Мониторинг лечения больных туберкулезом

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, специалисты профилактической медицины постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза, поэтому знание основных разделов фтизиатрии необходимо.

Предлагаемая книга подготовлена в соответствии с программой по фтизиатрии для студентов высших медицинских учебных заведений Республики Беларусь. В ней представлены основные сведения по истории фтизиатрии, а также выделен раздел, касающийся истории борьбы с туберкулезом в Беларуси.

Книга: Фтизиатрия

Проведение мониторинга лечения у пациентов с МЛУ-ТБ

Проведение мониторинга лечения у пациентов с МЛУ-ТБ

Клинический мониторинг заключается в ежедневной оценке состояния пациента, с обязательным оценкой симптомов побочных явлений лекарств со стороны центральной нервной системы, слуха, зрения, функции печени и почек, состояния кожных покровов, желудочно-кишечного тракта и вестибулярного аппарата (высыпания, тошнота и рвота, психические отклонения, симптомы психоза или депрессии, возбуждение, суицидальные мысли и другие). Следует учитывать возможность нарушения слуха, зрения, желтухи, периферической невропатии и электролитных сдвигов (судороги и подергивание мышц). После стабилизации лечения частота осмотров может быть снижена.

Важной составной частью клинического мониторинга является обучение пациента навыкам распознавания этих симптомов, необходимо продолжать опрос пациента о симптомах ежедневно во время лечения под непосредственным контролем медработника.

Лабораторный мониторинг представлен в таблице 7.3.

Вид исследования	Периодичность	Комментарии
Бактериоскопия мокроты (трехкратно)	раз в месяц	-
Бактериологическое исследование мокроты	1 раз в месяц до конверсии мокроты и далее 1 раз в 2 месяца	При высоком риске неудачи или обострения – 1 раз в месяц
ТЛЧ МБТ	1 раз в 3 месяца если сохраняется бактериовыделение	–
Рентгенограмма грудной клетки	1 раз в 3 месяца до абацилирования, потом один раз в 6 месяцев	По клиническим показаниям
Измерение массы тела	1 раз в месяц	–
Общий анализ крови и мочи	Не реже 1 раза в месяц	–
Биохимические тесты, характеризующие функцию почек: мочевина, креатинин, клиренс по креатинину, мочевая кислота, калий. Анализ мочи по Нечипоренко	1 раз в месяц для пациентов с факторами риска и получающим инъекционные лекарства (сахарным диабетом, ВИЧ, почечной недостаточностью, старше 50 лет, а также при нарушении функции почек еженедельно или в зависимости от состояния)	Особенно необходимо в период введения инъекционных ПТЛС
Уровень ТТГ	При назначении Pto и/или PAS исходные и каждые 6 месяцев лечения или при появлении симптомов гипотиреоза	–
Биохимические тесты, характеризующие функцию печени: общий билирубин и его фракции, АсАТ. АлАТ. ЛДГ общий. ГГТП, щелочная фосфатаза	1 раз в месяц	Особенно на фоне приема гепатотоксичных ПТЛС
а-амилаза крови и мочи	При подозрении на патологию поджелудочной железы	-
Аудиограмма	1 раз в 2 месяца на фоне введения аминогликозидовили капреомицина	По показаниям
Консультация окулиста (с определением полей и остроты зрения и восприятия цвета)	1 раз в 2 месяца на фоне приема Е, особенно при увеличенных дозах	Внепланово - по показаниям

При появлении симптомов, подозрительных в отношении проявлений побочного действия ПТЛС, или сопутствующей патологии проводят дополнительные исследования.

После завершения курса лечения пациенту проводят контрольные осмотры, микроскопию мазков мокроты и посевов на МБТ каждые 3 месяца в течение первого года и каждые 6 месяцев в течение второго года. При появлении респираторной симптоматики проводится клиническое и рентгенологическое обследование.

Ввиду частого развития у пациентов остаточных изменений в легких, после завершения противотуберкулезного лечения целесообразно продолжать прием симптоматических и патогенетических лекарственных средств.

Мониторинг в здравоохранении можно определить как систему оперативного наблюдения за состоянием и изменением здоровья населения, которая представляет собой постоянно совершенствующийся механизм получения разноуровневой информации для углубленной оценки и прогноза здоровья населения за различные временные интервалы ("Концепция создания государственной системы мониторинга здоровья населения России". 1996). Оценка, анализ и прогноз - необходимые элементы системы мониторинга. В этом его отличие от систем автоматизированного учета (автоматизированной истории болезни, централизованного учета больных и проч.), хотя получаемые в ходе мониторинга данные можно использовать также и в информационно-справочных целях.

Основные направления развития системы мониторинга туберкулеза:

- постановка задач, разработка информационной модели:

- разработка и внедрение программного обеспечения:

- техническое оснащение противотуберкулезных учреждений:

- создание системы обучения персонала и сопровождения системы мониторинга;

- обеспечение стабильного финансирования.

Первый этап создания российской системы мониторинга туберкулеза с использованием современных информационных технологий начался в 90-е годы XX в. и был оформлен Приказом Минздрава России N193 от 03 июля 1997 г. "О создании Государственной системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза". На базе организационно-методических кабинетов республиканских, краевых, областных противотуберкулезных диспансеров созданы региональные центры ("кабинеты") эпидемиологического мониторинга туберкулеза. В их функции входят ведение персональных регистров впервые выявленных больных туберкулезом, анализ эффективности диспансерного наблюдения, лечения больных, раннего выявления и профилактики туберкулеза. Эти подразделения оборудованы и укомплектованы штатами врачей, среднего медицинского и инженерно-технического персонала.

С участием профильных НИИ и целого ряда противотуберкулезных учреждений субъектов Российской Федерации разработаны принципы информационной структуры системы мониторинга, основой которой на данном этапе явились электронные регистры персонифицированной информации о пациентах и агрегированных статистических данных.

К персонифицированным регистрам относят

- регистр впервые выявленных больных туберкулезом, предназначенный для анализа заболеваемости туберкулезом в субъекте на основе картотеки извещений о впервые выявленных больных;

- регистр диспансерного слежения за контингентами больных туберкулезом, включающий. в частности, слежение за детьми и подростками, состоящими на учете в диспансерах;

- регистр контроля лечения туберкулеза;

- регистр лекарственно-устойчивого туберкулеза;

- регистр лабораторных исследований.

Регистры агрегированных данных:

- регистр данных на контингенты, состоящие на учете в противотуберкулезном учреждении. Представляет собой обобщенные данные субъекта Российской Федерации, собираемые от районов и городов до субъекта в целом;

- регистр данных по профилактике и раннему выявлению туберкулеза. Осуществляет сбор и обработку данных субъекта Российской Федерации по туберкулинодиагностике, вакцинации и ревакцинации, работе рентгеновской и флюорографической аппаратуры;

- регистр бактериологической службы.

Из электронных персонифицированных и агрегированных регистров формируют всю статистическую отчетность по оказанию противотуберкулезной помощи, лекарственному и ресурсному обеспечению в соответствии с иерархической структурой противотуберкулезной службы.

Целевое выделение средств на мониторинг туберкулеза в проекте Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями на 2007-2011 гг." (подпрограмма "Туберкулез"), возобновление курации федеральными профильными институтами противотуберкулезных учреждений, работа по реализации международных проектов позволили расширить рамки проблемы мониторинга туберкулеза. Переход к новому этапу развития Государственной системы мониторинга, соответствующему реформированию системы российского здравоохранения, был закреплен Приказом Минздравсоцразвития России от 02 марта 2007 г. N143 "О создании Федерального центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в Российской Федерации".

Центр создан как структурное подразделение на базе Федерального государственного учреждения "Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Росздрава" и призван выполнять функции федерального организационно-методического подразделения по мониторингу противодействия распространению туберкулеза на территории Российской Федерации. В пределах своей компетенции Центр взаимодействует с федеральными органами исполнительной и законодательной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, профессиональными объединениями и ассоциациями, с различными государственными учреждениями, медицинскими и другими организациями независимо от их формы собственности, ведомственной принадлежности, с государственными внебюджетными и международными фондами.

Основная цель деятельности Центра - обеспечить единое информационное пространство в Российской Федерации по проблеме туберкулеза посредством создания и развития Национальной системы мониторинга противодействия распространению туберкулеза.

Целью создания системы мониторинга туберкулеза (как части Национальной системы мониторинга социально значимых заболеваний) является формирование целевого информационного пространства на основе региональной (субъектной) и государственной статистики, призванной обеспечивать единый подход к управлению системой противотуберкулезных мероприятий и принимать своевременные решения по ее совершенствованию. Предусмотрено тесное сотрудничество с федеральными учреждениями и учреждениями субъектов Российской Федерации фтизиопульмонологического профиля по внедрению и сопровождению системы.

Основные направления модернизируемой системы мониторинга противодействия распространению туберкулеза:

- мониторинг мероприятий по предотвращению распространения туберкулеза, оказанию медицинской и социальной помощи при туберкулезе, включая оценку качества оказания медицинской помощи;

- мониторинг ресурсного обеспечения противотуберкулезной службы, включая финансово-экономический мониторинг.

- мониторинг лекарственного обеспечения;

- мониторинг лабораторной диагностики при выявлении и лечении туберкулеза в учреждениях общей лечебной сети и противотуберкулезной службы;

- мониторинг эффективности федеральной целевой программы, целевых программ субъектов Российской Федерации, целевых муниципальных и международных программ, способных противодействовать распространению туберкулеза в Российской Федерации.

Первоочередные задачи Центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза:

- разработка, внедрение и сопровождение информационной программной системы:

- создание, внедрение и эксплуатация программной системы на федеральном уровне, уровне субъекта федерации, окружном, муниципальном и учрежденческом уровнях;

- организация движения информации между различными уровнями системы; - организация экспорта данных и межведомственного обмена данными;

- контроль функционирования системы на всех уровнях;

- разработка пакета инструктивно-методических документов, регламентирующих деятельность системы;

- организационно-методическая, консультативная работа и обучение мониторингу туберкулеза специалистов различных уровней: техническое, организационно-методическое и научное взаимодействие с федеральными учреждениями и учреждениями субъектов Российской Федерации фтизиопульмонологического профиля по внедрению и сопровождению системы, обучение специалистов, участвующих в противотуберкулёзных мероприятиях, работе с системой;

- научно-исследовательская деятельность - проведение исследований по изучению эффективности оказания медицинской помощи, по воздействию на распространение туберкулеза демографических, экологических, экономических и социальных факторов, разработка предложений для коррекции существующих государственных статистических учетных и отчетных форм, содержащих сведения по туберкулезу.

У детей младше 14 лет для диагностики туберкулеза большую ценность представляют внутрикожные туберкулиновые пробы (реакция Манту, Диаскинтест), которые являются основным методом выявления туберкулеза у детей младше 14 лет. Данный метод считается наиболее безопасным.

Проба Манту заключается во введении внутрикожно туберкулина – туберкулезного аллергена.

Пробу Манту производит по назначению врача специально обученная медицинская сестра.

Результаты туберкулиновой пробы оценивает врач или специально обученная медсестра, проводившая эту пробу спустя 72 часа после проведения пробы путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах.

Положительная реакция Манту возможна у тех людей, в чьем организме присутствуют микробактерии туберкулеза.

Кому необходимо проводить реакцию Манту:

• всем здоровым детям, привитым БЦЖ, реакцию Манту проводят 1 раз в год.
• детям из групп риска (не привитые БЦЖ, страдающие сахарным диабетом, язвенной болезнью, заболеваниями крови, системными заболеваниями, получающие гормональную терапию больше 1 месяца, ВИЧ-инфицированные, часто болеющие, страдающие хроническими заболеваниями почек и органов дыхания).
• при необходимости (обследование ребенка на туберкулез, подготовка к прививке БЦЖ).

Существуют некоторые противопоказания к проведению пробы Манту, которые могут дать ложноположительный результат:

• кожные заболевания
• аллергические заболевания
• карантин в детском саду
• противопоказанием к проведению реакции Манту является эпилепсия.

Перед проведением пробы ребенку необходимо исключить из рациона высокоаллергенные продукты (шоколад, какао, сладости, цитрусовые, клубнику, персики, яйца, блюда из курицы), а также другие продукты, которые вызывали у ребенка аллергическую реакцию.

Оценку результатов проводит врач через 72 часа.

Почему пробу Манту необходимо проводить ежегодно?

Ответ прост: если проба Манту проводится ежегодно, врач, имея данные прошлогодней пробы, увидит разницу и своевременно заподозрит инфицирование, благодаря чему заболевание можно будет победить в кратчайшие сроки.

Проба Манту безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с соматическими заболеваниями.

Помимо реакции Манту в диагностике туберкулеза используют диаскинтест – инновационный

препарат, используемый для диагностики туберкулезной инфекции.

Диаскинтест рекомендован для использования в качестве скрининга с 8-летнего возраста, а также по показаниям у детей до 7 лет.

Диаскинтест предназначен для постановки внутрикожной пробы, которая проводится по тем же правилам что и проба Манту с туберкулином. Оценка результатов проводится также через 72 часа.

В состав препарата входит аллерген – белок, состоящий из двух антигенов, являющихся специфическими для микобактерии туберкулеза.

Т-спот и квантифероновый тест – два теста, в основе которых лежит иммунологический способ диагностики туберкулеза по крови. Этот способ определения носительства туберкулеза очень информативен. Он позволяет исключить ложноположительные реакции. Для проведения исследований осуществляется забор крови из вены.

Существует ряд показаний к проведению данных исследований, среди которых ложноположительные или положительные результаты пробы Манту, контакты с людьми, болеющими активной формой туберкулеза, наличие ВИЧ-инфекции и другие.

Противопоказаний к применению не имеет, так как является абсолютно безопасным и не имеет побочных реакций. Ограничений по возрасту также не имеет.

У подростков старше 14 лет и взрослых основным методом определения ранних форм туберкулеза является флюорография. Массовая флюорография является традиционным методом выявления туберкулеза. Ее проводят гражданам 1 раз в 2 года.

Если после флюорографии или других методов исследования возникло подозрение на туберкулез, – проводят рентгенографию органов грудной клетки.

Для диагностики туберкулеза проводят бактериологическое исследование (микроскопия мазков мокроты от кашляющих больных).

Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специального противотуберкулезного учреждения.

Основными компонентами стратегии являются комплексное лечение и профилактика ориентированные на пациента (ранняя диагностика, скрининг контактных лиц, лечение всех больных туберкулезом, включая больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью).

В рамках этой стратегии планируется к 2035 году снизить вероятность летального исхода от туберкулеза на 95%.

Профилактика туберкулеза у детей

Профилактика туберкулеза – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение возникновения, распространения туберкулеза, а также его выявление.

Наиболее эффективным мероприятием является предупреждение контакта с больным активной формой туберкулеза.

Во многих странах туберкулез встречается чаще, чем в нашей стране. Это говорит о том, что во время поездок за границу необходимо избегать опасных и продолжительных контактов с вероятно инфицированными людьми.

Основным способом профилактики туберкулеза у детей является прививка БЦЖ (бацилла Кальметта-Герена) и БЦЖ-м (для щадящей первичной иммунизации).

Вакцина БЦЖ была создана в 1919 году на основе ослабленного штамма микобактерии.

Вакцинация БЦЖ высокоэффективна для профилактики тяжелых форм туберкулеза у детей.

В соответствии с Национальным календарем профилактических прививок вакцинацию проводят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка.

Если ребенок не был привит в роддоме при отсутствии противопоказаний, прививка проводится в поликлинике после снятия противопоказаний. После прививки иммунитет вырабатывается через 2 месяца. Если ребенок не привит до 6-месячного возраста, то в 6 месяцев необходимо ему провести туберкулиновую пробу Манту. Если она положительная – ребенка направляют к фтизиатру.

Вакцину БЦЖ вводят внутрикожно на границе средней и верхней трети наружной поверхности левого плеча.

На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция развивается спустя 4-6 недель. Обратному развитию реакция подвергается в течение 2-3 месяцев.

У 90-95% вакцинированных на месте образуется поверхностный рубчик.

Иммунитет, приобретенный после прививки БЦЖ, сохраняется в среднем 5 лет. Для поддержания приобретенного иммунитета повторные прививки проводятся в 7 и 14 лет при отрицательной пробе Манту.

Дети, привитые от туберкулеза, болеют в 15 раз реже и значительно легче, чем непривитые.

В случае, если ребенок имеет медицинский отвод, и в роддоме ему не провели вакцинацию БЦЖ, перед тем, как он будет выписан, – вся семья должна быть обследована флюорографически.

Существуют противопоказания к вакцинации БЦЖ, среди которых недоношенность (масса тела при рождении менее 2500 г.), первичное иммунодефицитное состояние, туберкулез в семье и др.).

Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-м. Детям в возрасте 2 месяцев и старше предварительно проводят пробу Манту.

Профилактика туберкулеза у взрослых

Профилактикой туберкулеза у взрослых является ежегодное диспансерное наблюдение и выявление заболеваний на ранних стадиях (флюорография).

В целях выявления туберкулеза периодически проводятся медицинские осмотры.

Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан установлены законодательно.

В семье, где проживает беременная женщина , все лица должны быть обследованы флюорографически на туберкулез.

Очень важно в профилактике туберкулеза соблюдать правила ведения здорового образа жизни,

• отказ от вредных привычек,
• полноценное питание,
• физическая активность,
• пребывание на свежем воздухе
• своевременное лечение любых заболеваний
• борьба со стрессами
• соблюдение правил личной гигиены.

Мероприятия в очаге

Больной туберкулезом (бактериовыделитель) должен быть госпитализирован для проведения курса противотуберкулезной терапии до прекращения выделения им бактерий. После изоляции больного проводят заключительную дезинфекцию.

Лица, находящиеся или находившиеся в контакте с больным туберкулезом, в соответствии с законодательством Российской Федерации проходят обследование в целях выявления туберкулеза.

При кашле больной должен отворачиваться и соблюдать правила личной гигиены. Мокроту сплевывать в отдельную плевательницу.

Помещение, где находится больной, должно подвергаться ежедневной влажной уборке с дезинфицирующими средствами.

Благодаря вакцинопрофилактике и наличию эффективных противотуберкулезных препаратов, можно контролировать данное заболевание.

От туберкулеза не застрахован никто, особенно ребенок.

Берегите себя, своих детей и близких от туберкулеза!

Письмо Минздрава России от 07.04.2017 n 15-2/10/2-2343 "о направлении клинических рекомендаций "выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях"" (вместе с "клиническими рекомендациями "выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях", утв. Российским обществом фтизиатров 07.03.2017.

Добрый день. Все пациенты, которым планируется лечение генно-инженерными биологическими препаратами знают об одном условии для получения этой терапии — обязательном обследовании на туберкулёз. Сегодня расскажу, как и когда проводится скрининг на туберкулёзную инфекцию. Обычно пациенты не интересуются, почему мы так тщательно исключаем именно туберкулёз. Почему именно его? А дело вот в чем…

Генные препараты воздействует на тонкие механизмы патогенеза болезней (в том числе, ревматических), блокируя биологически активные вещества, в частности, фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа). Вы, вероятно, уже знакомы с ним из моих постов. Но дело в том, что эти вещества участвуют не только и не столько в развитии ревматических заболеваний, а принимают участие в огромном количестве процессов в организме, и далеко не всегда патологических. При патологии их просто может стать больше в разы. Итак, упомянутый ФНО-альфа играет очень важную роль в стабилизации туберкулёзной гранулёмы, не давая ей распасться. То есть в данном случае выполняет защитную функцию.

Что же происходит, когда мы намерено снижаем концентрацию ФНО, назначая препараты-ингибиторы? Правильно, это ведёт к разрушению уже имеющейся гранулёмы и распространению процесса.

3 этапа скрининга

А что дальше? Оценка результатов скринингового обследования производит фтизиатр, который должен дать заключение о наличии или отсутствии активного туберкулеза, посттуберкулезных изменений, оценить вероятность наличия у пациента латентной инфекции и определить целесообразность проведения химиопрофилактики или превентивного лечения. При подозрениях на активный туберкулез любой локализации обследование должно быть продолжено в противотуберкулезном учреждении.

Активный туберкулез любой локализации (!) является противопоказанием к назначению ГИБП. Вопрос о лечении ГИБП может быть повторно рассмотрен только после завершения полноценного курса комплексного лечения туберкулеза.

Наличие посттуберкулезных изменений органов дыхания и/или других органов, а также указания об установлении в прошлом диагноза активного туберкулеза являются факторами, повышающими риск заболевания туберкулезом (рецидива туберкулеза). Ни один из используемых в настоящее время режимов лечения больных туберкулезом не обеспечивает стерилизацию организма человека от возбудителя туберкулеза. В связи с этим целесообразно назначение больным с туберкулезом в анамнезе превентивного лечения, однако его объем и длительность должны подбираться индивидуально. Начало лечения ингибиторами ФНО-α допустимо не ранее, чем через 4 недели после превентивного противотуберкулезного лечения.

Мониторинг туберкулезной инфекции

На фоне лечения ГИБП больные должны регулярно проходить обследование-мониторинг. Наблюдение за больными со стороны фтизиатра следует продолжать еще в течение 6 месяцев после завершения терапии ГИБП. Обследование на туберкулез больных, получающих ГИБП, следует проводить в плановом порядке не реже 1 раза в 6 месяцев. Контроль должен включать клиническое обследование, проведение туберкулиновой пробы и рентгенографии легких в двух проекциях.

При появлении жалоб (кашель, отделение мокроты, кровохаркание или кровотечение, боли в груди, одышка) внеочередное обследование на туберкулез должно быть проведено безотлагательно. В случае подтверждения активного туберкулеза следует немедленно прекратить лечение ГИБП и назначить режим противотуберкулезного лечения в соответствии с существующими стандартами.

Отмененное из-за развития активного туберкулеза лечение ГИБП может быть возобновлено только по специальному заключению фтизиатра и только после завершения курса полноценного комплексного лечения туберкулеза. При появлении у больных с ранее отрицательной туберкулиновой пробой положительной или гиперергической пробы необходимо проведение клинического, рентгенологического и лабораторного исследования с целью исключения активного туберкулеза.

Название	Стратегия и организация национальной программы по контролю над туберкулезом в республике казахстан 1 Цель контроля над туберкулезом в рк
Анкор	Рководство по туберкулезу.doc
Дата	03.11.2017
Размер	1.83 Mb.
Формат файла
Имя файла	Рководство по туберкулезу.doc
Тип	Документы #10116
страница	11 из 27

Подборка по базе: 1. Организация медико-санитарной помощи женщинам и детскому насе, рекомендации рабочие программы.docx, 03 Тема 2.Производственный процесс и принципы его организации. О, №10Запись информации на компакт-диски различных видов. Организац, Антикризисное управление - Антикризисная стратегия маркетинга.do, Структура программы на ассемблере.docx, Физиология_ гигиена и организация умственного труда в современно, Доклад Европейская организация по качеству.docx, 3. Организация и тактика борьбы с незаконным оборотом наркотиков, Деофшоризация как направление обеспечения национальной экономиче 7.6 Контроль (мониторинг) лечения В процессе лечения необходимо осуществлять мониторинг эффективности лечения и мониторинг побочного действия лекарственных препаратов. Мониторинг лечения больных ТБ с положительным результатом мазка мокроты ос­нован на проведении исследований мокроты. После назначения стандартного режи­ма химиотерапии бактериоскопическое исследование мокроты проводится по окон­чании интенсивной фазы, на 5 месяце (на поддерживающей фазе) и в конце лечения. При этом материал собирается без прерывания лечения. У больных ТБ с отрицательным результатом мазка мокроты и больных с внелегоч-ным туберкулезом эффективность лечения оценивают по клинико-ренттенологи-ческим данным. Культуральные исследования используются при неудачах лечения для определения лекарственной чувствительности МБТ к ПТП. Большинство больных ТБ проходят полный курс лечения без каких-либо серьезных побочных реакций на ПТП. Но у некоторых они могут наблюдаться, поэтому за зсеми больными необходимо клиническое наблюдение для своевременного обна­ружения и устранения побочных реакций. Можно обучить больного распознавать симптомы часто встречающихся побочных реакций, или опрашивать больных о на-гаии этих симптомов. ".7 Когортный анализ в противотуберкулезной программе Когортный анализ является частью доказательной медицины и позволяет проводить объективный анализ данных для динамической и окончательной оценки выполне-вмя туберкулезной программы. Когортный анализ - это основной инструмент для оценки результативности национальной программы по борьбе с ТБ. Он позволяет зыявить проблемы, по которым Национальная противотуберкулезная программа могла бы принять меры по их преодолению и повысить эффективность работы. Когорта - это группа больных, объединенная одним общим признаком, зарегистри­рованная для прохождения лечения в течение определенного времени (обычно в течение квартала). Для оценки прогресса противотуберкулезной программы ВОЗ использует три ос­новные когорты больных туберкулезом легких: Когорта 1 -"новые" случаи БК+ Когорта 2 - случаи БК+, которые ранее были излечены, но опять заболели (рециди­вы) Когорта 3 - случаи БК+, которые ранее лечились, но не были вылечены (неудачи лечения) Эти три когорты предоставляют основную информацию для менеджмента в целях оценки прогресса каждой когорты пациентов, и также определения и корректировки проблем, которые могут возникнуть, и, в свою очередь, приводят к плохим показа­телям излечения. Когорты случаев никогда не должны смешиваться, так как это уничтожит основ­ную информацию для менеджмента и не даст объективной оценки о работе ТБ про­граммы. Новые случаи и ранее лечившиеся больные образуют разные когорты, так как их характеристики и ожидаемые результаты лечения различаются. Типовая когорта включает новые случаи ТБ легких с положительным мазком мокроты, зарегистрированные в течение квартала. Оценка исходов лечения новых больных ту­беркулезом легких с положительным результатом мазка мокроты служит основным показателем качества работы ТБ программы. Анализ исходов у других больных (по­вторное лечение, ТБ легких с отрицательным мазком, внелегочный ТБ) проводится по отдельным когортам. Национальная противотуберкулезная программа проводит оценку лечения по сле­дующим когортам больных ТБ: Новые случаи с положительным мазком Рецидивы Неудачи лечения Лечение после перерыва Новые случаи с отрицательным мазком Внелегочный туберкулез Переведен в IV категорию Другие. 73 Оценку результатов лечения и отслеживание динамики показателей необходимо проводить на всех уровнях - районном, региональном и национальном. Когортный анализ должен проводиться ежеквартально и в конце года. Исходы лече­ния оцениваются после того, как вся когорта полностью завершит лечение. Инфор­мация по когортному анализу составляется в форме квартальных отчетов. Област­ной координатор собирает квартальные отчеты об исходах лечения у районных ко­ординаторов, суммирует их и подает сводный отчет в НЦПТ. Далее, НЦПТ анали­зирует отчеты по когортному анализу исходов лечения больных ТБ на националь­ном уровне, проводит оценку данных и разрабатывает рекомендации. Индикатор когортного анализа для менеджмента будет зависеть от того, произошла ли конверсия у >90% всех новых случаев БК+. Если показатель будет значительно ниже, то это является индикатором проблем и причиной для расследования некаче­ственного выполнения программы. В конце лечения 85% и более всех новых случаев БК+ должны быть излечены и исход должен быть подтвержден отрицательными результатами микроскопии мазка после конверсии. В целом эти два достижения постепенно снизят количество ТБ случаев в обществе. 85%'>Основная цель - вылечить >85% ТБ больных относится только к новым случаям БК+, но не ко всем случаям. Эти случаи являются самыми важными распространителя­ми эпидемии. 7.8 Хирургические и коллапсотерапевтические методы лечения В настоящем руководстве изложены разработанные в легочно-хирургическом отде­лении НЦПТ РК показания и оптимальные сроки проведения хирургических вме­шательств у больных туберкулезом легких в условиях стандартизированной крат­косрочной контролируемой химиотерапии. На современном этапе хирургическая помощь больным туберкулезом легких долж­на проводиться в легочно-хирургических отделениях ОПТД. Для квалифицированного отбора больных на хирургическое лечение необходимо: Организация консультации фтизиохирурга ОПТД для больных, направляе­ мых из районных диспансеров. Участие хирурга в ЦВКК при установлении окончательных клинических ди­ агнозов и лечебных категорий у больных туберкулезом легких, а также при их переводе из одной лечебной категории в другую. Обязательная консультация хирургом больных с сохраняющимися полост­ ными изменениями в легких, с исходами в туберкулому и крупные очаги по завершении интенсивной фазы лечения в терапевтических отделениях. 4. Периодический пересмотр контингента хронических больных. 5. Преемственность в работе фтизиатров и фтизиохирургов. Каждый больной, поступивший на лечение в терапевтическое отделение должен с первых дней знать о возможности оперативного лечения при неэффективности химиоте­ рапии. Основным принципом организации хирургической помощи больным туберкулезом легких является своевременность применения хирургических методов лечения на этапах химиотерапии. ".8.1 Общие положения применения хирургических методов лечения у больных туберкулезом легких Целью хирургических вмешательств является устранение основного источника спе­цифического процесса и предупреждение дальнейшего прогрессирования заболева­нии. При определении показаний к оперативному лечению и его объема необходи­мо обязательно учитывать: Клиническую форму, фазу и распространенность туберкулезного процесса. Хи­ рургические вмешательства применимы только при условии достигнутой при антибактериальном лечении стабилизации туберкулезного процесса. Только в случаях по жизненным показаниям (легочное кровотечение, напряженный пневмоторакс) фаза процесса не должна служить противопоказанием к опе­ ративному лечению. Режим лечения (лечебную категорию). Вопросы о сроках хирургического лече­ ния решаются в период окончания интенсивной фазы лечения. Общее состояние больного, состояние функции органов и систем. Хирургичес­ кому лечению не подлежат больные с явлениями легочно-сердечной недо­ статочности П-Ш и III степеней. Возраст Специфические и неспецифические осложнения Сопутствующие заболевания При планировании хирургического лечения у больных туберкулезом легких особая роль принадлежит химиотерапии, проведенной перед оперативным вмешательством. Стандартная химиотерапия, проведенная под контролем, в полном объеме, без пе­рерывов, согласно лечебным категориям, позволяет стабилизировать активный спе­цифический процесс, т.е. содействовать рассасыванию очагов диссеминации вокруг основного очага, абациллировать или снизить массивность бактериовыделения, ку­пировать обострение, уменьшить признаки интоксикации и прогрессирования про­цесса. После этого определяется объем предполагаемой резекции или другой хирур­гической манипуляции. При необходимости, для достижения стабилизации специфического процесса, воз­можно продление сроков интенсивной фазы. У больных туберкулезом легких, подлежащих оперативному лечению, в случаях выявления резистентности МБТ к ПТП первого ряда, химиотерапия в предоперацион­ном и послеоперационном периодах должна проводиться ПТП резервного ряда, в соот­ветствии с результатами ТЛЧ. До операции следует провести полное клиническое обследование для определения общего состояния больного и резервных возможностей организма для проведения оперативного вмешательства, оценки туберкулезного процесса. Наряду со стандартными лабораторными исследованиями рекомендуются следую­щие: 1. Рентгенологические методы исследования: демонстрируют распространен­ность, характер специфических изменений в легких, динамику туберкулезно­го процесса на фоне проводимой химиотерапии. Рентгенограммы в прямой, боковой проекциях, томограммы позволяют более точно определить локали­зацию, протяженность патологических изменений, выявить патологию в брон­хах и средостении. Выявленные в процессе обследования специфические и неспецифические осложне­ния не "должны являться препятствием для проведения оперативных вмешательств. Проведение соответствующей адекватной консервативной терапии позволяет в боль­шинстве случаев излечить осложнения и подготовить больных к основному хирур­гическому лечению. 7.8.3 Показания и сроки проведения хирургического лечения у больных туберкулезом легких При лечении больных по I, II и III категориям оперативные вмешательства наибо­лее эффективны в конце интенсивной фазы, при обязательном соблюдении условий стабилизации специфического процесса. Виды оперативного вмешательства должны решаться индивидуально. 76 7.8.3.11 категория - хирургическое лечение показано больным с ограниченным объе­мом поражения легочной ткани в пределах одной доли/легкого при следующих кли­нических формах туберкулезного процесса: Туберкулома легкого Инфильтративный туберкулез с исходом в туберкулому Кавернозный туберкулез Инфильтративный туберкулез с исходом в каверну Очаговый туберкулез (конгломеративная форма) Осложнения туберкулезного процесса (экссудативный плеврит, эмпиема плев­ры, спонтанный пневмоторакс, легочное кровотечение) Туберкуломы редко поддаются воздействию антибактериальных препаратов и поэто-щ основным методом их лечения является резекция легких. К этой форме туберкулеза относятся: Туберкулома крупных размеров (более 3 см в диаметре) независимо от нали­ чия распада и бактериовыделения. Туберкулома малых размеров (менее 3 см в диаметре) с наличием распада и бактериовыделением. При кавернозном туберкулезе хирургическому лечению подлежат: Изолированные, тонкостенные каверны в одном или двух сегментах, без при­ знаков активности (БК-); Изолированные, тонкостенные каверны в разных сегментах одного легкого, без признаков активности, (БК-). ".8.3.1.1 Виды оперативных вмешательств, применяемых при вышеперечисленных формах туберкулеза: Сегментарная или комбинированная резекция; Прецизионная резекция; Лобэктомия; Клиновидная резекция; ".8.3.1.2 Осложнения туберкулезного процесса: Экссудативный плеврит. Хирургическому лечению подлежат больные, у которых объем жидкости в плевральной полости достигает уровня 4 ребра, независимо от наличия поражения легочной ткани и бактериовыделения. Срок оперативного вмешательства - решается с момента установления диагноза. Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау. Панцирный плеврит. Хирургическому лечению подлежат больные с одностронними поражениями, когда рентгенологически четко дифференцируется граница между плеврой и легочной тканью и отсутствуют изменения со стороны легочной ткани и б а ктериовыделение. Срок хирургического лечения при данной форме заболевания решается к концу под­держивающей фазы I категории. Вид оперативного вмешательства: тотальная или частичная декортикация. Спонтанный пневмоторакс. Оперативное лечение применяется при всех формах туберкулезного процесса, когда имеются признаки нарастания дыхательной недо­статочности. Срок хирургического вмешательства - применяется с момента установления диагно­за. Легочное кровотечение (рецидивирующее). Оперативному лечению подлежат боль­ные с инфильтративным процессом, установленной локализацией источника кро­вотечения по жизненным показаниям, при этом предлагаются оперативные вмеша­тельства нерезекционного характера. Вид оперативного вмешательства - торакотомия, турникетная перевязка долевого бронха, сосуда с паренхимой легкого. Эмпиема плевры хирургическое вмешательство применяется независимо от распро­страненности процесса и бактериовыделения. Наличие или отсутствие бронхиального свища не имеет значения. Срок оперативного лечения (дренирование) - проводится с момента установления ди­агноза. Вид оперативного вмешательства - торакоцентез, дренаж по Бюлау. 7.8.3.1.3 Послеоперационная химиотерапия: Хирургическое лечение больным I категории может быть применено в любой пери­од химиотерапии. Если операция проведена в интенсивную фазу, то она может быть продлена до мак­симального срока - 4 месяцев, после чего при наличии конверсии мазка мокроты больной должен быть переведен в поддерживающую фазу. В случае отсутствия кон­версии или отсутствия положительной динамики больной с исходом "неудача лече­ния" должен быть переведен во II категорию при сохраненной чувствительности МБТ к ПТП первого ряда. При наличии множественной (мультирезистентность, полирезистентность) лекарственной устойчивости больного необходимо перерегис­трировать в ТБ 11 по категории IV и дальнейшую тактику лечения определяет ЦВКК. Если операция проведена в поддерживающую фазу, то она может быть продлена до 7 месяцев, согласно стандартной схеме. В случае обнаружения МБТ в контрольные сроки, больной с исходом "неудача лечения" должен быть переведен во II катего­рию. Читайте также: Жизнь во время лечения туберкулеза Больной туберкулезом женщины родился здоровый ребенок Для туберкулезного плеврита характерно тесты Схема лечения туберкулеза по категориям казахстан Тактика ведения больного с фиброзно-кавернозным туберкулезом Пожалуйста, не занимайтесь самолечением! При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.