Патогенез отравления ядом гадюки

Яды змей и других ядовитых животных — это биологически активные соединения с широким фармакодинамическим спектром, способные проникать в клетки сквозь их оболочку—мембрану и вызывать поражение наиболее важных интегрирующих систем. Характерно, что минимальное количество яда может вызвать значительный токсический эффект в различных органах и системах. В механизме действия змеиных ядов Я. X. Туракулов и Д. Н. Сахибов (1970) различают влияние истинных токсинов, токсических веществ, образующихся в результате отравления организма; ферментов и веществ, ингибирующих ферментные системы организма. Возникающий токсический эффект обусловлен суммарным потенцирующим действием веществ, содержащихся в ядах змей. Так, например, отдельные фракции яда гадюки Рассела малотоксичны, а в комплексе вызывают сильный токсический эффект. Характерно еще и то, что токсическая фракция ядов песчаной эфы и гюрзы обладает еще и антикоагулянтной активностью. Обращает внимание высокая специфичность токсинов яда исследуемых видов змей (Master, 1965). Из 4 фракций яда Bun. multicinctus, I обладает холинэстеразной активностью, II (α-бунглротоксин), вступая в необратимое взаимодействие с холинорецепторами и двигательными концевыми пластинками, блокирует нервно-мышечную передачу, III (β-бунгаротоксин) и IV (ү-бунгаротоксин) фракции угнетают функцию пресинаптических окончаний (Chang, Le, 1963). Нейротоксины яда Elapidae и морских змей можно разделить на пост- и пресинаптические. Постсинаптические нейротоксины вызывают антидеполяризующую блокаду нервно-мышечных синапсов с вовлечением холинергических рецепторов двигательного нерва. Более токсичная ү-фракция яда Tr. gramineus обладает казеинолитической, выраженной геморрагической и антикоагулянтной активностью, (3-геморрагическая фракция почти лишена казеинолитической и антикоагулянтной активности. Высокой фосфолипазной активностью обладают β-, ү- и δ-фракции, которые, освобождая гистамин, повышают проницаемость капилляров. Менее токсичная L-фракция, обладая высокой тромбиноподобной и гидролитической активностью (для эфиров аргинина), вызывает местное раздражение глаз кролика и лишена казеинолитической, геморрагической и антикоагулянтной активности (Ouyang, Shiau, 1970).

Разнообразие проявлений и выраженность действия ядов обусловлены различными вариантами сочетания нейротоксической, геморрагической, шокогенной, капилляротоксической, цитотоксической, кардиотоксической и изменяющих свертываемость крови фракций, а также видовой принадлежностью яда, дозой, путями введения и т. д. (М. Н. Султанов, 1958, 1963, 1969, 1973; Я. X. Туракулов и Д. Н. Сахибов, 1970; Master, 1965, и др.).

Говоря о важности значения нейротоксина в разнообразии действия яда, отметим, что изучение строения, действия и филогенетической связи 15 нейротоксинов и кардиотоксина ядов Naja, Haemachatus, Dendroaspis, Bungarus и Laticauda (Strydom, 1973) показало, что древнейшей формой строения ядов была кардиоподобная структура, из которой в процессе эволюции образовались две формы нейротоксина.

Активность и степень участия нейротоксина ядов змей из различных семейств в патогенезе интоксикации неодинаковы. В яде аспидов он наиболее токсичен, в яде кротолид является одним из важных токсических компонентов, а в яде гадюк —сравнительно
мало токсичен. Во многих ядах содержится по два нейротоксина и более. От геморрагической фракции яда палестинской гадюки выделены 2 нейротоксина; 8 фракций яда этой змеи содержат нейротоксины К-1 и А-1, А-4, А-5; первые два обладают и выраженным антикоагулянтным свойством (Vries, Gitter, 1957).

Нейротоксины морских змей, обитающих в тропических и субтропических зонах Индийского и Тихого океанов, более токсичны, чем сухопутных. Токсичность их определяется наличием молекулы триптофана, но не степенью связывания антигена с антителом (Ти Anthony, 1974). Из 7 белковых фракций нейротоксина, выделенных хроматографически в яде Enh. sichistosa, наиболее токсичным оказался нейротоксин, содержащий более 70% растворимого белка, при последующей ионообменной хроматографии было выявлено 16 различных нейротоксинов, содержащих 14 и 25% растворимого белка.

Мы будем вести речь о наиболее часто встречаемых отравлениях в средней полосе России. Это яд гадюки обыкновенной.
Гадюка обыкновенная
Основные представители и синонимы: Vipera berus.

Класс Пресмыкающиеся, или Рептилии - Reptilia

Подотряд Змеи - Ophidia, или Serpentes

Семейство Гадюковые - Viperidae.
Относительно небольшая змея - до 60-80 см длиной. Самки обычно крупнее самцов. Голова отграничена от шеи и на верхней части имеются три крупных (лобный и два теменных) щитка. Кончик морды закруглен, а носовое отверстие прорезано в середине носового щитка. Окраска туловища варьирует от серого до красно-бурого, с характерной темной зигзагообразной линией вдоль хребта и иксообразным рисунком на голове. На севере нередки черные формы, которые в средней полосе встречаются в затемненных грабовых и буковых лесах.

Гадюку можно встретить в Европейской части, в Сибири вплоть до Сахалина. В горах гадюка встречается на высотах до 3000 м над уровнем моря. По руслам рек змеи доходят до Зполярья, но там не разможаются. В подходящих местах гадюки образуют большие скопления - змеиные очаги. После зимовки появляются на поверхности земли обычно в апреле-мае. Летом наибольшая вероятность встретить гадюку в норах различных животных, гнилых пнях, кустах, в стогах сена, в валежнике, густой траве в сырых местах.

При встрече с человеком змея пытается скрыться. При угрозе занимает активную оборону, шипит, совершает угрожающие броски и наиболее опасные броскиукусы, которые легче всего провоцируются движущимся объектом. Поэтому не рекомендуется совершать резкие движения при непосредственной встрече с гадюкой, а также брать змею за хвост. Змеи ползут ночью на тепло и свет костра. Могут заползать на спящего человека.
Ядовитые органы.

Яд вырабатывается ядопродуцирующими железами, являющимися производными слюнных железам.

Химический состав и механизм действия яда

Яд гадюки содержит протеазы, фосфодиэстеразу, 5-нуклеатидазу, фосфолипазу А2, гиалуронидазу, кининогеназу и др.

До 75% протеолитической активности яда приходится на металлопротеиназы и 25% - на сериновые протеиназы. В патогенезе отравления важную роль играют высвобождающиеся в организме под влиянием яда физиологически активные вещества гистамин, серотонин, брадикинин, обусловливающие цитотоксический и умеренный нейротоксический эффекты.
Токсичность яда.

Токсичность (DL50) цельного яда составляет 0,08-0,55 мг/кг (мыши в/в), DL50 фосфолипазы А2 (М.м. 12 000) составляет 0,5 мг/кг для мышей и 0,025 мг/кг для морских свинок.

Взрослые крайне редко умирают от укуса гадюки, много чаще жертвами смертельной интоксикации становятся дети, особенно если укус пришелся в вены. Нередко результатом укуса являются тяжелые осложнения.

Смертельное количество яда составляет 42 мг (сухой вес).
Характер токсического действия.

Преимущественно гемотоксическое и цитотоксическое действие, обусловленное влиянием токсинов на свертывающую систему крови, повышением проницаемости сосудистой стенки с развитием отека, цитолиза и некроза пораженных тканей. Нейротоксический эффект носит невыраженный и отсроченный характер.

Картина отравления.

При укусах змеи возникает резкая, усиливающаяся во времени, боль вместе укуса; четко видны глубокие колотые ранки, образованные ядовитыми зубами змеи, уже в первые минуты возникают гиперемия, затем отечность и петехиально-синячковые геморрагии, быстро распространяющиеся от места укуса как проксимально, так и дистально.

Отечность от места укуса широко распространяется, например при укусе пальца отекает рука и прилегающие к ней части туловища. Кожа над отеком лоснится, багрово-синюшна, покрыта петехиями и пятнистыми кровоизлияниями типа кровоподтеков. На ней могут образовываться пузыри с серозногемморрагическим содержанием, а в зоне укуса - некротические язвы. Ранки (следы прокола кожи ядовитыми зубами) могут длительно кровоточить либо выделять серозно-сукровичную отечную жидкость.

В пораженной конечности нередко возникают лимфангит и флеботромбозы, воспаляются и регионарные лимфатические узлы. Мягкие ткани в зоне укуса подвергаются геморрагическому пропитыванию; отечная жидкость, распространяющаяся в тяжелых случаях на всю или большую часть пораженной конечности, а иногда и на прилегающую часть туловища, содержит большое количество гемоглобина и эритроцитов (до 50% объема), вследствие чего развивается тяжелая внутренняя кровопотеря, достигающая 2 - 3 л и более. Кроме локальной кровопотери, возникают кровоизлияния в органы и серозные оболочки, иногда наблюдаются носовые, желудочно-кишечные и почечные кровотечения. Они связаны как с геморрагическим действием ядов, так и со свертывающим - развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови с кратковременной начальной гиперкоагуляцией и последующей длительной и глубокой гипокоагуляцией.

Общетоксические симптомы характеризуются возбуждением, сменяющимся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, головокружением, малым и частым пульсом, снижением АД. Возможны обморочные состояния, часты тошнота и рвота. Развивается картина тяжелого шока, связанного вначале с протеолизом и внутрисосудистым свертыванием крови (гемокоагуляционный шок, образование гистамина и других продуктов протеолиза), затем - с обильной крово- и плазмопотерей (постгеморрагический шок). Уменьшается объем циркулирующей крови, снижается центральное венозное давление, развивается постгеморрагическая анемия. Выраженность этих нарушений отражает тяжесть интоксикации и, как правило, совпадает с величиной и распространенностью локального отека, нарушениями свертываемости крови.

При легких формах отравления общетоксические симптомы выражены слабо и преобладает ограниченная местно отечно-геморрагическая реакция на яд. Максимальной выраженности все проявления интоксикации достигают через 8 - 24 ч.

При неадекватном лечении состояние больного остается тяжелым в течение первых 2 - 3 дней после укуса. Возможны осложнения в виде долго незаживающих язв, гангрены, тромбофлетитов, нагноительных процессов (абсцессов, флегмоны и др.). Чаще всего эти осложнения связаны с неправильным оказанием первой помощи и дополнительной травматизацией тканей прижиганиями, перетяжками, обкалыванием окислителями (перманганатом калия и др.).
Неотложная помощь состоит в немедленном интенсивном отсасывании ртом яда из ранок (предварительно последние можно "открыть" сдавливанием складки кожи в области укуса). Немедленно начатое отсасывание позволяет удалить 30 - 50% введенного змеей яда и тем самым существенно облегчить интоксикацию. Отсасывание могут проводить как сам пострадавший, так и другие лица. Процедура безопасна, так как змеиный яд, попавший в рот и желудок отравления не вызывает. Продолжать отсасывание следует 10 - 15 мин, сплевывая содержимое ранок.

Крайне важно, чтобы пораженная конечность оставалась при этом неподвижной, поскольку движения усиливают лимфоотток и существенно ускоряют поступление яда в общую циркуляцию. Поэтому пострадавший не должен пытаться поймать или убить укусившую змею, двигать укушенной конечностью, трясти ее, пытаться бежать или самостоятельно добираться до медицинского учреждения. При наличии возможности воспользоваться помощью окружающих лиц. С самого начала должны быть обеспечены покой и положение лежа (как на месте укуса, так и при транспортировке в лечебное учреждение) и неподвижность пораженной конечности, для чего она должна быть фиксирована лонгетой или фиксирующей повязкой. Укушенная нога прибинтовывается к здоровой, а рука фиксируется повязкой в согнутом положении.

Противопоказаны прижигания места укуса, обкалывание его любыми препаратами, разрезы и другие локальные воздействия. Наложение жгута на пораженную конечность, как правило, противопоказано, так как усугубляет тяжесть интоксикации, усиливает деструктивные и геморрагические явления в пораженной конечности, способствует присоединению к интоксикации тяжелого "турникетного" шока. На догоспитальном периоде показано обильное питье. Алкоголь во всех видах строго противопоказан.

В стационаре - форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, в тяжелых случаях - гемосорбция.

При малом пульсе и снижении АД должна быть начата инфузионная терапия: внутривенное введение изотонического раствора хлорида натрия, 5% раствора глюкозы, 5 или 10% раствора альбумина. В инфузируемые растворы можно вводить преднизолон (60 - 80 мг) или гидрокортизон (120 мг), что смягчает явления шока и предупреждает анафилактическую реакцию на последующее введение специфической противоядерной сыворотки (СПС).

2. Специфическое лечение.

Основными мероприятиями неотложной помощи является введение специфической моновалентной сыворотки ("анти-гюрза") или поливалентной противозмеиной сыворотки, которые в случаях тяжелого отравления вводятся внутривенно капельно медленно под защитой кортикостероидов и антигистаминных препаратов ввиду опасности развития анафилактического шока. Наибольший эффект наблюдается при применении сыворотки в первые сутки после укуса.

3. Симптоматическая терапия.

Использование противостолбнячной сыворотки показано в особенности при поздней госпитализации пострадавших или при наличии признаков инфицирования раны.

Для профилактики и лечения тромбогеморрагического синдрома показан гепарин (до 5000 ЕД в сутки), который обеспечивает лечение тромбогеморрагического синдрома.

При резком угнетении дыхания следует проводить искусственное дыхание рот в рот. После доставки пострадавшего в стационар используют искусственное аппаратное дыхание.

Помощь при поражениях нейротоксическими ядами включает в себя внутривенное введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина, внутривенное введение 3-6 мл 0,05% раствора прозерина в сутки, чем ослабляется курареподобный эффект яда, в том числе и парез дыхательной мускулатуры. При необходимости введение прозерина можно повторить.

Основным патогенетическим методом лечения отравлений ядами геморрагического действия является достаточная трансфузионная терапия - альбумином, плазмой, эритроцитарной массой или эритроцитарной взвесью.

В случаях развития шока инфузионная терапия включает введение коллоидных, кристаллоидных и солевых растворов для восполнения объема циркулирующей крови; обязательны гипертонические растворы с инсулином и новокаином, способствующие поддержанию коллоидно-осмотического давления плазмы и препятствующих экстравазации жидкости. Метаболические нарушения корригируются ощелачиванием плазмы 4-8% раствором гидрокарбоната натрия.

Необходимым средством патогенетической и симптоматической терапии является введение кортикостероидов (преднизолон, гидрокортизон), антигистаминных препаратов (пипольфен, супрастин, димедрол и др.), ингибиторов ферментов поджелудочной железы (контрикал, трасилол), а таже обезболивающих средств.

Для купирования психомоторного возбуждения, судорожного синдрома целесообразно использовать психофармакологические средства (оксибутират натрия, диазепам, дормикум, производные бензодиазепина и др.).

При развитии токсической миопатии применяют ИВЛ, в случаях появления кардиотоксического эффекта используют унитиол, большие дозы витамина В, глюкозо-поляризующую смесь, проводят коррекцию ритма сердца.

Лечение местного поражения состоит из проведения циркуляторной новокаиновой блокады выше места укуса, иммобилизации конечности, наложении антисептических повязок с гепариновой мазью. При необходимости проводится некрозотомия.

При инфицировании раны с развитием регионарного лимфаденита назначаются антибиотики.

Срочная госпитализация в токсикологическое отделение, отделение интенсивной терапии, хирургическое отделение с реаниматологической службой.

Укусы ядовитых змей – это сочетанное поражение биологическими ксенобиотиками и инфекционными агентами, содержащимися на клыках животного. Проявления включают боль, отечность, некроз, выделение кровянистой жидкости. Системные признаки – гиперкоагуляция или геморрагический синдром, тахикардия, рвота, головокружение, параличи или парезы, нарушение сознания. Комплекс симптомов зависит от вида змеи. Диагностика производится на основании признаков (характерных ранок), анамнеза. Лабораторные методы имеют вспомогательное значение. Первая помощь предусматривает иммобилизацию конечности, удаление токсиканта, асептическую повязку. Специфическая терапия – поливалентная сыворотка.

МКБ-10

Общие сведения

По информации ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 5 миллионов случаев интоксикации змеиным ядом. Количество смертей варьируется от 94 до 125 тысяч. Число людей, которые после нападения пресмыкающегося подверглись ампутации конечности или имеют другие неустранимые последствия, достигает 400 тысяч. Укусы ядовитых змей встречаются во всем мире, кроме зон вечной мерзлоты. Они максимально распространены в странах Юго-Восточной Азии и Африки, где обитает наибольшее количество видов животного. На территории государств бывшего СНГ насчитывается 10 опасных для человека пород. В группу риска по отравлению биологическими токсикантами входят охотники, рыболовы, сборщики ягод, маленькие дети, земледельцы, жители деревень.

Причины

Укусы ядовитых змей возникают преимущественно при случайном контакте, когда человек наступает на животное или ставит ногу в непосредственной близости от него. Пресмыкающееся воспринимает это как попытку нападения и предпринимает меры к собственной защите. Прокусить толстый ботинок или сапог оно неспособно, поэтому травмы происходят только у людей, передвигающихся в легкой обуви или делающих это босиком. Другие возможные причины:

• Отлов. Высокому риску подвергаются специалисты, отлавливающие пресмыкающихся для получения от них яда или с гастрономической целью. Нападение становится возможным при нарушении техники безопасности, неправильной технологии поимки животного. Подобные случаи наиболее распространены в африканских странах, где змей ловят даже голыми руками.
• Уход. Поражение змеиным ядом возникает при содержании опасных пресмыкающихся в террариумах. Укус обычно случается во время уборки, когда владелец вынужден перемещать животное, иным образом контактировать с ним. Опасны представители животного мира, у которых не были удалены клыки и ядовитые железы.
• Самолечение. Змеиный яд в минимальных дозировках используется для терапии некоторых заболеваний. Субстанцию употребляют местно, для растираний. Неграмотные попытки самостоятельного применения животных ксенобиотиков иногда становятся причиной отравления. Это особенно касается приема вещества внутрь или его парентерального введения.
• Дрессировка. Известны ситуации, когда нападению змеи подвергались неопытные дрессировщики, пытающиеся подготовить ее к выступлению. Неосторожное обращение становилось причиной гибели или тяжелых травм.

К числу факторов риска относится проживание в теплых и влажных районах, которые являются оптимальными для размножения пресмыкающихся. Особой опасности подвергаются люди, занятые в сельскохозяйственной промышленности, на сборе лесных ягод, заготовке древесины. Нередко укусы ядовитых змей происходят во время рыбалки или охоты, а также при отдыхе на природе. Рыболовы, отлавливающие добычу сетями, подвергаются риску быть укушенными морской змеей подсемейства аспидов. Подобное происходит редко, так как животные этого вида не слишком агрессивны.

Патогенез

С учетом особенностей действия яда патогенез змеиных укусов можно разделить на две большие группы. Секрет желез гадюк, щитомордников, гремучих змей обладает гемовазотоксическим влиянием. Основной действующий компонент – виперотоксин или кротатоксин. Фермент усиливает свертываемость крови, становится причиной развития дефибринационно-фибринолитических явлений. Формируется ДВС-синдром, которые вначале характеризуется гиперкоагуляцией. Далее происходит резкое снижение свертывающей способности, возникают внутренние кровотечения.

Яд обладает цитолитическим и некротизирующим влиянием. В области повреждения появляются очаги отмерших клеток, происходит пролиферация жидкости из сосудистого русла в клетчатку и мышцы, в кровь поступают продукты деструкции тканей. Уменьшение ОЦК сопровождается нарушениями со стороны сердечно-сосудистого аппарата. Снижается активность детоксицирующих ферментов печени, как ответ на проникновение чужеродных белков развивается сенсибилизация.

Нейротоксическим влиянием обладает токсин кобры. Он действует подобно яду кураре, нарушает нервно-мышечную проводимость, приводит к параличам и парезам. Особенно опасным считается поражения дыхательной мускулатуры, нередко оканчивающееся гибелью пострадавшего. После нападения змеи снижается действенность сразу нескольких факторов свертывания, что приводит к повышенной кровоточивости. Непосредственно в зоне укуса кожа отслаивается лоскутами из-за трофических нарушений.

Классификация

Укусы ядовитых змей подразделяются по виду животного (гадюковые, вальковатые, аспидовые, узкоротые и т. д.) или особенностям воздействия токсина (нейротропный, гемовазотоксический). Поскольку установить породу пресмыкающегося возможно лишь иногда, клинического значения этот принцип классификации не имеет. Терапия и первая помощь оказываются в зависимости от выраженности признаков. По степени тяжести отравление может быть следующим:

1. Легкое. Опасность для жизни отсутствует, симптоматика преимущественно местная: отек, боль, покраснение. Медицинское пособие требуется, чтобы сократить время реконвалесценции, без помощи врача человек выздоравливает через 7-10 дней. К числу хищников, укусы которых вызывают легкие интоксикации, относится щитомордник, тигровый уж.
2. Средней тяжести. Местные признаки яркие, присутствуют системные реакции различного уровня выраженности. Без введения специфической сыворотки возможна гибель пострадавшего. Среднетяжелые травмы возникают после нападения степной, обыкновенной или кавказской гадюки.
3. Тяжелые. Отмечается развернутая картина интоксикации животным ксенобиотиком. Присутствуют резко выраженные общие и местные симптомы. Угроза жизни максимальна. Спасти человека не всегда удается, даже если первая помощь была оказана своевременно и правильно. К таким последствиям приводит яд гюрзы, кобры.

Симптомы

Симптоматика различается в прямой зависимости от вида отравляющего вещества. При попадании в кровоток виперотоксина на месте повреждения сразу возникает резкая боль, которая усиливается на протяжении нескольких часов. На пораженном участке развивается геморрагический отек, который прогрессирует, может смещаться с конечностей на туловище. Кожа вокруг синюшная или серая, покрытая пузырями. Позднее могут образовываться абсцессы, которые преобразуются в долго заживающие язвы.

Пострадавшие жалуются на головокружение, нарастающую общую слабость, сонливость. Возможны синкопальные состояния. Возникает чувство рези в глазах, нарушения зрения, рвота, тошнота. Во рту появляется горький привкус. При объективном осмотре – птоз век, кровоточивость слизистых, тахикардия, одышка, психомоторное возбуждение. Иногда присутствует незначительная гипертермия, которая через несколько часов сменяется гипотермией. Обнаруживается гипотония. Если яд попадает непосредственно в кровеносный сосуд, смерть наступает спустя несколько минут.

Укусы ядовитых змей, яд которых обладает нейротропным влиянием, проявляются иначе. Боль стихает спустя 2-4 часа после получения травмы. Интоксикация развивается молниеносно. Уже через 3-5 минут пациент испытывает слабость, тошноту. Отмечается слюнотечение, ухудшение зрения, шаткость походки. Паралич мышц начинает развиваться с места укуса, быстро захватывая новые области. Речь становится невнятной, возникает птоз век, самопроизвольная дефекация, мочеиспускание. Смерть наступает через 2-7 часов от остановки дыхания.

Осложнения

Наиболее распространенное осложнение – формирование трофических язв на месте укуса или около него. Развивается через неделю и более со времени получения травмы. Диагностируется у 35-40% пострадавших. В тяжелых случаях образуется гангрена, которая требует ампутации конечности. Правильно оказанная первая помощь позволяет снизить процент отсроченных трофических нарушений до 20-22%. Вторым по частоте встречаемости является инфицирование места укуса с образованием абсцессов. Возможно заражение столбнячной палочкой.

Менее распространенным, но более тяжелым осложнением считаются внутренние кровотечения. Они начинаются на фоне коагулопатии у 28-32% больных. Чаще всего геморрагии возникают в желудочно-кишечном тракте, несколько реже поражается селезенка, почки, печень. Особую опасность представляет геморрагический инсульт. У 2-3% пациентов к концу 3-7 суток развивается сепсис, который сопровождается полиорганной недостаточностью. Смертность при этом возрастает многократно.

Диагностика

Предварительный диагноз ставит медицинский сотрудник, первым осматривающий пострадавшего. Им же должна быть оказана первая помощь. Обычно это член бригады СМП, однако на его месте может оказаться терапевт, врач общей практики, фельдшер ФАП. Окончательную диагностику проводят узкие специалисты токсикологического стационара. Назначаются следующие виды обследования:

• Физикальное. Включает в себя осмотр с применением простейших методов объективной диагностики. У пациента обнаруживаются характерные клинические признаки укуса змеи – двойная ранка с явлениями отека и воспаления. Пострадавший сообщает о факте контакта с хищником. АД выше 139/89 или ниже 100/60, пульс более 80-90 ударов/минуту. Накожная температура на начальной стадии 37°C, далее ниже 36,5°C.
• Лабораторное. При проведении клинического анализа крови обнаруживается уменьшенное количество эритроцитов и гемоглобина. Наличествует эозинофилия, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, рост СОЭ. В моче присутствует белок, цилиндры, элементы крови. Фибринолитическая активность повышена, снижено содержание V, VII, IX, X факторов свертывания.
• Аппаратное. При проведении УЗИ могут выявляться диссеминированные очаговые или диффузные изменения паренхиматозных органов. При развитии геморрагического инсульта возникает соответствующая картина на КТ (плотные осветленные очаги). При существенном поражении печени в брюшной полости присутствует уровень свободной жидкости.

Лечение укусов ядовитых змей

Терапия змеиных укусов подразделяется на несколько этапов: догоспитальные мероприятия, плановое стационарное лечение, реабилитация. Тяжелые отеки и некрозы требуют оперативного вмешательства. Госпитализация пострадавших производится в токсикологическое отделение, при значимом нарушении витальных функций – в ближайшую реанимацию, где состояние больного стабилизируют, после чего переводят в профильное подразделение ЛПУ.

Укусы ядовитых змей требуют немедленного оказания первой помощи. Большинство источников рекомендуют предпринять попытку высасывания яда из ранки. С помощью этой методики можно удалить не более 20% токсиканта, что позволяет некоторым авторам заявлять о ее недостаточной эффективности. Процедуру проводят на протяжении 5-7 минут исключительно ртом. Манипуляцию не должны осуществлять люди, имеющие травмы и повреждения слизистых оболочек. Предварительные разрезы пораженной области недопустимы.

После очистки раны от яда место повреждения следует обработать антисептическим раствором на водной основе, по краям – фукорцином, бриллиантовой зеленью или метиленовым синим, закрыть повязкой. Конечность необходимо иммобилизировать. Для этого используются шины как при переломе. Допустимо прикладывание холода к травмированному участку. Если предполагается длительная транспортировка, на конечность накладывают жгут, тщательно соблюдая технику процедуры.

Как на этапе СМП, так и в стационаре проводится симптоматическое лечение. Больному назначают инфузии солевых растворов и коллоидов. Контроль водного баланса обязателен. Для коррекции коагулопатии используется хлористый кальций, аскорбиновая кислота. Рекомендованы вливания глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов, профилактический прием антибиотиков, противостолбнячной сыворотки. Показан гемодиализ, обменное переливание крови. Осуществляется перевод на искусственную респираторную поддержку, мониторинг сердечного ритма, АД, частоты дыхания, сатурации.

Специфический способ коррекции состояния – введение поливалентной противозмеиной сыворотки в дозе до 1 000 МЕ внутримышечно. Современные препараты действуют практически на все типы змеиного яда, не требуют точной идентификации вида пресмыкающегося. Наилучший эффект достигается, если сыворотку используют в первые сутки с момента происшествия. При тяжелых поражениях допускается медленное внутривенное вливание средства. Необходимо учитывать крайне высокий риск анафилактоидных реакций.

Оперативное лечение применяется с целью удаления яда. Разрезы продольные, продолжают рану, оставшуюся от укуса. Затем производится тщательный гемостаз, накладывается асептическая повязка. Вмешательство может потребоваться при массивных отеках конечности и инфицировании пораженного участка анаэробной микрофлорой. В таком случае используют широкие лампасные разрезы. При распространенной гангрене требуется ампутация конечности с последующим протезированием.

Укусы ядовитых змей заживают на протяжении 6-30 суток. Срок зависит от породы хищника и от того, насколько быстро была реализована первая помощь и введена противозмеиная сыворотка. Все это время пациент получает средства, улучшающие микроциркуляцию. При отравлении нейротропными токсинами требуются препараты, стимулирующие проведение нервного импульса. Для своевременного обнаружения и коррекции отдаленных последствий (формирование трофических дефектов, нейропатии) рекомендуются ежемесячные посещения врача на протяжении 1 года.

Прогноз для жизни благоприятный при легких и среднетяжелых интоксикациях. Летальность при тяжелых травмах без своевременной помощи крайне велика. Ранние и отсроченные последствия для здоровья обнаруживаются у одного из 24 пострадавших. Как правило, это происходит при позднем обращении в медицинские учреждения. Наибольшее количество случаев ампутации конечностей регистрируется среди жителей стран с низкой доступностью медицинского пособия, которые длительное время пытались лечиться самостоятельно с применением средств народной медицины.

Профилактика заключается в использовании плотной высокой обуви при походах в лес, на озера и болота. Во время отлова хищных пресмыкающихся или работы с ними необходимо придерживаться требований техники безопасности: надевать плотные перчатки, иметь поблизости телефон для вызова врача. Животные, содержащиеся в террариумах, должны проходить процедуру удаления ядовитых желез. Это не делает их полностью безопасными, однако позволяет существенно уменьшить тяжесть последствий укуса.