Схема наблюдения при туберкулезе
Анамнез. Обследование больного туберкулезом начинается с анамнеза. Необходимо выяснить все факторы, способствовавшие заражению и развитию болезни. Очень большое значение для заражения и заболевания имеет контакт обследуемого с больным туберкулезом. При наличии в анамнезе такого контакта рекомендуется уточнить длительность и характер его. Контакт может быть бытовой и производственный, короткий и длительный, периодический и постоянный. Особое значение имеет длительный семейный контакт. При этом контакт может быть постоянным — с ближайшими родственниками, проживающими вместе с заболевшим, или периодическим — с родственниками и знакомыми, часто посещавшими заболевшего. Необходимо по возможности выяснить характер и тяжесть болезни человека, с которым обследуемый был в контакте. Для уточнения роли контакта в развитии болезни обследуемого играют роль возраст последнего, состояние его здоровья и условия жизни и работы в период контакта. Выяснение всех перечисленных обстоятельств имеет значение для определения момента заражения и длительности заболевания.
С целью выявления факторов, которые могли оказать неблагоприятное влияние на организм, должны быть выяснены бытовые условия больного, бюджет семьи, качество и регулярность питания, производственные условия, наличие профессиональной вредности. Кроме указанных факторов, для развития туберкулеза имеют значение психические и физические травмы, а также вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем).
Для правильного понимания влияния туберкулезного процесса на организм весьма важно выявление в детском возрасте отклонений в физическом развитии, что может быть обусловлено наличием туберкулезной интоксикации.
Особое внимание следует обращать на перенесенные в детстве заболевания (пневмония, плеврит, лимфаденит, хронический отит, конъюнктивит и т. д.).
Осмотр. При внешнем осмотре больного, особенно с начальными формами туберкулеза, часто отсутствуют какие-либо данные, указывающие на наличие активного туберкулезного процесса. Это определило обязательное применение рентгенологического метода исследования для диагностики туберкулеза. Только хронические, прогрессирующие процессы с длительной туберкулезной интоксикацией накладывают резкий отпечаток на весь облик больного. Отмечаются истощение, бледность кожных покровов, уплощение и деформация грудной клетки, акроцианоз, изменение ногтевых фаланг и т. д.
При осмотре грудной клетки у ряда больных выявляются асимметрия ее формы и ограниченная экскурсия одной стороны при дыхании. Западение над и подключичного пространства наблюдается при сморщивании верхушки легкого. Значительное западение одной половины грудной клетки и отставание ее при дыхании являются результатом пневмосклероза, плевральных изменений и т. д. Снижение массы тела, бледный цвет кожи, длинная и тонкая шея, плоская грудь с острым надчревным углом и суженными межреберьями считаются характерным обликом типичного больного туберкулезом (habitus phthisicus). Такой вид наблюдается у небольшой части больных, длительно болеющих туберкулезом.
Пальпация. Важными признаками активного туберкулезного процесса являются болезненность и напряжение мышц грудной клетки и плечевого пояса, выявляемые пальпацией. Симптом функциональной защиты [Поттенджер (Pottenger), В. А. Воробьев] возникает как результат рефлекса с воспаленной плевры на соответствующие группы мышц. При хронических прогрессирующих процессах мышцы плечевого пояса заметно атрофируются. Часто болевые точки отмечаются в надключичных областях при воспалении верхушечной плевры. Выраженная болезненность наблюдается по ходу межреберных нервов при плеврите. Болезненность грудины при пальпации может выявляться при медиастините.
Перкуссия. Весьма важно сравнивать высоту перкуторного тона на обеих верхушках. При этом следует сопоставлять строго симметричные места и, кроме того, наблюдать, чтобы больной избегал всякого напряжения мышц шеи. При некоторой разнице в перкуторном тоне на верхушках нужно обратить внимание на несколько большее развитие мускулатуры с одной стороны, что может быть причиной приглушения тона. Если различие в звуке недостаточно ясно, больному предлагают глубоко вдохнуть и задержать дыхание на 5—6 с. При свободной верхушке во время вдоха обнаруживается прояснение перкуторного звука, в то время как над пораженной верхушкой он будет укороченным.
При рубцовых процессах и плевральных изменениях отмечается более низкое стояние верхушек легких, укорочение полей Кренига, а также уменьшение подвижности нижних легочных краев. Над массивным уплотнением легочной ткани или плевральным выпотом определяется интенсивное притупление, а над воздушным пузырем в плевральной полости при пневмотораксе перкуторный звук будет тимпаническим.
Большое диагностическое значение имеет обнаружение хрипов — сухих и влажных, разного калибра и различной звучности. Хрипы возникают в бронхах при прохождении струи воздуха через жидкий или вязкий секрет и воспалительный экссудат. Для ранней диагностики туберкулеза особое значение имеет обнаружение влажных хрипов. При наличии активного туберкулезного процесса и начинающегося распада легочной ткани влажные мелкопузырчатые хрипы могут иногда выслушиваться только при покашливании на ограниченном участке. Средние и крупнопузырчатые звонкие хрипы у больных туберкулезом являются признаком каверны.
Крепитация при туберкулезе выслушивается весьма редко.
Сухие хрипы прослушиваются вследствие осложнения легочного туберкулеза воспалительным процессом в бронхах.
Исследование крови. Количество гемоглобина, число эритроцитов при туберкулезе редко уменьшаются. Только у больных, длительно болеющих фиброзно-кавернозным туберкулезом, наблюдается небольшая анемия; выраженная анемия развивается главным образом вследствие кровотечения и при туберкулезе кишечника. Количество лейкоцитов может оставаться при активном туберкулезе нормальным или мало увеличенным— 10- 109/л— 11- 109/л (10 000—11 000 в 1 мм3 крови). Высокий лейкоцитоз 12-109/л—14-109/л (12 000—14 000 в 1 мм3) отмечается только в случаях острого течения туберкулеза или при присоединении к туберкулезу неспецифического воспаления, например у больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Изменение при активном туберкулезном процессе определяется главным образом в лейкоцитарной формуле за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов; в некоторых случаях в периферической крови появляются юные формы нейтрофилов и даже миелоциты. У больных активным туберкулезом наблюдаются эозинопения, лимфопения и моноцитоз.
Чем активнее процесс, тем более резко выражены указанные изменения в крови.
При оценке клинического состояния больного учитывают не только индекс ядерного сдвига, но и изменения протоплазмы нейтрофилов, отмечая в ней появление патологической зернистости.
Большое значение имеет для определения активности туберкулеза скорость оседания эритроцитов (СОЭ). При остро протекающих и активных формах туберкулеза СОЭ повышена. При определении по методу Панченкова принято считать нормальной скоростью оседания эритроцитов 6—8 мм/ч за 60 мин; СОЭ, равная 15—18 мм/ч, считается незначительно повышенной, до 30 мм/ч — среднеповышенной, до 40 мм/ч и выше — резко повышенной.
Исследование белковых фракций сыворотки крови. У лиц с активными формами туберкулеза наряду с уменьшением всасывания белков в желудочно-кишечном тракте изменяется также биосинтез белковых веществ в различных тканях, что приводит к нарушению белкового состава крови — диспротеинемии. Понижение общего содержания белка в крови наблюдается при тяжелых формах туберкулеза, сопровождающихся выраженной интоксикацией. Изменения обмена белков сыворотки крови выявляются при электрофоретическом изучении, позволяющем выделять несколько белковых фракций.
Главное значение при туберкулезе имеют сдвиги концентрации альбумина и у-глобулинов. Что касается и р-глобулинов, то их содержание у больных туберкулезом не претерпевает существенных изменений.
При активных, особенно прогрессирующих, формах туберкулеза легких наблюдается повышение содержания и у-глобулинов и уменьшение концентрации альбуминов. Выраженность этих нарушений зависит от степени туберкулезной интоксикации и нарушения функции органов и систем, участвующих в синтезе белковых веществ. Увеличение фракции аг-глобулинов особенно заметно у больных с острыми формами туберкулеза, при которых преобладают явления альтерации и экссудации. К таким формам относятся инфильтративный туберкулез легких и казеозная пневмония. Рассасывание воспалительных изменений сопровождается снижением содержания аг-глобулинов.
При переходе острого туберкулезного процесса в хронический, а также при формах, протекающих без выраженной токсемии, приобретают значение показатели глобулинов. Повышение содержания этой фракции сыворотки крови указывает на продуктивный характер воспаления.
Несмотря на неспецифичность сдвигов в белковых фракциях сыворотки крови у больных туберкулезом, изучение их позволяет контролировать течение заболевания и оценивать эффективность лечения. Чем дольше сохраняется выраженная диспротеинемия, тем хуже прогноз.
2.1. Алгоритм выявления больных туберкулезом медицинскими
работниками амбулаторно-поликлинических учреждений при оказании первичной медико-санитарной помощи.
— необследованные более 2-х лет;
При наличии дубликата Медицинской карты амбулаторного больного ф025/у-87 результат профилактического медицинского осмотра заносится на страницу данных профилактических осмотров, по результатам ежемесячной сверки с флюорографической картотекой территориального поликлинического ЛПУ (ЦРБ, медицинская ведомственная поликлиника) или при предоставлении справки установленного образца, выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного.
Медицинский работник обязан активно проводить санитарнопросветительскую работу среди жителей обслуживаемой территории, активно привлекать лиц, не обследованных флюорографически 2 и более лет, контролировать соблюдение кратности обследования другими группами населения. При этом необходимо, исходя из положений Федерального закона от 18.06.2001 № 77-ФЗ, привлекать к организации и проведению осмотров территориальные органы власти и администрацию различных учреждений и предприятий, независимо от форм собственности.
Результаты осмотров (подворных обходов) учитываются и контролируются по данным в форме Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомость учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02. дополнительно в графах 1 и 2 фОЗ9-1/у-88 и графах 2 и 10 ф039/у-02 в скобках указывается количество больных (в том числе), обследованных (любым из методов) на туберкулез.
В Журнале регистрации амбулаторных больных ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к вышеперечисленным группам, метод обследования и его результат.
З. Иметь список нетранспортабельных (немобильных) больных с указанием причины их состояния, методов, результатов обследования на туберкулез.
4. Знать проживающих на обслуживаемой территории больных туберкулезом (в том числе с внелегочными формами), на каждого из них должна быть заведена Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений ф0З0-4/у.
5. Иметь дубликаты Медицинской карты амбулаторного больного фО25/у-87на всех контактных лиц, с результатами их первичного обследования, динамического наблюдения. Контролировать проведение запланированных мероприятий в очагах, при необходимости (по назначению врача-фтизиатра) проводить контролируемую терапию больным туберкулезом, курсы профилактического лечения и т.д.
6. Активно обследовать клиническим методом в сочетании с бактериологическим лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез:
— обратившиеся за медицинской помощью с респираторными жалобами;
— с симптомами, характерными для туберкулеза — кашель с мокротой более 2-З недель, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночные поты, потеря массы тела;
— с изменениями, выявленными при профилактическом флюорографическом обследовании методами и нуждающиеся в дообследовании;
— входящих в группы риска по заболеванию туберкулезом.
Методика сбора мокроты, маркировка флаконов, хранение и транспортировка подробно описаны в методических рекомендациях. При этом заполняется Направление на микробиологическое исследование ф204/у, при необходимости — сопроводительный лист.
7. Активно выявлять и привлекать к обследованию лиц с подозрением на внелегочные формы туберкулеза. Направлять их на консультации к врачам территориального ЛЛУ соответствующих специальностей и дообследование в диспансерное отделение областного противотуберкулезного диспансера, при отсутствии такой возможности — сбор диагностического материала для исследования на МЪТ.
8. В целях усиления контроля за мероприятиями по своевременному выявлению туберкулеза в обязанности фельдшеров дополнительно вводится ежемесячное предоставление отчетной документации в организационно-методический кабинет ЦРБ до 5 числа следующего месяца в следующем объеме:
— В Ведомости учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома ф039-1/у-88 или Ведомости учета врачебных посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому ф039/у-02 дополнительно указывается количество больных обследованных на туберкулез.
— В Журнале регистрации амбулаторных больных (подворных обходов) ф074у указывается принадлежность лица, осмотренного на туберкулез, к группам, метод обследования и его результат.
— Отчетная документация о выполнении мероприятий по выявлению туберкулеза организационно-методическим кабинетом ЦРБ предоставляется ежемесячно в установленном порядке до 15 числа следующего месяца; в последующем указанные документы направляются для анализа в областной противотуберкулезный диспансер.
2.2. АЛГОРИТМ ВЫЯВЛЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРОВ ОБЩЕЙ ЛЕЧЕБНОЙ СЕТИ
2.3. Алгоритм выявления больных внелегочными формами туберкулеза в амбулаторно-поликлинических учреждениях и специализированных стационарах общей лечебной сети
Мотивация алгоритма. В экономически развитых странах удельный вес ВЛФТ составляет 20-40%, в различных регионах Российской федерации этот показатель колеблется от нескольких процентов до трети от числа всех больных туберкулезом, что свидетельствует о низком уровне организации мероприятий по активному выявлению таких больных в ЛПУ ОЛС. Вследствие этого заболевание выявляется преимущественно пассивно (при обращении), на поздних стадиях, с выраженными признаками недостаточности или утраты функции пораженного органа или гистологически при исследовании операционного материала после радикальной операции. Позднее выявление ведет к высокой (до 70%) частоте осложнений, инвалидизации (от 20% до 80%).
С целью применения прежде всего клинического метода выявления больных с ВЛФТ необходимо знать наиболее информативные клинические признаки течения ВЛФТ, объем диагностического минимума, методы и тактику выявления лиц с ВЛФТ и группы риска, у которых высока вероятность развития ВЛФТ.
Рекомендуемые методы выявления ВЛФТ показанывпервые обратившимся больным с острой или подстрой клиникой (с жалобами и симптомами ВЛФТ), прежде всего из групп риска, и лицам, ранее состоявшим или состоящим на учете в противотуберкулезных учреждениях (как с легочной, так и внелегочной локализацией туберкулеза).
Больные, подлежащие периодическому обследованию для выявления ВЛФТ, должны быть обследованы в объеме обязательного клинического диагностического минимума (в т.ч. флюорограмма или рентгенограмма органов грудной клетки, ЭКГ). Кроме того, необходимо исследование диагностического материала (если имеется) на МБТ 3-х кратно, цитологически, гистологически, проба Манту с 2 ТЕ. Специальные методы обследования — в соответствии с локализацией процесса (см. далее).
В амбулаторных картах нижеперечисленных категорий больных (групп риска) должны быть запланированы ежегодные консультации (или по показаниям — чаще) соответствующего специалиста по внелегочному туберкулезу (остеолога, фтизиогинеколога, фтизиоуролога и т.д.) и зарегистрированы их результаты.
2.3.1 Выявление туберкулеза костей и суставов
- Группы риска:
1. Хронические (рецидивирующие) артриты, полиартриты, синовиты.
2. деформирующий артроз.
3. Остеомиелит метафизарной локализации, в т.ч. осложненный свищами.
4. Остеохондроз, спондилит, спондилез, деформации позвоночника.
5. Больные с болями и нарушениями функции позвоночника неутонченной этиологии, межреберные невралгии, миозиты и т.д.
6. Больные с синдромами нарушений функции внутренних органов неясной этиологии — парезы кишечника, холецистопатии. панкреатопатии, нефропатии и др.
- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
1 .Туберкулеза позвоночника
— интоксикационный синдром;
— локальная болезненность в позвоночнике, вынужденная осанка, ригидность мышц спины;
— ограничение движений в позвоночнике, выстояние остистых отростков;
— иррадиирущая боль по ходу спинальных нервов, которая может имитировать заболевания внутренних органов;
— наличие или появление абсцессов (заглоточных, внутригрудных или забрюшинных).
— Обязательный объем специальных методов исследования: рентгенография пораженного отдела позвоночника в 2-х проекциях, туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях и использование провокационных проб (Коха) с оценкой их параметров по принятой методике).
2. Туберкулеза суставов
— интоксикационный синдром;
— постепенно усиливающиеся боли в суставе, ограничение подвижности (как активных, так и пассивных движений);
— вынужденное положение конечности;
— возможная имитация острого начала заболевания: при наличии бессимптомного костного очага, связанная с его прорывом в полость сустава;
— сглаженность контуров сустава, повышение локально температуры над ним без гиперемии кожи;
— болезненность при пальпации, ограничение подвижности вплоть до контрактуры;
— параартикулярные абсцессы, свищи.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
рентгенография пораженного сустава в 2-х проекциях, пункция сустава с исследованием полученного материала на МБТ 3-х кратно, гистологическое, цитологическое исследование, туберкулинодиагностика.
Выявление туберкулеза мочеполовой системы
(почек, мочеточников, мочевого пузыря)
- Группы риска:
1. Хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь.
2. Хронический цистит.
3. Приступы почечной колики, гематурия и артериальная гипертензия неясной этиологии.
4. Аномалии развития почек и мочевых путей.
5. Хронический орхоэпидидимит и эпидидимит, особенно свищевые формы.
6. Хронический простатит.
7. Атипичные формы пояснично-крестцового радикулита.
- Характерные симптомы и синдромы при клиническом методе выявления:
— интоксикационный синдром;
— артериальная гипертензия;
— боли в поясничной области, почечная колика, увеличение размеров и болезненность при пальпации почки, по ходу мочеточников, мочевого пузыря;
— положительный симптом Пастернацкого;
— дизурические расстройства;
— кислая реакция мочи, умеренная протеинурия (не более 1 г/л) лейкоцитурия, макро- и микрогематурия.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенография органов брюшной полости, ультразвуковое исследование, экскреторная урография и ее модификации, посев мочи на МБТ 3-х кратно (если проводился), результаты анализов мочи (по Нечипоренко, Зимницкому), биохимические анализы крови (мочевина, креатинин), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях применение провокационных проб (Коха) с оценкой результатов по принятый методике).
2.3.3 Выявление туберкулеза мужских половых органов (эпидидимит, орхит, орхоэпидидимит, туберкулез предстательной железы, изолированный туберкулез семенных пузырьков).
- Группы риска:
1. Хронические рецидивирующие эпидидимиты, орхоэпидидимиты (особенно - свищевые формы).
2. Хронический простатит.
3. Опухоли (без гистологической верификации).
4. Дизурические расстройства неясной этиологии.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— первично хроническое течение эпидидимита, с локализацией очага воспаления в хвостовом отделе придатка;
— при пальпации — плотный, бугристый придаток, спаянный с яичком, умеренно болезненный;
— наличие свища в области мошонки при эпидидимите или орхоэпидидимите практически в 100% является признаком туберкулезной этиологии процесса;
— при пальцевом исследовании простаты через прямую кишку - наличие в железе узлов, переходящих в виде плотных образований на семенные пузырьки, участков размягчения или западения в предстательной железе.
-Обязательный объем специальных методов исследования: обзорная рентгенограмма малого таза, исследование диагностического материала (эякулят, секрет предстательной железы, отделяемое из свищей) на МБТ 3-х кратно, ультразвуковое исследование органов мошонки, туберкулинодиагностика.
2.3.4 Выявление туберкулеза женских половых органов
-Группы риска:
1. Все женщины, в первую очередь, репродуктивного возраста с туберкулезом любой локализации.
2. Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.
3. Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии.
4. Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки с частыми обострениями.
5. Женщины с половым инфантилизмом.
6. Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.
7. Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
8. Женщины, перенесшие внематочную беременность.
9. Женщины с подозрением на аденомиоз.
10. Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными впервые выявленные при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.
11. Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).
12. Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.
13. Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
методом:
— интоксикационный синдром;
— поздние менархе, опсоолигоменорея, альгодисменорея, первичная и вторичная аменорея;
— первичное и вторичное бесплодие.
- Обязательный объем специальных методов исследования: (направление на консультацию должно осуществляться во второй половине цикла, оптимально — за 1 неделю до прихода менархе) ультразвуковое исследование малого таза и гениталий, бактериологическое и цитологическое исследование отделяемого цервикального канала, обзорная рентгенограмма малого таза, гистеросальпингография (если проводилась), результаты гистологического исследования операционного или другого диагностического материала (если проводились), туберкулинодиагностика (включая в отдельных случаях провокационные пробы (Коха) с оценкой результатов по принятой методике).
2.3.5 Выявление туберкулеза периферических лимфатических узлов.
- Группы риска:
Хронические рецидивирующие воспалительные лимфадениты неясной этиологии - шейной, подмышечной, паховой и других локализаций, особенно с наличием свищей, язв над местом их локализации.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим
— увеличение лимфатических узлов (чаще поражаются шейные (60%), подмышечные (20%), паховые (6%), несколько (2 и более) групп (11%);
— при пальпации определяются увеличенные в размерах лимфатические узлы, иногда умеренно болезненные, с течением времени появляется размягчение в центре;
— при обострении образование свищей, локально повышается местная температура.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
результаты цитологического, гистологического исследований материала, полученного при диагностической пункции, туберкулинодиагностика.
2.3.6 Выявление абдоминального туберкулеза (туберкулез органов желудочно-кишечного тракта, лимфатических
узлов брыжейки, забрюшинного пространства, брюшины)
-Группы риска:
1. Хронические холециститы, аппендицит, колиты, энтероколиты, болезнь Крона.
2. Хронические гинекологические заболевания.
3. Хронический мезаденит.
4. Частичная кишечная непроходимость.
5. Опухолевидные образования в брюшной полости и малом тазу.
6. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— при острых формах абдоминального туберкулеза — клиника острого холецистита, панкреатита, аппендицита и т.д., острой кишечной непроходимости, перфорации полого органа, острого аднексита;
— при хронических формах — клиника соответствующих хронических заболеваний в сочетании с интоксикационным синдромом, желудочной и кишечной диспепсией и т.д.
- Обязательный объем специальных методов исследования:
обзорная рентгенограмма и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, фиброгастродуоденоскопия, лапароскопия, гистологическое, цитологическое исследование операционного материала, туберкулинодиагностика.
- Абдоминальный туберкулез выявляют, как правило, во время оперативного вмешательства (планового или экстренного — по поводу осложнений: перитонита, непроходимости, перфорации полого органа). Диагноз ставится макроскопически при наличии характерных изменений в пораженном органе и подтверждается последующим гистологическим исследованием операционного материала.
2.3.7 Выявление туберкулеза глаз
- Группы риска:
1. Хронические вялотекущие или рецидивирующие увеиты — передние, задние, периферические
2. Кератоувеиты, склероувеиты и тд.
3. Хориоретиниты.
4. Ириты, иридоциклиты.
- Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
- жалобы не носят специфического характера и соответствуют локализации воспалительных изменений,
- преобладает постепенное начало, длительное, торпидное течение,
- отсутствие эффекта от проводимой неспецифической терапии,
- для туберкулезного процесса характерны слабовыраженные субъективные ощущения с грубыми изменениями пораженных тканей глаза.
Обязательный объем специальных методов исследования:
офтальмологический осмотр, исследование зрительных функций (острота и поле зрения), внутриглазное давление и туберкулинодиагностика.
2.3.8 Выявление туберкулеза кожи
- Группы риска:
1. Инфекционные и паразитарные болезни кожи: туберкулоидная форма кожного лейшманиоза, хромомикоз, актиномикоз, споротрихоз.
2. Хроническая неспецифическая язвенная или вегетирующая пиодермия, хронические вульгарные, конглобатные и розовые угри
3. Инфекционно-аллергические васкулиты кожи с
папулонекротическими или нодозными высыпаниями
4. Хроническая дискоидная красная волчанка, мелко- и крупноузелковье формы саркоидоза кожи, другие коллагенозы.
5. Инфильтративные поражения рта и носоглотки.
6. Мигрирующие одонтогенные гранулемы лица
7. Флебиты и трофические язвы у женщин молодого и среднего возраста.
Характерные симптомы и синдромы при выявлении клиническим методом:
— длительно текущие кожные заболевания при отсутствии эффекта от неспецифической терапии;
— первичное поражение кожи сопровождается регионарным лимфаденитом;
— при осмотре — локализованные или диссеминированные образования на различных участках, чаще коже лица, открытых частей тела типа мелких, желеподобных узелков в коже, без перифокального воспаления, иногда сливающиеся в инфильтраты или бляшки;
— при прогрессировании — образуются безболезненные язвы.
Обязательный объем специальных методов исследования:
диагностическая биопсия кожи или края язвы с последующим гистологическим исследованием и туберкулинодиагностика.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Туберкулез является широко известной болезнью, которая вызывается палочной Коха. Поражаются чаще легкие, и очень редко другие органы. Распространение происходит воздушно-капельным путем. Инкубационный период длиться долго или вообще инфекция не выдает себя на протяжении всей жизни человека. По статистике, 1 случай из 10 активируется.
Значение диспансеризации
Проходить обследования обязаны ежегодно все люди по направлению врача, независимо от возраста. Кроме туберкулеза, прохождение таких мероприятий помогает выявить другие заболевания, которые являются наиболее частыми в исследуемом возрасте.
Это могут быть сердечно-сосудистые болезни, рак, диабет и др.
Второй приказ вышел 3 февраля 2015 года, он:
- утверждал порядок проведения медосмотра,
- определял утратившим силу предыдущий приказ,
- обозначал дату вступления в действие новых правил.
В этом же году вышел другой приказ о форме ведения документов и отчетов при исполнении диспансеризационных мероприятий, а также последовательность их заполнения. Он заменял вышедший в 2013 году приказ № 382Н.
В России диспансерная помощь при таком заболевании общедоступна и предлагается бесплатно. Наблюдения за больными проводятся независимо от согласия, а помощь оказывается при добровольном обращении. Однако при выявлении палочки у человека, он будет обязан пройти дополнительное обследование в специальных медицинских учреждениях, имеющих соответствующую лицензию. Если он будет не согласен, то вмешивается суд и милиция, поскольку человек является угрозой для окружающих. Заразившегося насильно госпитализируют.
Задачи учреждения по диспансеризации:
Профилактика.- Обнаружение зараженных на первой стадии развития болезни.
- Лечение больных.
- Обучение врачей и интернов.
При диагностике заболевания делается прогноз, устанавливается группа учета и длительность контроля: либо до излечения, если такое возможно, либо наблюдение будет осуществляться пожизненно.
Группы учета при туберкулезе у детей и взрослых
Различают группы диспансерного учета при развитии туберкулеза у детей:
- Нулевая — проводится анализ ребенка или подростка на выявление палочки Коха.
- Первая — проводится разделение заразившихся детей на две подгруппы: с осложнениями и без них.
- Вторая — включает больных с затяжным течением заболевания.
- Третья — дети, у которых отмечается наибольшая возможность повторно заболеть. Сюда включают впервые заболевших и переведенных из первой и второй группы.
Четвертая— включает детей, находящихся в непосредственной близости к носителю инфекции. Это могут быть соседи, родственники, еще хуже – родители. Кроме этого, заражение может настигнуть в школьных учреждениях, институтах.
Пятая — дети, имеющие осложнения. Разделяют на носителей:
- вирус у которых распространился по всему организму,
- имеющих очаговые поражения,
- имеющих неактивные очаговые поражения тела.
Разделение групп учета у взрослых происходит по тому же принципу, что и для детей, но все же существуют некоторые отличия: Выделяют такие группы:
-
Нулевая – сюда входят лица, у которых активность заболевания еще не установлена.
Первая – люди, имеющие активные формы бактерии. Выделяют подгруппы:
- в первый раз заболевшие,
- повторно заразившиеся.
Еще делят на тех, у кого бактерии могут выделяться из организма, заражая окружающих, и тех, которые не способны распространять палочку Коха на других людей. Сюда, так же, относят людей, которые прервали курс лечения.
Тактика наблюдения и учета
Существует определенная тактика наблюдения и учета в диспансерных учреждениях. Она зависит от того, насколько активно протекает заболевание:
- Сомнительная активность вируса в организме. Относят нулевую группу диспансерного учета больных. В этом случае проводят дополнительный осмотр больного в течении двух – трех недель. При выявлении активности, пациента переводят в первую группу, или же направляют в общую профилактическую больницу.
Активированный вирус. Начинается воспалительный процесс в зараженном органе. Больные первой группы диспансерного наблюдения. Больные нуждаются в медицинской помощи.- Хроническая активность формы – наблюдается более двух лет. Болезнь может утихать и снова обостряться, причем в любой из периодов признаки сохраняются, и специалисту не составляет труда их обнаружить с помощью общих методов диагностики. Вторая группа диспансерного учета при туберкулезе. Затяжная форма болезни образуется при несвоевременном обращении больного в клинику или при неправильном лечении, лечении с перерывами, может развиться при каких-то особенностях организма, наличии осложнений. В этом случае проводят операцию и дальнейшее наблюдение в течение 24 месяцев. Считается, что человек выздоровел, если вирус не активировался два-три месяца.
- Абациллированность. Сюда относят людей, в биологических жидкостях которых отмечается активная форма вируса. Чтобы определить, находится ли болезнетворная палочка в выделяемых веществах, пользуются такими методами, как посев и бактериоскопия. При лечении данные методы диагностики используют каждый месяц, до полного исчезновения активных форм палочки Коха в биологических веществах человека, попадающих в окружающую среду.
- Изменения, происходящие после заболевания. Включают густые очаги кальция, волокнистые изменения и патогенные разрастания соединительной ткани, остаточные отклонения и послеоперационные модификации в легких, их оболочке и других органах и тканях, а также функциональный дефект после клинического излечения. Такие больные периодически наблюдаются для исключения активизации болезни.
- Проявления деструктивных процессов на протяжении периода протекания болезни. Отмечают распад тканей. Выявляют данный процесс с помощью лучевого исследования. Требуется дальнейшее обследование для установления уровня повреждения организма.
Обострение болезни. Появление новых признаков или активация старых после периода смягчения. Обычно такое состояние является следствием неправильного лечения, не подходящего больному из-за особенностей организма., или же проведения некорректной терапии, при которой больной переставал следовать инструкциям врача.- Повторное заболевание. Люди, когда-то болевшие туберкулезом, после выздоровления снова подвергаются риску оказаться в рядах инфицированных. Сюда относят третью группу диспансерного учета больных. Такая ситуация требует немедленного лечения, т.к. именно вторичный туберкулез чаще всего приводит к инвалидности и летальному исходу.
Способы лечения диспансерных больных
Как и все болезни, туберкулез легче лечить на ранних стадиях, когда микроб обнаруживается в первый раз у человека. При этом терапия должна включать в себя несколько видов медикаментов, различным образом влияющих на вирус.
Но для данного типа заболевания одних лекарств мало, лечение должно включать физиотерапию, упражнения на дыхание, препараты поднимающие иммунитет. Кушать нужно больше обычного, так как, организму требуется для борьбы с инфекцией огромное количество энергии. Терапия должна проходить непрерывно, и быть подходящей для больного туберкулезом, иначе форма может перейти в устойчивую к медикаментам. Хирургическое вмешательство проводится крайне редко, когда удаляют часть патогенного органа.
При неправильном лечении смерть настигает пациента в 50 % случаях уже к следующему году или переходит в хроническую форму. При этом человек остается опасным для окружающих, выделяя заразу во внешнюю среду. Основными методами диспансерного лечения больных туберкулезом являются:
Химиотерапия включает в себя несколько форм:
- классическая – трехкомпонентная (Изониазид, ПАСК, Стрептомицин),
- усиленная – четырехкомпонентная (Рифампицин, Изониазид, Стрептомицин, Пиразинамид),
- специализированная – пятикомпонентная, еще более мощная по своему влиянию на вирус (к четырехкомпонентной терапии добавляется пятый – Ципрофлоксацин).
Если лечение медикаментами проводить уже поздно, либо они неэффективны, то применяют операционные методы:
сдавливание легкого, или коллапсотерапия. Орган становится неактивным, поэтому инфекция не выходит в окружающую среду,- вырезание или вскрытие каверны,
- удаление доли легкого,
- резекция двух долей легкого,
- удаление всего легкого,
Еще один метод, применяемый в России уже с начала двадцать первого столетия, – клапанная бронхоблокация. Им пользуются при сложных формах заболевания, когда медикаменты, распространяющиеся по крови, не могут достигнуть очагов возбудителя в капсулах (кавернах). Благодаря ему больной полностью избавляется от палочки Коха.
Метод имеет ряд особенностей, которые делают возможным его применение в медицине только в качестве дополнительного, крайнего способа: сложное и дорогое оборудование, невозможность обойтись без химиотерапии и, хоть он и является подвидом операционного лечения, неспособность заменить ни один из основных его методов.
Кроме химиотерапии, больной должен получать калорийное питание. Поэтому в диспансерах предлагается большое количество разнообразной пищи. При низкой массе тела, что часто возникает при туберкулезе, важно как можно скорее ее набрать для того, чтобы пациент мог как можно быстрее справиться с недугом. Если пациент страдает различного рода зависимостями, то обязан пройти детоксикацию перед началом терапии, проводимой в диспансере.
Читайте также:
