Сочетанная патология с туберкулезом

Ишемическую болезнь сердца и гипертоническую болезнь, у больных туберкулезом, согласно данным диспансерного учета, находят в 8,7 и 9,1% контингента. При анализе секционных материалов сердечно-сосудистую патологию выявляют значительно чаще — в 67%. Особенности ишемической болезни сердца у больных туберкулезом нашли отражение преимущественно г. клинических исследованиях. Ишемическую болезнь сердца у больных туберкулезом мужчин в возрасте 50—59 лет В. А. Кошечкин (1972) диагностировал в 31,9% наблюдений (в форме стенокардии напряжения — 21,4%, перенесенного ранее инфаркта 5% и безболевого варианта — 5,5%). Среди больных с наличием легочного сердца ишемическая болезнь отмечена у половины. Длительность заболевания у 85,8% обследованных определялась в пределах от 2 до 20 лет и выше. В качестве факторов риска на основании данных литературы выделяются артериальная гипертония (23,6%), гиперхолестеринемия (41,4%), нарушение толерантности к углеводам (27,9%), избыточный вес (14,6%), ожирение (1,7%), курение (59,6%). Наличие перечисленных факторов у больных туберкулезом легких (82,8%) позволяет рассматривать их по отношению к ишемической болезни сердца как угрожаемую группу. Констатируя увеличение числа случаев этого заболевания среди больных туберкулезом легких и находя прямую зависимость между длительностью заболевания и тяжестью специфических изменений, В. А. Кошечкин не приводит удовлетворительного объяснения факта наиболее высокого показателя ишемической болезни сердца (42%) у больных с очаговыми поражениями легких. С. Р. Лачинян (1968) указывал, что у лиц пожилого возраста ишемическая болезнь сердца может наблюдаться при всех формах активного туберкулеза легких, в том числе и при осложнении его хроническим легочным сердцем. Тот же автор отмечает возможность развития туберкулеза при любом виде порока как с недостаточным, так и с увеличенным кровотоком в малом круге. При врожденных пороках сердца туберкулез нередко протекает остро, сопровождаясь распадом, бацилловыделением, диссеминацией. Приобретенные пороки значительно реже способствуют прогрессированию туберкулеза, но специфический процесс в легких может сопутствовать развитию явлений декомпенсации.

Учащение новообразований, которые теперь занимают второе место среди причин смерти взрослого населения, повысило внимание к вопросу о взаимоотношениях между раком и туберкулезом легких. Сочетание двух названных заболеваний представляет особый интерес как в терапевтическом, так и в дифференциально-диагностическом отношении. Частота сочетаний легочного туберкулеза и рака, по данным литературы, колеблется в пределах 0,35—31%, что определяется особенностями исследованного материала.

Так, Wilkesmann и Blaha (1974), обследуя 10380 больных (8413 мужчин, 1967 женщин) туберкулезом, нашли его сочетание с раками в 1,45% (140 мужчин, 10 женщин) всех наблюдений. Гистологическая верификация диагноза была проведена в 0,76% из них. Большее число поражений имелось у мужчин 61 — 70 лет. Изучение анализируемого показателя в динамике за 1960—1970 гг. у мужчин старше 51 года показало его увеличение с 1,08 до 5,37% при средней величине показателя 3,3%) (в 1,8% случаев диагноз подтвержден гистологически). Среди умерших от туберкулеза легких мужчин рак той же локализации был найден в 7,8% случаев. Сходные результаты, полученные на большом секционном материале, приводят Radanov и соавт. (1972): с 1940 по 1959 г у больных раком легкого его сочетание с туберкулезом было обнаружено в 3,66%, а за 1965-1970 гг. — в 9,2% случаев.

С. Л. Хейфец (1963) приводит следующие экстенсивные показатели, характеризующие распространенность рака легкого у больных туберкулезом за 1959—1963 гг.: среди мужчин — 31: 10000 (0,3%), среди женщин — 4 : 10000 (0,04%). Сочетание рака и туберкулеза легких установлено преимущественно у больных активным очаговым и диссеминированным туберкулезом. Обычным вариантом было сочетание очагового или диссеминированного туберкулеза с плоскоклеточным центральным раком. Туберкулез и рак легкого, по Ilaenselt (1966), в случае их сочетаний в 50% наблюдений поражают I, II и VI легочные сегменты. В тех же сегментах локализуются почти 82 % специфических кавернозных процессов. Kurpat и соавт. (1969) указывают, что поражение туберкулезом верхних долей более отчетливо, чем при раке, излюбленной локализацией туберкулеза являются I, II и VI сегменты; рак же находят чаще в III и VI сегментах.

Приведенные данные литературы позволяют судить о фактической распространенности сочетаний рака и туберкулеза легких и указывают на их учащение. Однако по этому вопросу имеются и диаметрально противоположные сведения: анализируя сдвиги качественной характеристики контингентов больных туберкулезом в Таллине за 1947 — 1962 гг., А. Л. Рейнвальд (1973) на основании детальных статистических разработок пришел к выводу об отсутствии достоверного учащения одновременного развития туберкулеза и рака. То же положение обосновывают Wilkesmann и Blaha (1974). Мы разделяем точку зрения А. А. Рейнвальда и считаем, что причина кажущегося роста отмеченных сочетаний кроется в изменении возрастного состава населения вообще и больных туберкулезом в частности.

Весьма актуален вопрос и о взаимном влиянии туберкулезного и опухолевого процессов. Дискутируя на эту тему на протяжении более чем столетия, исследователи старались выяснить, носят ли оба процесса черты антагонизма, создает ли туберкулез предрасположенность к развитию опухолевого роста и не случайно ли сочетание этих двух заболеваний. Работы первого направления, связанного с исследованиями Rokitansky (1855) и Pearl (1929), относятся к периоду преобладания на секционном материале остро текущих форм легочного туберкулеза. На основе представления об антагонизме между туберкулезом и раком было предложено использование вакцины БЦЖ в лечении новообразований, что отвергали Wilkesmann и Blaha (1974) и др.

Возможная этиологическая связь между развитием рака легкого и хронически текущим туберкулезом легких отмечалась многими авторами. По данным Haupt (1973), рак, развивающийся в рубце и составляющий от 5 до 15% от общего числа рака легкого на секционном материале и от 10 до 20% по операционным наблюдениям, патогенетически связан с посттуберкулезными изменениями (30-60%).

В 50-е годы получил распространение тезис Schwartz о том, что повреждение стенки бронха, особенно с развитием рубцов, является главной причиной возникновения рака легкого и с этим фактором связано его учащение. Однако Kuhn (1966) в детальном исследовании, основанном па препаровке 1000 легких без новообразования и 200 легких при наличии его, опроверг упомянутую точку зрения. В отдельных случаях рак действительно может развиваться в зоне рубцовых изменений бронха. Вместе с тем в большинстве случаев рак легкого возникает в стенке сегментарных и субсегментарных бронхов, тогда как рубцовые изменения чаще встречаются в более крупных бронхах.

Ряд исследователей не разделяет мнения о патогенетической связи между туберкулезом и раком легкого. Snider и Placik (1969), отмечая в 71,6% из 124 наблюдений сочетание рака и туберкулеза в пределах верхней доли легкого, выдвигают положение о том, что обусловленные туберкулезом местные изменения ткани ие играют значительной роли в развитии рака. К аналогичному выводу пришел Hackl (1967), изучивший 201 случай сочетания туберкулеза и рака. По мнению этого автора, тождество локализации не является доказательством причинной связи между двумя болезнями. Из 758 аутопсий больных туберкулезом, относящихся к старшим возрастным группам, Doerr (1983) лишь у 11 обнаружил рак легкого. Связь заболевания с туберкулезом доказана всего у 6 больных (развитие опухоли в стенке каверны — у 3, дренажном бронхе — у 3). Показано, что туберкулез реже сочетается с бронхолегочным раком — 2,7%, чем рак с туберкулезом легких — 26%. У многих больных туберкулез предшествует клиническому развитию рака легкого, а рак в части случаев приводит к реактивации туберкулезного процесса.

Анализируя предпосылки к злокачественному росту и не находя патогенетической связи между туберкулезом и раком, В. А. Добрынин (1971) возвращается к достаточно распространенному тезису: туберкулез играет известную роль в возникновении рака, по не как специфический процесс, а как любое другое хроническое воспаление, которое при наличии дополнительных условий в единичных случаях может привести к возникновению рака. Роль туберкулеза как хронического воспаления в возникновении рака легких остается во многом неясной

Во всяком случае следует отметить косвенную роль метаплазии эпителия бронхов, способствующей проникновению экзогенных канцерогенов.

Некоторые исследователи приписывали канцерогенный эффект противотуберкулезным препаратам — изониазиду и его производным. Под действием их в эксперименте удавалось стимулировать рост карциномы Брауна — Пирс. Однако клинические исследования не подтверждают канцерогенного действия противотуберкулезных препаратов. Новым развитием положения о вероятной патогенетической связи между туберкулезом и раком легкого является мнение о больных туберкулезом как о группе повышенного риска в отношении заболевания раком. Herrmann (1969) отметил, что среди больных туберкулезом в возрасте 60—70 лет частота развития рака легких в 10—15 раз превосходила тот же показатель в идентичной по возрасту контрольной группе, а из числа больных раком легкого более чем у 1/4 был туберкулез или остаточные изменения в легких.

Оперативное лечение рака легкого у больных туберкулезом, по данным Л. К. Богуша (1980), приводит к выживаемости 52% больных в течение 5 лет.

Рост неспецйфических воспалительных заболеваний легких при туберкулезе (от 4,6 до 21,9% ) объясняется двумя моментами. Один из них заключается в характерных особенностях течения туберкулеза и его исходов. В этом плане заслуживают внимания неспецифические изменения бронхов с формированием бронхостенозов, бронхоэктазов и нарушением бронхиальной проходимости. С последней, как известно, связано формирование ателектаза, дистелектаза и эмфиземы (обструктивная). Необструктивная эмфизема у больных туберкулезом развивается главным образом как проявление компенсаторной гипертрофии легкого. Рост пе-специфических пневмонических процессов — постоянных спутников хронически протекающего туберкулеза — объясняется аллергическими воздействиями и активизацией неспецифической микрофлоры. Завершением специфического и неспецифического воспаления является развитие пневмосклероза. Таким образом, увеличение длительности заболевания и своеобразие регенератор-пых процессов при туберкулезе ведут к увеличению числа неспецифических легочных проявлений, которые клинически трактуются как остаточные. Вместе с тем обструктивная эмфизема, пневмонии, пневмосклероз, антракоз входят в число наиболее частых поражений органов дыхания у пожилых людей. Эти изменения объясняются возрастной перестройкой легких с изменением режима внешнего дыхания и длительным влиянием на дыхательные пути вредных факторов внешней среды. Чаще прочих встречаются хронический бронхит и обструктивная эмфизема, затем пневмонии, а также бытовой и профессиональный антракозы.

Трудностью дифференцировки у больных туберкулезом посттуберкулезных изменений в легких от болезней возраста, по-видимому, объясняется отсутствие сколько-нибудь удовлетворительных статистических данных в этом отношении. А. Г. Хоменко и соавт. (1981) рекомендуют с учетом активности туберкулезного процесса выделение следующих форм сочетанной легочной патологии:

Изучение вопроса о сочетании туберкулеза легких с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастрит, язвенная болезнь) позволяет утверждать, что хронический гастрит у больных туберкулезом в 70% случаев вторичен. 13 то же время по отношению к легочному процессу язвенная болезнь у 80% больных предшествует развитию туберкулеза. Это документируется в частности, различием среднего возраста контингентов больных язвенной болезнью (35—45 лет) и легочным туберкулезом (45—54 года). Среди больных туберкулезом мужчины, страдающие язвенной болезнью, составляют 8%, женщины — 0,81%.

В развитии гастрита у больных туберкулезом в качестве ведущих патогенетических факторов выделяют туберкулезную интоксикацию и побочные реакции желудочно-кишечного тракта на химиопрепараты. Гастрит в 51,6% случаев встречается при очаговых туберкулезных процессах и в 29,4% — при кавернозных поражениях. Туберкулез у 39,3% больных язвенной болезнью выявляется в форме кавернозного. Распространенные формы туберкулеза легких при сочетании с язвенной болезнью наблюдаются в 69,75% случаев. На течение туберкулеза легких гастрит не влияет, в то время как наличие язвенной болезни проявляется в этом отношении отрицательно. Гастрит у большинства больных туберкулезом (74,5%) развивается до 40 лет, язвенная болезнь в 52.2% случаев регистрируется у лиц до 31 года. О. С. Радбиль (1957) установил частоту сочетания туберкулеза и язвенной болезни среди больных туберкулезом в 10,5%, а среди больных язвенной болезнью — в 10,3% случаев. Г. Ф. Маркова (1951) указывает, что среди лиц, страдающих язвенной болезнью, туберкулез встречается в 9 раз чаще, а у больных туберкулезом язвенные поражения желудка отмечаются в 2 раза чаще по сравнению с остальным населением. М. А. Попковский (1981) показал, что заболеваемость туберкулезом в контингенте с язвенной болезнью в 3 раза выше, чем при отсутствии последней. При этом наблюдаются и более тяжелые формы туберкулеза. Одновременное обострение язвенной болезни и туберкулеза легких встречается в 45,7%. Назначение кортикостероидов больным туберкулезом при язве желудка не рекомендуется. При заболеваниях желудка резекция легкого часто сопровождается различными осложнениями. Частой причиной неэффективности терапии у больных туберкулезом являются заболевания печени. У больных туберкулезом легких часто встречаются различные формы почечной патологии. Так, А. Рахимов (1983) у 30,7% детей выявил наличие токсико-инфекционнои почки и в 12,4% — различные неспецифические поражения (чаще прочих пиелонефрит). У таких больных в 60% случаев (в 2 раза чаще) установлено развитие побочных реакций на применение противотуберкулезных препаратов.

Влияние состояния щитовидной железы на течение туберкулеза изучено достаточно хорошо. А. А. Калаходжаев (1973) сообщает, что в районах эндемического зоба среди лиц с неизмененной щитовидной железой туберкулез обнаружен в 1,06%, при увеличении щитовидной железы — в 1,68% случаев. Существует зависимость между формой поражения щитовидной железы и частотой выявления туберкулеза. Так, диффузная форма зоба сочетается с туберкулезом в 6%, узловая — в 2,5%, смешанная — в 0,55% всех наблюдений. Различные нарушения функции щитовидной железы были отмечены этим автором у 7з больных туберкулезом. Нормальная и несколько повышенная функция щитовидной железы сочеталась с более благоприятным клиническим течением туберкулеза и лучшим терапевтическим эффектом. При пониженной функции щитовидной железы течение туберкулеза было торпидным, а результативность лечения менее высокая. Явления гиперфункции с гиперплазией ткани щитовидной железы наблюдались чаще при обострении специфического воспаления. Прогрессирование туберкулеза отмечено и при гипотиреозе. В целом клиническое течение туберкулеза легких при сочетании с эутиреоидным зобом бывает почти таким же, как при нормальной функции щитовидной железы. Как показали клинические наблюдения, тиреотоксический зоб III—V степени успешно лечат хирургически и он не служит противопоказанием к оперативному вмешательству на легких по поводу туберкулеза.

Приведенные данные литературы о росте числа случаев сопутствующих туберкулезу заболеваний, в большинстве своем неблагоприятно влияющих на его течение, согласуются с, нашими наблюдениями о частоте сопутствующих заболеваний у больных, которые умерли от фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (табл. 3).

Частота выявления сопутствующих заболеваний в группе умерших от фиброзно-кавернозного туберкулеза в доантибакте-риальный период и вскоре после появления противотуберкулезных препаратов почти идентична — 16.05 и 14,6%. В последние годы сопутствующие заболевания у той же группы больных отмечены в 59%.

Учитывая специфический характер секционного материала Института туберкулеза, в котором в последние годы большую часть составляют больные средних возрастных групп, из которых 1/3 оперированы, следует допустить еще более высокий процент сопутствующих туберкулезу заболеваний.

При анализе характера сопутствующих заболеваний по периодам наблюдений следует отметить преобладание болезней сердечно-сосудистой системы — 15% и органов пищеварения — 30% (при исходной величине показателя 2,8%). Из заболеваний сердечно-сосудистой системы на первом месте стоит атеросклероз — 11%.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки у больных туберкулезом в 1936 г. встречалась в 0,93%, а в последние годы — в 4% наблюдений.

Злокачественные новообразования у умерших от туберкулеза больных в качестве сопутствующих заболеваний составляли 0,37%, а в последние годы не выявлялись.

Инфекционные заболевания (дизентерия, сифилитический ме-заортит, затяжной септический эндокардит и др.) встречались у больных туберкулезом лишь в доантибактериальном периоде наблюдений.

Наши данные о сопутствующих заболеваниях при фиброзио-кавернозном туберкулезе за 1936 г. совпадают с результатами аналогичных исследований по туберкулезу Н. И. Аничкова и С. С. Вайля (1935).

Материалы, касающиеся сопутствующих заболеваний у больных, умерших в Московском институте туберкулеза, несколько отличаются от приводимых в литературе. Так, более высокие показатели в выявлении атеросклероза приводят А. Т. Хазаттов (1961) — 18%, С. С. Вайль (1966) — 28%, В. И. Брауде (1963, 1966) — 25,1%, Е. Л. Лащетко (1964) — 34,5%, П. С. Казыхапов (1967) — 29,7%. П. Ю. Маргулис (1967) на основании разработки 1476 врачебных свидетельств о смерти больных туберкулезом легких сообщает, что болезни сердечно-сосудистой системы были обнаружены у них в 53,2% случаев. Это различие показателей объясняется прежде всего возрастными особенностями умерших: так, 80,4% больных изученной группы были старше 50 лет.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кошечкин В. А., Иванова З. А., Глебова В. Ю.

Изучена распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипер тонии, сахарного диабета и хронических неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулезом легких. Многолетние результаты исследования свидетельствуют о том, что течение туберкулеза легких осложняется на фоне сопутствующих заболева ний, а такие больные нуждаются в обеспечении им комбинированного специфического лечения.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кошечкин В. А., Иванова З. А., Глебова В. Ю.

Tuberculosis and concomitant diseases

' The prevalence of IHD and arterial hypertension, diabetes mellitus and chronic nonspecific lung diseases was studied among lung tuberculosis patients. The results of the study testify that course of tuberculosis becomes complicated on background of concomitant diseases and such tuberculous patients need in providing for them combined specific treatment.

ТУБЕРКУЛЕЗ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В.А. Кошечкин, З.А. Иванова

Курс туберкулеза Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия

Противотуберкулезный диспансер №20 Ул. Тарутинская, 2, 121108 Москва, Россия

Изучена распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, сахарного диабета и хронических неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулезом легких. Многолетние результаты исследования свидетельствуют

о том, что течение туберкулеза легких осложняется на фоне сопутствующих заболеваний, а такие больные нуждаются в обеспечении им комбинированного специфического лечения.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России остается сложной, несмотря на некоторую стабилизацию с 2002 года. По-прежнему сохраняется высокий удельный вес остро прогрессирующих и распространенных процессов у вновь выявленных больных, не уменьшается удельный вес фиброзно-кавернозного туберкулеза легких [1; 2; 3].

Важным фактором, сдерживающим эффективную борьбу с туберкулезом, является относительно быстрый рост распространенности лекарственно устойчивых форм микобактерий туберкулеза (ЛУФМТ). Распространение ЛУФМТ часто обусловлено сочетанием туберкулеза с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертонией, сахарным диабетом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких, осложняющими и затрудняющими лечение [4; 5; 6; 7].

Основным местом лечения туберкулеза в отечественном здравоохранении являются специализированные подразделения фтизиатрической службы. Вместе с тем, в амбулаторно-поликлинических учреждениях общей сети Российского здравоохранения также оказывается медицинская помощь при всех терапевтических проблемах у больного туберкулезом, этиологически не связанных с основным заболеванием.

Актуальность исследования. Фтизиатры должны быть ориентированными в отношении сопутствующих заболеваний при туберкулезе, а врачи лечебнопрофилактических учреждений общей сети должны знать об особенностях течения сопутствующих туберкулезу заболеваний. Для планирования объема подготовки, как фтизиатров, так и врачей общей лечебно-профилактической сети, является важным постоянное мониторирование сопутствующих туберкулезу забо-

леваний для оценки объема и характера необходимых медицинских услуг. На протяжении многих лет основным научным направлением курса туберкулеза медицинского факультета является изучение сопутствующих заболеваний при туберкулезе.

Цель исследования. Изучить распространенность ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, сахарного диабета и хронических неспецифических заболеваний легких среди больных туберкулезом по материалам 20-го противотуберкулезного диспансера г. Москвы (клинической базы кафедры туберкулеза РУДН).

Материал исследования. Для изучения распространенности сопутствующих туберкулезу заболеваний исследованы четыре группы больных туберкулезом легких (таблица).

Сопутствующие заболевания Ишемическая болезнь сердца Сахарный диабет ХНЗЛ

исследование 1975 г. исследование 1995 г

Количество: больных 219 100 583 1560/297

Ишемическая болезнь сердца.

С применением стандартизованных методов обследования изучали распространенность факторов риска коронарной (ишемической) болезни сердца (ИБС) среди больных туберкулезом легких. Определяли стенокардию напряжения, возможный инфаркт миокарда, перемежающуюся хромоту.

Различные проявления ИБС выявлены среди 38% обследованных. Из них: стенокардия напряжения по строгим критериям — у 17%; признаки перенесенного инфаркта миокарда — у 5%. У 13% больных стенокардия напряжения подтверждена электрокардиографическими признаками.

Клинико-эпидемиологическое исследование выявило следующую распространенность факторов риска ИБС: курение — 47%, гиперхолестеринемия — 43%, артериальная гипертония — 27% и нарушенная толерантность к углеводам — 17%. Один или сочетание нескольких факторов риска ИБС выявлены среди % мужчин больных туберкулезом легких.

У больных туберкулезом в сочетании с ИБС специфические изменения в легких носили более распространенный характер, чем у больных контрольной группы, и занимали по протяженности более 2-х сегментов в легких. С ростом длительности заболевания туберкулезом отмечена тенденция к увеличению случаев ИБС, т.е. в основной группе преобладали больные с хроническими формами туберкулеза.

Туберкулез легких оказывает влияние на состояние системы кровообращения, которое можно рассматривать в следующих аспектах: специфические (туберкулезные) поражения сердца и сосудов; функциональные нарушения, вызванные неспецифическими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, обусловленные тубер-

кулезом легких; сопутствующие туберкулезу легких заболевания сердечнососудистой системы, этиологически не связанные с туберкулезом.

Современные схемы лечения ИБС и гипертонической болезни применимы и к больным туберкулезом. Эффективное лечение ИБС и гипертонической болезни, достигаемое посредством лекарственных средств, ведет к улучшению состояния больных туберкулезом и гипертонической болезнью, к нормализации функции сердечно-сосудистой системы, что позволяет проводить длительную химиотерапию противотуберкулезными препаратами и способствует излечению туберкулеза.

Сахарный диабет и туберкулез легких.

Нами проведено обследование 583 больных сахарным диабетом и туберкулезом. Распределение, больных по полу показало, что мужчины болеют несколько чаще, чем женщины (52,17% к 47,83% соответственно). При рассмотрении возрастных групп наиболее высокий процент приходится на лиц с возрастом старше 50 лет (53,8%). У большинства обследованных больных (82%) сахарный диабет был предшествующим фоновым заболеванием. Распределение на группы по тяжести клинических проявлений диабета: а) тяжелая форма диабета: наличие кетоацидоза, аллергия к инсулину, инсулинореэистентность, ретинопатия, нефропатия составила 40%;. б) диабет средней тяжести: компенсация может быть обеспечена с помощью перораль-ных, сахароснижающих препаратов или инсулина в дозе не более 60 ЕД/сут, трудоспособность больных умеренно снижена — 46,1% и в) легкая форма: компенсация углеводного обмена достигается с помощью одной диеты, не отмечается выраженных осложнений, трудоспособность больного сохранена — 13,9%.

Одновременное начало обоих заболеваний (интервал между ними не превышал 4 месяцев) имело место у 8% больных и только в 10% случаев туберкулез был первым заболеванием. Наибольшая опасность возникновения туберкулеза существует в первые годы заболевания сахарным диабетом. Инсулин зависимый сахарный диабет I типа выявлен у 36% больных туберкулезом легких. У 64% больных был сахарный диабет II типа (инсулин независимый). Сахарный диабет

I типа был обнаружен, в основном, у лиц молодого возраста, преимущественно мужчин. Сахарный диабет II типа чаще отмечался у лиц женского пола в старших возрастных группах.

Среди клинических форм туберкулеза инфильтративный туберкулез легких составил 73%. Относительно благоприятные формы туберкулеза легких, такие как очаговый туберкулез легких и туберкулема легкого наблюдались лишь в 4% и 3% случаев, соответственно. У больных туберкулезом легких и сахарным диабетом наблюдается функциональное изменение печени. Оно выражается повышением активности сывороточных трансаминаз, снижением общего белка, повышением глобулинов и понижением альбумина.

В структуре хронических неспецифических болезней органов дыхания у больных сахарным диабетом наиболее часто отмечается хронический бронхит (70%), затем бронхиальная астма (20%) и эмфизема легких (10%).

Единого мнения о причине частой заболеваемости туберкулезом у больных сахарным диабетом нет. Достоверно то, что туберкулез развивается в условиях сниженной сопротивляемости организма к инфекции, которая определяется истощением больных при некоторых формах диабета, изменением иммунобиологических свойств, в частности, снижением способности вырабатывать антитела и антитокси-

ны организмом больного сахарным диабетом. Развитию туберкулеза в таких случаях способствует некомпенсированный или не леченый диабет.

Больные хроническими болезнями органов дыхания, туберкулезом легких и сахарным диабетом должны быть на учете, как у врача пульмонолога, фтизиатра, так и у врача эндокринолога.

Туберкулез легких и хронические болезни органов дыхания (ХБОД).

Для определения частоты ХБОД среди больных туберкулезом легких обследованы 1560 человек, находящихся на учете в ПТД № 20. Из этого числа для дальнейшего исследования были отобраны 297 больных с туберкулезом легких и хроническими болезнями органов дыхания (ХБОД). Для уточнения характера хронического бронхита (обструктивный и необструктивный) была изучена функция внешнего дыхания.

В структуре ХБОД у больных туберкулезом преобладал хронический бронхит (70,4%), причем хронический обструктивный бронхит составлял 41,9%. Хроническая пневмония была фоновым заболеванием, на котором развился туберкулез у 10,4% больных. Бронхоэктатическая болезнь выявлена у 4,7%. Эмфизема легких, как самостоятельное заболевание, диагносцирована у 9,8% обследованных. Бронхиальная астма у больных туберкулезом была относительно редким заболеванием — 2,7% больных.

Среди больных с ХБОД распространенность различных форм туберкулеза легких по всем возрастам составляла в порядке наибольшей распространенности: очаговый — 30,6%; инфильтративный — 21,9%; фиброзно-кавернозный 18,2%; туберкулемы — 12,8%; другие формы туберкулеза легких — 16,5%. Вместе с тем, частота ХБОД среди больных пожилого возраста: фибрознокавернозным туберкулезом легких составляла 29,5%, цирротическим — 46,9%; несколько меньшей была частота ХБОД у больных туберкулезом плевры — 20,5%.

Наличие ИБС и факторов ее риска, сахарного диабета, хронических болезней органов дыхания у больных туберкулезом легких утяжеляет течение туберкулезного процесса, создает трудности в организации эффективной терапии и являются фактором риска формирования лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза. Больные туберкулезом легких при наличии у них сопутствующих заболеваний нуждаются в обеспечении им сочетанного специфического лечения, предусматривающего особенности течения как туберкулеза, так и сопутствующей патологии.

1. Литвинов В.И., Сельцовский П.П. и др. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу и результаты противотуберкулезной работы в г. Москве. — М., 2002.

2. Иванова З.А., Кошечкин В.А., Якушева И.Ю. Туберкулез легких и хронические болезни // Вестник РУДН. Сер. Медицина. — 2004. — № 2(26). —С. 114-116.

3. Визель A.A., Гурылева М.Э. Туберкулез / Под ред. М.И.Перельмана. — М., 1999.стр. 207.

4. М. Basharet all. Increased Incidence of Multidrug-Resistant Tuberculosis in Diabetic Patients on the Bellevue Chest Service, 1987 to 1997. Chest. 2001;120:1514-1519.

5. Чуканова В.П., Сергеев А. С., Поспелов Л.Е., Собкин А.Л. Эпидемиологический и иммуногенетический анализ взаимосвязи туберкулеза и сахарного диабета // Проблемы туберкулеза. — 2000. — №4.

6. Иванова З.А., Кошечкин В.А., Тополъницкий В.Г. Атеросклероз коронарных сосудов сердца у больных у больных туберкулезом легких // Вестник РУДН. Сер. Медицина.— 2003. — № 1(25). — С. 116-117.

TUBERCULOSIS AND CONCOMITANT DISEASES

V.A. Koshechkin, Z.A. Ivanova

Course of Tuberculosis Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya st., 8, 117198 Moscow, Russia

Tarutinskaya st., 2, 121108 Moscow, Russia

The prevalence of IHD and arterial hypertension, diabetes mellitus and chronic nonspecific lung diseases was studied among lung tuberculosis patients. The results of the study testify that course of tuberculosis becomes complicated on background of concomitant diseases and such tuberculous patients need in providing for them combined specific treatment.