История болезни по туберкулезным менингитом

Диагноз: ОСН:вирусный серозный менингит.

Дата рождения: 13.10.1977

Место работы: ДИВД, III курс, курсант

Дата заболевания:7 апреля 1997 года

Дата обращения:9 апреля 1997 года

Дата поступления:9 апреля 1997 года

Диагноз направившего учреждения:менингит ?

Диагноз при поступлении: менингит

ОСН: вирусный серозный менингит

На 16 день заболевания, 14 день в клинике больной предъявляет жалобы на общую слабость, быструю утомляемость.

Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура до 38,6С°, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. Направлен в клинику для консультации. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Поставлен предварительный диагноз: менингит.

Больной x, 1977 года рождения. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает.

Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное. Температура 36,6С°. Кожные покровы чистые. Слизистая зева без изменений, миндалины не увеличены. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Лимфоузлы не увеличены Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, ригидности мышц затылка нет.

Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет.

Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 16 в минуту. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание.

Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов.

Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено.

Учитывая жалобы больного на интенсивные головные боли, общую слабость, вялость, адинамию, многократную рвоту, повышение температуры, выявляемые при объективном исследовании умеренную ригидность мышц затылка, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиацию языка влево, слабость приведения слева можно заподозрить у него менингит.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок из зева на флору с определением чувствительности к антибиотикам, спинномозговая пункция, анализ ликвора.

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови от 10.04.97:эритроциты 4,8*10 12 /л, Нb 160 г/л, ЦП 1,0; СОЭ 10 мм/ч, лейкоциты 7,0*10 9 /л, эозинофилы 1%, нейтрофилы: палочкоядерные 8%, сегментоядерные 57%, лимфоциты 22%, моноциты 12%.

В анализе крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз.

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Биохимический анализ крови без патологии.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет.

Анализ мочи без патологии.

Исследование ликвора от 10.04.97:цвет — бесцветный, прозрачность — слабомутный, реакция Панди — +++, белок — 520 мг/л, сахар — 1,93 ммоль/л, хлориды — 122 ммоль/л, цитоз — 229 клеток в 1 мкл, лейкоциты — 1-2 в п/зр, нейтрофилы — 75%, лимфоциты — 25%, эритроциты — 18-40 в п/зр.

В анализе ликвора гипогликорахия, протеинрахия, преимущественно нейтрофильный цитоз.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Мазок из зева на флору: гемолитический стрептококк, чувствительный к ампициллину и оксациллину. Neisseria meningitidis не обнаружена.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

Этиотропное лечение: ввиду вирусной природы заболевания не назначается.

1) Дезинтоксикационная терапия: проведение форсированного диуреза — назначение кристаллоидных растворов (изотонический раствор NaCl, раствор Рингера) в объеме 800 мл/сут, коллоидных растворов (реополиглюкин, желатиноль) в объеме 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой в объеме 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг. Введение растворов осуществляется под контролем диуреза.

2) Противогистаминовые препараты: диазолин в дозе 0,15 г/сут или тавегил в дозе 2 мг/сут, глюконат кальция 1,5 г/сут.

3) Кортикостеридные препараты: преднизолон в дозе 40 мг/сут или дексаметозон в дозе 3 мг/сут.

4) Профилактика гипергидратации головного мозга: достигается путем введения мочегонных средств (лазикс) при проведении форсированного диуреза.

5) Улучшение энергообеспечения головного мозга и других тканей организма: АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В₁, В₆, РР, аскорутин.

Rp: Sol. Natrii chloridi isotonica 800 ml

S. Для в/в введения по 400 мл 2 раза в день.

Rp: Sol. “Lasix” n.10

S. По 2 ампулы в/в 2 раза в сутки при проведении форсированного диуреза

Rp: Tab. Prednisoloni 0,005

S. По 4 табл. утром, 2 — в обед и 2 — вечером внутрь.

Rp: Tab. “Ascorutinum” n.20

D.S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Dr. Diazolinum 0,05

S. По 1 таб. 3 р. в день

Rp: Tab. Calcii gluconatis 0,5

S. По 1 таб. 3 р. в день

Учитывая жалобы больного и данные объективного исследования можно заподозрить у него менингит. Необходимо дифференцировать тип менингита у больного: вирусный, бактериальный или туберкулезный. Для всех этих менингитов характерны интенсивная головная боль, общая слабость, вялость, адинамия, многократная рвота, повышение температуры, ригидность мышц затылка, что наблюдается у данного больного. Однако начало заболевания острое, что характерно для вирусного и бактериального менингита и нехарактерно для туберкулезного менингита, который обычно развивается на фоне тяжелого генерализованного туберкулезного поражения.

Наиболее ценным методом исследования при менингите является исследование ликвора. Для бактериального менингита характерны помутнение ликвора, положительная осадочная реакция Панди, резко снижение количества глюкозы, высокий цитоз (от 100 до 10000 в 1 мкл), преобладание нейтрофилов (от 50 до 100%). Для серозного менингита характерны слабое помутнение ликвора, слабоположительная реакция Панди, содержание глюкозы в норме или слегка снижено, цитоз невысокий (50-2000 в 1 мкл), преобладание лимфоцитов (от 80 до 100%). Окончательно подтвердить тот или иной диагноз позволяет бактериологическое исследование ликвора, которое позволяет определить возбудителя в 80% случаев, а у данного больного патологической флоры обнаружено не было. Таким образом у данного больного больше данных за вирусный серозный менингит.

Учитывая результаты лабораторных методов исследования больному можно поставить окончательный диагноз:

ОСН:вирусный серозный менингит.

Больной x, 1977 года рождения, поступил в инфекционное отделение ГБ№1 9 апреля 1997 года с жалобами на интенсивную головную боль, слабость, многократную рвоту, повышение температуры до 38,6С°. Заболел 7 апреля 1997 года, когда появилась интенсивная головная боль, слабость. К вечеру этого же дня присоединилась многократная рвота, повысилась температура, появилась общая слабость. На следующий день состояние не улучшилось, сохранялись головная боль, высокая температура, рвота была 5 раз за сутки. Самостоятельно не лечился. Обратился к врачу 9 апреля. Был направлен к ЛОР-врачу, выполнена рентгенография придаточных пазух носа для исключения гайморита. Осмотрен невропатологом, был заподозрен менингит. При поступлении состояние средней тяжести, температура — 37,9С°, вялость, адинамия, в подмышечных впадинах, внутренней поверхности предплечья единичные элементы розовой мелкой пятнисто-папулезной сыпи, склерит, конъюнктивит, умеренная ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные, птоз левого глаза, сглаженность носо-губной складки слева, девиация языка влево, слабость приведения слева. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно в легких везикулярное дыхание. Пульс ритмичный, частота — 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 130/80. Границы сердца не расширены. Тоны сердца громкие, без дополнительных шумов. Живот мягкий, безболезненный. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Поставлен предварительный диагноз: менингит. Туберкулезом, тифами, гепатитами, малярией, венерическими заболеваниями не болел. Хронические заболевания, черепно-мозговые травмы, аллергические реакции отрицает. Проживает в благоустроенной квартире. С инфекционными больными контакта не имел. За пределы области не выезжал. Гемотрансфузий не было. Накануне заболевания отмечает переохлаждение. В ВУЗе, в котором учится больной, были случаи эпидемического паротита.

Данные дополнительных методов обследования:

Биохимический анализ крови от 10.04.97:сахар — 3,92 ммоль/л, мочевина — 5,42 ммоль/л.

Общий анализ мочи от 10.04.97:цвет светло-желтый, уд. вес 1016, белок нет, сахар — нет.

РНГА с паротитным антигеном:отрицательная.

Бактериологическое исследование ликвора:патогенной флоры нет.

Больному назначено лечение: изотонический раствор NaCl — 800 мл/сут, реополиглюкин — 400 мл/сут, 5% раствор глюкозы с аскорбиновой кислотой — 400 мл/сут. При этом вводиться лазикс в дозе 80 мг; диазолин — 0,15 г/сут, глюконат кальция — 1,5 г/сут, преднизолон — 40 мг/сут, АТФ, кокарбоксилаза, витамины С, В₁, В₆, РР, аскорутин.

За время лечения в клинике состояние больного улучшилось, прекратилась рвота, снизилась температура, исчезли головные боли, отсутствует неврологическая симптоматика.

Прогноз для жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности благоприятный.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей / Зубик Т.М., Иванов К.С., Казанцев А.П., Лесников А.Л. Л.: Медицина, 1991. с. 68-70.

2. Менингиты: Лекция. Тестовые задания для контроля за усвоением материала лекции/ И.А.Зайцев.— Донецк, 1997.—38 стр.

3. Пособие к практическим занятиям по курсу инфекционных болезней/ Л.С.Бондарев.— Донецк, 1995.— с. 12-14

4. Справочник по дифференциальной диагностике инфекционных болезней / Под ред. А.Ф. Фролова, Б.Л. Угрюмова, Е.К. Тринуса. 2-е изд., перераб. и доп.К.: Здоров’я, 1987. с. 226-230.

5. Справочник по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1986. с. 230-233.

Туберкулезный менингит – это острое заболевание, при котором оболочки головного мозга поражаются туберкулезной палочкой и воспаляются. Он является осложнением легочной формы туберкулеза. В этой статье будут рассказаны причины и механизмы его возникновения, главные симптомы, принципы диагностики и лечения.

Причины и механизмы развития

Туберкулезный менингит развивается у людей, которые уже болеют легочной формой туберкулеза. Возбудителем является туберкулезная палочка Коха.

Mycobacterium tuberculosis – это кислотостойкая бактерия. Заражается ею человек воздушно-капельным путем. Источник заражения – больной человек. В наше время наблюдается существенное увеличение случаев туберкулеза. Врачи отмечают, что показатели заболеваемости приближаются к эпидемическим.

В оболочки головного мозга бактерии попадают через кровяное русло, гематогенным путем. Сначала они оседают на сосудах головного мозга, а затем проникают в его оболочки, и вызывают там острое воспаление. Выделяют группы людей, у которых риск развития этого заболевания повышен. К ним относятся:

люди, которые болеют туберкулезом, или те, кто уже прошел курс терапии;
люди, с иммунодефицитом – ВИЧ, СПИД;
люди, у которых ослаблена иммунная система;
люди, которые недавно пребывали в контакте с больными на открытую форму туберкулеза.

Клиническая картина

В отличие от бактериального или вирусного воспаления оболочек головного мозга, туберкулезный менингит развивается не молниеносно, а постепенно. Для этой формы менингита характерно наличие проднормального периода заболевание, при котором могут наблюдаться такие симптомы:

Появление головной боли. Сначала голова болит вечером, или же во время сна, а потом становится практически постоянной. Эта головная боль почти не снижается обезболивающими препаратами.
Слабость, апатия, повышенная сонливость.
Существенное снижение аппетита, вплоть до анорексии.
Раздражительность и чрезмерная нервозность.

Все эти симптомы развиваются из-за постепенно повышающегося внутричерепного давления. Так как воспалительный процесс развивается постепенно, менингиальный синдром начинаем появляться только через 7-10 дней, после начала проднормального периода. Основные симптомы менингеального синдрома представлены в таблице:

Принципы диагностики заболевания

Туберкулезный менингит — симптомы

В первую очередь доктор осматривает больного, собирает анамнез, историю болезни. Затем проводит его осмотр, и проверяет менингеальные симптомы. Уже на этом этапе диагностики, доктор подозревает развитие менингита. Но для назначения лечения и постановки точного диагноза без лабораторной и инструментальной диагностики не обойтись.

Главный метод исследования – люмбальная пункция. С ее помощью производится забор спинномозговой жидкости, ликвора, для анализа. Основные характеристики ликвора при туберкулезном менингите:

Повышение давление ликвора при самой пункции. При туберкулезном менингите спинномозговая жидкость вытекает струей, или же частыми каплями.
Если поставить ликвор на свет, на подоконник, к примеру, через час в нем выпадет пленка, которая будет светиться под лучами солнца.
Повышенное количество клеток в ликворе. В норме из 3-5 в поле зрения, а при туберкулезном менингите 200-600.
Уровень белка в ликворе поднимается до 1,5-2 грамм на литр. Норма – 0,1-0,2.
Снижение уровня глюкозы в ликворе наблюдается только у пациентов, не зараженных дополнительно вирусом ВИЧ.
В 10% в ликворе можно выделить туберкулезную палочку Коха.

Кроме любмальной пункции проводятся такие обследования:

Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Она нужна для выявления первичного туберкулезного очага.
Общий анализ крови. Он нужен для оценки остроты воспалительного процесса в организме, а так же для определения кровяного клеточного состава. При сниженном цветовом показателе, эритроцитах гемоглобине у пациента будет анемия.
Компьютерная томография головного мозга проводится при острых формах менингита, нужна для оценки объема пораженной воспалительным процессом тканей.
Микроскопия мокроты – проводится для выявления кислотостойких бактерий туберкулеза в мокроте.

Основные принципы лечения туберкулезного менингита

Лечение туберкулезного менингита проводится в отделениях интенсивной терапии при туберкулезных диспансерах. Терапия туберкулезного менингита включает:

Строгий постельный режим.
Постоянный контроль над уровнем артериального кровяного давления, частоты сердечных сокращений, уровня кислорода и углекислого газа в крови.
Кислородная поддержка осуществляется через маску.
Прием противотуберкулезных препаратов. Схему этих лекарств разрабатывает лечащий врач. В стандартную схему входит Изониазид, Рифампицин, Этамбутол, Пиразинамид. Перед назначением этих препаратов проводится анализ на чувствительность к ним. В последнее время участились случаи стойкости бактерий туберкулеза к стандартным схемам лечения.
Дезинтоксикационная терапия. Включает в себя внутривенный ввод больному таких растворов, как раствор Рингера, Трисоль, Дисоль, Реосорбилакт, Полиглюкин. Эти препараты вводятся вместе с мочегонными (Фуросемид, Лазикс) для профилактики развития отека мозга.
Гепатопротекторы – назначаются для защиты печени от гепатотоксического действия противотуберкулезных препаратов. К ним относятся Гептрал, Расторопша, Карсил.
Кортикостероиды назначаются при инфекционно-токсическом шоке.

Осложнения туберкулезного менингита

Течение туберкулезного менингита может осложняться такими состояниями:

Отек головного мозга;
Инфекционно-токсический шок;
Энцефалит – вовлечение в воспалительный процесс тканей самого головного мозга;
Сепсис;
Частичные параличи или парезы;
Вклинение головного мозга;
Нарушение слуха, зрения, речи.

Туберкулезный менингит является осложнением первичного менингита. В отличие от других разновидностей воспаления оболочек головного мозга, заболевание развивается не быстро, а постепенно, на протяжении 1-2 недель. Лечение такие больные проходят в туберкулезных диспансерах, в отделениях интенсивной терапии, под постоянным контролем медицинского персонала.

Зав. Кафедрой профессор Мишин Ю.А.

Преподаватель – профессор Евстафьев Ю.А.

Куратор – студент 5 курса

Возраст 47 лет (22/XII/53.

Место жительства г. Москва.

Профессия: Мясник. В данный момент не работает. На пенсии с 2001 года.

Дата госпитализации: 19/VI/2001 года.

Родился в г.Москва 1-м ребенком в семье. На момент рождения ребёнка родители здоровы. Жилищные условия на момент рождения ребёнка – удовлетворительные, питание удовлетворительное. В развитии не отставал от сверстников. В школу пошёл с 8 лет, рос и развивался по возрасту.

Жилищные условия хорошие, проживает один в двухкомнатной квартире. Питание нерегулярное 2-3-х разовое.

Курит с 36 лет по 10-15 сигарет в день. Алкоголь в данный момент не употребляет (со слов), наркотики не принимает (со слов).

В детстве перенёс детские инфекции (подробностей не помнит). В возрасте с 20 до 26 лет перенёс несколько сотрясений мозга (играл в футбол в команде).

В 1994 году перенёс 2-х стороннее воспаление лёгких, лечился около 2-х месяцев в ГКБ №11.

Контакты. Контакт в детстве с больным дедом.

Травмы и операции. В детском возрасте перенес офтальмологическую операцию. Перенёс операцию по поводу удаления мениска левого коленного сустава. В 21 год перенёс множественный перелом костей левой голени.

Семейный анамнез. Бабушка по материнской линии болела сахарным диабетом. Эндокринные заболевания, болезни крови, венерические заболевания, у себя и ближайших родственников отрицает.

Аллергических реакций на лекарственные препараты и продукты питания не отмечает. Вакцинация – по возрасту.

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического телосложения, пониженного питания. Кожные покровы на момент осмотра телесной окраски чистые, умеренно влажные. Эластичность кожи снижена. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Видимые слизистые розовые влажные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Тургор тканей сохранен. Оволосение по мужскому типу.

Осанка правильная, походка без особенностей. Мышцы безболезненные, несколько гипотрофичны, симметричны, тонус мышц снижен. Суставы: лучезапястные, плечевые, тазобедренные, коленные, голеностопные обычной конфигурации, симметричные, кожные покровы над суставами телесного цвета, температура кожных покровов над суставами не изменена, движения в суставах в полном объеме, безболезненные.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное. Имеется ощущение сухости в носу. Охриплость голоса. Выделений из носовых ходов не наблюдается. Обоняние сохранено. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Вспомогательные дыхательные мышцы в акте дыхания не участвуют.

Грудная клетка пониженной эластичности, безболезненная. Голосовое дрожание усилено справа над областью верхушки правого лёгкого. Межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание умеренно усилено над верхней и средней долями правого лёгкого.

Нижние границы правого легкого:
по l. Parasternalis- верхний край 6-го ребра
по l. Medioclavicularis- нижний край 6-го ребра
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 8 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Нижние границы левого легкого:
по l. Parasternalis- -------
по l. Medioclavicularis- -------
по l. Axillaris anterior- 7 ребро
по l. Axillaris media- 7 ребро
по l. Axillaris posterior- 9 ребро
по l. Scapuiaris- 10 ребро
по l. Paravertebralis- на уровне остистого отростка XI –го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Верхушки лёгких выстоят:

Спереди:
Справа – 2 см.

Справа – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Слева – на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края

на вдохе 2 см
на выдохе 2 см

Слева:
на вдохе 1,5 см
на выдохе 1,5 см

Над симметричными участками легочной ткани определяется некоторое притупление легочного звука. В области нижней доли левого лёгкого по средней подмышечной линии определяется звук с сильным коробочным оттенком.

Выслушивается ослабленное везикулярное дыхание на всём протяжении лёгочных полей. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) в покое и после покашливания не выслушиваются.

Пульсация в области основания сердца, верхушечного толчка, надчревной области не наблюдается.

Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье по lin. Medioclaviculares, средней высоты, умеренной силы нерезистентный.

Сердечный толчок не определяется. Пульсация над лёгочным стволом и аортой не пальпируется.

Пульс симметричный, частотой 65 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ненапряжённый. При осмотре и пальпации височные, сонные, подключичные, плечевые артерии не извитые, с эластичными стенками.

Границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

Тоны сердца ритмичные, пониженной звучности; ЧСС 65 в минуту.

Раздвоения тонов, добавочных тонов не выслушивается. Шумов не выслушивается.

Слизистые рта и мягкого нёба розовые, чистые, влажные, слизистая глотки гиперемирована. Зубы в неудовлетворительном состоянии. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный, симметричный

Глубокая: поперечно-ободочную, сигмовидную, слепую кишку, желудок пропальпировать не удалось. Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, выходит из-под края реберной дуги на 2 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Симптом Щёткина-Блюмберга – отрицательный. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Границы печени по Курлову: Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 14 см, по передней срединной линии 9 см, по левой реберной дуге 9 см.

При аускультации живота выслушивается шум перистальтики кишечника, ритмичный, средней громкости.

Больной ориентирован во времени и месте нахождения. Настроение спокойное. Неврологической симптоматики не отмечается.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не паль-пируются. Симптом поколачивания в поясничной области с обеих сторон отрицательный. Болезненность при пальпации верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Перкуторно мочевой пузырь не выступает над лобковым сочленением.

Общий анализ мочи.
Общий анализ крови.
Кровь на RW, ВИЧ.
Биохимический анализ крови (Общий белок, белковые фракции, Аланин Аминотрансфераза(АЛТ), Аспартат Аминотрансфераза(АСТ), креатинин, холестерин, мочевина, глюкоза, Билирубин общий).
Посев мокроты на БК.
R-грамма грудной клетки.
ЭКГ.
Исследование ФВД.
Фибробронхоскопия.
Консультация ЛОР-врача.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-врача (от 3/VII/2001 года).

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно:слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины не увеличены. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

Нос- без особенностей.

Диагноз: Хр. Неспецифический фаринголарингит. Признаков туберкулёзного поражения гортани нет.

Рекомендовано ингаляции с диоксидином №10.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЛОР-ВРАЧА (от 16/XI/2001)

Жалобы отсутствуют. У больного охриплость голоса в течении длительного времени. Объективно: слизистая глотки, гортани гиперемирована, миндалины отечны, гиперемированы. При ларингоскопии голосовые связки гиперемированы с усилением капиллярного рисунка. В области гортани – ограничение подвижности голосовых связок.

Место жительства: г e

Диагноз направившего учереждения : острый гастроэнтерит

Дата поступления 06.10.2005

Диагноз при поступлении: основной: Менингококковая инфекция типичная , смешанная, тяжелая форма .Менингококкемия, гнойный менингит

Осложнения: Инфекционно-токсический шок 2-3 степени

Жалобы :на повышение температуры до 39 о , рвоту, боли в животе

Родилась от 3 беременности 2 родов. Угроза прерывания беременности во второй половине . Масса при рождении 3200. Оценка по Апгар на 1 мин-9 на 5-10 баллов Прививки выполнены по календарю .Грудное вскармливание. Перенесенные заболевания: ОРВИ 4 раза. Мать болеет herpes lab . Аллергоанамнез благоприятный

Эпидемиологический анамнез: Семья из 7 человек 3 ребенка. Старший ребенок болен ОРВИ.

Анамнез заболевания

Заболевание началось 10.06.04 приблизительно в 14.00 когда резко повысилась температура тела до 38,6 о , а через час до 39 о , сопровождающаяся потрясающим ознобом.

На фоне повышения температуры на коже ягодиц появилась единичная мелкоточечная сыпь. Больная стала вялой, адинамичной: реагировала стонами на манипуляции. Присоединилась рвота . Был вызван участковый педиатр поликлиники№14, который поставил диагноз о. гастроэнтерит. К 20.00 состояние заметно ухудшилось, рвота участилась появились боли в животе , разжиженный стул.

Ребенок был доставлен по скорой помощи в ДРО БСМП№1.

При осмотре дежурным врачем выявлена выраженная бледность кожных покровов, мраморность, акро и перицианоз, множественная геморрагическая, местами сливная сыпь на ягодицах, берах, голенях , нижней половине живота, верхних конечностях. Общеее состояние ребенка крайне тяжелое, сознание отсутствует. Обьективно выявлены: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, падение артериального давления 60/40, ярко выраженные менингеальные симптомы Кернига, средний и нижний брудзинского, ригидность затылочных мышц.В легких патологические шумы отсутствуют, тоны сердца ритмичные сильно приглушенные. Печень не увеличена .Получено 50 мл мочи при катетеризации. Был поставлен предварительный диагноз: Менингококковая инфекция. Менингококцемия, гнойный менингит. Осложнение: ИТШ 2-3 степени. Ребенку были проведены все необходимые реанимационные мероприятия, 2-х кратно взят ликвор на бактериологию и биохимию.

Состояние больной стабилизировалось, хотя и оставалось тяжелым в течении 4 дней.

На момент осмотра состояние ребенка средней тяжести.

Обективный осмотр

Общее состояние средней тяжести. Ребенок в сознании, вялый, адинамичный, в контакт не вступает.

Кожа и слизистые оболочки:

Кожа бледно-розового цвета, единичные геморрагические высыпания с центральным некрозом в области ягодиц и бедер. Кожа умеренно влажная, эластичность сохранена. Тургор тканей сохранен, удовлетворительный.

Подкожно-жировой слой сохранен и равномерно распределен на туловище, конечностях и лице.

Степень развития мышц соответствует взрасту. Тонус мышц удовлетворительный. Сила мышц в пределах возрастных показателей. Обьем пассивных движений в норме

Отмечается некоторое увеличение подчелюстных лимфатических узлов (7-8 мм), слегка уплотнены, единичны, не спаянны между собой и с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Затылочные, заушные, подбородочные, заднешейные, надключичные, подключичные, торакальные, подмышечные и локтевые не пальпируются.

Голова округлой формы ,ребенок нормостенического телосложения. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. Деформации грудной клетки не обнаружено. Изгибы позвоночника соответствуют возрасту. Конечности не искривлены, движения активные и пассивные совершает в полном объеме. Деформации суставов не выявлено, кожа под ними не изменена.

Тип дыхания пуэрильное. Дыхание спокойное, ритмичное. Частота дыхательных движений – 27 в минуту. Носовое дыхание слегка затруднено. Участия вспомогательной мускулатуры не отмечено.

Грудная клетка безболезненна, эластична. Межреберные промежутки, над- и подключичные не выбухают. Голосовое дрожание проводится симметрично на обеих сторонах.

При перкуссии коробочный звук

На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

При аускультации легких патологические шумы не выслушиваются

Сердечно – сосудистая система.

Выпячивания грудной клетки в области сердца нет. Пульсации сосудов шеи не наблюдается. Пульс 100 ударов в минуту ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Верхушечный толчок определяется в области V межреберья на 1см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, локализованный, площадью около 1см 2 средней высоты, силы и резистентности.

При перкуссии границы относительной сердечной тупости не изменены и соответствуют возрасту.

Верхняя граница – II межреберье

Левая – на 1,5см кнаружи от левой среднеключичной линии.

Правая – левый край грудины.

При аускультации сердца – деятельность сердца ритмичная. Тоны сердца приглушены. Изменений первого и второго тона не отмечается. Добавочные тоны не прослушиваются. Шумов не обнаружено. Артериальное давление на правой и левой руках одинаково АД 100/70.

Губы бледно-розового цвета, сухие. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умерено влажная, язык влажный с беловатым налетом.

Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины не выступают из-за дужек, не изменены.

Выпячиваний в области живота не наблюдается. Живот округлой формы, мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации кишечник безболезненный, не урчит. Печень из под края реберной дуги, выступает на 0,5 см., безболезненна. Верхняя граница печени на уровне 4 ребра.

Селезенка не пальпируется.

Стул 2 раза в день, самостоятельный, оформленный, желто-коричневого цвета, без патологических примесей.

Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, регулярное, моча светло-желтого цвета. Обьем диуреза адекватен инфузионной терапии

Выпячиваний в поясничной области, отечности, покраснений не отмечается. Наружные половые органы развиты соответственно возрасту.

Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные при пальпации. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Состояние среднетяжелое. В сознании, вялая, в контакт не вступает, на манипуляции реагирует вяло, монотонным плачем. Черепно-мозговые нервы: обоняние, зрение, вкус сохранены, нистагм, конвергенция глазных яблок отсутствует, пальпация тройничного и лицевого нерва безболезненна, симптомов паралича данных нервов нет. Менингиальные симптомы: слабоположительный симптом ригидности затылочных мышц. Судороги отсутствуют. Движения конечностей активные и пассивные совершает в полном объеме, безболезненны.

Парезов и параличей конечностей не наблюдается. Чувствительная сфера не нарушена. Гиперестезия отсутствует Сухожильные рефлексы живые. Патологические рефлексы отсутствуют.

Дермографизм розовый, локализованный, быстро появляется и быстро исчезает.

У девочки 2.5 лет нормостенического телосложения, удовлетворительного состояния питания ,развилось заболевание, начавшееся остро, и характеризующееся повышением температуры до 39 о , ознобом, однократной рвотой , болями в животе, диарей, возникновением мелкоточечной геморрагической сыпи , появившейся сначала на ягодицах и бедрах и далее распространившеяся на все тело и верхние конечности, резко положительных менингеальных симптомов Кернига, средний и нижний Брудзинского, ригидность затылочных мышц, сопровождающееся резко выраженной вялостью, адинамией, анорексией с присоединением симптомов ИТШ 2-3 степени: одышки, тахикардии, падение АД, акро и перицианоз, кратковременной потерей сознания, которое следует расценить как менингококковая инфекция , смешанная, тяжелая форма .менингококцемия, гнойный менингит, осложненная ИТШ 2-3 степени

Для уточнения диагноза следует назначить: Общий анализ крови, Общий анализ мочи, биохимию крови, мазок из носоглотки, исследование спиномозговой жидкости , консультации невропатолога, ЛОР.

Ребенку назначено комплексное лечение.

Общий анализ крови, глюкоза, протромбиновый индекс
Общий анализ мочи
Биохимия: Общий белок и фракции, мочевина, креатинин, электролиты
Мазок на бактериологическое иследование из носоглотки
Исследование СМЖ
ЭКГ
ЛОР
Невропатолог

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИСС ЛЕДОВАНИЙ , ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ.

Читайте также: