Если мать больна туберкулезом то новорожденный

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Поддубная Л. В.

УДК 618.95 : [618.32 : 616 - 002.5] - 053.31 Л.В. Подцубная

ВЛИЯНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ МАТЕРИ НА ЗДОРОВЬЕ НОВОРОЖДЕННЫХ И ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Новосибирская государственная медицинская академия, г. Новосибирск

Особенностью современной эпидемической обстановки по туберкулезу является рост заболеваемости туберкулезом молодых лиц, в том числе и женщин [8, 10]. Пик заболеваемости туберкулезом у женщин приходится на возраст 20-39 лет, именно в этом возрасте женщина наиболее часто становится матерью [5], поэтому случаи заболевания туберкулезом стали чаще встречаться и у беременных женщин [1, 11, 13].

Цель работы — изучить течение туберкулезной инфекции у детей периода новорожденное™ и грудного возраста, родившихся от больных туберкулезом женщин.

Материалом для исследования явились истории болезни и амбулаторные карты индивидуального развития, выписные справки из родильного дома 42 детей в возрасте до 12 мес., родившихся от больных туберкулезом матерей за период 1985-2002 гг., дополнительные данные анамнеза жизни и заболевания получены из противотуберкулезных диспансеров г. Новосибирска и области.

Анализ материала позволил установить, что у каждой второй женщины (23 из 42 чел.) диагностирована инфильтративная форма туберкулеза легких, у большинства (82,6%) — в фазе распада, МБТ+ (19 из 23 чел.). Впервые выявленный остропрогрессирующий туберкулез легких (диссеми-нированный и казеозная пневмония) встречался у каждой пятой (21,4%). Очаговая форма — у 5 женщин (11,9%), хронический туберкулез легких (фиброзно-кавернозный) — у 4 (9,5%). О тяжести течения туберкулеза у женщин, как во время беременности, так и в послеродовом периоде, свидетельствовали случаи смерти от туберкулеза. Летальный исход от туберкулеза констатирован после родов: в течение первой недели — у 1 больной; 4-6 нед. — у 3 больных, и через 6-12 мес. — у 4 женщин. Кроме того, в трех случаях (7,1%) от туберкулеза умерли и мать и ее ребенок.

Из анамнеза заболевания установлено, что у 15 женщин (35,7%) туберкулез был выявлен до беременности (все состояли на учете у фтизиатра, однако 5 из них вели асоциальный образ жизни, являлись "нережимными" больными, в период беременности у гинеколога не наблюдались, роды были на дому). У 7 женщин (16,7%) инфильтра-тивный туберкулез легких в фазе распада, МБТ+ диагностирован в период беременности, все получали противотуберкулезную терапию и по совместному решению фтизиатра и гинеколога были допущены к родам.

У 20 женщин (47,6%) туберкулезный процесс впервые установлен после родов: у 6 чел. (14,3%) - при рентгенологическом обследовании в родильном доме, у остальных (33,3%) — в течение первых 3 мес. после родов. Следует отметить, что в 5 случаях (11,9%) заболевание у матери установлено после диагностики туберкулеза у их детей.

Таким образом, 59,5% беременных женщин, больных туберкулезом (25 из 42 чел.), не получали противотуберкулезную терапию по причине несвоевременной диагностики заболевания (47,6%) или отказа от лечения (11,9%).

Согласно данным о лечении больных туберкулезом женщин, наблюдавшиеся дети были разделены на 2 группы: 1 группу составили дети от матерей, не лечившихся до и в период беременности (23 чел.), и 2 группу — получавших противотуберкулезную терапию (19 чел.).

У больных туберкулезом матерей, не лечившихся по поводу заболевания, дети рождались недоношенными по массе тела: с одинаковой частотой (каждый третий) первой (с массой тела 1001-1500 г) и второй степени (с массой тела 1501-2000 г), а каждый четвертый ребенок с массой тела 2001-2500 г. Только 13,1% новорожденных имели вес более 2500 г. У женщин с туберкулезом легких, лечившихся в период беременности, недоношенные дети с массой тела до 2000 г встречались в 12 раз реже, чем у пациентов первой группы (60,8+10,1 и 5,2±5,1% соответственно), р>0,001. Средний вес при рождении детей из 1 группы составил 1958± 123,8 г; 2 группы — 2903+133,3 г; р>0,001. Следует отметить, что степень недоношенности новорожденного зависела и от характера течения туберкулеза у матери. Дети, родившиеся от женщин с ограниченными формами туберкулеза легких, имели массу тела 3180+168,8 г, от больных женщин, страдавших фиброзно-кавернозным туберкулезом, а также остропрогрессирующим туберкулезом, рождались с массой тела до 2000 г (1850±325,9 и 1944+157,8 г соответственно), что подтверждает влияние хронической и остроразвившейся туберкулезной интоксикации на развитие плода (р>0,001).

У детей в период новорожденное™ кроме гипотрофии были диагностированы перинатальное поражение ЦНС, миотонический синдром у 29 (69,1%) новорожденных (у всех новорожденных 1 группы и 31,6% — 2 группы).

Профилактические противотуберкулезные мероприятия новорожденным проводились соответ-

ственно сведениям о заболевании матери и состоянию здоровья ребенка. Новорожденные в 23,8% случаев (10 из 42 чел.) были изолированы сразу же после родов от матерей, у которых были сведения о заболевании туберкулезом. Остальные 23 ребенка (76,2%) после родов находились в тесном контакте с больной туберкулезом матерью, так как в этот период туберкулез у женщин еще не был установлен. Неправильная интерпретация клинических симптомов интоксикации, локальных симптомов у женщин во время беременности и в послеродовом периоде явилась причиной гиподиагно-стики заболевания туберкулезом (в отдельных случаях фебрильная лихорадка у родильниц была причиной задержки выписки их из родильного дома до исключения послеродовых осложнений). В 11,9% случаев родители отказались от изоляции ребенка (все дети из 1 группы наблюдения), так как роды были на дому.

Вакцинация БЦЖ проводилась согласно медицинским показаниям. Не вакцинированы БЦЖ по причине медицинского отвода 35,7% наблюдавшихся детей (15 чел.), в том числе 60,8% — 1 группы. В родильном доме привиты 40,5% новорожденных (17 чел.), отсроченная вакцинация БЦЖ-М (через 1-3 мес.) проведена 23,8% пациентам.

Из 42 детей, родившихся от больных туберкулезом матерей (мальчики — 22 чел., девочки — 20 чел.), у 4 (9,5%) диагностирован врожденный туберкулез, у 19 детей (45,3%) развилось заболевание туберкулезом в возрасте от 2 до 8 мес. У детей первых месяцев жизни, заболевших туберкулезом, часто встречались симптомы туберкулезной интоксикации: вялость, отказ от груди, снижение аппетита, недостаточная прибавка в массе тела, диспепсические явления, периодические подъемы температуры, появление катаральных явлений в легких. У всех этих детей диагностировали ОРВИ, пневмонию на фоне гипотрофии, недоношенности, ППЦНС. Первые клинические признаки заболевания появились у детей в среднем в возрасте 3,2±0,5 мес., а диагностировано заболевание туберкулезом в возрасте 6,2±0,7 мес. жизни. Причиной поздней диагностики туберкулеза у всех детей явилось отсутствие достоверного эпидемического анамнеза (78,3% родильниц не обследованы ФЛГ, а у 21,7% взаимосвязь заболевания матери и ребенка не изучалась), что свидетельствовало о низкой фтизиатрической настороженности врачей. Нельзя исключать и трудности в диагностике туберкулеза, которые были обусловлены выраженными параспецифическими реакциями, развивающимися при первичном инфицировании МБТ детей этого возрасте с фоновыми заболеваниями.

У 5 чел. (11,9%) установлено первичное инфицирование МБТ, 14 чел. (33,3%) не заразились МБТ — это дети, родившиеся от больных туберкулезом, которые лечились до и/или в период беременности и после родов.

В структуре локальных форм первичного туберкулеза у заболевших детей ведущим (52,2%) был первичный туберкулезный комплекс, в 13,1% слу-

чаев (3 чел.) — туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. Только в 1/10 случаев (4 чел.) наблюдали гладкое течение первичного туберкулеза, у остальных — прогрессирующее. У большинства больных (82,6%) заболевание характеризовалось гематогенным прогрессированием туберкулезной инфекции, у каждого второго — генерализацией процесса с поражением ЦНС (12 чел.); у 9 детей (39,1%) описаны в легких диссеминация и ателектаз; гематогенная диссеминация и деструкция легочной ткани и поражение ЦНС. В 30,4% случаев первичный туберкулезный комплекс (5 случаев) и туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (1 случай) осложнились бронхолегочны-ми поражениями (развитием ателектаза и диссе-минацией). В условиях тесного контакта с больной туберкулезом матерью прогрессирующее течение первичного туберкулеза наблюдали как у не вакцинированных БЦЖ детей, так и у привитых почти с одинаковой частотой (85,7±7,3 и 77,1 ±9,5% соответственно, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Аксенова К.И., Александрова Т.М., Усен-ко В.В. // Туберкулез сегодня: Мат-лы VII Рос. съезда фтизиатров. М., 2003. С. 152.

2. Крофтон Д., Хорн Н., Миллер Ф. Клиника туберкулеза. М.: Медицина, 1996. 184 с.

3. Жук H.A., Кожухарь Т.Н. // Пробл. туберкулеза. 2002. №9. С. 5-8.

4. Ильина Т.Я., Муминов Т.А. // Пробл. туберкулеза. 2000. №4. С. 9-11.

5. Корецкая Н.М. // Пробл. туберкулеза. 2002. №9. С. 4-5.

6. Каюкова С.И., Стаханов В.А. // Пробл. туберкулеза. 2003. №9. С. 31-35.

7. Кононенко В.Г., Шкурупий В.А. Туберкулез легких: эпидемиология и парентеральная терапия. Новосибирск, 2002. С. 152.

8. Поддубная Л.В., Кононенко К.Г., Федорова М.В. и др. Актуальные вопросы туберкулеза. Новосибирск: Сибмедиздат, 2003. С. 23-35.

9. Урсов И.Г. Эпидемиология туберкулеза. Новосибирск, 1994. С. 5-14.

10. Фишер Ю.Я. // Пробл. туберкулеза. 1994. №4. С. 14-17.

11. Хоменко А.Г. Туберкулез органов дыхания. М.: Медицина, 1988. 575 с.

Как проявляется туберкулез у грудничков?

Некоторые родители осознанно отказываются от прививки, которая позволяет снизить риски данного заболевания, а в дальнейшем не реагируют на проявляющиеся симптомы и не говорят о состоянии ребенка врачу. Все это приводит к усугублению ситуации, когда болезнь выявляется на запущенной стадии.

Нужно знать причины, из-за которых развивается туберкулез у детей раннего возраста, основные пути инфицирования и признаки болезни, характерные для малышей. Это поможет сократить количество случаев обращения к специалисту на позднем этапе развития болезни.

Симптомы туберкулеза у детей младенческого возраста отличаются выраженностью. По ним можно догадаться, что у ребенка что-то не так, как нужно, если быть внимательным к его поведению. К числу первых признаков болезни, которые проявляются у малыша, не достигшего годовалого возраста, можно отнести:

повышение температуры;
слабый аппетит;
чрезмерная сонливость;
тяжелое дыхание;
медленное прибавление веса или полное отсутствие роста данного показателя;
вялость;
активность почти отсутствует, ребенок демонстрирует признаки усталости;
повышенная утомляемость;
беспокойный сон;
преобладание нервного и разраженного настроения;
бледный цвет кожи.

Отдельный признак не означает, что у ребенка развивается туберкулез. Но если малышу присущи почти все перечисленные симптомы, родителям следует насторожиться, поскольку это явно свидетельствует о патологии.

Если на указанные выше особенности родители не обратили внимания, то туберкулез у детей до года может усугубиться еще больше, и тогда к названным присоединятся такие симптомы, как:

высокая температура ночью, сопровождаемая лихорадкой и повышенным потоотделением;
преобразование сухого кашля в мокрый (сохраняется дольше 3 недель);
начинает отходить мокрота, в которой при особенно тяжелых случаях наблюдаются примеси крови (данное явление требует немедленного обращения за помощью).

Также выделяют признаки, которыми характеризуется хронический туберкулез. Это:

уменьшение веса;
замедленное физическое развитие;
незначительное повышение температуры на протяжении долгого времени;
обильное потение;
общая слабость, вялость;
бледность кожных покровов при наличии ярко-розовых щек;
сильно блестящие глаза;
увеличение печени.

Однако даже если у ребенка проявляются все перечисленные симптомы, это не означает, что он болен именно туберкулезом. Поэтому недопустимо предпринимать какие-либо меры медицинского вмешательства без качественной диагностики.

Причины развития и способы диагностики

Среди основных причин, из-за которых носителем туберкулеза становится грудничок, можно выделить следующие:

ослабленный иммунитет;
неэффективная прививка;
предрасположенность к заболеванию;
чувствительность к негативным воздействиям;
неблагоприятные условия жизни.

Выявление причин заболевания играет важную роль в дальнейшем лечении. Высоких результатов будет трудно достичь, если не избавиться от негативного влияния травмирующего фактора. Из-за него у маленького пациента будут постоянно возникать рецидивы, и повлиять на болезнь не получится.

Существует несколько путей, по которым новорожденный может заразиться. Это:

внутриутробное инфицирование;
инфицирование во время родов;
от больной матери (или другого близкого родственника) в активной форме;
соприкосновение с инфекцией в любом другом месте при отказе от прививки БЦЖ или отсутствии ее эффективности.

Отсутствие своевременного лечения способно привести к серьезным осложнениям. Одним из них называют легочное кровотечение, при котором сосуды, направляющие кровь к легким, могут лопнуть, из-за чего бронхи и легкие заполняются сгустками крови. Из-за этого малышу трудно дышать, и при отсутствии медицинской помощи он может умереть.

Другая проблема, которая может возникнуть из-за туберкулеза – это спонтанный пневмоторакс. Это отклонение характеризуется изменением целостности висцеральной плевры. В сочетании с ним нередко возникают проблемы с артериальным давлением, а также нарушается деятельность сердца.

Самый главный риск, который связан с туберкулезом, заключается в угрозе жизни ребенка. Если его не лечить, ребенок может погибнуть.

Диагностические процедуры должен подобрать специалист. Однако перед этим он должен осмотреть малыша и выявить, какие симптомы были замечены родителями. Лишь после этого выбираются методы диагностики. Основными из них можно назвать:

Рентгенологическое обследование. Данный способ диагностики для детей в возрасте до года используется редко, чтобы не подвергать их облучению УФ-лучей. Тем не менее, его считают одним из наиболее эффективных, поэтому при необходимости врач может использовать его. Выделяют следующие разновидности данного метода:

рентгенография;
рентгеноскопия;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная томография.

Туберкулинодиагностика. Этот метод является наиболее простым для определения реакции организма на бактерии, провоцирующие туберкулез. Выделяют два типа такой диагностики: пробу Манту и Диаскинтест. И то, и другое в отношении детей младенческого возраста не используется. Пробу Манту впервые делают спустя год после проведения вакцинации БЦЖ, чтобы выявить, сформирован ли иммунитет к туберкулезу.

Исследование мокроты. Подразумевает выявление возбудителей болезни в мокроте или любой другой биологической жидкости.

Анализ крови. Для диагностики данного заболевания могут использоваться три вида анализов. Это:

общий анализ крови;
ИФА;
ПЦР.

Наиболее эффективным для поставленной цели является ПЦР.

Чаще всего врач назначает несколько методов диагностики, с помощью которых можно не только подтвердить диагноз, но и установить основные особенности болезни.

Терапия и профилактика

Особенности терапевтического воздействия тесно связаны с тем, насколько серьезна стадия заболевания. Это означает, что чем раньше будет обнаружен туберкулез, тем меньшими усилиями его удастся перевести из активной в пассивную форму.

Обычно требуется помещение малыша в стационар, для того, чтобы обеспечить выполнение всех необходимых мер. При начальной стадии туберкулеза необходимость в больничном лечении отпадает, и ребенок может лечиться дома, принимая назначенные врачом лекарства.

Родителям следует четко соблюдать график приема лекарственных средств и следить за самочувствием больного малыша, чтобы своевременно сообщать специалисту обо всех изменениях.

При обнаружении любой негативной реакции на используемые препараты необходимо проконсультироваться с врачом, чтобы не допустить возникновения ухудшений. Самостоятельное прекращение лечебного курса недопустимо, равно как и начало лечения с помощью других медикаментов без распоряжения врача.

После курса лечения в стационаре или в амбулаторных условиях желательно пройти оздоровление в санатории. Наиболее оптимальная пора для этого – лето. В это время находиться в городе больному туберкулезом ребенку нежелательно, поэтому матери или отцу следует поехать с ним на море или в регион, где много лесов. Это позволит маленькому пациенту оздоровиться. После этого малыша ставят на учет в туберкулезном диспансере. Родители должны приводить его на плановые осмотры и обследования, чтобы убедиться в том, что болезнь не активировалась.

Для детей такого возраста, особенно при ранней стадии развития туберкулеза, для предотвращения дальнейшего развития, очень важна профилактика. Поскольку сами малыши не в состоянии выполнять профилактические мероприятия, об этом должны позаботиться их родители. Основные меры профилактики заключаются в следующем:

Соблюдение правил гигиены.
Ежедневное проветривание помещений.
Избегание больших скоплений людей.
Укрепление детского организма (через прием витаминов, правильно организованное питание).
Предоставление возможностей для отдыха.
Полноценный сон.
Ограничение количества времени, проводимого на солнце.
Избегание холода.
Недопущение физического переутомления.
Выполнение лишь посильных нагрузок.
Исключение нервных потрясений.
Полноценное лечение инфекционных и вирусных заболеваний.

При туберкулезе у маленьких детей очень важен индивидуальный подход и своевременное обнаружение болезни. Лишь в этом случае терапия окажется эффективной и полезной, а ребенок сможет успешно контактировать с другими детьми, не испытывая значительных трудностей.

Просто кашель

Наде никогда не приходило в голову, что туберкулез может появиться у человека, который живет в теплой квартире, ест качественную еду, следит за гигиеной. Узнав у врача о диагнозе, она послала мужу сообщение:

Надя не стала рассказывать о болезни больше никому, чтобы не волновать раньше времени: окончательный диагноз ставится только по результатам многих исследований.

«Туберкулез на начальной стадии обычно бессимптомный, — говорит Надя, которая теперь, кажется, знает о нем все. – А вот на рентгене у него характерный рисунок. Хотя иногда и не очень характерный. Поэтому нужны дополнительные анализы — ты плюешь в баночку, и врач должен увидеть под микроскопом выделенные бактерии. Их может быть совсем немного.

Я не понимала, что происходит, четкой информации не было, но мне не было страшно — наша семья знакома с туберкулезом. Болел мой дедушка, это было после войны, болел его брат, болела моя мама после рождения ребенка, и все выздоровели. Я была уверена, что это просто из-за временных сложностей в моей жизни, недавнего рождения младшего сына…

Надя считает себя мнительной — и уверена, что как раз это ее и спасло.

Началось все с обычного кашля — ну, кто не кашляет, пусть даже и месяц? Аллергия, холодный воздух, надо носить шарф.

За четыре месяца до этого Надя меняла права и делала флюорографию, которая не показала ничего подозрительного. В этот раз принимала выписанный терапевтом антибиотик, который не помог. Кашель не проходил, почему-то заболели ноги, и Надя снова пошла к врачу. Ее снова отправили на рентген легких.

Врач внимательно рассмотрел снимок и сказал — это он, 99%.

«В этом случае человека сразу отправляют в тубдиспансер — в тот же день дают направление. Не самое приятное место в мире, конечно, и люди там, которых ты очень боишься, и стараешься ни до чего не дотронуться, и все это очень странно — потому что вообще не про меня же!

Врач сказал — это лечится, но вам придется полежать в стационаре. Я говорю — сколько? — От четырех до шести месяцев. А старшему сыну было семь, младшему — два года, и мы с ним не то что не расставались никогда — он с меня особенно и не слезал, я никому не доверяю детей.

Четыре месяца — это протокольный минимум, никто отдельные случае не рассматривает, никто даже не смотрит на твое самочувствие, не оценивает анализы, не обсуждает форму заболевания — открытая, закрытая…

Надя, конечно, сказала врачу, что ей нельзя ни в какой стационар, у нее дети. Но врач объяснил, что первая задача фтизиатра — изоляция больного от общества.

А детей, — продолжила врач, — можно отправить в санаторий — нет, не с ней, а одних, чтобы лечить — три месяца профилактического лечения.

Зачем лечить того, кто не болеет, Наде не объяснили. Зато объяснили, что лечение тяжелое, токсичное, и на этапе привыкания к лекарству возможны побочные реакции: вот как раз для их отслеживания санаторий — удобное место.

«Сейчас я понимаю, что такая — жутковатая — система профилактики нужна для неблагополучных семей, — уверена Надя. — Там детьми хотя бы будут заниматься, пока мама не в состоянии, будут кормить, ухаживать. Но ни один нормальный родитель все-таки своего ребенка в санаторий на три месяца не отправит, найдутся какие-то возможности.

А для отслеживания побочных эффектов есть, в конце концов, анализы крови. Я, конечно, сказала, что это все недопустимо, что если лечить детей — то только дома. Мне выдали буклетик, отправили домой — ждать, когда со мной свяжется доктор. Диаскин тест подтвердил активный процесс, а вот анализ мокроты был чистый (тут я выдохнула), и через несколько дней мне сказали, что мой случай будет рассматривать комиссия и решать, кладут ли меня в больницу.

Но как только мне поставили диагноз, я сразу пошла сама искать информацию — я же журналист.

И за три дня узнала все, и нужное, и ненужное. Читала статьи — российские и зарубежные, знала все списки препаратов, все протоколы, все о лекарственно устойчивой форме туберкулеза, об операциях.

Близкие думали, что я сошла с ума — я закрылась в комнате на три дня, практически не ела, не спала, только читала. Не общалась с детьми — боялась до ужаса. Я теперь была для них опасна.

Конечно, ни в какой санаторий Надины дети не поехали, хотя врачи и смотрели на нее с недоумением, — а что такого, ну санаторий, нормально.

Подругам Надя тоже рассказала, что заболела и лечится: ни один человек не посмотрел косо, не сказал ни одного неверного слова, зато все поддерживали и спрашивали, чем помочь, а когда Надя легла в больницу — приезжали погулять с ней, хотя она и запрещала.

Предупреждение или психологическая атака?

Но я все же легла в больницу. Я теперь боялась лекарственно устойчивой формы. Почти всех (за исключением тех, тех, у кого есть бацилловыделение и определена устойчивость к некоторым лекарствам), начинают лечить одинаково, препаратами первого ряда, очень эффективными — но их эффективность видна достоверно только через два месяца.

И если вдруг что-то пойдет не так, и лечение не подействует, за это время моя болезнь может перейти в форму выделения бактерии, или стать лекарственно устойчивой. Такой риск я себе позволить не могла.

А это все не так! Ведь люди — разные, степени и стадии болезни разные, а подход у врачей — один. И справляться с давлением очень сложно. Мы верим врачам, это авторитет, но их рекомендации должны быть адресны, индивидуальны, а предупреждения не переходить в запугивания. Ведь ситуация неравная, ты перед ним – в уязвимой позиции. Они звонят, приходят, ты постоянно что-то заполняешь и подписываешь.

Пора домой

Надя принимала четыре вида антибиотиков ежедневно, витамины, средства для печени, успокоительные — буквально горстями. Головные боли, туман в голове, плохое самочувствие. Постоянно плакала. Надины близкие, конечно, не считали, что она опасна, уговаривали лечиться дома. Но Надя была уверена — ее самоизоляция более надежный способ, она боялась незаметной отрицательной динамики.

Так Надя поняла, что мнения врачей надо проверять, необходима альтернатива, лучше консилиум, и что полная и разносторонняя информация помогает успокоиться. А успокоиться важно, иначе не сможешь принимать решения.

А все обследования детей Нади показали отрицательный результат.

В больнице Надя провела полтора месяца — и сбежала. Но перед этим показала анализы и снимки другому врачу — заручилась вторым врачебным мнением. А потом, в обсуждении с этим врачом своей истории болезни выяснила, что в ее случае без стационара вообще можно было обойтись.

«Эти два месяца в больнице, в отрыве от семьи, детей, оказались очень сложными в плане сохранения себя, — вспоминала Надя. — Я до сих пор это расхлебываю. Это самоедство, это постоянная мысль, что я виновата и как это на нас всех отразится.

Дома Надя еще пару месяцев ходила в маске, боялась целовать и обнимать детей. Прошло больше года – а у нее все еще свои, отдельные, чашка и тарелка, хотя это уже просто привычка.

И уже без смеха Надя вспоминает о том, как постепенно восстанавливались отношения с сыновьями, пришлось убеждать младшего, что больше мама внезапно не пропадет.

Конечно, Надю очень поддерживала семья, друзья, а потом появилась и работа – любимая, где можно приносить пользу людям. Она выздоровела, но сегодня другие мамы, возможно, узнали о своем диагнозе. Пусть им повезет найти внимательного врача, готового видеть не только инструкцию, но и человека.

Иллюстрации: Оксана Романова

Туберкулез (ТБ) является глобальным заболеванием, которое вызывает обеспокоенность в связи с ростом заболеваемости и смертности после резистентности к лекарственным средствам и коинфекции ВИЧ. Мать неонатальной передачи заболевания хорошо известна. Существующие рекомендации относительно управления новорожденными матерей с туберкулезом варьируются в разных странах и имеют большие пробелы в знаниях и практике. Мы сравниваем и обобщаем текущие рекомендации по управлению новорожденными, рожденными у матерей с туберкулезом. Врожденный туберкулез диагностируется по критериям Кантуэлла, и лечение включает три или четыре противотуберкулезных препарата. Профилактика с изониазидом (3-6 месяцев) рекомендуется у новорожденных, рожденных от матери с туберкулезом, которые являются инфекционными. Грудное вскармливание следует продолжать в этих новорожденных, и изоляция рекомендуется только до тех пор, пока мама не заразится, не туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью или не придерживается лечения. Вакцина БЦЖ рекомендуется при рождении или после завершения профилактики (3-6 месяцев) у всех новорожденных.

Врожденная инфекция путем вертикальной передачи ТБ описывается трансплацентарной трансмиссией через пупочные вены для печени и легких плода; или аспирация и глотание инфицированной околоплодной жидкости во внутриутробном или внутриутробном процессе, вызывающее первичную инфекцию легких и кишечника плода. Трансплацентарная инфекция встречается в позднем периоде беременности, и аспирация от амниотической жидкости происходит в перинатальном периоде. Диагностические критерии, используемые для врожденного туберкулеза, были описаны Бейтцем в 1935 году и пересмотрены Кантуэлл и др. В 1994 году. Кантуэлл и др. Предложили диагностировать врожденный туберкулез при наличии доказанного туберкулезного заболевания и, по крайней мере, одного из следующих; (i) поражения новорожденного ребенка в течение первой недели жизни; (ii) первичный печеночный комплекс или казеидный гранулематоз печени; (iii) туберкулезная инфекция плаценты или материнского полового тракта; и (iv) исключение возможности постнатальной передачи путем исследования контактов, включая персонал больниц. В новорожденных с диагнозом туберкулеза чаще всего предлагается горизонтальное распространение в послеродовом периоде капелькой или проглатыванием у матери или недиагностированного члена семьи. Передача туберкулеза через грудное молоко не происходит5.

Бесплодие, плохая репродуктивная работоспособность, рецидивирующие аборты, мертворождения, преждевременный разрыв мембран и преждевременные роды являются известными последствиями туберкулеза во время беременности. Плод может иметь внутриутробную задержку роста, низкий вес при рождении и повышенный риск смертности. Медианный возраст представления врожденного ТБ составляет 24 дня (диапазон от 1 до 84 дней) 4. Клинические проявления неспецифичны и включают плохое питание (100%), лихорадку (100%), раздражительность (100%), неспособность процветать (100%), кашель (88,9%) и респираторный дистресс (66,7%). Экзамен показывает гепатоспленомегалию (100%), спленомегалию (77,8%) и вздутие живота (77,8%) 6. Лимфаденопатия (38%) летаргия (21%), менингит, септицемия, нерегулярная или рецидивирующая пневмония, диссеминированная внутрисосудистая коагуляция, желтуха, ацит, средний отит с мастоидитом или без него (21%), паротит, остеомиелит, паравертебральный абсцесс, холодный абсцесс и папулезные или гнойничные поражения кожи (14%) являются другими известными особенностями7. Сообщалось об апноэ, рвоте, цианозе, желтухе, судорогах и петехиях менее чем в 10 процентах случаев8.

Обычные методы: Диагностика ТБ у новорожденного зависит от детальной истории материнской инфекции и высокого индекса подозрительности. Антенатальная история гинекологов и подготовленных медсестер полезна для ранней диагностики и определения неонатального исхода. Морфологическое и гистологическое исследование плаценты в подозрительных случаях на момент доставки полезно. Скрининг контактов с домохозяйствами может привести к заражению. Клинические проявления у новорожденных маскарадного сепсиса, преждевременных родов, вирусных инфекций или других острых или хронических внутриутробных инфекций и, следовательно, диагноз трудны и могут быть упущены. Поэтому при установлении плохой реакции на антибиотики и поддерживающей терапии, а также на отрицательных результатах микробиологической оценки и серологических тестов на острые и хронические внутриутробные инфекции следует подозревать ТБ. Образцы новорожденных, пригодных для микроскопии и культуры, включают в себя желудочные аспираты, мокроту (индуцированные), аспираты трахеи (если они механически вентилируются), поражения кожи, ушные разряды, асцитическая жидкость, цереброспинальная жидкость (CSF) и плевральная жидкость (если присутствует) для кислоты быстрые бациллы и культивируемые на стандартных носителях на основе яиц за 12 недель) 8910. Бронхоальвеолярный лаваж (BAL) является важным исследованием и обнаружением ДНК Mycobacterium tuberculosis в жидкости BAL посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР) является диагностическим у новорожденных11. Биопсия печени или лимфатических узлов может быть выполнена для гистологии и культуры. Также могут быть сделаны биопсии посмертного (например, печень, легкие, узлы и поражения кожи). Для обнаружения Mycobacterium используются обычная световая микроскопия (пятно Ziehl-Neelsen или Kinyoun) или флуоресцентная микроскопия (пятно аурамина). Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография могут свидетельствовать о наличии рассеянных инфильтратов, бронхопневмонии, консолидации или гипоплазии перипортала, которые являются неспецифическими. Mantoux тест, если положительный, является подтверждающим доказательством, но отрицательные результаты не исключают болезни. Многократные и повторные исследования могут быть сделаны с учетом большого подозрения5

Новые методы: медленные и утомительные обычные методы были недавно заменены более быстрыми методами. ВОЗ имеет аккредитованную светодиодную (светоизлучающую диодную) микроскопию микроскопии и жидкокристаллическую индикаторную трубку для роста микобактерий (МГИТ) в развитых странах для быстрого получения результатов12. Косвенные методы включают экспресс-анализ гамма-интерферонов, анализ золота QuantiFERON-TB и T-SPOT с использованием антигенов ESAT-6, CFP-10 и TB7, но показали несогласованные результаты у новорожденных1314. Большие испытания с использованием Gene Xpert (ПЦР в реальном времени) у детей были полезны для быстрой диагностики в сообществах с высоким бременем туберкулеза, включая множественный туберкулез с лекарственной устойчивостью (MDR )15. Другие анализы на основе mycobacteriophage, такие как Fast Plaque TB-Rif, анализы молекулярных линий (LPA), такие как анализ GenoType MTBDR plus и анализ Inno-LiPA Rif TB, являются дорогостоящими и имеют всего несколько исследований у новорожденных1617.

Когда женщина, страдающая от туберкулеза, рожает, цель состоит в том, чтобы обеспечить выживание без туберкулеза у новорожденного. Он включает диагностику активного туберкулезного поражения, включая врожденный туберкулез, а также лечение новорожденного или профилактику передачи туберкулезной инфекции новорожденному от матери. Не существует единообразия, как это видно из рекомендаций видных обществ разных стран мира (таблицы I и II).

Сравнение рекомендаций по рекомендациям по профилактике, диагностике и лечению различными группами

Сравнение рекомендаций по изоляции, кормлению грудью и вакцинации различными группами

(A) Материнская болезнь и терапия. Внелегочный, милиарный и менингеальный ТБ у матери являются факторами высокого риска для врожденного ТБ у новорожденных27. Вертикальная передача от матерей с туберкулезным плевральным выпотом или генерализованной аденопатией не происходит5. Тем не менее, существует нехватка научной литературы относительно повышенного риска врожденного туберкулеза, если у матерей есть устойчивый туберкулез или одновременная ВИЧ-инфекция. Матери, которые завершили противотуберкулезное лечение (АТТ) до родов или получили АТТ в течение не менее двух недель до родов, с меньшей вероятностью передают заболевание новорожденному по сравнению с необработанными матерями. Обнаружено, что противотуберкулезные препараты безопасны во время беременности, за исключением стрептомицина в первом триместре. Нет литературы о безопасности противотуберкулезных препаратов второй линии, используемых для лечения ТБ во время беременности28.

