Пищевое отравление формулировка диагноза

Рубрика МКБ-10: A05.9

Содержание

ПТИ (пищевые бактериальные отравления; лат. toxicoinfectiones alimentariaе) - полиэтиологическая группа острых кишечных инфекций, возникающих после употребления в пищу продуктов, контаминированных условно-патогенными бактериями, в которых произошло накопление микробной массы возбудителей и их токсинов.

Источниками возбудителей могут быть люди и животные (больные, носители), а также объекты окружающей среды (почва, вода).

Механизм передачи возбудителя - фекально-оральный; путь передачи - пищевой. Факторы передачи разнообразны. Обычно болезнь возникает после употребления пищи, контаминированной микроорганизмами, занесёнными грязными руками в процессе приготовления; необеззараженной воды; готовой продукции (при нарушении правил хранения и реализации в условиях, способствующих размножению возбудителей и накоплению их токсинов). Протей и клостридии способны к активному размножению в белковых продуктах (холодце, заливных блюдах).

Практика показала, что, несмотря на разнообразную этиологию кишечных инфекций, фактор пищи имеет значение в поддержании высокого уровня заболеваемости. ПТИ - это болезни "грязной пищи".

Естественная восприимчивость людей высокая. Более восприимчивы новорождённые; пациенты после хирургических вмешательств, длительно получающие антибиотики; больные, страдающие нарушениями желудочной секреции.

ПТИ объединяют большое количество этиологически различных, но патогенетически и клинически сходных болезней.

Объединение ПТИ в отдельную нозологическую форму вызвано необходимостью унифицировать меры по борьбе с их распространением и эффективностью синдромального подхода к лечению.

Наиболее часто регистрируют ПТИ, вызываемые следующими условно-патогенными микроорганизмами:

• семейство Enterobacteriaceae род Сitrobacter, Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia, Proteus, Edwardsiella, Erwinia;

• семейство Micrococcaceae род Staphilococcus;

• семейство Bacillaceae род Clostridium, род Bacillus (в том числе вид B. сereus);

• семейство Pseudomonaceae род Pseudomonas (в том числе вид Aeruginosa);

• семейство Vibrionaceae род Vibrio, вид НАГ-вибрионы (неагглютинирующие вибрионы), V. parahaemoliticus.

Большинство вышеперечисленных бактерий обитает в кишечнике практически здоровых людей и многих представителей животного мира. Возбудители устойчивы к действию физических и химических факторов окружающей среды; способны к размножению как в условиях живого организма, так и вне его, например в пищевых продуктах (в широком диапазоне температур).

Для возникновения болезни имеет значение:

• инфицирующая доза - не менее 10 5 -10 6 микробных тел в 1 г субстрата;

• вирулентность и токсигенность штаммов микроорганизмов.

Основное значение имеет интоксикация бактериальными экзо- и эндотоксинами возбудителей, содержащимися в продукте.

При разрушении бактерий в пищевых продуктах и ЖКТ происходит высвобождение эндотоксина, который, стимулируя продукцию цитокинов, активирует гипоталамический центр, способствует возникновению лихорадки, нарушению сосудистого тонуса, изменениям в системе микроциркуляции.

Сходство патогенетических механизмов при ПТИ различной этиологии обусловливает общность клинических симптомов и определяет схему терапевтических мероприятий.

Инкубационный период - от 2 ч до 1 сут; при ПТИ стафилококковой этиологии - до 30 мин. Острый период болезни - от 12 ч до 5 сут, после чего наступает период реконвалесценции. В клинической картине на первый план выступают общая интоксикация, обезвоживание и гастроинтестинальный синдром.

Классификация ПТИ (Зубик Т.М., 2001)

• По распространённости поражения:

• По тяжести течения:

Первые симптомы ПТИ - боль в животе, тошнота, рвота, озноб, повышение температуры тела, жидкий стул. О развитии острого гастрита свидетельствуют обложенный белым налётом язык; рвота (иногда неукротимая) съеденной накануне пищей, затем - слизью с примесью жёлчи; тяжесть и боль в эпигастральной области.

У 4-5% больных обнаруживают только признаки острого гастрита. Боль в животе может носить разлитой характер, быть схваткообразной, реже - постоянной. О развитии энтерита свидетельствует диарея, возникающая у 95% больных. Испражнения обильные, водянистые, зловонные, светло-жёлтого или коричневого цвета; имеют вид болотной тины. Живот при пальпации мягкий, болезненный не только в эпигастральной области, но и в области пупка. Частота актов дефекации отражает тяжесть течения болезни. Признаки колита: мучительную схваткообразную боль в нижних отделах живота (чаще слева), примесь слизи, крови в испражнениях - обнаруживают у 5-6% больных. При гастроэнтероколитическом варианте наблюдают последовательное вовлечение в патологический процесс желудка, тонкой и толстой кишки.

Лихорадка выражена у 60-70% больных. Она может быть субфебрильной; у части больных достигает 38-39 °С, иногда - 40 °С.

Основана на клинической картине болезни, групповом характере заболевания, связи с употреблением определённого продукта при нарушении правил его приготовления, хранения или реализации.

Решение о госпитализации больного принимают на основании эпидемиологических и клинических данных. Во всех случаях следует провести бактериологическое исследование, чтобы исключить другие острые кишечные инфекции. Острая необходимость в бактериологическом и серологическом исследованиях возникает при подозрении на холеру, при групповых случаях заболевания и возникновении внутрибольничных вспышек.

Для подтверждения диагноза ПТИ необходимо выделить один и тот же микроорганизм из испражнений больного и остатков подозрительного продукта. При этом учитывают массивность роста, фаговую и антигенную однотипность, антитела к выделенному штамму микроорганизмов, обнаруженные у реконвалесцентов.

Дифференциальную диагностику проводят с острыми диарейными инфекциями, отравлениями химическими веществами, ядами и грибами, острыми заболеваниями органов брюшной полости, терапевтическими заболеваниями.

Больным с тяжёлым и среднетяжёлым течением, социально неустроенным лицам при течении ПТИ любой степени тяжести показана госпитализация в инфекционный стационар.

Рекомендована щадящая диета (стол № 2, 4, 13) с исключением из рациона молока, консервированных продуктов, копчёностей, острых и пряных блюд, сырых овощей и фруктов.

Патогенетическая терапия зависит от степени дегидратации и массы тела больного, проводится в два этапа: I - ликвидация обезвоживания, II - коррекция продолжающихся потерь.

Лечение начинают с промывания желудка тёплым 2% раствором бикарбоната натрия или водой. Процедуру проводят до отхождения чистых промывных вод.

Основа лечения больных ПТИ - регидратационная терапия, способствующая дезинтоксикации, нормализации водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния, восстановлению нарушенной микроциркуляции и гемодинамики, ликвидации гипоксии.

Регидратационную терапию для ликвидации существующих и коррекции продолжающихся потерь жидкости проводят в два этапа.

Для оральной регидратации (при I-II степени обезвоживания и отсутствии рвоты) применяют:

Наличие глюкозы в растворах необходимо для активации всасывания электролитов и воды в кишечнике.

Перспективно использование растворов II поколения, изготовленных с добавлением злаков, аминокислот, дипептидов, мальтодекстрана, рисовой основы.

Объём вводимой внутрь жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела пациента. Объёмная скорость введения оральных регидратационных растворов составляет 1-1,5 л/ч; температура растворов - 37 °С.

1. Первый этап оральной регидратационной терапии продолжают 1,5-3 ч (достаточно для получения клинического эффекта у 80% пациентов). Например, больному ПТИ с обезвоживанием II степени и массой тела 70 кг следует выпить 3-5 л регидратационного раствора за 3 ч (первый этап регидратации), так как при II степени обезвоживания потеря жидкости составляет 5% массы тела больного.

2. На втором этапе количество вводимой жидкости определяют по величине продолжающихся потерь.

При обезвоживании III-IV степени и наличии противопоказаний к оральной регидратации проводят внутривенную регидратационную терапию изотоническими полиионными растворами: трисолем, квартасолем, хлосолем, ацесолем.

Не рекомендованы к применению в связи с отсутствием калия в составе: раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, растворы нормасоль, мафусол.

Внутривенную регидратационную терапию также осуществляют в два этапа. Объём вводимой жидкости зависит от степени обезвоживания и массы тела пациента.

Объёмная скорость введения при тяжёлом течении ПТИ составляет 70-90 мл/мин, при среднетяжёлом - 60-80 мл/мин.

Температура вводимых растворов 37 °С.

При скорости введения менее 50 мл/мин и объёме введения менее 60 мл/кг длительно сохраняются симптомы обезвоживания и интоксикации, развиваются вторичные осложнения.

• Вяжущие средства: порошок Кассирского (Bismuti subnitrici - 0,5 г, Derma-toli - 0,3 г, calcium carbonici - 1,0 г) по одному порошку три раза в день; висмута субсалицилат - по две таблетки четыре раза в день.

• Препараты, защищающие слизистую оболочку кишечника: диоктаэдрический смектит - по 9-12 г/сут (растворить в воде).

• Сорбенты: лигнин гидролизный - по 1 ст.л. три раза в день; активированный уголь - по 1,2-2 г (в воде) 3-4 раза в день; диоктаэдрический смектит по 3 г в 100 мл воды три раза в сутки и др.

• Ингибиторы синтеза простагландинов: индометацин (купирует секреторную диарею) - по 50 мг три раза в день с интервалом 3 ч.

• Средства, способствующие увеличению скорости всасывания воды и электролитов в тонкой кишке: октреотид - по 0,05-0,1 мг подкожно 1-2 раза в день.

• Препараты кальция (активируют фосфодиэстеразу и тормозят образование цАМФ): глюконат кальция по 5 г внутрь два раза в день через 12 ч.

• При выраженном диарейном синдроме - кишечные антисептики в течение 5-7 дней: интетрикс (по 1-2 капсулы три раза в день).

Антибиотики для лечения больных ПТИ не применяют.

Этиотропные и симптоматические средства назначают с учётом сопутствующих заболеваний органов пищеварения.

Основное профилактическое и противоэпидемическое мероприятие - санитарно-гигиенический мониторинг за эпидемиологически значимыми объектами: источниками водоснабжения, водопроводной и канализационной сетями, очистными сооружениями; предприятиями, связанными с заготовкой, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов. Необходимо внедрение современных методов обработки и хранения продуктов; усиление санитарного контроля над соблюдением технологии приготовления (от переработки до реализации), сроков и условий хранения скоропортящихся продуктов, медицинского контроля за состоянием здоровья работников общественного питания. Особое внимание следует уделять санитарно-ветеринарному контролю на предприятиях мясомолочной промышленности.

В очаге ПТИ для выявления источника инфекции обязательно нужно проводить бактериологические и серологические исследования у лиц декретируемых профессий.

• Пищевая токсикоинфекция (сальмонеллез -
клинически): гастроэнтерит средней тяжести.

• Иерсиниоз: энтерит - терминальный илеит, эк­
зантема, мезаденит, легкое течение.

• Дизентерия: колит - проктосигмоидит средней
тяжести.

- начало с эпигастральной боли, затем боли
в правой подвздошной области, нарушения
стула не характерны;

- классические симптомы (Щеткина-Блюм-
берга, Ровзинга и др.)

• Тромбоз мезентериальных артерий:

- возраст пациентов старше 50 лет;

- фоновая патология (ишемическая болезнь
сердца, сахарный диабет, ревматизм, инфек­
ционный эндокардит и др.);

- начало болезни с острой боли в животе, за­
тем боли приобретают схваткообразный
или постоянный характер;

- тяжелое общее состояние пациента (тахи­
кардия, цианоз и др.), не соответствующее
физикальным изменениям (живот мягкий,
болезненность разлитая умеренная, симп­
томов раздражения брюшины нет).

• Острая инвагинация кишечника:

- в начале болезни острая схваткообразная
боль в животе;

- в дебюте болезни лихорадки не бывает;

- живот мягкий, слегка вздут;

- пальпируемое болезненное мягкоэласти-
ческое образование «колбасовидной « фор­
мы;

- при ректальном исследовании ампула пря­
мой кишки пустая, на пальце кровь; кровя­
нистые выделения из ануса нередко спон­
танны, не связаны с актом дефекации.

• Отравление ядовитыми грибами:

- мухомором. Возбуждение, саливация,
обильное потоотделение, миоз или мидри-
аз, брадикардия;

- бледной поганкой. Острый гепатореналь-
ный синдром, гемолитический синдром,
кровоизлияния в органы.

• Отравление солями тяжелых металлов:

- ошибочный прием внутрь или вдыхание па­
ров ядовитых веществ в быту или на про­
изводстве;

- втирание в кожу ртутьсодержащих мазей
(саливация, язвенный стоматит, гингивит,
пятнистая сыпь на коже, протеинурия).

• Неспецифический язвенный колит, острая
форма:

- в начале болезни в кале только кровь; слизь
и гной появляются позже;

- количество крови в испражнениях может
быть значительным;

- ложные позывы, потеря калового характе­
ра стула, малый объем испражнений не ха­
рактерны;

- антибактериальная терапия не дает эф­
фекта.

отсутствует характерный эпидемиологичес­кий анамнез;

- избирательно поражается дистальный от­
дел тонкой кишки;

- выражен болевой синдром;

- характерны данные колоноскопии;

- возможна системность поражения.

• Дисбактериоз кишечника:

- связь с неинфекционными причинами (ави­
таминоз, иммунодефицит, антибиотикоте-
рапия и др.);

- нет остро нарастающей интоксикации, ча­
стого стула;

- как правило, процесс малопрогредиентный,
обратное развитие наступает после дли­
тельной адекватной терапии.

• Инфаркт миокарда, гастралгическая форма:

- боли в эпигастрии сочетаются с кардиаль-
ными;

- характерные изменения ЭКГ, периферичес­
кой крови, энзимного спектра.

Острые кишечные инфекции

• купирование неотложных состояний на госпи­
тальном этапе;

• определение показаний к госпитализации;

Неотложные состояния и их купирование на догоспитальном этапе

Инфекционно-токсический шок.Критерии: бледность кожи и слизистых, акроцианоз, тахикар­дия, гипотония, олигурия и анурия.

• внутривенное капельное введение 500 мл 10%
раствора глюкозы с добавлением 60-90 мг преднизо-
лона, 10 мл панангина, 8-16 ЕД инсулина;

• внутривенно капельно реополиглюкин 400 мл,
5000 ЕД гепарина;

• после нормализации АД, исчезновения пери­
ферических симптомов шока 40 мг лазикса в вену.

• внутривенное струйное введение подогретых
до 38 °С растворов Трисоль, Ацесоль, Лактасоль,
Квартасоль со скоростью 100-120 мл/мин;

• после нормализации АД, устранения перифе­
рических симптомов капельное введение тех же ра­
створов со скоростью 5-10 мл/ мин;

• при удовлетворительном состоянии пациента,
достаточном диурезе - переход на пероральную ре-
гидратацию (на 1 л теплой кипяченой воды 3,5 г хло­
рида натрия, 2,5 г гидрокарбоната натрия, 20 г глю­
козы).

Количество выпиваемого раствора должно в 1,5 раза превышать объем выделенных испражнений и мочи.

Синдром острого гастрита в 1-е часы сальмо-неллеза, пищевых токсикоинфекций:

Экстренная госпитализация в инфекционное от­деление необходима при:

• холере и подозрении на нее;

• ботулизме и подозрении на него;

• генерализованных, тяжелых и средней тяжес­
ти формах острых кишечных инфекций;

• по эпидемиологическим показаниям госпита­
лизируются лица декретированной группы;

• по социальным показаниям, когда невозмож­
но осуществить полноценное лечение на дому
(лица, проживающие в общежитиях и казар­
мах; одинокие пожилые люди).

• острых кишечных инфекциях легкого течения
(кроме холеры и ботулизма);

• вирусных острых кишечных инфекциях (кро­
ме тяжелых форм).

Учитываются эпидемиологический и социаль­ный факторы:

• при ведении пациента на дому он не должен
относиться к декретированной группе;

• совместно с ним не должны проживать лица
декретированной группы; дети, посещающие
дошкольные учреждения;

• квартира должна быть отдельной, благоустро­
енной.

NB! После установления предварительного диагноза острой кишечной инфекции информация немедлен­но по телефону передается в территориальный центр санитарно-эпидемиологического надзора и посыла­ется экстренное извещение (уч. ф. 58). ■

Информация для пациента и его семьи:

• Острая кишечная инфекция - заболевание с
орально-фекальным путем заражения.

• Пациент не опасен для окружающих, если он
сам и члены его семьи строго соблюдают правила
личной гигиены.

• Прогноз болезни при своевременно начатом
лечении, соблюдении больным предписаний врача,
как правило, благоприятный.

Советы пациенту и его семье:

• Режим полупостельный, щадящий до купиро­
вания диарейного синдрома.

• Расширение диеты постепенное, добавляется
по одному блюду, тщательно контролируется инди­
видуальная переносимость вновь введенного продук­
та и блюда.

• После купирования клинической симптомати­
ки в течение 1 -2 мес. из диеты исключаются прянос­
ти, копчености, острые приправы, консервированные
продукты, редис, редька, чеснок и др. Молоко и мо­
лочные продукты не запрещаются, их употребление
определяется индивидуальной переносимостью.

Этиотропные препараты не показаны при пище­вых токсикоинфекциях; при легких формах сальмо-неллеза; при вирусной этиологии заболевания (эн-теровирус, ротавирус, аденовирус и др.). Нецелесо­образно назначать антибактериальные препараты реконвалесцентам при позднем обращении к врачу, тенденции к спонтанному выздоровлению.

Этиотропная терапия показана при шигеллезе, холере, генерализованных формах острых кишеч­ных инфекций, среднетяжелых формах сальмонел-леза. Наиболее эффективны фторхинолоны: цип-рофлоксацин по 1 табл. (250 мг) 2 раза в день, нор-флоксацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день, ломеф-локсацин по 1 табл. (400 мг) 1 раз в день в течение 3-5 дней. При отсутствии фторхинолонов можно рассчитывать на эффект антибиотиков других групп: β-лактамов, тетрациклинов, аминогликозидов, мак-ролидов, левомицетина в средних дозах. Лечение проводится в течение 5-7 дней.

Менее эффективны антибактериальные препа­раты местного действия: фуразолидон (таблетки по 50 мг) по 2 табл. 4 раза в день, фурагин в тех же дозах, до 10 дней. Нитрофураны следует принимать после еды!

• Дезинтоксикационная терапия. Обильное пи­
тье (соки, чай, кисели, компоты). Капельное внутри­
венное введение изотонического раствора хлорида
натрия, 5% раствора глюкозы, глюкозо-калиево-на­
триевых смесей (Дисоль, Трисоль, Квартасоль и др.).
Во избежание гипергидратации в вену вводится ла-
зикс (40 мг) или тот же препарат назначается перо-
рально (фуросемид, 40 мг, 1 раз в день).

• Купирование диарейного синдрома.
Энтеро сорбенты:

- смекта по 1 пакету (разводить в половине стакана воды) через 8 ч;

- капект (суспензия, во флаконе 120 мл) по
5 мл через 6-8 ч;

- каопектат в таблетках, 750 мг, по 1 табл. 3-
4 раза в день;

- каолин по 20-30 г внутрь через 6-8 ч.
Применяется один из перечисленных препаратов.
Стимуляторы абсорбции ионов натрия:

- лоперамид (имодиум). Первый прием - 2 капс,
затем по 1 капс, после каждого эпизода диа­
реи.

- викалин, викаир по 1-2 табл. 3 раза в день че­
рез час после еды;

- отвары черники, дубовой коры, коры граната.
Регуляторы моторики желудочно-кишечного

тракта: но-шпа, папаверин, цизаприд, баралгин и др.

Корректоры синдрома диспепсии: мезим-форте, панкреатин, ораза и др. ферменты протеолиза, не со­держащие желчных кислот (последние усиливают моторику кишечника, что в рассматриваемой клини­ческой ситуации нежелательно).

Клиника острого энтерита с болями купирует­ся Arsenicum album 3, 6, Colocynthis 3, 6. При остром колите предпочтение отдается Antimonium crudum 3, 6, Opium ДЗ, 3, Cuprum 6, Cuprum arsenicosum 3, 6.

Гомотоксикологические методы. Диархель S назначается по^Ттабл. под язык, каждые 15 мин до исчезновения профузного поноса, затем по 1 табл. под язык 3 раза в день до купирования диареи. Ве-ратрум-гомаккорд показан при гастроэнтеритах с тенденцией к снижению артериального давления, коллаптоидным состояниям. В острых случаях на­значается по 10 кап. через каждые 15 мин, затем по 10 кап. 3 раза в день до купирования симптоматики либо в инъекциях в острых случаях ежедневно по 1,1 мл внутримышечно, до выздоровления.

Методы фитотерапии. Противовоспалитель­ным, вяжущим действием обладают настои и отва­ры корневища горца змеиного, корневища лапчатки, ягод черники, корневища кровохлебки, травы горца птичьего, травы пастушьей сумки.

Особенности ведения больных

при отдельных нозологических формах

Сальмонеллез. Основные направления терапии: дезинтоксикационная, адсорбенты, спазмолитики, регуляторы моторики, протеолитические ферменты.

Ротавирусный гастроэнтерит. Основные на­правления терапии: дезинтоксикация (обильное пи­тье и др.), поливитамины, коррекция дисбактериоза.

Дизентерия. В легких случаях - этиотропная те­рапия фуразолидоном, энтеросептолом, тетрацикли-

Острые кишечные инфекции

Особенности ведения беременных. В1-м три­местре беременности - дезинтоксикация. Необходи­ма чрезвычайная осторожность при промывании же­лудка, лучше избегать постановки клизм!

NB! Усиление перистальтики кишечника обычно идет параллельно с увеличением сократимости матки! Ка­пельные внутривенные вливания Ацесоля, Дисоля и др. не противопоказаны. Этиотропная терапия неже­лательна из-за опасности нарушений эмбриогенеза. Не противопоказано назначение протеолитических ферментов, спазмолитиков, адсорбентов. Имодиум, препараты висмута противопоказаны.

Во 2-3-м триместрах расширяются показания к этиотропной терапии. Могут использоваться пре­параты полусинтетических пенициллинов, макро-лиды, фторхинолоны. Дезинтоксикационная терапия - в полном объеме (ограничения те же, что в 1-м триместре). Применяются адсорбенты, спазмолити­ки. Сохраняются противопоказания к применению препаратов висмута.

Особенности ведения пожилых.Вследствие по-лиморбидности, свойственной лицам пожилого и старческого возраста, наряду с традиционными ме­тодами, проводится симптоматическая терапия (кар-дио-, гепато-, нефротропные препараты и др.). Не­обходим тщательный контроль водно-солевого гомео-стаза, ЭКГ, почечных функций (мочевина, креатинин и др.).

По показаниям продолжается терапия панкреа­тическими ферментами, спазмолитиками.

Коррекция дисбактериоза (см. соответствующий раздел).

Во избежание повторных случаев заболевания -соблюдение правил гигиены приобретения, хране­ния, приготовления пищи. Употреблять воду только

из контролируемых источников. Тщательно соблю­дать правила личной гигиены - чаще мыть руки (обя­зательно с мылом) перед едой не только дома, но и в кафе, ресторанах, столовых.

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти.Лица недекретированной группы, перенесшие ди­
зентерию без бактериального подтверждения диаг­
ноза, могут приступить к работе через 3-4 дня после
нормализации температуры и стула. При наличии
бактериального подтверждения диагноза выписка на
работу возможна после получения одного отрица­
тельного анализа, через 2-3 дня после завершения
этиотропной терапии.

Лица декретированной группы, перенесшие ди­зентерию без бактериального подтверждения диагно­за, могут приступить к труду через 3-4 дня после нор­мализации температуры и стула при условии получе­ния одного отрицательного результата посева кала. Если дизентерия подтверждена бактериологическими методами, условием выписки на работу является за­вершение этиотропной терапии, удовлетворительное общее состояние больного, два отрицательных резуль­тата посевов кала с интервалом в 1-2 дня. Если паци­ент лечился в стационаре, его выписывают с откры­тым листком нетрудоспособности, который продле­вается в первый день явки в кабинет инфекционных заболеваний (если таковой имеется) или к общепрак-тикующему врачу, участковому терапевту. Больные декретированной группы подлежат диспансеризации в течение трех месяцев с ежемесячным контролем, включающим посевы кала на бактерии дизентерий­ной группы.

При сальмонеллезе принципиальные подходы те же, что и при дизентерии. Бактериовыделители дек­ретированных групп к работе по специальности не допускаются! Допуск возможен после получения 5-кратного отрицательного результата с интервалом в 5 дней посевов кала и мочи и однократного отрица­тельно результата посева желчи.

При эшерихиозе лица декретированных групп до­пускаются к работе после получения одного отрица­тельного анализа кала через 2 дня после окончания этиотропной терапии.

• Военно-врачебная экспертиза.Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 1)
лица, перенесшие острые кишечные инфекции без
последствий и имеющие временные функциональ­
ные расстройства, считаются временно негодными
к несению военной службы (отсрочка на 6-12 мес).

Объём и тактика диагностических мероприятий

Обеспечить безопасное оказание помощи.

Выяснить жалобы, собрать токсикологический анамнез, обратить внимание на:

Знать токсическую дозу вещества.

Учитывать стадию отравления.

Провести объективное обследование, обратить внимание на:

• уровень нарушения сознания по ШКГ;
• тяжесть дыхательной недостаточности;
• выраженность расстройств гемодинамики;
• размер зрачков, состояние кожных покровов и видимых слизистых.

Собрать вещественные доказательства острого отравления: упаковки, шприцы, ампулы, порошки и т. д.; биологические среды: промывные воды, рвотные масса и т. д. Доставить их вместе с пациентом в ЛПУ.

Мониторинг общего состояния, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ. Пульсоксиметрия. Термометрия, глюкометрия по показаниям.

1. Психоневрологическиерасстройства или синдромы токсического поражения нервной системы (центральной, периферической, вегетативной):

• Экзотоксическая кома. Характерно отсутствие стойкой очаговой симптоматики, положительная динамика на раннюю детоксикацию.
• Интоксикационные психозы: разнообразная психопатологическая симптоматика (психомоторное возбуждение, психоз, делирий).
• Токсическая или токсико-гипоксическая энцефалопатия.

Обратить внимание на:

• Мидриаз или миоз.
• Судороги. Параличи. Болевой синдром.
• Нарушения слуха и зрения.
• Нарушение терморегуляции.

1. Дыхательныерасстройства или синдромы токсического поражения дыхательной системы.

2.1. Нарушения внешнего дыхания:

2.2. Циркуляторная гипоксия (синдром малого выброса).

2.3. Тканевая (гистотоксическая) гипоксия (отравление метгемоглобинобразующими веществами).

1. Поражения сердечно-сосудистой системы или токсические синдромы нарушения гемодинамики.

3.1. Острая сердечно-сосудистая недостаточность:

• Первичный токсикогенный коллапс.
• Экзотоксический шок.
• Вторичный соматогенный коллапс.

3.2. Токсическое поражение сердца:

• Первичный кардиотоксический эффект (в токсикогенной стадии).
• Токсическая дистрофия миокарда (в соматогенной стадии).

1. Поражения кроветворнойсистемы токсического характера (токсическая анемия):

• Карбоксигемоглобинемия.
• Метгемоглобинемия.
• Гемолиз.
• Нарушение свёртывания с / без кровотечения.

1. Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или синдром токсического гастрита и гастроэнтерита (хлорированные углеводороды, ФОС, соли тяжёлых металлов, спирты, кислоты):

• Рвота.
• Диарея.
• Болевой синдром.
• Желудочно-кишечное кровотечение.

1. Гепаторенальный синдром

6.1. Синдром токсической нефропатии при отравлении гемолитическими ядами (уксусная кислота), нефротическими ядами (ртути дихлорид, четыреххлористый углеводород, высокоатомные спирты), сульфаниламиды, НПВС, трициклические антидепрессанты, фторхинолоны и др.):

• Олигоанурия.
• Гематурия.
• Протеинурия.
• Гиперкалиемия.

6.2. Синдром токсической гепатопатии при отравлении бледной поганкой, препаратами железа, фенолами, парацетамолом, хлорированными углеводородами и др.

1. Синдром токсического дерматита:

• Гиперемия, зуд, отёк кожи.
• Болевой синдром различной степени выраженности.
• Алопеция.
• Химические ожоги (I, II, III степени).
• Местное воздействие на глаза: раздражение, краснота, слёзотечение, отёк век, эрозии, изъязвления, прободения роговицы.

Порядок формулировки диагноза

В диагнозе указать:

• форму клинического течения отравления: острое, подострое, хроническое;
• путь попадания ядовитого вещества в организм пациента;
• вид ядовитого вещества или его групповая принадлежность (лекарственные, растительные, животные и пр.);
• при невозможности определить, предположить вид ядовитого вещества и указать ведущий синдром неустановленного яда;
• степень тяжести: лёгкое, средней тяжести, тяжёлое;
• причина отравления: подозрение на преднамеренное отравление (суицид), случайное отравление;
• место отравления: производственное, бытовое;
• ведущий синдром, определяющий тяжесть течения отравления;
• осложнения отравления;
• сопутствующее заболевание.

Объём и тактика лечебных мероприятий

Соблюдать общие принципы оказания помощи.

Токсикогенная стадия – этиологическое лечение, лечение гипотензии

Детоксикационная терапия активная (методы детоксикации зависят от пути поступления отравляющего вещества в организм):

1. Методы усиления естественных процессов детоксикации – стимуляция выведения токсических веществ из организма.
2. Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка, дача слабительных средств.
3. При попадании на кожные покровы, глаза, слизистые – промывание проточной водой не менее 15 минут.
4. Форсированный диурез:

• водно-электролитная нагрузка не менее 500-1000 мл/час с учётом показаний гемодинамики. Осторожно применять у пациентов с сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью;
• медикаментозная стимуляция диурез (проводится в ЛПУ).

Методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Методы искусственной детоксикации.

• Инфузионная терапия по общим правилам. При устойчивой гипотонии подключить вазопрессоры. парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих препаратов.

• Энтеросорбция: введение препаратов, содержащих активированный уголь (карбамид, карболен и др.), по 80-100 г в 100-150 мл воды ч/з зонд срезу после промывания желудка или полисорб по 3 гр (ст. ложка) развести в 100 мл воды (1 гр/кг массы тела в сутки). Противопоказанием для введения сорбентов является отравление агрессивными жидкостями.

Cоматогенная стадия – проводить патогенетическое и симптоматическое лечение

Обеспечить стабилизацию дыхания и гемодинамики.

Очищение ЖКТ: зондовое промывание желудка проводить в положении пациента (в сознании, без сознания) лёжа на боку.

При отсутствии сознания (кома менее 9 баллов ШКГ) вводить зонд только после интубации трахеи. Если интубацию трахеи выполнить невозможно – промывание желудка выполняют в ЛПУ!

Зонд смазать вазелиновым маслом.

Выполнить адекватное обезболивание перед введением зонда, использовать наркотические и ненаркотические анальгетики.

Промыть желудок через зонд не менее 12-15 л воды t – 15-18˚C до чистых промывных вод. Одноразовый объем вводимой воды 300-500 мл.

Контролировать объем вводимой и промывной жидкости.

Первую порцию промывных вод собрать в ёмкость и доставить вместе с пациентом в ЛПУ для последующего анализов.

По окончанию промывания желудка ввести сорбенты:

• Полисорб 3 гр (ст. ложка) растворить в 100 мл воды.
• Активированный уголь 0,5 г на 10 кг веса пациента.

При отравление агрессивными жидкостями (кислотами) можно ввести масляно-новокаиновую смесь (1:1).

Наличие небольшого количества крови в промывных водах не является противопоказанием для промывания желудка, в этом случае t˚С воды снизить до 8-10˚С.

При выраженном отеке пищевода (отравление прижигающими ядами) введение зонда может привести к травме пищевода! Для промывания желудка использовать только зонд малого размера.

При отравлении наркотическими веществами, ФОС, хлорированными углеводородами, сердечными гликозидами, барбитуратами и др. веществамивами, обладающих способностью рециркулировать, промывание желудка проводить не зависимо от времени поступления веществ в организм.

Лечить ведущий токсический синдром

1. Лечение психоневрологических расстройств токсического характера:

• Активная детоксикационная терапия.
• Специфическая антидотная терапия.
• Симптоматическое лечение.

Фармакологическая диагностика токсической комы при отравлении опиатами, клофелином, этанолом:

• Налоксон до 2 мг в/в.
• Тиамина хлорид 5 % – 2 мл (100 мг) в/в.
• Глюкоза 40 % – 40-60 мл в/в (при отсутствии глюкометра).

При судорожном синдроме, психомоторном возбуждении:

1. Лечение дыхательных расстройств токсического характера проводить по общим правилам: туалет дыхательных путей, интубация, ИВЛ, оксигенотерапия, симптоматическая терапия.

При наркотическом угнетении дыхания – налоксон по общим правилам, респираторная поддержка (вспомогательная вентиляция лёгких, ИВЛ по общим правилам), атропин 0,1 % – 0,5-1 мг в/в.

Оксигенотерапия циклами по 10-15 минут.

• Унитиол 5 % – 5-10 мл в/м, в/в.
• Гидрокортизон 125 мг в/м (1-2 мг/кг).
• Аскорбиновая кислота 5 % – 5/10 мл в/в.

1. Лечение поражений кроветворной системы проводятся в ЛПУ.

1. Лечение поражений ЖКТ:

• Зондовое промывание желудка.
• Адекватное купирование болевого синдрома (наркотические анальгетики, антигистаминные средства, холинолитики, спазмолитики).
• Лечение ожога пищеварительного тракта (глюкокортикоиды, спазмолитики).

1. Лечение токсического гепаторенального синдрома проводиться в ЛПУ.

1. Лечение токсического дерматита проводиться в ЛПУ.

• общие принципы собственной безопасности при оказании помощи пациентов с острыми отравлениями.
• основные принципы лечения отравлений.

Проводить коррекцию угрожающих жизни расстройств дыхания и кровообращения.

Обеспечить гарантированный венозный доступ и адекватную программу инфузионной терапии. Поддерживать гемодинамику по общим правилам.

Обеспечить и поддерживать проходимость верхних дыхательных путей.

Респираторная поддержка по показаниям.

Показания для срочной госпитализации и её профиль:

Особенности транспортировки:

• Перед транспортировкой пациента накрыть носилки полиэтиленовой плёнкой и др.
• Выполнить транспортировку пациента в положении, соответствующем тяжести состояния с фиксацией.