Хирургическое лечение туберкулеза легких перельман

Целесообразнее всего определять показания к хирургическому вмешательству у больных туберкулезом легких, учитывая клиническую форму заболевания, сроки лечения, эффективность и конечные результаты консервативной терапии.

Первичный туберкулез легких

При любой форме первичного туберкулеза в активной и неактивной фазе (туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, первичный туберкулезный комплекс) хирургическое вмешательство производится очень редко. В активной фазе процесса операция возможна в исключительно редких случаях в связи с возникновением легочного кровотечения.
При туморозном бронхоадените операция показана в неактивной фазе, в тех случаях, когда величина казеозных лимфоузлов более 2 см. Хирургическое вмешательство производится после длительного курса антибактериальной терапии. Операция необходима при больших казеомах внутригрудных лимфоузлов для предотвращения реактивации туберкулеза, вероятность которой высокая.

В редких случаях участие хирурга необходимо для устранения поствакцинальных местных осложнений после иммунизации вакциной БЦЖ.

Диссеминированный туберкулез легких

В активной фазе заболевания необходимость операции возникает только при легочном кровотечении. При этом с учетом остроты течения туберкулеза, объема поражения легких, локализации каверн и других факторов производится резекция легкого или коллапсохирургическая операция.

Через 3-4 месяца после начала антибактериального лечения, в период спада активности диссеминированного туберкулеза, при наличии деструкции в легких больной должен быть проконсультирован фтизиохирургом. В этот период возможно выполнение операции коллапсохирургического типа с целью создания условий для более быстрого рубцевания каверн.

При устранении активности туберкулеза после длительного лечения и при наличии каверн с фиброзными стенками возможны операции резекционного типа или органощадящие вмешательства с иссечением каверн.

Операции и в активной и неактивной фазе производятся исключительно редко и только по поводу легочного кровотечения.

Инфильтративный туберкулез легких

При активном процессе необходимость в хирургическом лечении может возникнуть только в связи с легочным кровотечением.

При инфильтративном туберкулезе в фазе распада, в период спада активности, через 3-4 месяца после начала антибактериальной терапии, на основании анализа течения туберкулезного процесса, определения чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и предварительных результатов химиотерапии необходимо дать прогностическую оценку конечных результатов консервативного лечения. Фтизиатр должен задать себе вопрос: какой результат будет получен через 6-8 месяцев химиотерапии?. Если за планируемый срок не предполагается рассасывание инфильтративных изменений и рубцевание каверн, то уже через 3-4 месяца после начала лечения больному целесообразно предложить торакопластику с целью создания условий для рубцевания каверн и предотвращения отсевов в другие участки легких. Каверна в эти сроки еще не имеет плотных, фиброзных стенок и поддается спадению после торакопластики. Каверна 8-10-месячной давности имеет плотные стенки и не спадается после коллапсохирургических операций, а резекция легкого в большинстве случаев неприемлема в связи с сохраняющейся активностью туберкулезного процесса.

Туберкуломы (казеомы) легких бывают различной величины. При размерах до 2-3 см в диаметре они обычно характеризуются стационарным (без обострений) течением. Поэтому при таких туберкуломах можно не спешить с хирургическим лечением, возможно, оно не понадобится. При больших туберкупомах (3-6 см) вероятность обострения довольно высокая, поэтомь: хирургическое вмешательство целесообразно. При туберкуломах часто отмечается особое состояние специфической реактивности организма, характеризующееся высоким уровнем устойчивости (иммунитет) и высокой возбудимостью (аллергии). Именно такое состояние специфической реактивности сопровождается склонностью к образованию казеом. Колебание иммунитета и аллергии, находящихся на высоком уровне, вызывает нестабильность течения туберкулезного процесса, но не ведет к тяжелому обострению. Оно возникает, когда резко падает иммунитет. При таком нестабильном течении туберкулезного процесса нельзя без серьезного обоснования снижать защищенность организма хирургическими методами. Но если операция сделана, больной должен длительно лечиться. При туберкуломах легких производятся вмешательства только резекционного типа. Перед операцией назначают 2-4-месячный курс антибактериальной терапии и после операции - 4-6 месячный курс. Следовательно, при туберкуломах общая длительность лечения должна быть такой же, как и при инфильтративном туберкулезе.

Кавернозный туберкулез представляет собой деструктивный процесс с объемом поражения не более одного сегмента. Эта клиническая форма является промежуточной, ее удельный вес составляет не более 1%.

При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к антибактериальным препаратам целесообразно провести 5-6-месячный курс лечения; если каверна не закрывается, следует произвести операцию резекционного типа.

При наличии устойчивости к химиопрепаратам необходим курс химиотерапии длительностью 3-4 месяца и показана коллапсохирургическая операция (экстраплевральная торакопластика).

Следовательно, первую совместную с хирургом консультацию больного кавернозным туберкулезом необходимо провести не позже чем через три месяца после начала антибактериальной терапии.

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

В прогрессирующем течении фиброзно-кавернозного туберкулеза можно выделить 4 хирургические стадии.

I стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Отсевов в другие доли нет. Достигнута стабилизация туберкулеза. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 1-2-м химиопрепаратам. В этом случае производится удаление доли. Показания к операции прямые.

II стадия. Деструктивные изменения в пределах одной доли. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы в соседние доли. Устойчивость микобактерий туберкулеза выявлена не более чем к 2-3-м препаратам. Активность туберкулеза удается подавить. После стабилизации туберкулезного процесса показано удаление доли легкого, иногда в сочетании с торакопластикой по расширенным показаниям. Если активность туберкулезного процесса подавить не удается, то целесообразно выполнить экстраплевральную торакопластику без резекции. После операции каверна не зарубцуется, но может быть достигнута стабилизация туберкулезного процесса.

III стадия. Деструктивные изменения локализуются в верхней и нижней долях одного легкого. Имеются бронхо- или гематогенные отсевы. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Активность туберкулезного процесса сохраняется, интоксикационный синдром слабо выражен. Отмечается тенденция к медленному прогрессированию туберкулеза. В таких случаях выполняется пульмонэктомия, показания расширенные.

IV стадия. Деструктивные изменения в верхней и нижней долях одного легкого. Активность туберкулезного процесса резко выражена. На фоне фиброзно-кавернозного туберкулеза формируется казеозная пневмония. Имеются отсевы во второе легкое, в котором не исключаются формирующиеся деструктивные изменения. Отмечается полихимиорезистентность микобактерий туберкулеза. Остановить прогрессирование консервативными методами не удается. В таких случаях выполняется пульмонэктомия по срочным (вынужденным) показаниям. Цель операции - удаление казеозно перерожденного легкого вместе с основным массивом инфекции и создание благоприятных условий для ликвидации активности туберкулеза на фоне антибактериального лечения в послеоперационном периоде. Риск операции высокий, но опасность, связанная с быстро прогрессирующим туберкулезом, еще выше.

=================
Вы читаете тему:
Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом и хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Целью хирургического лечения является решение следующих задач:

-ликвидация деструктивных туберкулезных изменений в легких при неэффективности терапевтических методов лечения;

-ликвидация угрожающих жизни осложнений легочного туберкулеза (легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, эмпиема плевры);

-ликвидация больших остаточных специфических поражений легких с целью профилактики рецидивов заболевания;

-улучшение качества жизни и снижение уровня эпидемической опасности у больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ.

Ни одна из этих задач не может быть решена только хирургическими методами, требуется комплексный подход с применением химиотерапии и патогенетического лечения.

Все фтизиохирургические вмешательства делят на радикальные и паллиативные.

Под радикальными операциями принято понимать удаление всех туберкулезных изменений или основного очага специфического поражения легочной ткани. Эта задача решается применением пневмонэктомии или различных видов резекций легких, иногда сочетающихся с коллапсохирургическими методами.

В широкий спектр паллиативных операций входят коллапсохирургические вмешательства, операции местного воздействия на каверну, вмешательства на сосудах и бронхах пораженного легкого без его удаления.

Показания к хирургическому лечению могут возникнуть при любых формах туберкулеза органов дыхания, особенно в случае развития угрожающих жизни осложнений.

При первичном туберкулезном комплексе и туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов показаниями к операции являются хроническая интоксикация, рецидивирующие обострения процесса, сдавление трахеи, бронха или пищевода большими лимфатическими узлами, первичная каверна или большая туберкулема в легком, бронхолимфатический свищ, бронхолит, рубцовый стеноз бронха с развитием ателектаза или цирроза легкого.

При инфильтративном туберкулезе легких с распадом все более возрастающее значение приобретает лечение искусственным пневмотораксом, в ряде случаев требующее контрольной торакоскопии.

Казеозная пневмония является в основном хирургическим заболеванием, причем в случае неуклонного прогрессирования процесса операцию производят по жизненным показаниям безотлагательно.

При очаговом туберкулезе легких показания к операции носят относительный характер и возникают при наличии рецидивов и обострений процесса с бактериовыделением и формированием конгломерата очагов.

Показаниями к оперативному лечению туберкулемы легкого служат наличие распада и бактериовыделение, большой размер патологического образования (более 2,5 см в диаметре), а также желание больного обезопасить себя от прогрессирования и рецидивов туберкулеза в будущем или продолжить работу по специальности, на которую имеются ограничения по данному заболеванию. Как и в случае очагового туберкулеза показания к операции при туберкулеме относительные.

Кавернозный туберкулез легких считается показанием к хирургическому лечению при отсутствии значительной клинико-рентгенологической динамики на фоне консервативного лечения в течение четырех и более месяцев.

Дополнительными факторами в пользу операции являются: продолжающееся бактериовыделение, наличие лекарственной устойчивости МБТ, рубцовый стеноз дренирующего бронха, локализация каверны в нижних долях легких.

При этом раннее хирургическое вмешательство (в сроки 4—6 мес после начала химиотерапии) имеет гораздо больше шансов на успех, чем операции, производимые в поздние сроки при формировании фиброзно-кавернозного туберкулеза и множественной лекарственной устойчивости МБТ.

Применение хирургического метода у больных хроническим фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с множественной лекарственной устойчивостью МБТ и отсутствие у них возможности применения противотуберкулезных препаратов создает опасность высокого риска послеоперационных осложнений и рецидивов болезни.

Вместе с тем большинство больных в этой стадии болезни уже имеют противопоказания к радикальным операциям из-за распространенности процесса в легких или по функциональному состоянию.

Низкая эффективность консервативного лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, малая продолжительность жизни и большая эпидемиологическая опасность этой категории пациентов делают показания к хирургическому лечению абсолютными.

Цирротический туберкулез является показанием к хирургическому лечению при повторных обострениях с бактериовыделением и интоксикацией.

Таким образом, любая форма туберкулеза органов дыхания может быть показанием к операции на различных этапах лечения, поэтому всех впервые выявленных больных следует предупреждать о возможности применения хирургического метода лечения.

При возникновении показаний больному особенно важно разъяснить, что оперативное лечение не заканчивает лечебную программу и прием химиопрепаратов следует продолжать под наблюдением фтизиатра не менее 6 мес, включая профилактические курсы лечения весной и осенью в течение 3 лет после операции.

Из широкого спектра фтизиохирургических операций наибольшее значение в современной практике имеют резекции легких и пневмонэктомии, позволяющие сразу же ликвидировать легочные деструкции. Быстрота ликвидации полости особенно важна, поскольку с момента образования каверны именно она становится основным источником инфекции и прогрессирования, а ее ликвидация является главным в излечении туберкулеза.

Пневмонэктомия (удаление легкого) применяется при туберкулезе сравнительно нечасто (3—6% случаев всех фтизиохирургических операций, выполняемых в РФ), однако она является самым рискованным и травматическим вмешательством. Первая успешная пневмонэктомия в нашей стране выполнена J1.K. Богушем в 1947 г.

У самых тяжелых больных, не способных выдержать одноэтапную операцию, плевропневмонэктомию выполняют двухэтапно, с применением предварительной окклюзии главного бронха и легочной артерии трансстернальным транскардиальным доступом [Богуш Л.К., Наумов В.Н.] или главного бронха, легочной артерии и легочных вен трансстернальным трансмедиастинальным доступом [Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б.].

Наличие очаговых изменений в контралатеральном легком не является абсолютным противопоказанием к выполнению пневмонэктомии, но при деструктивном процессе противоположного легкого показанием может быть лишь развитие угрожающих жизни больного осложнений.

При одностороннем стабильном течении деструктивного туберкулеза пневмонэктомия оказалась эффективной более чем у 90% оперированных больных [Перельман М.И., Наумов В.Н.]. Адаптация больных к условиям жизни с одним легким достаточно сложна.

Факторами, влияющими на возвращение больных к трудовой деятельности, являются характер профессии, возраст, бытовые условия. Резкое смещение органов средостения неблагоприятно сказывается на функции дыхания и сердечно-сосудистой системы, особенно у пожилых больных.

Очень важным при диспансерном наблюдении больных, перенесших пневмонэктомию, является активная профилактика обострений туберкулеза и развития легочно-сердечной недостаточности.

Частичные резекции легких составляют основную массу (свыше 80%) фтизиохирургических операций. Их эффективность у впервые выявленных больных с ограниченными формами туберкулеза достигает 99% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Стрельцов В.П.].

К частичным резекциям легких относятся: лобэктомия, сегментэктомия, бисегментэктомии и полисегментэктомии, краевые, клиновидные, прецизионные и комбинированные резекции.

Лобэктомия (удаление доли легкого) показана чаще всего при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе с поражением одной доли. Реже ее выполняют по поводу казеозной пневмонии, туберкулемы и цирротического туберкулеза.

Комбинированную резекцию легких применяют при поражении деструктивным или казеозным процессом смежных долей легкого или сегментов разных долей легкого.

Билобэктомия, наиболее обширная из комбинированных резекций, применяется сравнительно редко. Верхняя билобэктомия (удаление верхней и средней доли) чаще других резекций требует коррекции объема гемоторакса интраплевральной торакопластикой. Нижняя билобэктомия (удаление нижней и средней доли) требует обязательной коррекции объема гемоторакса. Большинство хирургов применяют в этом случае френикотрипсию или пневмоперитонеум, некоторые — перемещение диафрагмы.

Резекции большого объема (лобэктомия, комбинированная резекция) при туберкулезе сопровождаются интраплевральной торакопластикой в 20—25% случаев. Одномоментное с резекцией легкого удаление двух-трех верхних ребер позволяет выполнить коррекцию объема гемоторакса и предупредить формирование остаточной плевральной полости после обширной резекции.

Интраплевральная торакопластика позволяет также избежать перенапряжения оставшейся части легкого и прогрессирования в зоне оставшихся очагов.

Сегментарную и полисегментарную резекцию легких применяют чаще при хирургическом лечении туберкулем и кавернозном туберкулезе. Их выполняют атипично и с раздельной обработкой элементов корня.

При атипичной сегментэктомии весь массив легочной ткани по линии предполагаемой резекции одним блоком с бронхами и сосудами удаляемой части легкого прошивают скобочными швами с помощью сшивающего аппарата.

В случаях когда патологический процесс занимает объем менее одного сегмента, применяют краевую и клиновидную или прецизионную резекцию легкого.

Значительная часть резекций легких по поводу туберкулеза может быть выполнена с применением видеоторакоскопии из малоинвазивных доступов.

В настоящее время в связи с увеличением частоты распространенного, лекарственно-устойчивого туберкулеза роль коллапсохирургических операции, и особенно экстраплевральной торакопластики, значительно возрастает.

Показанием к экстраплевральной торакопластике является чаще фиброзно-кавернозный туберкулез верхнедолевой локализации, реже кавернозный или диссеминированный деструктивный туберкулез.

Проводят торакопластику, как правило, при невозможности применения резекционной хирургии из-за распространенности процесса. Эффективность операции составляет, по данным отечественных авторов, 60—90% случаев.

Экстраплевральный пневмолиз заключается в отделении легкого со сращенными листками плевры от грудной стенки в зоне каверны и последующем поддержании коллапса части пораженной части легкого путем создания экстраплевральной полости, заполненной воздухом или каким-либо пломбировочным материалом.

Наибольшее распространение на практике получил в 40—60 годы XX в. экстраплевральный пневмоторакс, который поддерживался введением 300—400 см3 воздуха в экстраплевральную полость с интервалом 7—10 дней, а также экстраплевральный олеоторакс, при котором в качестве пломбировочного материала применялось стерильное вазелиновое масло.

Первыми в нашей стране экстраплевральный пневмоторакс применили Н.Г. Стойко и Т.Н. Хрущева в 1937 г. Показанием к его применению считался ограниченный кавернозный туберкулез при облитерации плевральной полости.

Экстраплевральный пневмолиз сопровождается значительным количеством осложнений при сравнительно низкой эффективности, что сделало это коллапсохирургическое вмешательство к концу XX в. редко выполняемым. В настоящее время экстраплевральный пневмолиз применяют у ослабленных больных с распространенными деструктивным туберкулезом, чаще всего как этап подготовки к более радикальным операциям.

Торакокаустика — пережигание спаек при неэффективности лечения искусственным пневмотораксом вследствие плевропульмональных сращений в зоне каверны. В современных условиях применяется с использованием видеоторакоскопической техники.

Методы местного лечения каверны включают широкий спектр хирургических манипуляций. Наиболее часто применяют пункцию каверны с промыванием полости антисептиками или противотуберкулезными препаратами, одновременно возможно облучение стенок каверны лазером через пункционную иглу.

Дренирование каверны микродренажем позволяет проводить длительную аспирацию содержимого с созданием отрицательного давления, способствующего спадению каверны; применяют фракционное введение в полость концентрированных растворов или напыление порошков противотуберкулезных препаратов.

Каверноскопия и видеокаверноскопия делают возможными направленную местную санацию каверны, обработку ее стенок лазером, диатермокоагуляцию стенок полости и устьев дренирующих бронхов [Добкин В.Г.].

Вскрытие каверны — кавернотомия — травматичный, но более эффективный метод местного лечения; чаще выполняется как первый этап хирургического лечения для подготовки к кавернопластике или удалению легкого. Хирургический риск кавернотомии невысок, а эффективность в сочетании с кавенопластикой достигает 80% [Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г., Стрельцов В.П.].

Плевроэктомия (иссечение патологически измененной париетальной и висцеральной плевры) используется как в самостоятельном варианте, так и в сочетании с резекцией легкого. Показаниями к выполнению операции служат эмпиема плевры и хронический плеврит.

Открытая торакомиопластика применяется прилечении ограниченных эмпием плевры без распространенного поражения легочной ткани, включая послеоперационные эмпиемы. После поднадкостничной резекции ребер над полостью эмпиемы и иссечения или выскабливания пиогенного слоя, полость тампонируют мышцами грудной клетки. При обнаружении легочно-плеврального или бронхоплеврального свища, последний ушивают с фиксацией к зоне шва мышечной ткани.

Резекции, реампутации и окклюзии крупных бронхов выполняют по поводу бронхостенозов и бронхиальных свищей, осложняющих легочный процесс или ранее произведенную операцию.

Легочно-диагностические операции. Торакоскопия и видеоторакоскопия при экссудативном плеврите туберкулезной этиологии или эмпиеме позволяет произвести визуальную оценку поражения и прицельную биопсию плевры для морфологической верификации процесса и местную санацию плевральной полости (вскрытие отдельных осумкований, удаление экссудата, фибрина, промывание полости растворами антисептиков и противотуберкулезных препаратов, обработка плевры ультразвуком, лазером, частичная плевоэктомия, дренирование плевральной полости).

Медиастиноскопия, плевромедиастиноскопия позволяют верифицировать диагноз туберкулеза средостенных лимфатических узлов и в ряде случаев выполнить удаление казеозноизмененных узлов.

Широкий спектр вышеперечисленных фтизиохирургических операций в комплексе с современной химиотерапией и патогенетическим лечением позволяют добиться клинической стабилизации процесса или излечения у подавляющего большинства оперированных больных.

Особенно важно, чтобы хирургическое вмешательства было своевременным, и в первую очередь у большинства впервые выявленных больных. Такой подход препятствует хронизации заболевания и сокращает резервуар туберкулезной инфекции.

Дата публикации: 26.04.2018 2018-04-26

Статья просмотрена: 888 раз

Современная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости туберкулезом во всем мире характеризуется распространением возбудителей туберкулеза с лекарственной устойчивостью, что снижает эффективность лечения и повышает смертность от этой инфекции [1, с.81; 8, с.108; 9, р.384].

Эффективность лечения больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью ниже, даже при использовании всех современных средств [1, с.81; 2, с.87; 3, с.91]. Лекарственная устойчивость микобактерий при туберкулезе легких развивается при продолжительных сроках заболевания из-за серьезных нарушений в организации и проведении химиотерапевтического лечения, недисциплинированности больных и недостаточном соблюдении лечебного режима. Лечение резистентного туберкулеза легких с использованием резервных препаратов является длительным и дорогостоящим, чаще вызывают побочные реакции. В связи с этим в оздоровлении указанного контингента больных важная роль принадлежит хирургическим методам лечения [4, с.45; 5, с.20; 6, с.48]. Современный уровень легочной хирургии и внедрение в клиническую практику новых оперативных технологий и эффективных противотуберкулезных химиопрепаратов позволили расширить объем хирургической помощи для больных туберкулезом легких с лекарственной устойчивостью [5, с.22; 6, с.49].

Результаты операций по поводу туберкулеза легких и плевры, выделяющие лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза изучены у 296 больных. Мужчин было – 152 (51,4%), женщин – 144 (48,6%), в возрасте от 16 до 66 лет. Большинство больных было в молодом и трудоспособном возрасте от 16 до 50 лет (251-84,8%). Первично выявленный лекарственно устойчивый туберкулез обнаружен у 104 больных (35,1%), ранее леченный – у 192 (64,9%). На основании комплексного рентгенологического исследования односторонний туберкулезный процесс установлен у 229 больных (77,4%), двусторонний – 67 (22,7%). Фиброзно-кавернозный туберкулез установлен у 168 больных (56,7%), туберкулема – у 44 (14,9%), ригидный плеврит – у 22 (7,4%), кавернозный туберкулез – у 18 (6,1%), цирротический туберкулез – у 16 (5,4%), инфильтративный с распадом осложненный пиопневмотраксом – у 12 (4,1%), казеозная пневмония – у 2 (0,7%), плевро-легочные осложнения после резекции легких – у 14 (4,7%). Наблюдались следующие осложнения туберкулезного процесса: кровохарканье – у 51, легочное кровотечение у 14, пневмоторакс – у 21, эмпиема плевры – у 38, свищи – у 24, аспергиллез – у 19, микозы – у 42, перикардит у 37, вторичное абсцедирование у 16, ателектаз легких у 15, хроническая почечная недостаточность – у 11, легочно-сердечная недостаточность – у 176, амилоидоз внутренних органов – у 5, медиастенальная грыжа – у 22 больных. У всех больных в мокроте и в операционном материале выявлены резистентные штаммы микобактерии туберкулеза бактериологическими методами исследования (GeneXpert, HAIN, MGIT, среда Левенштейна-Йенсена). Так, полирезистентная лекарственная устойчивость выявлена у 21 больных (7,1%); множественная лекарственная устойчивость – у 233 (78,7%), широкая лекарственная устойчивость – у 42 (14,2%).

У больных выявлены 367 различных сопутствующих заболеваний, в том числе сахарный диабет – у 79, хронические гепатиты – у 71, гипертоническая болезнь – у 44, ишемическая болезнь сердца – у 39, хронические неспецифические болезни легких – у 38, , язвенная болезнь – у 4, хронический пиелонефрит – у 3, сифилис – у 2, анемия – у 87 больных.

В предоперационном и послеоперационном периоде в схему антибактериального лечения включали в зависимости от чувствительности препараты первого, второго и третьего ряда. У большинства больных продолжительность подготовки не превышала 2 мес. Такая продолжительность при комплексной терапии предоперационной подготовки позволил достигнуть относительную стабилизацию легочного туберкулеза у 236 больных (79,7%).

У 296 больных выполнены в общей сложности 450 операций, из них у 84 (28,3%) – этапные операции. Различные виды атипичных резекций легких выполнены у 60 случаях, анатомичные резекции сегментов выполнены в 22 случаях, лоб/билобэктомия в 69 случаях, комбинированная резекция в 53 случаях, пневмонэктомия и плевропневмонэктомия в 94 случаях, отсроченные торакопластики в 84 случаях, трансстернальные окклюзии главных бронхов в 18 случаях, трансторакальное удаление дистальной культи главных бронхов в 4 случаях, торакомиопластика с использованием m.latissimus dorsi на сосудистой ножке в 3 случаях, плеврэктомия с декортикацией с резекцией легкого или без неё в 18 случаях, резекция бифуркации с бронхо – трахеальным анастомозом в 1 случае, транстернальная окклюзия главного бронха с атипичной резекцией единственного легкого в 1 случае.

В послеоперационные осложнения развились у 38 больных (12,8%). Бронхиальный свищ и эмпиема плевры наблюдалось у 8 больных, остаточная полость без свища – у 12, свернувшаяся гемоторакс – у 1, легочно-сердечная недостаточность –у 4, послеоперационная пневмония – у 10, профузное легочное кровотечение – у 1, пневмоторакс – у 2.

Проводимыми терапевтическими и повторными операциями послеоперационные осложнения полностью ликвидированы у 19 больных (50,0%). Хорошие ближайшие результаты установлены у 277 больных (93,5%). Необходимо отметить, что эффективность хирургического лечения непосредственно зависить от характера лекарственной устойчивости, так при полирезистентной лекарственной устойчивости хорошая эффективность составила 100,0%, при множественной лекарственной устойчивости – 96,5%, при широкой лекарственной устойчивости – 73,8%. Удовлетворительные результаты у 9 больных (3,1%) были обусловлены с послеоперационными осложнениями. Неудовлетворительные результаты констатированы у 4 больных (1,4%). Причинами такого исхода служили эмпиема остаточной плевральной полости, а также обострение туберкулезного процесса в оперированном и контрлатеральном легком с клиническими проявлениями и дыхательной недостаточности. Госпитальная летальность наступила у 6 больных (2,0%).

Таким образом, хирургическое лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза легких, несмотря на клиническую тяжесть болезни и соответственно высокий хирургический риск, является важным и эффективным этапом заключительного лечения. Достигнутые результаты оперативных вмешательств (93,5% хорошего эффекта и 3,1% – удовлетворительного) следует считать достаточно высокими.

Выводы

1. Оптимальной хирургической тактикой при хирургическом лечении МЛУ ТБ легких и плевры следует признать выполнение анатомических, радикальных операций. На основании нашего опыта хирургического лечения, можем делать выводы, что при ограниченном и локальном легочном процессе резекционные операции являются высокоэффективным методом лечения, позволяющих достигнуть хороших ближайшие результатов в 93,6% случаев.
2. Сочетание резекционных операций с отсроченной корригирующей экстраплевральной торакопластикой значительно улучшает результаты лечения распространенных форм туберкулезного процесса, в том числе уменьшает риск возникновения послеоперационных плевро-легочных осложнений.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кариев Т.М. Тулкин Мукситович, Абулкасимов С. П., Иргашов А. А.

Легочное кровотечение и рецидивирующее кровохарканье при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе является тяжелым и грозным осложнением, угрожающим жизни больных. Терапевтическое лечение этого осложнения недостаточно эффективно или оказывает лишь временный эффект. Одним из основных методов лечения, который надежно избавляет больных от легочного кровотечения и распространенного туберкулеза легких , является пульмонэктомия . Наиболее эффективна (89,3%) пульмонэктомия , выполненная после стойкой остановки легочного кровотечения . В промежутке времени между легочным кровотечением или на его высоте эффективность пульмонэктомии снижается соответственно до 66,7 и 52,6%.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кариев Т.М. Тулкин Мукситович, Абулкасимов С. П., Иргашов А. А.

ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ ПРИ ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ У БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Т.М.КАРИЕВ, С.П.АБУЛКАСИМОВ, А.А.ИРГАШОВ

Pulmonectomy аt lung bleeding at patients with tuberculosis

T.M.Kariev, S.P.Abulkasimov, A.A.Irgashov

РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии

Легочное кровотечение и рецидивирующее кровохарканье при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе является тяжелым и грозным осложнением, угрожающим жизни больных. Терапевтическое лечение этого осложнения недостаточно эффективно или оказывает лишь временный эффект. Одним из основных методов лечения, который надежно избавляет больных от легочного кровотечения и распространенного туберкулеза легких, является пульмо-нэктомия. Наиболее эффективна (89,3%) пульмонэктомия, выполненная после стойкой остановки легочного кровотечения. В промежутке времени между легочным кровотечением или на его высоте эффективность пульмонэктомии снижается соответственно до 66,7 и 52,6%.

Ключевые слова: туберкулез легких, легочное кровотечение, хирургическое лечение, пульмонэктомия

Lung bleeding and bloodly cough are severe complications of fibrous-cavernous tuberculosis. The conservative treatment of this disease is insufficient, or temporally. Pulmonectomy is one of the main methods of prevention of lung bleeding due tuberculosis. Most high efficacy (89,3%) was obtained in pulmonectomy after stable bleeding stop. In the period of time between lung bleeding or its high point the efficacy of pulmonectomy decreases up to 66,7% end 52,6%, respectively.

Key-words: tuberculosis, lung bleeding, surgical treatment, pulmonectomy

Легочное кровотечение при деструктивном туберкулезе легких - одно из опасных осложнений, которое нередко представляет угрозу жизни больных. Частота этого осложнения при различных формах легочного туберкулеза варьирует от 5,2 до 6,5%, при фиброзно-кавернозном туберкулезе достигает 31,7%, а массивные и опасные профузные легочные кровотечения встречаются в 8-12% случаев [3,4,6].

В патогенезе легочных кровотечений и рецидивирующих кровохарканий при легочной патологии важная роль принадлежит гипертензии малого круга, обусловленной хроническим фиброзно-цирротическим процессом в легочной ткани и в системе легочной артерии, особенно бронхиального кровоснабжения, с формированием аневризматических расширений и венозно-артериальных свищей [1,5].

Рациональный выбор лечебной тактики при легочном кровотечении и рецидивирующем кровохарканьи у больных туберкулезом остается актуальной проблемой, которая требует окончательного решения. Так, комплексное терапевтическое лечение (гемостатическая, гипотензивная, трансфузионная терапия с использованием белковых препаратов,

синтетических кровезаменителей, по показаниям -свежеприготовленной одногруппной крови и др.) при легочных кровотечениях не эффективно или оказывает временный клинический эффект. При

этом летальность достигает 75-85% [1,3-5]. Наиболее обоснованным целесообразным методом лечения легочных кровотечений при деструктивном туберкулезе, несмотря на высокий оперативный риск из-за тяжести состояния больных, следует признать хирургический [1,2,5,7]. Улучшение результатов хирургического лечения легочных кровотечений зависит от своевременного определения показаний, совершенствования методики операции, обеспечения анестезиологической безопасности и полноценной послеоперационной комплексной терапии.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находились 143 (28,8%) больных туберкулезом легких, которым выполнена пульмонэктомия по поводу легочного кровотечения. Всего же пульмонэктомия по поводу распространенного и осложненного фиброзно-кавернозного туберкулеза произведена 497 пациентам. Мужчин было 98, женщин 45, 107 (74,8%) были в молодом возрасте от 20 до 30 лет.

Продолжительность легочного туберкулеза у 26 (18,2%) больных составляла 2 года, у 77 (53,8%) - от 2 до 5 лет, у 40 (28,0%) - более 5 лет. В течение этого времени больные неоднократно получали химиотерапию без эффекта.

Подробное изучение анамнеза показало, что рецидивирующее кровохарканье в течение последних 6-12 месяцев наблюдалось у 91 больного,

Пульмонэктомия при легочном кровотечении у больных туберкулезом

а неоднократное легочное кровотечение - у 52. По классификации М.И.Перельмана (2007) малые кровотечения (до 100 мл) наблюдались у 91 больного, средние (до 500 мл) - у 44, большие или профузные кровотечения (свыше 500 мл) - у 8. В мокроте микобактерии туберкулеза обнаружены у 97 (67,8%) больных, из них у 68 (70,1%) -устойчивые формы. Устойчивость к 1 химиопрепарату (стрептомицину) обнаружена у 4 (5,9%) больных, к 2 (изониазиду, стрептомицину) - у 21 (30,9%), 3 и более (изониазиду, рифампицину, стрептомицину, этамбутолу) - у 43 (63,2%). Устойчивость микобактерий туберкулеза к лекарственным препаратам значительно ограничивала терапевтические возможности и служила одной из существенных причин неэффективности предшествующей противотуберкулезной химиотерапии.

На основании рентгенологического исследования грудной клетки (обзорная и боковая рентгенография, томография на разных уровнях) распространенный фиброзно-кавернозный

туберкулез диагностирован у всех 143 больных. На стороне доминирующего легочного поражения одна фиброзная каверна размером от 4 до 6 см в диаметре с очаговой диссеминацией и фиброзно-цирротической трансформацией легочной ткани установлена у 41 (28,7%) больного, множественные фиброзные каверны разных размеров (от 1,5 до 7 см) - у 54 (37,8%), большие и гигантские каверны диаметром более 10 см - у 48 (33,5%). Распространенный характер легочного процесса, обусловленный наличием фиброзных каверн, очаговых и фиброзно-цирротических изменений в легочной ткани, служил причиной анатомической и функциональной неполноценности пораженного легкого. У 15 (10,5%) из 143 больных деструктивный туберкулез выявлен в противоположном менее пораженном легком, из них очаговый с распадом - у 8, инфильтративный с распадом - у 2, туберкулема с распадом - у 1, кавернозный туберкулез - у 4.

Результаты и обсуждение

После госпитализации на основании результатов клинико-рентгенологического

обследования тяжесть болезни оценивалась как тяжелая и среднетяжелая за счет выраженной туберкулезной интоксикации организма, полиморфизма общей и бронхолегочной симптоматики (общая слабость, плохой аппетит, повышение температуры тела, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты с прожилками свежей крови или ее сгустков, одышка, боли в грудной клетке). У 52 больных отмечался дефицит массы тела до 20 кг, у 62 имелись значительные изменения в гемограмме (анемия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, высокая СОЭ). Высокая температурная реакция была связана как с активной фазой туберкулезного процесса, так и с присоеди-

нившейся аспирационной пневмонией.

Непосредственно после госпитализации в клинику до выполнения пульмонэктомии всем больным проводилась интенсивная противотуберкулезная терапия 4-5 противотуберкулезными препаратами основного (изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин) и резервного ряда (капреомпицин, офлоксацин, протионамид) и неспецифическая антибиотикотерапия (цефалоспорины, макролиды) с целью стабилизации легочного процесса. Важной составной частью предоперационной подготовки была интенсивная гемостатическая терапия, которая включала: 1) гипотензивные средства для снижения артериального давления и гипертензии малого круга кровообращения, 2) препараты, повышающие активность показателей свертывающей системы крови (по показаниям гемотрансфузия свежезаготовленной одногруппной крови или прямое переливание крови, внутривенное введение белковых препаратов - фибриногена, сухой и замороженной плазмы), 3) препараты снижающие активность антисвертывающей и фибринолитической систем (внутривенное введение 5% аминокапроновой кислоты, 10% хлорида натрия, дицинона, тремина). В качестве общеукрепляющих назначались витамины группы В и С, 40% глюкоза, сердечно-сосудистая терапия. Комплексная терапия сочеталась с применением пневмоперитонеума.

Все операции осуществлялись под эндотрахеальным обезболиванием с

искусственной вентиляцией легких. У 19 больных, оперированных на высоте легочного кровотечения, проведена раздельная интубация правого или левого главного бронхов двухпросветной трубкой Кларенса. Это способствовало максимальной защите дыхательных путей контралатерального здорового легкого от затекания мокроты и крови и служило профилактикой развития послеоперационной пневмонии, ателектаза и дыхательной недостаточности. В ходе операции из пораженного легкого проводилась постоянная аспирация

Вестник экстренной медицины, 2010, № 4

Т.М.Кариев, С.П.Абулкасимов, А.А.Иргашов

легочным кровотечением, и у 112 больных после стойкой остановки кровотечения интубация трахеи проводилась однопросветной трубкой, а в ходе операции осуществлялась постоянная аспирация и санация трахеобронхиальных путей.

Правосторонняя пульмонэктомия выполнена у 65 (45,5%) больных, левосторонняя - у 78 (54,5%). Переднебоковой доступ использован у 87 (60,8%), заднебоковой - у 56 (39,2%) пациентов. Главный бронх и магистральные артериальные и венозные сосуды корня легкого обработаны раздельно у 105 (73,4%) больных с ушиванием главного бронха механическим швом, а легочных сосудов -циркулярной и прошивной лигатурой. Из-за тяжести общего состояния, значительной операционной кровопотери и необходимости быстрого окончания операции у 15 больных бронхососудистые элементы корня легкого ушиты механическим швом в едином блоке. У 23 больных верхняя и нижняя легочные вены лигированы и прошиты раздельно узловыми синтетическими швами, а главный бронх и легочная артерия ушиты вместе механическим швом.

В послеоперационном периоде бронхиальный свищ и эмпиема плевры возникли у 19 больных, эмпиема плевры без свища - у 5, острая легочно-сердечная недостаточность - у 6, ДВС-синдром - у 1, прогрессирование туберкулезного процесса в единственном легком наблюдалось у 5. Осложнения ликвидированы у 16 из 36 больных, в том числе консервативно (тщательная пункционная аспирация и санация инфицированной плевральной полости, интенсивная антибиотикотерапия, сердечно-сосудистая терапия, ингаляции кислорода) у 10 больных и повторными операциями - у 6 (реампутация культи главного бронха - у 3, торакомиопластика остаточной плевральной полости - у 3).

Хороший клинический эффект после пульмонэктомии достигнут у 118 (82,5%) больных, удовлетворительный результат получен - у 3 (2,1%), неудовлетворительный - у 4 (2,8%). После операции умерли 18 (12,6%) больных: от прогрессирования легочно-сердечной недостаточности - 6, бронхиального свища и эмпиемы плевры - 8, гнойной интоксикации организма - 4.

Легочное кровотечение и рецидивирующее кровохарканье при распространенном фиброзно-кавернозном туберкулезе является тяжелым и

грозным осложнением, угрожающим жизни больных. Терапевтическое лечение этого осложнения недостаточно эффективно или оказывает лишь временный эффект. Одним из основных методов лечения, который надежно избавляет больных от легочного кровотечения и распространенного туберкулеза легких, является пульмонэктомия. Наиболее эффективна (89,3%) пульмонэктомия, выполненная после стойкой остановки легочного кровотечения. В промежутке времени между легочным кровотечением или на его высоте эффективность пульмонэктомии снижается соответственно до 66,7 и 52,6%. Пульмонэктомию при легочном кровотечении необходимо выполнять в специализированном легочно-хирургическом отделении, что обеспечивает максимальную безопасность операции и снижает хирургический риск.

1. Киргинцев А.Г. Тактика хирургического лечения больных с легочным кровотечением. Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М 2002; 35.

2. Перельман М.И., Наумов В.Н., Добкин В.Г. и др. Показания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких. Пробл туб 2002; 2: 51-55.

3. Левашов Ю.Н., Ю.М. Репин. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу. СПб 2006; 514.

4. Убайдуллаев А.М. Сил касаллиги (кулланма). Тошкент 2009; 606.

5. Фомичева Н.И. Легочные кровотечения и кровохаркания у больных туберкулезом (Частота, патогенез, диагностика, лечение). Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Киев 1988; 34.

6. Фтизиатрия. Национальное руководство. Под ред. М.И.Перельмана. М 2007; 506.

7. Худзик Л.Б. Легочные кровотечения и неотложная помощь. Пробл туб 1997; 5: 48-51.

СИЛ КАСАЛЛАРИДА УПКАДАН ЦОН КЕТИШДА ПУЛЬМОНЭКТОМИЯ

Кориев Т.М., Абулкасимов С.П., Иргашов А.А. Фтизиатрия ва пульмонология РИИАТМ

Фиброз-кавакли сил билан огриган 143 беморда упкадан кон кетишда пульмонэктомия бажарилган. Пульмонэктомия упкадан кон кетиши узил-кесил тухтагач килинганда 89,3%, кон кетиш вактинчалик тухтаган "ёруг" даврда килинганда 66,7%, кон кетаётган даврда бажарилганда 52,6% да яхши самара олинди.

Контакт: проф. Кариев Тулкин Мукситович РСНПМЦ фтизиатрии и пульмонологии 100086, Ташкент, ул. Ш.А.Алимова, Тел: 278-04-70