Риф тб диагноз при туберкулезе

Здравствуйте Александр! Мне лечили левостороннюю верхнедолевую пневмонию 14 дней, капали — 2 бутылки Левофлокса 1 укол на день Альцизона. Потом мы сделали бронхоскопию так как через 8 дней лечения рентген показал без изменений. Но мне продолжали капать и колоть в том же духе пока не пришли результаты. Результат, нашли палочку в мокроте, пока что диагноз РИФ ТБ. Вопрос — как такое может быть что палочка уже устойчивая, это такая особенность или из за всех препаратов которые влили в меня за 2 недели? Из за этой устойчивости сколько по времени теперь придётся лежать в больнице?

Новые вопросы фтизиатру:

• Здравствуйте. Может быть от приёма препаратов ухудшится слух? 06.04.2020
• Господа,хотел бы узнать какие самые основные препараты нужно 05.04.2020
• Привет я до жути хочется жить насладится жизню. 05.04.2020
• Здравствуйте! У меня была выявлена туберкулома, я принимала 04.04.2020
• Всем привет,хочу с вами поделиться своей историей. Мне 04.04.2020

Противотуберкулезные диспансеры РФ и СНГ

Скажу по своему опыту, что палочка может быть сразу устойчива.У меня сразу МЛУ,хотя я раньше никогда не болел. Мне в больнице объяснили, что меня заразил человек, который ранее лечился…и получается он мне передал уже мутированную бацилу. Если генно-молекулярном методом выявили устойчивость к рифу, то Вам должны сразу назначить химиотерапию 4й категории(будут включены препараты 2го ряда)..лечение по этой категории занимает 20-24 месяцев. Как правило в больницу ложат на всю интенсивную фазу(от 8 месяцев).

Влад, спасибо за ответ хоть немного ясности. Единственно на что надеюсь что все таки не 8 мес. Врач в поликлинике говорила 3-4 месяца стационара

Татьяна, при устойчивости к рифампицину ИФ- 8 месяцев (в редких случаях, при суперположительной рентген-динамике может быть сокращена до 3 месяцев) и ПФ — от 12 месяцев. Обычно стационарное лечение проходят все все пациенты на интенсивной фазе лечения. На фазе продолжения вас выписывают домой и переводят на амбулаторное лечение.

Александр, а заражение скорее всего от человека который уже лечился ?

Татьяна, может от того, который лечился, может от того, кто заразился от человека с устойчивостью, но еще не лечился. Но рифампицином же вас не лечили? Если нет — устойчивость не от лечения однозначно.

Александр, 15 лет назад болела мама нам давали препараты какие то но я к сожалению не знаю что мы пили мне было 10 лет.

Татьяна, если вы принимали рифампицин 15 лет назад, то устойчивость может быть вызвана профилактическим лечением.

Александр, я вот лечилась 2месяца рифампицином и пила его ежедневно а спустя пару месяцев выяснилось только что на него устойчивость(хотя динамика положительная… пью-хайлефлокс 1таб,пиразинамид,петеху 2 р.в день,уколы глутоксима и изониазида еще канамицин внутримышечно… по вашему мнению действенное лечение у меня?

Елена, если вы находитесь на интенсивной фазе лечения, то вам жолжны назначить следующие препараты: хайлефлокс, пиразинамид, петеха, циклосерин, канамицин и паск. ТО есть при устойчивости к рифампицину назначают 4-й режим химиотерапии. Можно выехать и на вашей схеме, но она не подходит ни под один приказ, изониазид нужно заменить циклосерином (таблетками) или теризидоном. Без паска можно обойтись.

Таня,не буду вас грузить фактами о болезни и лечение!Но хочу вам сказать,что у вас обязательно всё будет хорошо!)Посмотрела вашу страничку,вы такая красивая,позитивная,счастливая!Я буквально зарядилась положительной энергией!Я искренне желаю вам легкого и быстрого излечения!Станьте для меня и для других лучиком света,поборите это болезнь с улыбкой! :)
Удачи,Танюша !

Free, огромное спасибо за комплименты)теперь мне точно нельзя раскисать, нужно искать силы принять это и начать бороться с этим испытанием в жизни??

Татьяна, у вас день рождения 9 мая?)Наверно,это не случайно!))

Free, да 9 мая) ой блин я уже не в чём не уверенна. Каждый раз приняв удар, поражаешься как судьба еще тебя размажет ((((

Татьяна, сильные люди каждый раз будут бороться до конца!

Татьяна, моя история похожа на вашу. Так же лечили пневмонию, а потом мокрота показала все. Риф Тб. Сначала руки опустились, особенно когда начала принимать препараты, они тяжелые очень ? Но с уверенностью могу сказать, что положительный настрой на лечение, это залог большого успеха! Все у вас будет хорошо?

Сабина, сколько Вы лечились в стационаре?

Татьяна, я сейчас в стационаре, я лечусь всего месяц. Сказали еще месяц что бы палочку убить, и можно домой. Но я плохо переношу препараты, так что посмотрим, что сомной будет через месяц. Я лечусь в институте, так как ПТД у нас это кошмар, можно сразу умирать не ложась туда.

Сабина, на счет ПТД, Вы точно подметили?. Скажите, какая стоимость лечения в институте?(слышал просто разные сведения)

Евгений, ну не знаю как где, в Киеве, я заплатила только За госпитализацию, не много. А так бесплатно лечат

Сабина, понятно, спасибо за ответ)

Евгений, не за что) не болейте ?

Сабина, как Ваши дела чем спасаетесь от тошноты?

Сабина, понятно. Я лежу только 5 дней еще только привыкаю. Но мне повезло у нас очень хорошие условия всё новое грех жаловаться. От нас требуют только добросовестного лечения.

Татьяна, видите как хорошо) если препараты переносите нормально, то вообще прекрасно) мне бы так)

Сабина, а из народной медицины ничего не пробовали? Пишут очень много рецептов интересно может что то помогает?

Татьяна, нет не пробовала ? слышала про медведки, и барсучий жир, но рисковать не хочу. Врач говорит и так ригаешь от всего, а тут еще и хрень разную есть будешь ?

• Роман к записи Здравствуйте. Может быть от приёма препаратов ухудшится слух?
• Светлана к записи Здравствуйте. Может быть от приёма препаратов ухудшится слух?
• Никита к записи Здравствуйте. Может быть от приёма препаратов ухудшится слух?
• Ultra к записи Привет я до жути хочется жить насладится жизню.
• Katy к записи Привет я до жути хочется жить насладится жизню.

Апрель 2020

Пн	Вт	Ср	Чт	Пт	Сб	Вс
« Мар
1	2	3	4	5
6	7	8	9	10	11	12
13	14	15	16	17	18	19
20	21	22	23	24	25	26
27	28	29	30

Лечение туберкулеза – задача сложная, но решаемая! Надеемся наш сайт поможет вам в этом.

Согласно классификации МСКХ (Международная статистическая классификация болезней и проблем здоровья X пересмотра) туберкулез относят к классу инфекционных и паразитарных болезней и выделяют 5 рубрик: туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически или гистологически; туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически; туберкулез нервной системы; туберкулез других органов; милиарный туберкулез.

Виды туберкулеза (классификация утверждена Министерством здравоохранения)

В Украине применяется классификация туберкулеза (приказ МОЗ Украины № 499 от 28 октября 2003), согласно которой учитывают:

1) тип туберкулезного процесса;

2) клинические формы туберкулеза;

3) характеристику туберкулезного процесса;

4) осложнения туберкулеза;

5) клиническую и диспансерную категорию учета больного;

6) эффективность лечения больных туберкулезом;

7) последствия туберкулеза.

Эта клиническая классификация туберкулеза адаптирована к международной. Она позволяет соблюдать единых взглядов, понятий и взаимопонимания между специалистами мирового сообщества. Классификация вмещает весь цикл наблюдения за больным "диагностирования туберкулеза с указанием его подтверждение — выбор категории лечения — выбор диспансерной категории — оценка эффективности и результатов лечения", что составит полное впечатление о больном.

1. Впервые диагностированный туберкулез — ВДТБ (дата диагностирования). После названия типа туберкулезного процесса в скобках указать дату его установления. Впервые диагностированным туберкулезом у больного определяют, если он никогда не лечился от туберкулеза или принимал противотуберкулезные препараты менее 1 месяца.

2. Рецидив туберкулеза — РТВ (дата диагностирования). Рецидив туберкулеза — это активация течения туберкулеза у лиц, ранее болевших туберкулезом, которые завершили основной курс антимикобактериальной терапии и считались вылеченными или у которых лечение было успешным, то есть было эффективно или завершено лечение. Рецидив ТВ может быть с (МБТ +) и с (МБТ-), с (гиста +) и с (ГИСТ-), а также диагностирован по результатам клинико-рентгенологического исследования.

3. Хронический туберкулез — ХТБ (дата диагностирования). Хронический туберкулез диагностируют:

• у больных, у которых не достигнут клинико-рентгенологической стабилизации или есть клинико-рентгенологическое ухудшение (сохраняются каверны с МБТ + или МБТ-) в течение не менее 2-летнего наблюдения и лечения;
• у больных после основного и повторного курсов антимикобактериальной терапии, через 2 года после начала лечения, зарегистрировали неэффективное лечение (неудач: лечение, перерыв в лечении, продолжает лечение более 2 лет).

Итак, хронический туберкулез (ХТБ) — это туберкулез у больного 1-й, 2-й или 3-й категории, с неэффективным повторным лечением больного за 2-й категории, что возникает через 2 года от начала антимикобактериальной терапии.

• А15-А16 Туберкулез легких (ТБЛ) (с факультативным указанием форме поражения):
• А15-А16 Первичный туберкулезный комплекс
• А15-А 16 Диссеминированный туберкулез легких
• А15-А 16 Очаговый туберкулез легких
• А15-А 16 Инфильтративный туберкулез легких
• А15-А16 Казеозная пневмония
• А15-А16 Туберкулема легких
• А15-А 16 Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
• А15-А16 Цирротический туберкулез легких
• А15-А 16 Туберкулез легких, совмещенный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулёз)
• А15-А 18 Внелегочный туберкулез (ПТБ) (с указанием локализации):
• А15-А 16 Туберкулез бронхов, трахеи, гортани и других верхних дыхательных путей
• А15-А 16 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
• А15-А16 Туберкулезный плеврит (в т. ч. эмпиема)
• А17 Туберкулез нервной системы и мозговых оболочек
• А18.0 Туберкулез костей и суставов
• А18.1 Туберкулез мочеполовой системы
• А18.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов
• А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
• А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
• А18.5 Туберкулез глаза
• А18.6 Туберкулез уха
• А18.7 Туберкулез надпочечников
• А18.8 Туберкулез других уточненных органов и систем
• А19 Милиарный туберкулез
• А18 Туберкулез неустановленной локализации

Главными составляющими характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и распространенность процесса, деструкция и метод подтверждения бактериовыделения.

1. Локализация поражения. При формулировке диагноза локализацию поражения и легких следует приводить по телефону (названием) сегментов или названием долей легкого, а и других органах и системах — по анатомическому названию места поражения.

В левом легком различают две части. Граница между верхней и нижней частями проходит в косом направлении сверху вниз и сзади наперед. Верхняя часть левого легкого размещается впереди, а нижняя — сзади (покрывает почти весь купол диафрагмы). Правое легкое состоит из трех частей. Верхняя часть занимает купол плевры, простирается до уровня IV ребра. Средняя доля размещается впереди большей диафрагмы, сверху граничит с верхней, а снизу и сзади — с нижней долями. Нижняя часть локализуется над диафрагмой позади.

Чаще туберкулезные изменения поражают II сегмент (задний), что соответствует латеральному отделу подключичной области, затем І (верхушечный) и VI (верхний) сегмент нижней доли. Для топической диагностики патологического процесса делают боковые рентгенограммы и томограммы легких.

2. Наличие деструкции. Деструкция — это омертвление и распад ткани под влиянием МБТ (диагностируется рентгенологически). В диагнозе туберкулеза (Дестр +) означает наличие деструкции, (Дестр-) — ее отсутствие.

Факультативно можно указывать фазу туберкулезного процесса.

• Инфильтрация, распад (соответствует Дестр +), обсеменение;
• Рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

Инфильтрация, распад, обсеменение — характеризуют активность туберкулезных изменений у впервые выявленных больных с рецидивом заболевания или хроническим его течением. Рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления (кальцинация) — отражают в динамике затухания активного туберкулезного процесса со склонностью к стабилизации. При наличии незавершенной фазы после определения "рассасывание" или "уплотнения" в скобках возможно уточнение — "частичное" или "неполное".

3. Этиологическое подтверждение диагноза туберкулеза.

Этиологическое подтверждение туберкулеза является основой основ современной клинической фтизиатрии. Существуют только 2 возможных методы подтверждения туберкулеза — бактериологический и гистологический. В рубрике "Метод подтверждения" нужно полностью приводить соответствующие данные. Например, если у больного обнаруживают МБТ, то в диагнозе туберкулеза пишут (МБТ +). А дальше следует расшифровать:

(М +) — положительный результат исследования мазка (бактериоскопия). Есть в 2-3 мазках мокроты, собранных 3 дня подряд, обнаружены кислотоустойчивые бактерии (КСБ) по методу Циля - Нильсена;

(М) — отрицательный результат исследования мазка.

Параллельно с бактериоскопическим исследованием обязательно проводят бактериологическое (3 дня подряд) — посев мокроты на питательную среду Левенштейна-Йенсена. В диагнозе это отмечают следующим образом:

(КО) — культуральное исследование не проводили;

(К) — при культуральном исследовании не обнаружили МБТ;

(К +) — при культуральном исследовании обнаружили МБТ.

Следовательно, наличие (МБТ +) возможна при (М), но обязательно с (К +). После каждого подтверждения туберкулеза результатам культурального (К +) исследования (МБТ +: М, К +) следует обязательно определять чувствительность МБТ к антимико-бактериальных препаратов I ряда: изониазиду (I), рифампицину (R), стрептомицину (S), этамбутолу (Е), пиразинамиду (P). Одновременно с определением чувствительности МБТ к препаратам I ряда исследуют чувствительность возбудителя к препаратам II ряда. Это обусловлено тем, что в случае выявления множественной и мультирезистентности МБТ не будет утрачено время на повторное 1,5-2-месячного культуральное исследование для определения чувствительности к препаратам II ряда.

Результаты исследования медикаментозной резистентности МБТ следует приводить следующим образом:

(Резист) — резистентность МБТ ни определяли;

(Резист-) — резистентность МБТ к препаратам I ряда не установлена​​;

(Резист +) (К, Н, 8) — обнаружена резистентность МБТ против рифампицина, изониазида и стрептомицина.

Результаты исследования чувствительности МБТ к препаратам II ряда обозначают следующим образом:

(РезистIIО) — резистентность МБТ к препаратам II ряда не определяли;

(РезистII-) — резистентность МБТ к препаратам II ряда не установлена​​;

(РезистII +) (К, СI) — обнаружена резистентность МБТ против канамицина и ципрофлоксацина.

При установлении диагноза туберкулеза с отсутствием бактериовыделения (МБТ- нужно уточнить:

(МО) — мазок не исследовался;

(М) — результаты исследования были отрицательными;

(КО) — культуральное исследование не проводили;

(К) — отрицательный результат культурального исследования — МБТ не обнаружены.

Цитологическое исследование патологического материала не является гистологическим исследованием и не может считаться гистологическим подтверждением туберкулеза. Результаты гистологического исследования нужно приводить для каждого больного, даже если его не проводили. Эти данные особенно важны в случае (МБТ-, М КО) или (МБТ-, М, К).

К бактериовыделителям относят больных, у которых МБТ обнаружены с результатами любого метода исследования (мазок, культура), даже однократно, но при наружу посте клинико-рентгенологических признаков заболевания, свидетельствуют об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения требуется 2-разовое выявления МБ1 любым методом.

Осложнения являются дополнением к основному диагнозу. Под осложнением туберкулеза различной локализации следует понимать и такие патологические процессы, которые не возникают самостоятельно, а связаны с туберкулезом непосредственно или через другие осложнения, как имели место. Так, если у больного течение заболевания осложнилось легочным кровотечением, а затем ателектазом средней доли, которая в свою очередь привела к пневмонии, тс легочное кровотечение является осложнением 1-го порядка, ателектаз — 2-го, а пневмония — 3-го. Нужно перечислить осложнения и привести в скобках дату их диагностирования.

Осложнения туберкулеза легких:

• кровохарканье,
• легочное кровотечение,
• спонтанный пневмоторакс,
• легочная недостаточность,
• хроническое легочное сердце,
• ателектаз амилоидоз и т. д.

Осложнения внелегочного туберкулеза:

• стеноз бронха,
• эмпиема плевры свищ (бронхиальная, торакальная),
• почечная (надпочечниковая) недостаточность,
• бесплодие,
• спайка,
• анкилоз и др.

После осложнений, если они есть, следует записать категорию лечения больного, которое совпадает с группой его диспансерного учета. Поэтому вместо термина "Группа диспансерного учета" следует писать "Диспансерная категория" и ставить ее номер. Эти сведения нужны для проведения когортного анализа эффективности лечения больных туберкулезом. Выделяют следующие категории: 1 (Кат 1), 2 (Кат 2), 3 (Кат 3), 4 (Кат 4), 1 (Кат 5): группа 5.1; группа 5.2; группа 5.3; группа 5.4; группа 5.5.

При формулировке диагноза туберкулеза для больных каждой категории следует привести шифр когорты (1, 2, 3, 4) и указывать в скобках год, к которому принадлежит когорта, например, Ког 4 (2001), Ког 1 (2000), Ког 3 (2002). С таким шифрованием когорты больного переводят на диспансерное наблюдение.

1. Эффективное лечение:

1.2. Прекращение бактериовыделения.

2. Завершенное лечение.
3. Неэффективное (неудача) лечение.
4. Прерванное лечения.
5. Продолжается лечение.
6. Выбыл / Переведен.
7. Летальный исход.

"Эффективное лечение" и "Завершенное лечение" объединяют в "Успешное лечение".

К последствиям туберкулеза относят остаточные изменения после клинического излечения специфического процесса и после операционных вмешательств в связи с туберкулезом. Остаточные изменения после излечения от туберкулеза разделяют на большие и малые, которые определяют при достижении клинико-рентгенологической стабилизации после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также в случае спонтанного излечения от туберкулеза. Это контингент повышенного риска рецидива или заболевания туберкулезом. К нему относятся лица, у которых установлено наличие фиброза различной протяженности (индуратов и рубцов звездчатой​​, линейной или другой формы, возникающие на месте бывшей каверны или изменений), крупных очагов, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроза, бронхоэктазов т.д. Эти изменения являются проявлением неактивного туберкулезного процесса.

Остаточные изменения после вылеченного туберкулеза легких: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз, последствия хирургического вмешательства (с указанием вида и даты операции) и др. Остаточные изменения после вылеченного туберкулеза внелегочной локализации: рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, последствия хирургического вмешательства (с указанием вида и даты операции).

Формулировка диагноза туберкулеза

Формулировать диагноз туберкулеза следует в такой последовательности: тип туберкулезного процесса (в виде аббревиатуры с указанием даты его установки), клиническая форма, локализация поражения, деструкция (фаза процесса), метод подтверждения диагноза (МБТ + или МТБ-, гиста + или ГИСТ-) , осложнения.

Изменение диагноза у больного туберкулезом по результатам его лечения. В процессе лечения больных туберкулезом возникает потребность своевременного внесения изменений к диагнозу, а именно: в начале лечения результаты микроскопического исследования были отрицательными, а через 1,5-2 мес. (в процессе лечения) получили положительные данные культурального исследования; возможно изменение клинической формы и фазы туберкулезного процесса (записываются факультативно) в процессе лечения. Изменение фазы процесса можно осуществлять на любом этапе наблюдения за больным в зависимости от его состояния. Изменить диагноз (клиническую форму туберкулеза) нужно сразу после диагностирования у пациента другой клинической формы туберкулеза.

По отношению к больным, которые перенесли хирургические вмешательства в связи с туберкулезом легких, рекомендуется:

а) лицам, в которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз "Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) в связи с той или иной формой туберкулеза";

б) когда в легочной ткани, оставшейся находится в колабированном состоянии, или в другом органе, сохранились те или иные туберкулезные изменения, следует учитывать диагностированную форму туберкулеза, а также приводить вид оперативного вмешательства в связи с туберкулезом.

Если удается увидеть только 1-3 бациллы в окрашенном мазке, делается заключение, что мазок сомнителен, так как предыдущий опыт показал, что такие малые количества часто отражают ложно-положительные результаты. В этом случае лаборатория запрашивает новые пробы мокроты, а клиницист, получив пограничный результат, должен строить свою тактику на остальных компонентах клинической картины или дожидаться новых результатов.

Другая серьезная проблема – это загрязнение препаратов, что особенно существенно, когда делается заключение о ТБМЛУ. Беспрецедентно увеличившийся за последние 10 лет объем исследований привел к тому, что в большинстве микобактериологических лабораторий недостаточно персонала и оборудования. Необходимо хорошо понимать, что процесс обработки препаратов в лаборатории идет партиями, и человеческая ошибка вероятна.
Для примера: 20 проб мокроты, собранные более чем за 24 часа, могут быть обработаны одновременно, одной партией, для того чтобы повысить эффективность работы лаборанта. Обычно образцы расставлены на полке в линию, близко друг к другу, и их последовательно перемещают от одной контрольной трубки к другой. Следовательно, материал одного образца может смешаться с материалом другого или загрязнить последний. Помимо этого, регистрационные ошибки могут возникнуть в процессе переноса информации с контрольных трубок, предметных стекол или питательных сред на бумагу или в компьютер.
Обычно образец маркируется определенным номером, а не фамилией больного и не тем специальным номером медицинских записей, которые клиницист использует для поиска результатов. Хотя, конечно, всегда хорошо записывать и иметь номер образца. Тогда при наличии ни с чем не согласующихся результатов, в том числе с клинической картиной, можно проверить результаты с номером на 1 больше и на 1 меньше, чем исследуемый образец (которые проходили обработку в одной партии с ним), и таким образом установить или предположить взаимное загрязнение образцов, смешивание их друг с другом или ошибку в регистрации данных.

Представляет также определенный интерес, что в госпитале Bellevue в НЙС, где изначальным объектом исследования были культуры ТБМЛУ, полученные в микобактериологической лаборатории, у авторов было ощущение, что 10% таких культур являются результатом загрязнения проб, и они исключили их из числа исследуемых.

Исследование чувствительности к медицинским препаратам – очень ответственная работа и может проводиться только в лабораториях с большим опытом. Заключения наиболее надежны в отношении препаратов первого ряда (ИНД, СМ, РИФ) и наименее надежны в отношении препаратов второго ряда, особенно циклосерина и этионамида. Такое исследование в отношении пиразинамида (ПЗА) очень сложно и редко производится в местных условиях. Конечно же, тест на чувствительность к ПЗА не был включен в специальное исследование ВОЗ и Международного Союза по борьбе с туберкулезом и легочными заболеваниями, предпринятое на больных со всего мира с резистентным ТБ. При попытках разобраться в противоречивых заключениях по чувствительности микроорганизмов клиницист должен не колеблясь при необходимости отправлять образцы в национальную арбитражную лабораторию. Имея дело с больным без СПИДа со стабильными клиническими показателями, клиницист всегда может, сохраняя текущий режим приема медикаментов в течение нескольких недель, дождаться надежных, соответствующих моменту времени результатов исследования на чувствительность.

Патофизиология лечения туберкулеза

Лечение ТБ делится на две фазы: первичная или бактерицидная фаза, которая заканчивается переходом культуры из позитивной в негативную, и период продолжения или фаза стерилизиции. Это разделение концептуально важно, так как влечет за собой различные подходы к лечению. С точки зрения патофизиологии полезно представлять в больном организме хозяина четыре популяции туберкулезных бацилл, которые могут быть описаны с точки зрения локализации и степени активности: внеклеточные (стенка полости), внутриклеточные (макрофаги), полупассивные (казеозные массы) и пассивные. Метаболическая активность велика у внеклеточных бактерий, меньше – у внутриклеточных бацилл, появляется спорадически у полупассивных микроорганизмов и очень низка у пассивных. Бактерицидные препараты, такие, как ИНД, быстро убивают внеклеточных бацилл, составляющих более 90% бактериального пула, в то время как ПЗА является высокоэффективным в отношении внутриклеточных бацилл.

Как мы убедимся ниже, не существует разночтений по лечению симптоматической, начальной или бактерицидной фазы с ее явно выраженным окончанием: негативация культуры. Что, однако, спорно – это длительность фазы продолжения или стерилизации, когда врач не может основываться ни на симптомах, ни на бактериологические пробах.

Полезно отнести больного к одной из шести категорий, как для эпидемиологических и отчетных целей, но также и для клинических, так как это проясняет и обобщает клиническую ситуацию. Эти категории делятся на следующие классы:

• класс 0 — нет контактов, нет инфекции, нет болезни;
• класс 1 — контакт, нет ни инфекции, ни болезни;
• класс 2 — инфекция, проявляющаяся положительным туберкулиновым кожным тестом (ТКТ), предполагаемый контакт (часто неизвестен наверняка), нет заболевания;
• класс 3 — активное заболевание;
• класс 4 — положительный ТКТ, неактивное или застарелое заболевание, основанное на анамнестических данных, но чаще – на рентгенологических (фиброз верхних долей – причем вариабельность интерпретаций достаточно высока, чтобы сбить с правильного курса – но при исключенных гранулемах и утолщениях плевры верхушки легкого);
• класс 5 — подозрение на ТБ после первичного обследования: сбора анамнеза, осмотра, рентгенографии грудной клетки и мазка мокроты.

Основное различие между классами 2-4 – это количественные характеристики бактериального пула и относительное распределение микроорганизмов между четыремя популяциями бацилл (см. выше в этой же главе), хотя во всех этих трех классах живые бациллы имеются в организме. Симптоматика, рентгенографическая стабильность (без изменений в течение трех месяцев) – очень полезные маркеры состояния бактериального пула. При отнесении к классам 1, 2 и 4 возможна медикаментозная профилактика, в то время как класс 3 – это всегда полноценное лечение, для класса 5 возможен выбор немедленного лечения при веском подозрении и выжидательная тактика при менее веском.

Случай ТБ (подозреваемый или подтвержденный) определяется центрами по контролю и профилактике болезней (ЦКПБ, CDC) как отвечающий следующим критериям:

• соответствующая клиническая картина, рентгенограмма грудной клетки, мокрота, положительная на кислотоустойчивые бактерии (культура, положительная на МТБ, подтверждает диагноз);
• только позитивная культура, не являющаяся продуктом загрязнения (больные, относящиеся к классу 2, редко имеют позитивную культуру, и чаще всего неразумно посылать на культуру мокроту пациента без симптомов, нормальная рентгенограмма грудной клетки только потому, что позитивный ТКТ не удается объяснить);
• соответствующая клинико-рентгенологическая картина при отрицательных результатах мазка мокроты с гистологическим подтверждением (гранулемы, не имеющие другого объяснения, особенно при наличии внелегочной патологии) с позитивным ТКТ;
• соответствующая клинико-рентгенологическая картина с негативным мазком, культурой и без гистологического подтверждения, но больной получает от двух до четырех противотуберкулезных препаратов.

Многие клиницисты добавили бы еще следующий критерий: клинический и рентгенологический эффект после двух-трех месяцев лечения при том, что другой причины патологии не было найдено.
В США примерно 15% верифицированных случаев ТБ в год не имеют бактериологических доказательств, а диагностируются клинически. В прошлом позитивный ТКТ требовался для клинического диагноза ТБ, исключение составляли дети. Однако с появлением HIV и сопровождающей его иммуносупрессии это требование значительно ослабло. ЦКПБ (CDC) также указывает, что анергический тест не является ни надежным, ни стандартизированным и, следовательно, не дает полезной информации для принятия клинического решения. И наконец, давно известно, что около 20% больных активным ТБ могут иметь негативный ТКТ, если за пороговое значение принимается 10 мм.

Полезно не забывать также о природе естественного течения туберкулеза без какого-либо лечения. Исследования, проводимые ранее, в начале века в санаториях США (14), показали, что в течение 5 лет по грубой оценке половина больных умирала от ТБ, в то время как 25% находились в состоянии стойкой ремиссии с негативным мазком и культурой и остальные 25% имели нетяжелое заболевание с перемежающимися симптомами, позитивным или негативным мазком, но позитивной культурой.

Таким образом, в половине случаев ТБ ведет себя как смертельная опухоль, прогрессирующая и необратимая, в четверти – как самокупирующаяся болезнь (переход класса 3 в класс 4) и в четверти – как коллагеноз с периодическими обострениями и ремиссиями (класс 3 и 4 постоянно переходят друг в друга), бациллы при этом выделяются периодически.
Кроме того, больной может иметь активное заболевание с симптомами небольшой интенсивности, но с позитивными мазками (и, следовательно, контагиозное), что иногда наблюдается у пожилых. В целом важно понимать, что улучшение у больных может наступить спонтанно, что по определению случается с пациентами класса 5.

И наконец, имеются три бактериологические категории больных ТБ (класс 3): с позитивным мазком на КУБ и позитивной же культурой (по грубой оценке 50%); с негативным мазком на КУБ, но с позитивной культурой (35%) и с негативными как мазком, так и культурой (15%).

Один из режимов состоит из четырех препаратов в прерывистом режиме 3 раза в неделю с помощью терапии прямого наблюдения (ТПН) длительностью 6 месяцев всего или 3 месяца после конверсии культуры в негативную – применяется тот вариант, который окажется дольше. В наиболее популярном режиме применяются 4 препарата (ИНД, РИФ, ПЗА, ЭМБ) в течение двух месяцев и затем 2 препарата (ИНД, РИФ) в течение четырех месяцев с ожидаемой негативацией культуры через два или три месяца.

Если в курсе лечения есть пропуски, необходимо принять клинически обоснованное решение, но отправной точкой всегда должна быть негативация культуры, т.е. нужно достичь этого момента и рассчитать разумную длительность фазы продолжения. Лечение HIV-инфицированных пациентов должно быть индувидуализировано. Если микроорганизмы пансенситивны, т.е. чуствительны ко всем препаратам, и иммуносупрессия минимальна, тогда эффект от лечения должен быть отличным при условии надлежащего приема препаратов. Тем не менее при глубокой иммуносупрессии, кахексии и обширном заболевании выздоровление может быть медленным и может потребоваться порядка 6 месяцев лечения после негативации культуры. Хотя ЦКПБ (CDC) и доказывает, что HIV-позитивных пациентов необходимо лечить точно так же, как и HIV-негативных, недавние исследования, а также опыт нашего центра и такого же центра в НЙС показывают, что, по-видимому, требуется более вдумчивый подход к этому вопросу.

В связи с этим клиницисту необходимо со всей серьезностью рассмотреть вопрос о более длительной, чем 3-4 месяца, фазе продолжения лечения, чтобы избежать опасных рецидивов. Конечно, у больных СПИДом часто бывает очень трудно отличить рецидив от реинфекции, и требуется полноценное клиническое решение, чтобы решить, использовать ли первичный лекарственный режим, считая, что это просто рецидив, возникший за счет пассивных в прошлом микроорганизмов, или добавить два или три новых препарата в связи с подозрением на реинфекцию резистентными к лекарственным препаратам микроорганизмами.

Если несоблюдение режима приема препаратов вырастает в проблему, а в 80% эта проблема явно или неявно присутствует, тогда должна быть немедленно организована ТПН, или, другими словами, когда специально назначенный человек непосредственно наблюдает и контролирует физическое поглощение всех медикаментов. Клиницист вполне может гибко подходить к составлению расписания по применению ТПН: использовать преимущества прерывистого режима приема препаратов в тех случаях, когда его применение обосновано, а также назначать место и время наблюдения так, чтобы это оптимизировало исполнительность пациента.

Обеспечение транспортом, службой ухода за детьми, переводчиками, а также атмосфера уважения и заботы сильно способствуют качественному лечебному процессу. Консультации по наркотикам, алкоголю и HIV (включая серологию, если пациент согласен) обязательны и имеют прямое воздействие на лечебный процесс. Использование поощрений и побудительных стимулов, таких, как легкая закуска, еда, деньги на транспорт, – вполне к месту. Принуждение и заключение под стражу для защиты здоровья больного и общества может быть необходимо, но как последнее средство, после того как все остальные, менее жесткие, меры не имели успеха. Вина за неудачу не должна возлагаться на больного. Первостепенным в успехе программы туберкулезного надзора является вовлечение в процесс преданных делу медицинских сестер и работников здравоохранения, хорошо знающих местное сообщество и способных прийти к взаимопониманию с пациентами.

Если необходимо обычное самоконтролируемое лечение, желательно назначать комбинированные препараты, которые доступны в виде сочетания ИНД-РИФ(рифамат и рифинаг) и недавно появились в виде сочетания ИНД-РИФ-ПЗА (рифатер). Такие комбинированные препараты предотвращают вариант монотерапии и развитие из-за этого ТБМЛУ, это важное преимущество, которого никак нельзя добиться, используя монопрепараты отдельно.

Единственная новая группа действительно полезных противотуберкулезных препаратов – это производные фторхинолонов и особенно рифампицинов. Ципрофлоксацин был первым предложенным и широко примененным для противотуберкулезного лечения хинолоном, вскоре его стали применять за препаратами первого ряда, перед применением более токсичных традиционных препаратов второго ряда. Очень скоро за ципрофлоксацином последовал офлоксацин и недавно – левофлоксацин, имеющий следующие важные преимущества: большая длительность действия, большая активность, менее выраженные побочные явления и сравнимая или даже меньшая стоимость по сравнению с другими хинолонами.

За последнее десятилетие появились два производных рифампицина: рифабутин и рифапентин. Рифабутин, возможно, столь же активен против МТБ, как и РИФ, хотя и менее изучен, но имеет слудующие важные свойства: он в меньшей степени индуцирует микросомальную систему печени, чем рифампицин; снижает лекарственные взаимодействия (особенно с ингибиторами протеазы): он более активен, чем РИФ, в отношении Mycobacterium avium intracellulare и сохраняет свою активность против ТБ примерно в 30% случаев, несмотря на резистентность к РИФ. Клиницистам следует помнить, что дозировка его составляет половину от дозировки РИФ и что наиболее существенный побочный его эффект – это увеит.

Рифапентин недавно был одобрен Управлением по лекарственным веществам и пищевым продуктам США (FDA – Food and Drug Administration) благодаря своим уникальным свойствам, таким, как: наибольшая длительность действия из всех рифампицинов и потому особое удобство при лечения в прерывистом режиме, активность против МТБ, не меньшая, чем у РИФ и рифабутина, но большая – против М. avium intracellulare. Продолжающиеся исследования приоткрывают прекрасную перспективу документированного дозирования рифапентина 1 раз в неделю в течение фазы продолжения лечения. Последующее изучение более точно определит роль рифапентина в лечении и даже профилактике, но он представляет собой самое значительное достижение в антитуберкулезной химиотерапии за последние 40 лет.