(B) Профилактика — Решение начать профилактику изониазида (INH) новорожденному зависит от ряда факторов, включая историю выявления и продолжительности материнского заболевания (до или во время или после беременности), типа туберкулеза (легочного или внелегочного) , и материнское соответствие лечения (регулярное или нерегулярное). Профилактика INH рекомендуется у новорожденных, если мать получила лечение менее 2 недель или тех, кто находится на терапии> 2 недель, но является положительным мокротом мокроты. Во всех других ситуациях нет необходимости в терапии. Американская академия педиатрии (AAP) рекомендует профилактику INH всем новорожденным матерей с диагнозом туберкулез в послеродовом периоде и / или после начала грудного вскармливания, поскольку эти новорожденные считаются потенциально инфицированными20. Продолжительность профилактики проводится при тестировании кожи методом Манту через три месяца в Новой Зеландии22 и ВОЗ21, MERCK Manual23 и AAP20 или через 6 месяцев в Малайзии и Южной Африке2425. Если тест Mantoux отрицательный, профилактика прекращается. Однако, если тест Mantoux положительный и обнаружено наличие заболевания, начинается ATT. Если нет признаков болезни в положительных новорожденных Манту, тогда INH может быть дано в течение шести месяцев2022 или 9 месяцев23. IAP не комментирует материнское лечение или тест Манту и предлагает изониазидную терапию всем новорожденным в течение по крайней мере 6-9 месяцев или минимум в течение трех месяцев, пока мать не станет отрицательной культурой18. Существует также вариация дозы, рекомендуемой для профилактики с 5 мг / кг24, 15 мг / кг25 и 10 мг / кг2023.

(C) Питание и грудное вскармливание — Поддержка грудного вскармливания имеет решающее значение для выживания новорожденного. Человеческое молоко в дополнение к питанию имеет иммунологические преимущества, и все усилия по продолжению грудного вскармливания у новорожденных с матерями, страдающими туберкулезом, должны быть сделаны. В случае материнской болезни или если мать мазка положительна во время родов или матерей с МЛУ ТБ, когда грудное вскармливание может быть невозможно, выраженное грудное вскармливание является альтернативой, с личной гигиеной. AAP рекомендует продолжать кормление с выраженным молоком у матерей с туберкулезом легких, которые заражены, не лечились или лечились ( 5, 5-10 и> 10 мм) и прочность очищенного производного белка (PPD) (1 или 5 или 10 TU1831) у новорожденных. IAP в недавних рекомендациях снизил силу PPD для тестирования кожи до 2 TU32.

(B) Лечение — Не рекомендуется назначать специальные режимы лечения врожденного туберкулеза. Лечение включает изониазид, рифампицин, этамбутол и канамицин или амикацин в течение первых двух месяцев, за которыми следует изониазид и рифампицин в течение 6-12 месяцев23 или аналогично милиарному туберкулезу25 или изониазиду, рифампицину и пиразинамиду вместе со стрептомицином и канамицином в течение 9-12 месяцев20.

(C) Последующие действия — новорожденные, диагностированные и получающие лечение врожденного туберкулеза, должны контролироваться во время терапии21, но никаких подробностей относительно сроков или способов мониторинга не существует. В конце лечения DOTS19 рекомендует рентгенограмму грудной клетки. Американская академия педайтриков предложила, чтобы дети, получающие профилактику, имели клиническое наблюдение20. В исследовании периодические рентгеновские и Mantoux-тесты были рекомендованы в 6, 12 и 24 wk28.

Вакцинация Bacillus Calmettee Guerin (BCG) защищает от распространения туберкулеза и тяжелой болезни. У новорожденных с врожденным туберкулезом нет никакой пользы от вакцины БЦЖ. У новорожденных, получающих профилактику INH, рекомендуется вакцинация БЦЖ (время не указано )1819. ВОЗ рекомендует вакцину БЦЖ до завершения терапии INH21. AAP посоветовал вакцину БЦЖ после завершения химиопрофилактики через шесть месяцев или при рождении вместе с изониазидом, если последующее наблюдение не может быть обеспечено20. Рекомендации Новой Зеландии22 рекомендуют БЦЖ после трехмесячного периода профилактики, а в Южной Африке SASPID рекомендует его после шести месяцев профилактики. MTS24 рекомендует вакцинацию БЦЖ после исключения врожденного туберкулеза и снова после профилактики INH, если шрам отсутствует. Индийская академия педайтики консультирует вакцину БЦЖ при рождении всем новорожденным после исключения врожденного туберкулеза, даже если планируется химиопрофилактика32. Следовательно, очевидно, что нет консенсуса относительно количества, сроков и интерпретации вакцинации БЦЖ у младенцев, рожденных женщинами с ТБ. В странах со значительным числом больных туберкулезом в общине дети уязвимы для заражения туберкулезом на ранней стадии жизни: поэтому следует проводить вакцинацию БЦЖ как можно раньше, предпочтительно после прекращения профилактики INH. Существует настоятельная необходимость провести дополнительные исследования для оценки иммуногенности вакцины БЦЖ у младенцев, получающих профилактику INH.

Читайте также: