Нутритивная поддержка больных с острыми отравлениями

Координатор исследования: И.Н. Лейдерман
Ответственный исполнитель: А.В. Щеголев

Исследователи: А.М. Алашеев, А.А. Белкин, Н.Ш. Гаджиева,

Е.А. Дикарева, А.Н. Кондратьев,Е.А. Кондратьева, А.С. Кузьмин,

И.Н. Лейдерман, Р.В. Назаров, Ю.С. Полушин,

Д.В. Почепко, А.С. Солдатов, В.И. Шаталов, А.В. Щеголев.
Поддержка исследования: Б.Браун Медикал

Журнал "Интенсивная терапия", №4 - 2006

Актуальность:

Еще в 1877 году Клод Бернар описал развитие стрессовой гипергликемии. Сегодня очевидно, что критическое состояние сопровождается развитием инсулинорезистентности, толерантности к глюкозе и гипергликемией, что терминологически формулируется как "хирургический (травматический) диабет" [2, 3]. Недавно полученные данные доказывают, что даже умеренная гипергликемия опасна для человеческого организма и провоцирует повреждение тканей по типу ишемия\реперфузия в миокарде и головном мозге. Размер инфаркта сердечной мышцы всегда больше в условиях гипергликемии вне зависимости от наличия или отсутствия у пациента сахарного диабета [4]. Аналогично, гипергликемия сопровождает неблагоприятный неврологический исход после черепно-мозговой травмы и инсульта [5, 6]. У экспериментальных животных было доказано, что гипергликемия усиливает проявления эндотоксинового шока и терапия инсулином может снижать летальность [5, 6]. Имеются убедительные доказательства того факта, что стрессовая гипергликемия вносит существенный вклад в более высокие уровни осложнений и летальности при термической травме и у хирургических Существует несколько гипотез, объясняющих механизмы повреждающего воздействия гипергликемии. Критическое состояние или травматическое повреждение повышают внутрипеченочный синтез глюкозы(глюконеогенез), несмотря на имеющуюся гипергликемию и нормальный синтез инсулина. Также в скелетной мускулатуре и миокарде нарушаются процессы потребления глюкозы [9, 10].

В целом, захват глюкозы у больных в критических состояниях повышен, но данный механизм имеет место в тех тканях, которые независимо от инсулина потребляют глюкозу, таких как нервная система и клетки крови [11, 12]. Наиболее тяжелые варианты стрессовой гипергликемии [13, 14] характерны для пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода заболевания. Также известно, что под воздействием гормонов (катехоламинов, кортизола, глюкагона и фактора роста) , провоспалительных цитокинов и сигналов нервной системы происходит повреждение функции рецепторов к инсулину на поверхности клеток [15, 16]. В частности, выброс ИЛ-6 ингибирует процессы фосфорилирования тирозина в рецепторе инсулина и подавляет передачу сигнала, а также способствует разрушению субстрата на инсулиновом рецепторе [17]. Более того, как эндогенные так и экзогенные катехоламины напрямую подавляют секрецию инсулина клетками поджелудочной железы. Ряд катехоламинов, в частности, ангиотензин-2, обладает прямым антиинсулиновым воздействием.

Гипергликемия может повышать активацию нейтрофилов и их взаимодействие с эндотелием после ишемии\реперфузии [21]. Также известно, что гипергликемия способна вызвать и усиливать явления протеолиза даже на фоне гиперинсулинемии, что было продемонстрировано на добровольцах.

Подробно описано воздействие гипергликемии на метаболические пути в митохондрии, что приводит к развитию оксидантного стресса и повышению продукции продуктов перекисного окисления [18] (Рисунок 1). Свободные радикалы запускают выброс эндогенного оксида азота, что вызывает электрическую нестабильность мембран миокардиоцитов и нарушает тонус периферических сосудов [19].

Схематическое представление о продукции энергии в митохондрии и механизме выработки пероксинитрита (из оксида азота).

· TCA - цикл трикарбоновых кислот;
· CoQ - коэнзим Q;
· Cyt c- цитохром c;
· mtNOS -митохондриальная NO синтетаза;
· ANT, аденин нуклеотид транслоказа;
· SCOT, сукцинил-CoA:3 кислая CoA-трансфераза,
· ONOO-пероксинитрит;
· F0, фракция митохондиральной АТФ синтетазы, которая отвечает за перенос протонов через мембраны
· VDAC- электро-зависимые каналы для анионов
· IRS-1- субстрат инсулинового рецептора
· MnSOD- марганцевая суперкосиддисмутаза;
· PEPCK- фосфоенолпируват карбокиназа; [20].

