История болезни туберкулема правого легкого
Возраст: 24 года
Место жительства: г. Томск
Дата поступления: 3 марта 1998 года
Порядок поступления: по направлению областного
Клинический диагноз: конгломеративная туберкулома верхней доли правого легкого (S1-S2), фаза инфильтрации, БК-.
Периодический кашель, чаще беспокоящий по ночам, приступообразный, с отхождением небольшого количества мокроты (до 1 столовой ложки за одно откашливание). Цвет и характер мокроты больной описать не может.
Головная боль, возникающая по вечерам или после значительных нагрузок, проходит после приема анальгина, цитрамона, иногда исчезает самостоятельно.
Общая слабость, появляющаяся беспричинно, в любое время суток, чаще утром, снижение работоспособности, быстрая утомляемость.
Головокружение системного характера, возникающее при резкой перемене положения тела.
Летом (в июне) 1997 года у больного впервые появились симптомы ухудшения общего состояния: слабость, разбитость, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, недомогание. Кроме того, в это же время повысилась температура тела (до каких цифр, больной не помнит). С этими жалобами больной обратился к участковому врачу. Был поставлен диагноз ОРЗ, и рекомендовано пройти флюорографическое обследование.
В противотуберкулезном диспансере больному были проведены исследования: рентгенография и томография органов грудной клетки, микроскопическое исследование и посев мокроты на БК, анализы крови и мочи. По результатам этих исследований был поставлен диагноз туберкулеза.
Больному было назначено 3 препарата для амбулаторного лечения (каких – он не знает). Лекарства больной принимал нерегулярно, объяснил это тем, что часто находился в отъезде и забывал их брать с собой.
В январе 1998 года появился кашель со скудной мокротой. В это же время была проведена контрольная рентгенография и томография органов грудной клетки в противотуберкулезном диспансере. Со слов больного, на снимке была обнаружена туберкулома.
Больной был направлен в областную туберкулезную больницу, куда и поступил 3 марта 1998 года.
С момента поступления отмечает улучшение общего состояния: уменьшилась общая слабость, реже стал беспокоить кашель и головная боль.
Родился в Томске. Рос и развивался нормально, о перенесенных в детстве заболеваниях не помнит. Травм, операций не было.
Окончил 8 классов средней школы и ПТУ. В 18 лет был призван в армию, служил в войсках связи.
Курит 5 лет, по 10 сигарет в день.
В 1993 году попал в места заключения, откуда был освобожден в июне 1996 года.
Проживает с родителями в благоустроенной квартире. Отец страдает хроническим алкоголозмом, у матери имеется онкологическое заболевание, какое – больной не знает.
Был женат, имеет ребенка 3 лет. Семья обследована, заболевших туберкулезом не выявлено.
Флюорографию проходил сразу после освобождения из мест заключения, патологии не было.
Тип телосложения: нормостенический
Эпигастральный угол: 90°
Выражение лица: осмысленное
Температура тела: 36.7 °С
Исследование кожных покровов.
Цвет: бледный, на обоих плечах – татуировки.
Влажность и температура : влажность кожи несколько понижена, на симметричных участках одинакова, температура на симметричных участках одинакова.
Кожные покровы чистые, высыпаний и расчесов не обнаружено.
Придатки кожи: без особенностей, ногти овальные, не исчерченные.
Исследование видимых слизистых оболочек
Коньюнктива: розовая, гладкая, блестящая, умеренно влажная, кровоизлияний нет.
Слизистая носа: носовые ходы свободны, слизистая носа чистая, влажная, розовая, не истонченная, отделяемого из носовых ходов нет.
Осмотр полости рта.
Язык: величина нормальная, окраска розовая, влажность умеренная, на средних отделах языка – незначительное количество белого налета. Глоссита, трещин и язв не найдено.
Подвижности зубов не обнаружено. Кариеса и пародонтоза нет.
Десны: окраска розовая, язв, гнойных выделений и болезненности нет.
Мягкое и твердое небо: окраска ярко-розовая, желтушного оттенка нет, налетов и геморрагий не обнаружено.
Зев и задняя стенка глотки: слизистая зева не изменена, отеков и гиперемии нет.
Миндалины: не выступают за края небных дужек, болезненности при глотании нет.
Подкожная жировая клетчатка.
Развита умеренно, распределена равномерно.
Отеков не обнаружено.
Тургор тканей не изменен.
Исследование мышечной системы.
Мышечная система развита умеренно, соответственно полу и возрасту. Мимическая мускулатура развита правильно, глазные щели симметричны, одинаковой ширины, носогубный треугольник и надбровные дуги симметричны.
На симметричных участках выраженность мышечного слоя одинакова.
Атрофии или гипертрофии мышц не обнаружено.
Сила мышц достаточная, тонус сохранен.
Двигательная активность сохранена.
Болезненности и судорог нет.
Исследование костной системы.
Походка ровная, хромоты не отмечено.
Треугольники талии несимметричны, правый больше левого.
Ключицы расположены несимметрично : правая больше изогнута кпереди, высота их стояния неодинакова – правая расположена ниже левой на 1 см.
Верхние конечности несимметричны: длина костей обеих рук одинакова, но правая кисть находится на 1 см ниже левой из-за неравного стояния плеч – правое на 1-2 см ниже левого.
Нижние конечности развиты симметрично.
Грудная клетка конической формы, ход ребер косой, межреберные промежутки не расширены, грудина не западает.
Череп развит пропорционально туловищу, мозговой отдел преобладает над лицевым. Расхождения черепных швов нет, надбровные дуги не нависают, лобных и теменных бугров нет.
При пальпации и перкуссии очагов локальной болезненности и размягчения костей не найдено.
Исследование суставов.
Конфигурация мелких и крупных суставов не изменена, симметричность их не нарушена.
Подвижность сохранена, болезненности при активных и пассивных движениях нет.
Хруста и деформаций в суставах не выявлено, патологической подвижности нет.
Исследование лимфатических узлов.
Заушные: не пальпируются
Подчелюстные: пальпируются слева 1-2 узла, величиной до3х3 мм, безболезненные, эластичные, не спаянные с окружающей клетчаткой.
Задние шейные: пальпируются слева 2 узла, величиной до 3х3 мм, эластичные, безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой.
Передние шейные, подбородочные, надключичные и подключичные лимфоузлы не пальпируются.
Подмышечные: пальпируются с обеих сторон, по 2 с каждой стороны, мягкие, подвижные, размером до 5х5 мм, не спаянные с окружающей клетчаткой.
Кубитальные и подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Паховые: пальпируются с обеих сторон, множественные (по 2-3 с каждой стороны), эластичные, величиной до 6х6 мм, безболезненные, не спаянные с окружающей клетчаткой.
Исследование дыхательной системы.
Дыхание ритмичное, 18 в минуту, тип дыхания – грудной, носовое дыхание свободно, отделяемого из носа нет, голос низкий, осиплости, афонии и носового произношения нет.
Дыхательные движения равномерные, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, отставания одной из половин нет. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.
Втяжения или выбухания межреберных промежутков нет, их расширения не отмечено.
Форма грудной клетки – коническая, ход ребер косой, эпигастральный угол – 90°. Грудина не западает, правая ключицаимеетбольший изгиб кпереди, чем левая.
Окружность грудной клетки при спокойном дыхании – 94 см, при глубоком вдохе – 97 см, при глубоком выдохе – 92 см.
Осмотр кистей рук: увеличения и деформации суставов нет, венозный рисунок на тыле кистей выражен значительно.
Эластичность грудной клетки сохранена.
Голосовое дрожание симметричными участками передних, боковых и задних поверхностей легких проводится одинаково.
Болевых точек при пальпации грудной клетки не обнаружено. Хрипов и шума трения плевры при пальпации не определяется.
при сравнительной перкуссии над симметричными участками передних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками боковых поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.
При сравнительной перкуссии над симметричными участками задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый – ясный, легочной.
спереди – сохранена: с обеих сторон самый громкий звук выслушивается во II межреберье, самый тихий – в моренгеймовской ямке.
Сзади – сохранена: самый громкий звук под лопаткой, самый тихий – на лопатке.
Высота стояния верхушек
На уровне остистого отростка С7
На уровне остистого отростка С7
Подвижность нижнего легочного края:
1-й метод (в ортостатическом положении):
на выдохе 1.5 см
2-й метод (в клиностатическом положении):
подвижность нижнего легочного края сохранена.
Министерство здравоохранения Республики Беларусь
Витебский государственный медицинский университет
Туберкулема правого легкого
Основной: Туберкулема SIIправого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .
Сопутствующий: ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, НI. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия IIст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ IIсмешанного генеза.
Место жительства: г. Витебск.
Образование, место работы: среднее специальное, пенсионер.
Основной: Туберкулема SIIправого легкого. Состояние после атипичной резекции верхней доли правого легкого (18.11.10). БК - .
Сопутствующий: ИБС: пароксизмы фибрилляции предсердий, транзиторная блокада ПНПГ, НI. Дисметаболическая миокардиодистрофия. Артериальная гипертензия IIст., р 4. Ишемический инсульт в ЛКБ (10.09.10), выраженный правосторонний гемипарез, поздний восстановительный период. ДАЭ IIсмешанного генеза.
Дата поступления: 07.02.2011.
Дата курации: 22,25.04.2011.
Жалобы на момент курации:
Больной жалоб не предъявляет.
Считает себя больным с сентября 2010 года, когда при проведении обследования в травматологическом отделении ВОКБ были выявлены изменения на флюорограмме (в стационаре находился в связи с подозрением на перелом грудного отдела позвоночника после падения из-за потери сознания). Со слов больного, около двух лет назад появился кашель со скудным выделением серозной мокроты, к врачу по этому поводу не обращался, через год кашель прекратился самостоятельно без лечения. Был направлен на консультацию в ВОКОБ.18.11.2010 произведена атипичная резекция верхней доли правого легкого, гистологический ответ: "Туберкулема". В прошлом туберкулезом не болел. До выявления заболевания последнее Rtg-обследование в 2001 году (N). Направлен в ВГКПД для дальнейшего обследования и лечения.
Резюме: продолжительный кашель (около года) со скудным выделением серозной мокроты, прекратившийся самостоятельно без лечения может свидетельствовать о специфической природе заболевания легких. Последнее Rtg-обследование было проведено в 2001 году (N), что объясняет позднюю диагностику туберкулемы.
Родился в 1955 году в Витебске, единственный ребенок в семье. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. С 19 лет проходил службу в армии на Кавказе (ВДВ). Образование среднее специальное. Работая в милиции (патрульная служба), имел постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ). В 1996-1997гг работал в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС).
Семейный анамнез: женат с 1977 года, имеет сына (25 лет) и дочь (22 года). Состояние здоровья членов семьи удовлетворительное.
Наследственность не отягощена.
Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, на данной площади проживает еще 2 человека.
Питается регулярно 3 раза в день, горячей пищей в достаточном количестве.
Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции отрицает. Гепатит, венерические заболевания, онкологию у себя и родственников отрицает.
Привычные интоксикации: курит с 18 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), спиртные напитки употреблял до начала заболевания в большом количестве, употребление наркотиков отрицает.
Непереносимость каких - либо бытовых веществ, медикаментов не отмечает.
Гемотрансфузии не проводились.
Данные о результатах туберкулиновых проб (Манту) не помнит.
Резюме. Факторы, способствующие развитию заражения и заболевания туберкулезом у данного больного:
- в прошлом постоянные контакты с группой социального риска по заболеванию туберкулезом (лица БОМЖ);
- работа в 1996-1997гг в Гомельской области (в зоне, пострадавшей от аварии на Чернобыльской АЭС);
- курение с 18 лет по одной пачке сигарет в день;
- злоупотребление спиртными напитками в большом количестве.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая. Осанка сутулая. Походка нормальная. Рост 180см. Вес 83кг. T-36,8С.
Количество постпрививочных рубчиков на левом плече - 2.
Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.
Костная система без патологии. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые.
Система органов дыхания: Дыхание свободное, ритмичное, умеренной глубины. ЧДД - 18 минуту. Грудная клетка симметричная, в акте дыхания обе половины участвуют равномерно. При пальпации эластичная, безболезненная. Перкуторно ясный легочный звук, симметричен по всем полям.
| Верхняя граница: | справа: | слева: |
| высота верхушек спереди | 4 см. | 4 см. |
| высота верхушек сзади | Ост. отр.7 шейного позвонка | Ост. отр.7 шейного позвонка |
| Ширина полей Кренига:Нижняя граница легких: | 7 см.справа: | 7,5 см.слева: |
| по окологрудинной | В. край 6 ребра | |
| по срединоключичной | Н. край 6 ребра | |
| по переднеподмышечной | Н. край 7 ребра | Н. край 7 ребра |
| по среднеподмышечной | Н. край 8 ребра | Н. край 8 ребра |
| по заднеподмышечной | Н. край 9 ребра | Н. край 9 ребра |
| по лопаточной | Н. край 10ребра | Н. край 10 ребра |
| по околопозвоночной | На ур. ост. отр.11 гр. позв. | На ур. ост. отр.11 гр. позв. |
| Дыхательная экскурсия | справа: | слева: |
| по срединоключичной | 4 см. | |
| по среднеподмышечной | 5 см. | 5 см. |
| по лопаточной | 3 см. | 3 см. |
При аускультации дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы.
Резюме: на наличие патологического процесса в легких указывает жесткое дыхание, единичные сухие хрипы при аускультации.
Сердечно-сосудистая система: Область сердца без патологии. Надчревная пульсация отсутствует. PS 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Перкуторно выявляется расширение левой границы сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. AД 160/100 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум на верхушке.
Органы пищеварения: Слизистая рта розовая, язык влажный, обложен густым бело-желтым налетом. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Стул не нарушен.
Мочевыделительная система: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез в пределах нормы.
Эндокринная система: Грубой патологии не выявлено.
Резюме: отсутствуют данные о вовлечении в патологический процесс других органов и систем.
Данные лабораторных, рентгенологического и др. исследований.
Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка.
| Общий анализ крови от 08.02.2011 | ОАК от 19.04.2011 | |
| Гемоглобин | 150 г/л. | 148г/л |
| Эритроциты | 4,7·10 12 /л | 4,5·10 12 /л |
| СОЭ | 27 мм/час. | 20 мм/час. |
| Лейкоциты | 7,1·10 9 /л | 6,8·10 9 /л |
| Базофилы | 1% | 1% |
| Эозинофилы | 9% | 5% |
| Нейтрофилы: | ||
| Сегментоядерные | 58% | 67% |
| палочкоядерные | 9% | 5% |
| Лимфоциты | 10% | 12% |
| Моноциты | 13% | 10% |
Заключение: В ОАК от 08.02.2011 ускорена СОЭ, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счет увеличения палочкоядерных форм, лимфопения, моноцитоз. В динамике наблюдается уменьшение СОЭ, нормализация показателей лейкоцитарной формулы, однако сохраняется лимфопения.
| Общий анализ мочи от 08.04.02 г. | ОАМ от 19.04.2011г. | |
| Цвет | желтая | желтая |
| прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| реакция | кислая | кислая |
| уд. вес | 1015 | 1013 |
| белок | нет | нет |
| лейкоциты | 1-2 в поле зрения | 1-2 в поле зрения |
Заключение: без патологии.
| Биохимический анализ крови от 08.04.2011 | Б/х анализ крови от 19.04.2011г. | |
| Общий белок | 78 г/л. | 75 г/л. |
| Фибриноген | 3,8 г/л. | 3,4 г/л. |
| Мочевина | 4,9 ммоль/л | 5,1 ммоль/л |
| Креатинин | 74 мкмоль/л | 68 мкмоль/л |
| Билирубин общий | 18,5 мкмоль/л | 19,3 мкмоль/л |
| АЛАТ | 65 Е/л | 175 Е/л |
| АСАТ | 57 Е/л | 108 Е/л |
| Холестерин общий | 4,5 ммоль/л | 4,3ммоль/л |
| Глюкоза | 5,7 ммоль/л | 5,5 ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 56 Е/л | 60 Е/л |
Заключение: в динамике наблюдается повышение показателей трансаминаз (так как больной проходит курс химиотерапии).
Посев мокроты на МБТ: 08.02.2011 - отриц.
Общее состояние органов дыхания и сердечнососудистой системы при клинических формах туберкулеза. Эндокринное и нервно-психическое состояние больного при формировании инкапсулированного образования в легких. Рекомендации по профилактике туберкулемы.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 21.12.2014 |
| Размер файла | 73,3 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Министерство здравоохранения РБ
Гродненский государственный медицинский университет
Гродно, 2014 год
- Возраст: 05.04.1966 г. - 48 лет;
- Образование: среднее специальное;
- Занимаемая должность: сварщик;
- Место работы: г. Новогрудок;
- Диагноз: туберкулема нижней доли правого легкого S6, БК-. Состояние после резекции (05.09.2014);
- Сопутствующие заболевания: хронический гепатит не уточненный, минимальная активность, болезнь Маделунга.
Жалобы: Больной жалоб не предъявляет.
История жизни больного. Родился в Новогрудке в 1966 году. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. Образование среднее специальное.
Семейный анамнез: не женат.
Наследственность не отягощена.
Бытовой анамнез: проживает в доме со всеми удобствами.
Питается регулярно 3 раза в день, горячей пищей в достаточном количестве.
Привычные интоксикации: курит с 18 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), спиртные напитки употреблял до начала заболевания в большом количестве, употребление наркотиков отрицает.
Аллергический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания, запахи - отрицает.
Эпидемиологический анамнез: хронический гепатит не уточненный, минимальная активность. Дизентерию, брюшной тиф, малярию, холеру, сальмонеллез, венерические заболевания - отрицает. Данные о результатах туберкулиновых проб (Манту) не помнит. В контакте с инфекционными больными и животными не находился. Гемотрансфузии не производились. Санация зубов не производилась.
Настоящее состояние больного:
1) Общее состояние. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Рост 167 см. Вес 66 кг. Температура тела 36,7 С. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, толщина кожной складки на уровне пупка 1,5 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный, при пальпации безболезненный. Суставы не деформированы, безболезненны. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме;
2) Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в дыхании одинаково, тип дыхания грудной. Частота дыхания 17 уд./мин, средней глубины, ритм дыхания правильный. Грудная клетка эластичная, при пальпация безболезненна. Сравнительная перкуссия, ясный лёгочной звук, голосовое дрожание нормальное, одинаковое с обеих сторон. Бронхофония одинаковая с обеих сторон:
3) Сердечнососудистая система. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р. Пульс одинаковый на обеих руках, полный, нормального напряжения, 76 ударов/мин. Ритм правильный, равномерный. Перкуссия сердца и сосудистого пучка: правая граница относительной сердечной тупости: 3 м/р по правому краю грудины, 4м/р 1 см. кнаружи от правого края грудины. Левая граница: 3 м/р 2 см. кнаружи от левого края грудины, 4 м/р 2 см. внутри от l. mediaclavicularis, 5 м/р 1.5 см. внутри от l. mediaclavicularis. Верхняя граница на уровне 3-го ребра. Ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация сосудов: тоны сердца ритмичные, ясные;
4) Органы пищеварения. Запах изо рта обычный. Губы: цвет нормальный, сухие. Слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, не обложен;
5) Мочевыводящая и половая система. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Почки не пальпируются, область их безболезненна, симптом поколачивания справа и слева отрицательный;
6) Эндокринная система. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная;
7) Нервно-психическая сфера и органы чувств. Отдает себе отчет о своих поступках и чувствах, общителен, речь без отклонений. Продолжительность сна - 7-8 часов в сутки, засыпает быстро, по ночам не просыпается. Головные боли отрицает, слух и зрение в норме. Ассиметрию лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.
Данные лабораторных исследований.
Общий анализ мочи №10 от 18.09.2014:
- Относительная плотность 1006;
- Лейкоциты - 0-1 в поле зрения.
Общий анализ крови №1:
- Нейтрофилы: палочкоядерные - 4, сегментоядерные - 73, лимфоциты - 16, моноциты - 5.
Биохимический анализ крови от 22.09.2014:
- Общий белок - 79;
- Билирубин общий - 12.4;
- Холестерин общий - 3.2;
- 18.09.2014 №1626 микобактерии туберкулеза не обнаружены;
- 19.09.2014№13676 микобактерии туберкулеза не обнаружены;
- 24.09.2014№1669 микобактерии туберкулеза не обнаружены;
- 23.09.2014 Р. Микропроципитации отрицательная;
- 23.09.2014 №32264 ИФА ВИЧ отрицательный;
- 22.09.2014 р. Манту с 2ТЕ - 6 мм.
Обзорная рентгенограмма грудной клетки №1573от 18.09.2014г. снимок за 25.07.14: в правом легком в области 5 ребра определяется участок округлой формы. Левое легкое без особенностей. Может быть при туберкулеме в нижней доле правого легкого. УЗИ №1397 от 30.09.2014: в плевральной полости свободной жидкости нет.
Диагноз туберкулеза и его обоснование.
На основании: анамнеза жизни - курит с 18 лет по одной пачке сигарет в день. Обзорная рентгенограмма грудной клетки №1573от 18.09.2014 г. снимок за 25.07.14. Заключение: в правом легком в области 5 ребра определяется участок округлой формы. Левое легкое без особенностей.
Выставлен диагноз - туберкулема нижней доли правого легкого БК.
Рост опухоли медленный и не сопровождается образованием метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. При прогрессировании процесса в средних и нижних отделах легких образуются новые сливающиеся между собой очаги и фокусы. Окончательный диагноз: туберкулема нижней доли правого легкого БК.
Лечение включает: туберкулез эндокринный инкапсулированный
- Рифампицин (Р) - препарат первого ряда. Оказывает выраженное бактериоцидное и бактериостатическое действие. Его действие основано на ингибировании ДНК-зависимой РНК-полимеразы. Действует на внутриклеточные и внеклеточные формы. Побочные эффекты: гепатотоксичен;
- Пиразинамид(П) - назначается при сохраненной чувствительности к изониазиду для повышения эффективности. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезных поражений.
Прогноз возможен благоприятный исход при условии проведения адекватной терапии и соблюдении больного всех предписаний. Возможно формирование очага уплотнения, что не будет влиять на самочувствие и трудоспособность пациента.
- 07.10.2014. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,7. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, ритмичное, ЧДД-16 мин. Тоны сердца ритмичные. PS 78 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Живот мягкий, безболезненный;
- 08.10.2014. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы чистые. Периферических отеков нет. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 17/мин. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД - 130/80. Пульс - 73 удара в минуту. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание в норме.
Размещено на Allbest.ru
Больной туберкулемой правого легкого после атипичной резекции верхней доли правого легкого. Жалобы при поступлении, сопутствующие болезни. Клинический диагноз после обследования. Прогноз для жизни благоприятный, положительная динамика выздоровления.
история болезни [28,6 K], добавлен 28.04.2011
История жизни и заболевания больного, общее состояние; исследование систем организма, перкуссия легких. Лабораторные исследования, анализ крови и мочи, R-грудной клетки. Клинический диагноз - внебольничная бронхопневмония; лечение; прогноз, профилактика.
история болезни [57,4 K], добавлен 08.06.2012
Жалобы пациента на кашель со слизистой мокротой. Данные лабораторных и дополнительных исследований больного. Постановка окончательного диагноза: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Последовательность и методы лечения.
история болезни [17,3 K], добавлен 11.02.2015
Анамнез жизни и заболевания больного, данные объективного и лабораторного исследования. Постановка предварительного диагноза: рецидив туберкулеза верхнедолевой правого легкого (инфильтративный). Лечение и профилактика инфильтративного туберкулёза.
история болезни [41,8 K], добавлен 03.10.2012
Редкий малопродуктивный кашель, повышение температуры, общая слабость, насморк. Осмотр и анамнез заболевания. Клинический диагноз: очаговая пневмония нижней доли правого легкого, внебольничная, неосложнённая, течение острое. Медикаментозное лечение.
история болезни [19,9 K], добавлен 17.03.2009
Палочка Коха как возбудитель туберкулеза. Основные пути заражения. Главные симптомы и формы туберкулеза легких. Малосимптомные формы туберкулеза легких: очаговый туберкулез легких, ограниченный инфильтративный туберкулез легких, туберкулема легких.
презентация [854,2 K], добавлен 25.02.2014
Изучение анамнеза жизни и заболевания, жалоб. Анализ состояния органов дыхания, сердечнососудистой, мочеполовой систем и психической сферы. Рентгенологические и лабораторные исследования. Основные принципы химиотерапии туберкулёза. Лечение и прогноз.
история болезни [34,6 K], добавлен 21.05.2013
План осмотра больного при поступлении. Анамнез заболевания, общее состояние больного. Состояние лимфатической, нервной, сердечно-сосудистой, эндокринной системы, органов дыхания и пищеварения. Предоперационный эпикриз, протокол операции, план лечения.
история болезни [48,0 K], добавлен 06.10.2009
Рентгенограмма органов грудной полости больного с диагнозом "Инфаркт-пневмония", в области базальных сегментов нижней доли. Застойные изменения в круге кровообращения, расширение корня правого легкого. Субсегментарные ателектазы, экссудативный плевр.
презентация [9,9 M], добавлен 22.04.2013
Данные объективного исследования больного, общее состояние на момент курации. Данные лабораторных, рентгенологического и других исследований. Постановка и обоснование диагноза: инфильтративный туберкулез верхних долей S1-S2 правого и левого легкого.
история болезни [28,0 K], добавлен 28.05.2013
Читайте также:
