие различных инфекционных заболеваний как осложнений КС терапии составляет 27% всех отмеченных ими осложнений гормонотерапии.

Туберкулез, как и всякое другое инфекционное заболевание, также может активизироваться под влиянием КС.

Первое сообщение о возможности обострения туберкулезного процесса у больных, получающих КС по поводу различных нетуберкулезных заболеваний, относятся к 1951 г (Кинг). С течением времени такие публикации участились. Но развитие активного туберкулеза у больных, получавших кортикостероидную терапию, все же происходит нечасто. Попов и Вязицкий, изучая частоту и характер осложнений кортикостероидной терапии у 500 больных, лишь у 2 из них обнаружили развитие диссеминированного туберкулеза (0,4%). Несколько большую частоту обострений туберкулезного процесса отметили А.Б. Богачева и Н.Р. Вовк: 7 из 164 больных (4,3%). Саш и соавторы среди 1134 больных, наблюдавшихся по поводу туберкулеза легких с 1963 по 1978 гг. обнаружили стероидный туберкулез у 14 больных (1,2%) – РА, СКВ. Яблоков Д.Д. в период 1965-1981 гг. – 6 из 250 больных (2,5%). Хотя частота стероидного туберкулеза относительно невысока, но проблема эта актуальна, так как число больных, длительно принимающих кортикостероиды велико и продолжает возрастать. Следует также отметить, что своевременное распознавание СТ остается сложной проблемой.

Туберкулезный процесс, протекающий в условиях измененной реактивности организма под влиянием принимаемых КС гормонов и тяжелого нетуберкулезного заболевания, характеризуется своеобразием клинико-морфологической картины. Это выражается наклонностью к активации латентного туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах, лимфогенным рассеиванием инфекции, казеозным некрозом очагов, скудным содержанием эпителиоидных и гигантских клеток в туберкулезных бугорках, замедленным образованием грануляционной и фиброзной ткани в очагах поражения.

Недостаточное знакомство большинства врачей с клиническим течением туберкулеза, развившегося на фоне КС терапии приводит к поздней его диагностике, а нередко и распознаванию специфического процесса только на секционном столе.

При своевременной диагностике этого осложнения и рано начатой терапии можно часто получить хороший терапевтический эффект.

Специфический воспалительный процесс различных локализаций прогрессировал либо при длительном приеме малых доз КС, либо при применении больших доз гормонов в течение короткого времени. Обычно туберкулез развивался при более чем 2-х месячном назначении КС в дозе 20 мг и выше в пересчете на преднизолон.

Большинство среди больных СТ составляют женщины молодого и среднего возраста. Среди мужчин превалировали лица более пожилого возраста – старше 50 лет.

В большинстве случаев КС терапия проводилась по поводу тяжелых заболеваний из группы аутоиммунных болезней и новообразований, в том числе – ревматические болезни, бронхиальная астма, лейкоз, ИФА. Однако ведущей причиной смерти явилось прогрессирование туберкулезного процесса, что служит свидетельством того, что лечение может быть более опасно, чем заболевание, по поводу которого оно назначено. При этом непосредственной причиной смерти от активного туберкулеза чаще выступали туберкулезная интоксикация и кахексия, а также дыхательная недостаточность либо легочно-сердечная недостаточность.

Туберкулезный процесс у больных СТ отличается скоротечностью – продолжительность жизни пациентов с момента появления первых признаков туберкулеза, определяемых ретроспективно – составила 7 месяцев.

Источником генерализации туберкулезного процесса может быть специфическое поражение надпочечников вследствие заместительной терапии КС. В современной литературе не обращается внимание на возможность развития СТ при лечении адиссоновой болезни.

КС назначались по поводу болезней крови как проявление нераспознанного при жизни пациентов туберкулеза костного мозга. Приблизительно 13% КС ошибочно назначаются по поводу проявлений нераспознанного при жизни больных туберкулеза, причем чаще это регистрировалось в группе первичного и гематогенного туберкулеза.

В связи с подавлением защитных реакций организма при применении КС могут активизироваться старые туберкулезные очаги в легких или лимфатических узлах.

Отличительной чертой специфического воспаления, протекающего на фоне КС терапии, является более частое, чем в естественных условиях, развитие первичного (13%) и гематогенно-диссеминированного туберкулеза (44%).

Особенностью первичного СТ является возникновение его в зрелом возрасте с выраженной наклонностью к прогрессированию и генерализации заболевания. Общим для всех наблюдений первичного туберкулеза было сочетание неспецифических симптомов с синдромом гипертермии и обнаружением патологических изменений в области корней легких на рентгенограмме, в большинстве случаев интерпретированных ошибочно.

Туберкулез первичного периода, возникший на фоне КС терапии, отличается от современного первичного туберкулеза, протекающего с ограниченными отсевами преимущественно продуктивного характера, развитием смешанной генерализации, представленной в большинстве случаев узелками с экссудативным и экссудативно-некротическим компонентом. Вероятно, это обусловлено иммунным дефицитом, о чем может свидетельствовать клеточное опустошение периферических органов системы иммунитета.

Гематогенно-диссеминированный туберкулез чаще развивается у женщин пожилого возраста и у больных, страдающих коллагенозами. Подострое развитие. У 77% больных наблюдается милиарная форма, нераспознанная прижизненно. Характерная черта – резистентность часто определяемой гипертермии к антибактериальным препаратам широкого спектра действия. Милиарные очаги в легких могут быть рентген-негативными, что определяет сложности диагностики, учитывая, что легкие являются самой частой его локализацией.

Наиболее частые симптомы – кашель с небольшим количеством мокроты, субфебрилитет, похудание и одышка. Рентгенологически определяются разнотипные очаги, локализованные только в средних и нижних отделах, в кортикальных отделах легких, и их густота обычно нарастает от периферии к корню легкого. Формирование разнотипных очагов, расположение их в средних и нижних отделах ближе к корню указывает на то, что туберкулезный процесс в этих случаях распространяется не гематогенным, а преимущественно лимфогематогенным путем. Морфологически специфическое воспаление носит характер экссудативно-некротического.

Вторичный туберкулез, осложняющий терапию КС, встречается чаще у женщин молодого и среднего возраста. Чаще выявляется ФКТ и казеозная пневмония. БК+ 53% больных, CV+ 70%. Острое течение. Малая склонность к отграничению казеозного некроза в легких и наличие очагов-отсевов с выраженным экссудативно-некротическим компонентом воспаления в других органах.

Для инфильтративной формы СТ характерна значительная его распространенность, формирование в легких одного или нескольких пневмонических фокусов с наклонностью к быстрому образованию полостей распада, нередко каверн больших и гигантских размеров, при отсутствии туберкулостатической терапии – к неуклонному прогрессированию, иногда с развитием спонтанного пневмоторакса.

Наиболее частые симптомы – небольшой приступообразный кашель, умеренное количество мокроты, субфебрильная или фебрильная лихорадка, мелкопузырчатые хрипы в легких, похудание, ускорение СОЭ, иногда боли в грудной клетке. Локализация – верхние и средние отделы легких, часто в процесс вовлекается междолевая плевра. Наблюдается чаще среди больных коллагенозами и заболеваниями крови.

Выделяют 2 типа генеза СТ:

1. активация старых туберкулезных очагов в легких. Черты очагового или инфильтративного туберкулеза вторичного периода.

2. обострение очагов во внутригрудных лимфатических узлах с последующим распространением процесса лимфогенным или лимфогематогенным путем на легочную ткань и другие органы. Острое и бурное течение, наклонность к распространению и распаду легочной ткани, частое поражение междолевой и костальной плевры и крупных бронхов.

В связи с тем, что инфильтративно-пневмонический и гематогенно-диссеминированный СТ часто развивается у больных с различными проявлениями коллагеновой болезни и с заболеваниями крови, при которых также нередко поражаются легкие, возникают определенные трудности в проведении дифференциальной диагностики между обострившимся туберкулезом легких и поражением легких при этих заболеваниях.

По этой причине тяжелый и быстро прогрессирующий туберкулезный процесс нередко распознается или очень поздно или лишь на секционном столе. Вместе с тем правильная и своевременная диагностика в этих случаях имеет принципиальное значение в отношении терапии. При ошибочной интерпретации – как проявление коллагеновой болезни или заболевания крови – усиливают кортикостероидную терапию, что влечет за собой более бурное прогрессирование туберкулезного процесса. Трудности распознавания туберкулеза усугубляются наличием свойственных ему клинических масок (Тареев, Струков).

Очаговый туберкулез – у больных бронхиальной астмой или при перенесенном в прошлом туберкулезе легких. Такие больные обычно чаще подвергаются рентгенологическому контролю, что способствует более раннему выявлению у них обострившегося туберкулеза. Очаговый туберкулез клинико-рентгенологически ничем не отличается от обычного очагового туберкулеза вторичного периода.

В отдельных случаях удается диагностировать обострение туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах еще до распространения процесса на легочную ткань. Такой туберкулезный бронхоаденит проявляется умеренными симптомами интоксикации и эндобронхитом.

Описаны случаи в литературе удаления селезенки по поводу апластической анемии, гистологически в ней туберкулезный процесс, развитие которого связано с обострением туберкулеза в мезентериальных лимфатических узлах.

Примерно у 40% больных были клинико-рентгенологические данные, позволяющие судить об инфицированности МБТ (туберкулезный контакт, выявление петрификатов в легочной ткани и во внутригрудных лимфатических узлах, положительные пробы Манту).

Сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов показало, что в 51% случаев СТ не был диагностирован при жизни пациентов. При этом расхождение у умерших с первичным туберкулезом достигло 80%, с гематогенным – 76,5%, с вторичным – 17,5%.Приблизительно 50% больных являлись носителями остаточных туберкулезных изменений до назначения КС.

Критерии своевременной диагностики СТ:

· фтизиатрическая настороженность врача при проведении КС терапии. Недостаточное знакомство с клиническими масками первичного туберкулеза, недооценка значения очаговых обызвествлений в легких и лимфатических узлах как возможных источников генерализации туберкулезного процесса (у носителей остаточных изменений частота заболеваемости туберкулезом в десятки раз выше, чем среди остального населения)

· появление у больного на фоне КС терапии новых клинических или рентгенологических симптомов должно настораживать в отношении возможной вспышки туберкулеза. Необходимы многократная бактериоскопия и посевы мокрота на МБТ

· появление в период КС терапии длительной высокой температуры неясного генеза должно насторожить в отношении вспышки туберкулезного процесса, даже при отсутствии изменений на рентгенограмме. В подобных случаях следует использовать пробную противотуберкулезную терапию, эффективность которой является ценным критерием в распознавании туберкулеза.

Туберкулинодиагностика не всегда способствует своевременному выявлению СТ, так как у больных с тяжелым нетуберкулезным заболеванием происходит угнетение туберкулиновой чувствительности. У большинства пациентов отрицательные или сомнительные реакции на туберкулин.

Трудность лечения больных СТ связана с несколькими причинами:

· СТ протекает на фоне резкого угнетения защитных реакций организма, обусловленных основным заболеванием и применением КС

· отмечается плохая переносимость противотуберкулезных препаратов. Более 60% больных имеют побочные реакции от химиотерапии, чаще при лечении препаратами резервного ряда и при использовании одновременно 3 и более ПТП.

Специфическую терапию у большинства больных приходится сочетать с приемом КС гормонов, так как нетуберкулезное заболевание или резкое угнетение функции коры надпочечников не позволяют их отменить.

Отмечено замедленное заживление полостей распада и каверн. Можно применять хирургическое лечение, учитывая состояние основного заболевания.

Профилактика СТ заключается в тщательном определении у каждого больного показаний и противопоказаний к назначению КС. КС терапия проводится под прикрытием туберкулостатических препаратов – если у больных есть старые очаги в легочной ткани или внутригрудных лимфатических узлах. Но часто плохо переносят ПТП, что ограничивает их прием.

Сочетание КС и ПТП с следующих ситуациях рекомендовано;

1. активный туберкулез

2. недавно перенесенный туберкулез, если оставшиеся в легочной ткани патологические изменения не позволяют с уверенностью исключить их активность

3. появление в легочной ткани патологических изменений неясного генеза, применяется пробная терапия

4. контакт с бактериовыделителем

5. большие остаточные изменения в легочной ткани или во внутригрудных лимфатических узлах после перенесенного ранее туберкулезного процесса

Должен проводиться систематический рентгенологический контроль среди больных, получающих КС:

· первый рентген-контроль через 3-4 недели от начала гормонотерапии

· последующие - каждые 3-4 месяца в течение всего периода лечения КС.

Тщательное наблюдение в период отмены КС, так как может проявиться недостаточность функции коры надпочечников.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Пылевые профессиональные заболевания легких (силикоз, асбестоз) могут комбинироваться с любой клинической формой туберкулеза. Наиболее часто встречаются очаговый, диссеминированный туберкулез легких, туберкулема. При несвоевременной диагностике туберкулез может прогрессировать, в результате чего могут образоваться каверна и кавернозный, а в последующем фиброзно-кавернозный, туберкулез. Образованию каверны предшествует фаза распада.

ТУБЕРКУЛЕЗ СТЕРОИДНЫЙ - туберкулез легких с выраженными инфильтративными изменениями и прогрессирующим течением, развившийся у больных, длительно получавших кортикостероиды по различным показаниям (бронхиальная астма, коллагенозы и др.).

ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКИХ. Клиническая форма туберкулеза, проявляющаяся наличием инкапсулированного казеозного очага в легком величиной 1-1,5 см в диаметре и больше. Различают туберкулемы гомогенные и слоистые, солитарные и конгломератные. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. Туберкулемы в течение многих лет могут не прогрессировать и не проявляться симптомами интоксикации. Имеются туберкулемы с прогрессирующим течением, чаще это фокусы более 3-4 см в диаметре. При обострении могут быть синдром интоксикации, кашель, кровохарканье. Рентгенологически в округлом фокусе определяется серповидное просветление за счет распада, иногда - перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов. У таких больных обнаруживаются микобактерий туберкулеза в мокроте. Клинически заболевание характеризуется малосимптомным течением, в период обострения могут быть слабо выраженные явления интоксикации, кашель, выделение небольшого количества мокроты. В диагностике туберкулем и их дифференциальной диагностике с доброкачественными и злокачественными новообразованиями большое значение имеет цитологическое исследование биоптата, полученного при бронхологическом исследовании. В трудных случаях может быть применена открытая биопсия легкого.

Лечение туберкулемы - химиотерапия в период обострения в течение 4-6 мес, при отсутствии эффекта применяется хирургическое вмешательство - резекция пораженных отделов легкого. Операция применяется после 2-4 мес антибактериального лечения. Наблюдение осуществляется по 1-й группе учета в противотуберкулезном диспансере. После операции больные наблюдаются во 2-й, 3-й и 7-й группах диспансерного учета. При стабильном течении туберкулемы и небольших ее размерах до 1 -1,5 см в диаметре от операции можно воздержаться. Наблюдение осуществляется по 2-й группе диспансерного учета, с последующим переводом в 3-ю и 7-ю группу. Важными методами в сохранении стабильности туберкулемы являются санаторное лечение, адекватный гигиено-диетический режим, особенно если удаление ее невозможно.

ПЛЕВРИТ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ. Туберкулезный плеврит - самостоятельная клиническая форма туберкулеза, чаще всего встречается как проявление свежего заражения, а также при очаговом, диссеминированном, инфильтративном туберкулезе легких, туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов.

Воспалительная реакция плевры вызывается микобактериями туберкулеза, проникающими лимфогенным или гематогенным путем. Большое значение имеет при этом состояние гиперсенсибилизации плевры. Чаще всего наблюдаются костальный и междолевой плевриты, реже - наддиафрагмальный, верхушечный, парамедиастинальный. Туберкулезный плеврит чаще возникает у лиц молодого возраста. По внешнему виду различают следующие типы воспалительного экссудата: фибринозный и серозно-фибринозный, серозный, серозно-геморрагический и геморрагический, серозно-гнойный и гнойный, холестериновый. Внешний вид экссудата, количество содержащегося в нем фибрина, клеточный состав в значительной степени зависят от характера морфологических изменений в плевре.

Как правило, экссудативный плеврит характеризуется острым или подострым началом после короткого периода недомогания или без всяких предвестников. Повышение температуры тела достигает 38-39° С, появляются боли в боку, сухой кашель, тахикардия, постепенно развивается одышка. В начальном периоде при костальном плеврите может прослушиваться шум трения плевры, который затем исчезает по мере накопления экссудата. Появляется притупление перкуторного тона с верхней границей в виде параболической кривой (линией Эллиса-Демуазо-Соколова).

В течении плеврита можно выделить 3 периода: нарастания клинических проявлений заболевания и накопления экссудата; стабилизации; резорбции выпота и исчезновения клинических проявлений заболевания. Длительность этих периодов зависит от клинического варианта плеврита и от эффективности примененного лечения.

Лечение проводится изониазидом, рифампицином и стрептомицином, через 2-3 мес стрептомицин заменяют этамбутолом или протионамидом. Химиотерапия тремя препаратами проводится не менее 2-3 мес. В общей сложности химиотерапия проводится 6-9 мес в зависимости от динамики заболевания. При накоплении большого количества экссудата рекомендуется его эвакуация.

Больные, заболевшие плевритом, если доказана туберкулезная этиология заболевания, берутся на учет в противотуберкулезном диспансере по 1-й группе диспансерного наблюдения сроком до 1 года. При благоприятном течении заболевания и отсутствии других проявлений туберкулеза не позже 1 года после диспансерного наблюдения по 1-й группе учета больные переводятся на 1 год в 3-ю и затем в 7-ю группу.

Справочник по пульмонологии / Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева, А. Г. Хоменко.- Л.: Медицина

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-морфологическая характеристика и патогенез стероидного туберкулеза (клиническое и экспериментальное исследования)

Министерство здравоохранения РСФСР Челябинский медицинский институт

На правах рукописи

КЛ И Н ИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ПАТОГЕНЕЗ СТЕРОИДНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА (клиническое и экспериментальное исследования)

14.00.15 — Патологическая анатомия 14.00.26 — Фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена ь Челябинском медицинском институте.

доктор медицинских наук, профессор В. Л. Коваленко; доктор медицинских наук Я. И. Нестеровский.

член-корреспондент АМН СССР,

доктор медицинских наук, профессор А. К. Стрелис,

доктор медицинских наук, профессор Н. С. Ефимова.

Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза АМН СССР

Защита состоится « 1992 г.

_ час. на заседании специализированного Совета

К.084.04.04 Челябинского медицинского института по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинского медицинского института.

Ученый секретарь специализированного

совета, кандидат медицинских наук Л. М. Синельникова.

Цель исследования. На основании результатов клинико-анатомнческих сопоставлений при стероидном туберкулезе (секционные материалы прозектур города Челябинска и области), а также морфологического изучения экспериментальной модели этого заболевания и его терапевтического пато-морфоза разработать рациональные приемы профилактики и раннего выявления этой формы туберкулеза.

Задачи. 1. Провести углубленный ретроспективный кли-нико-анатомический анализ всех выявленных в секционных материалах случаев стероидного туберкулеза.

2. Изучить морфологические особенности воспалительных реакций, а также состоящие органов-исполнителей иммуногенеза при этой болезни.

3. На экспериментальной модели стероидного туберкулеза исследовать роль повреждения ведущих звеньев противоин-

Секционной защиты в патогенезе этого страдания, а также влияние туберкулостатических препаратов на течение специфического воспаления в условиях стероидной нагрузки.

4. Разработать рекомендации по .профилактике, своевременному выявлению и оформлению диагноза туберкулеза, осложнившего стероидную терапию.

На основании исследования морфометричеоких реакций в легких и .ряде органов иммуногенеза при экспериментальном стероидном туберкулезе установлена эффективность профилактического применения изониазида при этом заболевании.

Впервые стероидный туберкулез с позиций теории диагноза отнесен к ятрогениям в связи с недоучетом при назначении гормональных препаратов инфицнровашюстн пациентов микобактериен туберкулеза и непроведением соответствующей профилактики.

Практическая значимость работы. Разработана комплексная схема профилактики туберкулеза, осложняющего глюко-кортикостероидную терапию. Предложен алгоритм раннего клинического выявления стероидного туберкулеза. Разработаны предложения по унификации оформления клинического, патологоанатомического диагнозов, а также врачебного свидетельства о смерти при стероидном туберкулезе.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены ,на заседаниях областных обществ фтизиатров, патологоанатомов и пульмонологов (1985, 1986, 1990 гг.), на областных научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов-медиков (1986, 1987, 1988, 1989 гг.), на 1 Всесоюзном конгрессе по болезням органов дыхания в Киеве (1990 т.).

Статистическая обработка результатов исследования про-¡водилась общепринятыми методами вариационной стати-"икн (Меркоо А. М., Поляков Л. Е., 1974) .на электронпо-лчислителыюй машине СМ-1.

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ ре-•льтатоз исследования показал, что развитие прогрессирую-его туберкулеза в условиях терапии глюкокортикостеронд-з!мн гормонами различных заболеваний — явление иеред->е. Удельный вес его среди умерших с верифицированным 'лябинск'ими патологоанатомами активным туберкулезом (■ставил 2,1%. Причем в анализируемых нами материалах -а форма туберкулеза в прозектурах общесоматнческих ста-Ю11 а роз встречалась значительно чаще (16,6%), чем в пато-)гоанатомических отделениях противотуберкулезных дне-шееров (1,9%). По нашим данным в общем объеме патоло-^анатомнческнх вскрытии изучаемая патология зарегнетри->вала в 0,12%.

При клинико-анатомпчеоких сопоставлениях, проведенных 1 39 собственных наблюдениях, установлена взаимосвязь ;т.нвац.ии туберкулеза со среднесуточной дозой и длитель->стью применения глюкокортикоидов. При этом спецнфиче-;ин воспалительный процесс в различных локализациях протестировал либо при длительном приеме малых, либо боль-их доз гормонов в короткие сроки. Обычно туберкулез рэз-[вается при более чем двухмесячном назначении кортико-ероидов в дозе 20 мг и выше в 'перерасчете иа преднцзо-:н.

Наряду со специфическим воспалительным процессом у из 39 умерших нами выявлены и другие варианты побоч->го действия глюкокортикостероидных гормонов и их соче-нпя, в том числе кушингоиднын синдром в 3, язвы в желу->ч1го-кшиечном тракте в 2, стероидный диабет в 1, рециди-

вирующее нагноение в легких в 3, стафилококковый сепси в 2 случаях. При этом нередко эти патологические процесс: резко утяжеляли состояние больных >и предопределяли непо та закономерность обусловливает усложнение диагностики уберкулеза вследствие поражения им органов и тканей, час-о труднодоступных для выявления.

В наших наблюдениях женщин было в два раза больше, ем мужчин, преимущественно трудоспособного возраста средний возраст умерших 43,7±2,6 года).

Особенностью первичного туберкулеза у пациентов, леченых глюкокортикоидами, являлось возникновение его в зре-ом возрасте у четырех из пяти больных с выраженной на-лоннсстыо к прогрессированшо и генерализации заболеза-ня. Общим для всех наблюдении первичного туберкулеза ыло сочетание неспсцнфпческих симптомов с синдромом гл

ертермии и обнаружением патологических изменений в об-асти корней легких на рентгенограммах, в большинстве слу-аев интерпретированных ошибочно. Туберкулез первичного ериода, возникший на фоне глюкокорти.колдной терапии, от-ичает от современного первичного туберкулеза, протекающе-о с ограниченными отсевами преимущественно продужтивно-о характера, развитие смешанной генерализации, представ-епной в большинстве случаев узелками с экссудативным и кссудативпо-некротическим компонентом. Вероятно, это бусловлено иммунным дефицитом, о чем .может свидетельст-овать выявленное нами клеточное опустошение перифернче-ких органов системы иммунитета.

Гематогенный туберкулез в наших наблюдениях обнару- того, изучалась сравнительная морфологическая -и морфо-летрнческая характеристика .специфического воспаления, на-фяженностн иммунных реакций п легких, состояния лимфатических узлов .и селезенки как важнейших органов-исполнителей иммунопоу-за на классической экспериментальной мо-1ели туберкулеза, а также в условиях глюкокортикостероид-

Расширение корна! и нарушение их структуры

Неспсцифические и легочные^ симптомы, гипертермия

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Барканова О. Н., Гагарина С. Г., Калуженина А. А.

В лекции представлены патогенез, особенности клинического течения, диагностики, профилактики развития стероидного туберкулеза .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Барканова О. Н., Гагарина С. Г., Калуженина А. А.

STEROID TUBERCULOSIS

The lecture presents the pathogenesis, features of the clinical course, diagnosis, and prevention of steroid tuberculosis.

Барканова О.Н., Гагарина С.Г., Калуженина А.А.

DOI: 10.24411/2520-6990-2020-11389 СТЕРОИДНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ

Barkanova O.N., Gagarina S.G., Kaluzhenina A.A.

Volgograd state medical University

В лекции представлены патогенез, особенности клинического течения, диагностики, профилактики развития стероидного туберкулеза. Abstract

The lecture presents the pathogenesis, features of the clinical course, diagnosis, and prevention of steroid tuberculosis.

Ключевые слова: туберкулез, кортикостероидные гормоны, стероидный туберкулез. Key words: tuberculosis, corticosteroid hormones, steroid tuberculosis.

Кортикостероидные гормоны глюкокортико-идного действия нашли широкое применение при лечении многих, иногда тяжелых и имеющих плохой прогноз заболеваний. Основанием для их использования явилось действие кортикостероидов как регуляторов физиологических процессов в организме, а также выраженный противовоспалительный и противоаллергический эффекты.

Однако, помимо положительного влияния на организм и происходящие в нем воспалительные и аллергические реакции, может иметь место и отрицательное действие кортикостероидных гормонов. На этой почве развиваются различные патологические состояния и функциональные расстройства. При длительной и массивной кортикостероидной терапии может наступить снижение фагоцитарной способности макрофагов, замедление пролиферации соединительно-тканных элементов, нарушение продукции антител, усиление распада белка и замедление его синтеза. Вследствие такого влияния гормонов на организм резко подавляется сопротивляемость его к инфекции. Туберкулез, как и всякое другое инфекционное заболевание, также может активизироваться под влиянием кортикостероид-ных гормонов.

Туберкулезный процесс, протекающий в условиях измененной реактивности организма под влиянием принимаемых кортикостероидных гормонов и тяжелого нетуберкулезного заболевания, характеризуется своеобразием клинико-морфологической картины. Это выражается наклонностью к активации латентного туберкулеза во внутригрудных лимфатических узлах, лимфогенным рассеиванием инфекции, казеозным некрозом очагов, скудным содержанием эпителиоидных и гигантских клеток в

туберкулезных бугорках, замедленным образованием грануляционной и фиброзной ткани в очагах поражения.

Туберкулезный процесс различных локализаций прогрессирует либо при длительном приеме малых доз глюкокортикоидов, либо при применении больших доз гормонов в течение короткого времени. Обычно туберкулез развивается при более чем 2-х месячном назначении кортикостероидов в дозе 20 мг и выше в пересчете на преднизолон.

Большинство среди больных стероидным туберкулезом составляют женщины молодого и среднего возраста. Среди мужчин превалируют лица более пожилого возраста - старше 50 лет.

В большинстве случаев кортикостероидная терапия проводится по поводу тяжелых заболеваний из группы аутоиммунных болезней и новообразований, в том числе - ревматические болезни, бронхиальная астма, лейкоз, идиопатический фиброзиру-ющий альвеолит. Однако ведущей причиной смерти является прогрессирование туберкулезного процесса, что служит свидетельством того, что лечение может быть более опасно, чем заболевание, по поводу которого оно назначено. При этом непосредственной причиной смерти от активного туберкулеза чаще выступает туберкулезная интоксикация и кахексия, а также легочно-сердечная недостаточность.

Туберкулезный процесс у больных стероидным туберкулезом отличается скоротечностью -продолжительность жизни пациентов с момента появления первых признаков туберкулеза, определяемых ретроспективно, составляет в среднем 7 месяцев. В связи с подавлением защитных реакций организма при применении кортикостероидов могут активизироваться старые туберкулезные очаги в легких или лимфатических узлах.

Отличительной чертой специфического воспаления, протекающего на фоне кортикостероидной терапии, является более частое, чем в естественных условиях, развитие первичного (13%) и гемато-генно-диссеминированного туберкулеза (44%).

Особенностью первичного стероидного туберкулеза является возникновение его в зрелом возрасте с выраженной наклонностью к прогрессиро-ванию и генерализации заболевания. Общим для всех наблюдений первичного туберкулеза является сочетание неспецифических симптомов с синдромом гипертермии и обнаружением патологических изменений в области корней легких на рентгенограмме, в большинстве случаев интерпретированных ошибочно.

Туберкулез первичного периода, возникший на фоне кортикостероидной терапии, отличается от современного первичного туберкулеза, протекающего с ограниченными отсевами преимущественно продуктивного характера, развитием смешанной генерализации, представленной в большинстве случаев узелками с экссудативным и экссудативно -некротическим компонентом. Вероятно, это обусловлено иммунным дефицитом, о чем может свидетельствовать клеточное опустошение периферических органов системы иммунитета.

Гематогенно -диссеминированный туберкулез чаще развивается у женщин пожилого возраста и у больных, страдающих коллагенозами. Характерно подострое развитие. У 77% больных наблюдается милиарная форма туберкулеза легких, нераспознанная прижизненно. Характерная черта - резистентность часто определяемой гипертермии к антибактериальным препаратам широкого спектра действия. Милиарные очаги в легких могут быть рентген-негативными, что определяет сложности диагностики, учитывая, что легкие являются самой частой его локализацией.

Наиболее частые симптомы - кашель с небольшим количеством мокроты, субфебрилитет, похудание и одышка. Рентгенологически определяются разнотипные очаги, локализованные только в средних и нижних отделах легких, и их густота обычно нарастает от периферии к корню легкого. Формирование разнотипных очагов, расположение их в средних и нижних отделах ближе к корню указывает на то, что туберкулезный процесс в этих случаях распространяется не гематогенным, а преимущественно лимфогематогенным путем. Морфологически специфическое воспаление носит характер экссудативно-некротического.

Вторичный туберкулез, осложняющий терапию кортикостероидами, встречается чаще у жен-

щин молодого и среднего возраста. Чаще выявляется фиброзно-кавернозный туберкулез легких и казеозная пневмония. Характерно острое течение, малая склонность к отграничению казеозного некроза в легких и наличие очагов-отсевов с выраженным экссудативно-некротическим компонентом воспаления в других органах.

Для инфильтративной формы стероидного туберкулеза характерна значительная его распространенность, формирование в легких одного или нескольких пневмонических фокусов с наклонностью к быстрому образованию полостей распада больших и гигантских размеров, при отсутствии тубер-кулостатической терапии - к неуклонному прогрес-сированию, иногда с развитием спонтанного пневмоторакса.

Наиболее частые симптомы - небольшой приступообразный кашель, умеренное количество мокроты, субфебрильная или фебрильная лихорадка, влажные мелкопузырчатые хрипы в легких, похудание, ускорение СОЭ, иногда боли в грудной клетке. Локализация - верхние и средние отделы легких, часто в процесс вовлекается междолевая плевра. Наблюдается чаще среди больных коллаге-нозами и заболеваниями крови.

Выделяют 2 типа генеза стероидного туберкулеза:

1. активация старых туберкулезных очагов в легких. Черты очагового или инфильтративного туберкулеза вторичного периода.

2. обострение очагов во внутригрудных лимфатических узлах с последующим распространением процесса лимфогенным или лимфогематоген-ным путем на легочную ткань и другие органы. Острое и бурное течение, наклонность к распространению и распаду легочной ткани, частое поражение междолевой и костальной плевры и крупных бронхов.

В связи с тем, что инфильтративно-пневмони-ческий и гематогенно-диссеминированный стероидный туберкулез часто развивается у больных с различными проявлениями коллагенозов и с заболеваниями крови, при которых также нередко поражаются легкие, возникают определенные трудности в проведении дифференциальной диагностики между обострившимся туберкулезом легких и поражением легких при этих заболеваниях.

По этой причине тяжелый и быстро прогрессирующий туберкулезный процесс нередко распознается очень поздно. Вместе с тем правильная и своевременная диагностика в этих случаях имеет принципиальное значение в отношении терапии. При ошибочной интерпретации усиливают кортикосте-роидную терапию, что влечет за собой более бурное прогрессирование туберкулезного процесса. Трудности распознавания туберкулеза усугубляются наличием свойственных ему клинических масок.

Очаговый туберкулез развивается у больных бронхиальной астмой при перенесенном в прошлом туберкулезе легких. Такие больные обычно чаще подвергаются рентгенологическому контролю, что способствует более раннему выявлению у них

обострившегося туберкулеза. Очаговый туберкулез клинико-рентгенологически ничем не отличается от обычного очагового туберкулеза вторичного периода.

Сопоставление заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов показало, что в 51% случаев стероидный туберкулез не был диагностирован при жизни пациентов. При этом расхождение у умерших с первичным туберкулезом достигло 80%, с гематогенным - 76,5%, с вторичным - 17,5%. Приблизительно 50% больных являлись носителями остаточных туберкулезных изменений до назначения кортикостероидных гормонов.

Критерии своевременной диагностики стероидного туберкулеза:

• фтизиатрическая настороженность врача при проведении кортикостероидной терапии. Недостаточное знакомство с клиническими масками первичного туберкулеза, недооценка значения кальцинатов в легких и лимфатических узлах как возможных источников генерализации туберкулезного процесса (у носителей остаточных изменений частота заболеваемости туберкулезом в десятки раз выше, чем среди остального населения);

• появление у больного на фоне кортикосте-роидной терапии новых клинических или рентгенологических симптомов должно настораживать в отношении возможной вспышки туберкулеза. Необходимы многократная бактериоскопия и посевы мокрота на микобактерии туберкулеза;

• появление в период кортикостероидной терапии длительной высокой температуры неясного генеза должно насторожить в отношении вспышки туберкулезного процесса, даже при отсутствии изменений на рентгенограмме. В подобных случаях следует использовать пробную противотуберкулезную терапию, эффективность которой является ценным критерием в распознавании туберкулеза.

Туберкулинодиагностика не всегда способствует своевременному выявлению стероидного ту-

беркулеза, так как у больных с тяжелым нетуберкулезным заболеванием происходит угнетение туберкулиновой чувствительности. У большинства пациентов отрицательные или сомнительные реакции на туберкулин.

Трудность лечения больных стероидным туберкулезом связана с несколькими причинами:

• стероидный туберкулез протекает на фоне резкого угнетения защитных реакций организма, обусловленных основным заболеванием и применением кортикостероидных гормонов;

• отмечается плохая переносимость противотуберкулезных препаратов. Более 60% больных имеют побочные реакции от химиотерапии, чаще при лечении препаратами резервного ряда и при использовании одновременно 3 и более противотуберкулезных препаратов.

Профилактика стероидного туберкулеза заключается в тщательном определении у каждого больного показаний и противопоказаний к назначению кортикостероидных гормонов.

Должен проводиться систематический рентгенологический контроль органов грудной клетки среди больных, получающих кортикостероиды:

• первый рентген-контроль через 3-4 недели от начала гормонотерапии;

• последующие - каждые 3-4 месяца в течение всего периода лечения кортикостероидами. Должно проводиться тщательное наблюдение за пациентом в период отмены кортикостероидов.

1. Перельман М.И. Фтизиатрия: учебник. - 4-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015

2. Мишин В.Ю. Фтизиатрия: учебник - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016

3. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / под ред. Ю.Н. Левашева, Ю.М. Репина: производственно-практическое издание. -СПб. ЭЛБИ-СПб, 2006. - 516 с.