Избыточный гликолиз и окислительное фосфорилирование может приводить к еще большей выработке пероксинитрита при критических состояниях. Под воздействием оксида азота и его производных на структуры митохондрии происходит подавление активности цепочки электронов в митохондрии, нарушаются процессы детоксикации перекисей, повышается выраженность процессов апоптоза.

После проведения ряда клинических исследований - "Лейденовское исследование" [22] - было установлено, что возникновение и сохранение гипергликемии у больного в критическом состоянии, который не страдает сахарным диабетом, тесно взаимосвязано с достоверным ухудшением клинического исхода заболевания. По сути, такой простой критерий, как сахар крови, указывает на тяжесть состояния и на большую вероятность неблагоприятного исхода. Более того, было доказано (в исследование вошло 1548 реанимационных больных), что те пациенты, у которых сахар крови был выше 6,1 ммоль\л (все они не болели диабетом!) более 2-3 суток от начала заболевания, дольше находились в реанимации и стационаре, дольше находились на ИВЛ, у них чаще развивались инфекционные осложнения, они достоверно чаще погибали [22, 23].

С одной стороны, использование интенсивной инсулинотерапии, которую предлагают авторы "Лейвеновского исследования", у больных со стрессовой гипергликемией представляется достаточно опасным именно в группе нейрореанимационных больных в связи с высоким риском развития и сложностями своевременной диагностики гипогликемических состояний. С другой стороны, данные некоторых моноцентровых нерандомизированных исследований указывают на перспективность оценки эффективности низкоуглеводных энтеральных диет (типа Диабет) для коррекции уровня сахара крови при тяжелой черепно-мозговой травме и инсульте [24].

В связи с указанным выше, актуальным следует считать организацию исследования, в котором будет проведена корректная оценка более безопасного (в отличие от активной инсулинотерапии) метода коррекции стрессовой гипергликемии с помощью раннего энтерального питания низкоуглеводной, изонитрогенной безлактозной энтеральной смесью.

Дизайн и структура исследования:

Нутритивная поддержка – как метод коррекции стрессовой гипергликемии у больных с острой церебральной недостаточностью травматического и циркуляторного генеза.

Дизайн и основной смысл

Мультицентровое –рандомизированное-открытое –контролируемое исследование по сравнительной оценке эффективности метода нутритивной поддержки в виде раннего энтерального зондового питания низкоуглеводной безлактозной полисубстартной энтеральной диетой ( тип Диабет) и традиционного лечения у больных с острой церебральной недостаточностью травматического и циркуляторного генеза, осложнившейся развитием стрессовой гипергликемии.

Нутритивная поддержка в виде раннего энтерального зондового питания низкоуглеводной безлактозной полисубстартной энтеральной диетой ( тип Диабет) оказывает такое же влияние на показатели гликемии и клинического исхода у больных с острой церебральной недостаточностью травматического и циркуляторного генеза, осложнившейся развитием стрессовой гипергликемии, как и традиционная нутритивная поддержка стандартными полисубстратными безлактозными диетами.

Первичный обьект:
• Оценка эффективности нутритивной поддержки в виде раннего энтерального зондового питания низкоуглеводной безлактозной полисубстартной энтеральной диетой ( тип Диабет) по влиянию на предотвращение прогрессирования и коррекцию стрессовой гипергликемии у больных с острой церебральной недостаточностью травматического и циркуляторного генеза.

Вторичный обьект:
• Оценка эффективности нутритивной поддержки в виде раннего энтерального зондового питания низкоуглеводной безлактозной полисубстартной энтеральной диетой ( тип Диабет) по влиянию на показатели клинического исхода у больных с острой церебральной недостаточностью травматического и циркуляторного генеза, осложнившейся развитием стрессовой гипергликемии

• Тяжелая черепно-мозговая травма
• Острые нарушения мозгового кровообращения

Критерии включения
(необходимо наличие всех указанных критериев)

• Гипергликемия 7 ммоль\л и более в первые 3 суток ИТ
• 100 % больных на ИВЛ
• Возраст от 18 до 60 лет
• Поступление в ОРИТ в первые 48 часов от момента травмы или ОНМК.

Критерии исключения:
(достаточно наличие одного критерия)

• Сахарный диабет I и II типов.
• Неадекватная хирургическая коррекция
• АРАСНЕ- II более 25 баллов на третьи сутки
• Травматическое поражение органов брюшной полости
• ОПН, требующая гемодиализа
• Сопутствующая суб и декомпенсированная хроническая патология почек, печени, сердца, легких
• Онкопатология
• Предшествующая гормонотерапия, химиотерапия
• Массивное поражение ствола и мозжечка
• Терминальное состояние
• Участие в другом исследовании

Методом конвертов в соотношении 1:1 (раннее энтеральное питание стандартной полисубстратной безлактозной диетой + традиционная терапия и раннее энтеральное питание низкоуглеводной безлактозной полисубстратной диетой ( тип Диабет) + традиционная терапия.

Включение в исследование: 12 месяцев
Длительность исследования: 4 месяца
Общая продолжительность исследования: 16 месяцев

Первичные критерии эффективности

Вторичные критерии эффективности

• Динамика системной воспалительной реакции ( СВР), температуры тела, частоты сердечных сокращений, индекса оксигенации артериальной крови (paO2\FiO2), лейкоцитоза, общего белка, альбумина сыворотки крови, лимфоцитов в периферической крови, потерь азота c мочой.
• Длительность пребывания в РАО, в стационаре, длительность искусственной вентиляции лекгих.
• Динамика оценки по следующим шкалам:
- Шкала ком Глазго (GCS)
- Шкала исходов Глазго (GOS)
- Шкала АРАСНЕ-II

Непарный T-критерий Стьюдента, двухвыборочный критерий Вилкоксона, критерий х2 Пирсона.

Материалы и методы.

Для оценки эффективности раннего энтерального питания низкоуглеводной безлактозной энтеральной диетой (тип Диабет) у больных со стрессовой гипергликемией, развившейся на фоне острой церебральной недостаточности травматического или циркуляторного генеза, у 58 пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, отвечавшим критериям включения, было проведено открытое мультицентровое рандомизированное контролируемое проспективное исследование. В исследование не включались пациенты, у которых по ряду причин (рефрактерный шок, выраженный парез желудка, продолжающееся кровотечение из острых язв желудка) не было возможности начать раннее энтеральное питание. 7 пациентов были исключены из исследования в связи с наличием критерия исключения.

В исследование вошли 3 пациента с ишемическим инсультом, 19 пациентов с геморрагическим инсультом, 14 пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием и 14 пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. При этом нозологические характеристики контрольной и основной групп были идентичны (Таблица 1).

Структура больных основной и контрольной групп по нозологическим формам

Питание больного – неотъемлемый компонент лечения. Разработка вопросов лечебного питания – очень важное звено в комплексе лечебных мероприятий онкологических больных. Адекватное питание больного и коррекция метаболических нарушений после хирургического вмешательства или противоопухолевого лекарственного лечения совершенно необходимы. Онкологические больные сталкиваются с проблемой невозможности принятия достаточных объемов пищи, соответствующих питательным потребностям организма; в организме превалируют процессы распада белков, что требует питания повышенной калорийности.

Очень сложный послеоперационный контингент – больные с опухолями желудочно-кишечного тракта, пациенты после предоперационной химиотерапии – все кто длительное время не имел возможности нормально и разнообразно питаться. Дефицит белков, жиров, углеводов, витаминов, минералов – нутритивная недостаточность – отмечается у подавляющего числа больных злокачественными опухолями желудочно-кишечного тракта – в 70-80%. Наиболее значимой причиной развития нутритивной недостаточности является продукция опухолью биологически активных веществ, что приводит к ускорению метаболических процессов с потреблением огромного количества энергии. На этом фоне отмечается стойкое снижение аппетита наряду с изменением вкуса и обоняния, которые приводят к алиментарной недостаточности. Развивающееся истощение не позволяет провести адекватное лечение и является непосредственной причиной опасных для жизни осложнений. Само по себе оперативное вмешательство также приводит к значительному возрастанию энергетических потребностей, которые невозможно компенсировать из-за естественного ограничения приема пищи.

С развитием хирургической техники совершенствовались подходы и к питанию. Лечебное питание может осуществляться естественным или искусственным путем. К естественному питанию относят лечебные рационы из натуральных и обогащенных продуктов или искусственных высококалорийных сбалансированных смесей, получаемые через рот. Искусственное или клиническое питание, подразделяется на парентеральное и энтеральное питание. Искусственное питание подразумевает потребление питательных веществ противоестественным способом – не через ротовую полость.

Парентеральное питание – способ введения необходимых организму питательных веществ непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Этот вид применяется в стационаре, как правило, после операции. Расчет питательных ингредиентов осуществляется анестезиологом-реаниматологом на основании определенных показателей крови.

Энтеральное питание – доставка питательных веществ непосредственно в желудочно-кишечный тракт. Для краткосрочного энтерального питания применяются специальные трубки – зонды, устанавливаемые в желудок или тонкую кишку через нос (назогастральный или назоеюнальный). При проведении длительной нутритивной поддержки принято использовать хирургически сформированные входы в желудок или пищевод с грудной или брюшной стенки – гастростома или эзофагостома.

Клиническое питание является частью лечебного, но используется для коррекции расстройств белкового и энергетического обмена при критических состояниях. Лечебное питание по своей сути шире и подразумевает питание как компонент лечения заболевания на всех этапах его развития. К 90-м годам прошлого столетия были сформулированы принципы искусственного клинического питания. Назначение клинического питания необходимо во всех случаях превышения энергетических затрат над потреблением.

• сипинг – питье жидких смесей маленькими глотками;
• обогащение натуральных продуктов сухими смесями;
• энтеральное питание через зонд или стомы;
• парентеральное питание.

Выбор способа питания определяется клинической ситуацией, но при прочих равных условиях предпочтение отдается естественному пути питания.

Основные задачи нутритивной поддержки: предотвращение или минимизация потерь необходимых организму компонентов, поддержание веса и клеточного состава, профилактика и предотвращение иммунодефицита, повышение переносимости и минимизация побочных эффектов противоопухолевого лечения. Чаще всего применяется нутритивная поддержка специальными продуктами, принимаемыми естественным путем. По длительности нутритивная поддержка может быть краткосрочной – до 3-х недель, средней продолжительности – до 1 года, длительной – более 1 года.

Доказано, что частота осложнений после операций по поводу опухолей желудочно-кишечного тракта и летальность достоверно ниже в группе пациентов, получавших лечебное питание (нутритивная поддержка). Адекватная нутритивная поддержка позволяет уменьшить расходы на лечение за счет снижения применения эритроцитарной массы на 15-30%, частоты послеоперационных пневмоний на 20-25%, длительности пребывания в стационаре на 25%.

Наиболее тяжелые последствия выпадают на долю больных опухолями желудочно-кишечного тракта. После удаления части желудка по поводу опухоли масса тела больного снижается вследствие уменьшения суточного объема принимаемой пищи и, соответственно, общей калорийности, снижения аппетита, дисфункции органов пищеварения. Резекция желудка значительно изменяет секреторную, моторно-эвакуаторную и другие функции желудка. Потеря желудком резервуарной функции и сложного привратникового механизма, непосредственно быстрый сброс пищи в тонкую кишку при отсутствии соляной кислоты ведут к снижению функций поджелудочной железы и печени, нарушают процессы пищеварения и всасывания, изменяют обменные процессы и кроветворение, перераспределяют микрофлору кишечника, нарушают скоординированную деятельность органов пищеварения.

Развитие анемии типично для данной категории пациентов. Причина ее носит алиментарный – связанный с недостаточным питанием – характер: отсутствие соляной кислоты, недостаточное всасывание витамина В12, железа и изменение белкового обмена. Белковое голодание – это и снижение иммунитета. Поэтому питанию отведено ведущее место в комплексе реабилитационных мероприятий. Оно должно быть высококалорийным, дробным, небольшими порциями, с ограничением углеводов, не содержащим легкоусвояемых углеводов, богатым ненасыщенными жирными кислотами, но с ограничением насыщенных жиров и пр., и пр.

В бытовых условиях приготовить идеальную для онкологического больного пищу НЕВОЗМОЖНО. Бульоны и перетертые супчики, пюре, соки не могут решить проблемы, если их давать в количествах, которые в состоянии принять страдающий. Нужны продукты высокой калорийности, нежные по структуре, максимально щадящие слизистые, но имеющие необходимое количество клетчатки, способствующие быстрому восстановлению поврежденных химиотерапией или облучением тканей, улучшающие иммунный статус.

Снижение аппетита требует разнообразия вкусов. Эта важная задача ориентировала фирмы-производители на выпуск целых серий продуктов для питания онкологических больных на всех этапах лечения. Так, есть продукты, применяемые при подготовке к операции, после операции в ранний и поздние периоды, во время химиотерапии и облучения и после них, в тяжелом состоянии, при лихорадке и диабете, почечной и печеночной недостаточности. Они необъемны, разнообразных вкусов, готовы к употреблению. И, самое главное, полноценно сбалансированы по составу и высококалорийны. Их можно употреблять вместе с обычной пищей или, при необходимости, можно полностью заменить общепринятую еду >>>

Если желаете поделиться данными этой статьи с друзьями, опубликуйте ссылку на него на своей странице, выбрав кнопку нужной соцсети: