Цитратная интоксикация при плазмаферезе

Проявления цитратной интоксикации более связаны со скоростью переливания, чем с количеством гемотрансфузионной среды. В развитии цитратной интоксикации большое значение имеют такие предрасполагающие факторы, как гиповолемия с артериальной гипотензией, предшествующие гиперкалиемия и метаболический алкалоз, а также гипотермия и предшествующая терапия глюкокортикостероидными гормонами. Цитрат натрия трансфузионной среды связывает в крови реципиента свободный кальций, вызывая гипокальциемию. При отсутствии вышеназванных предрасполагающих факторов и при медленном (менее 50 мл/мин.) капельном переливании компонентов крови, цитратная интоксикация практически не развивается, что объясняется быстрым выходом кальция в кровь из эндогенных депо (из костей). Гипокальциемия проявляется следующими симптомами: тремор, судорожные подергивания мышц голени, лица, возможно снижение АД, тахикардия с последующей брадикардией (вплоть до асистолии). В дальнейшем появляются тонические судороги, нарушение дыхания вплоть до его остановки.

Лечение:прекратить введение трансфузионной среды и ввести внутривенно 10 – 20мл 10% раствора хлористого кальция.

Профилактика.При необходимости переливания консервированной крови, эритроцитной массы, плазмы свежезамороженной с большой скоростью (более 50 мл/мин) цитратная интоксикация может быть предупреждена предупредительным назначением препаратов кальция внутривенно, согреванием больного и поддержанием нормального кровообращения, обеспечивающего нормальный кровоток в органах.

Надёжным предупреждением цитратной интоксикации является применение трансфузионных сред, не содержащих цитрата, например размороженных отмытых эритроцитов.

2. Нарушения гемостаза. Двс – синдром.

У больных, перенесших массивную кровопотерю и получивших переливание больших объёмов крови в 20 – 25% случаев устанавливают различные нарушения гемостаза, происхождение которых обусловлено "разведением" плазменных факторов свёртывания у больного, гемодилюционной тромбоцитопенией, развитием ДВС и , значительно реже, - гипокальциемией. Решающую роль в развитии истинной постгеморрагической и посттравматической коагулопатии играет ДВС – синдром.Уже через 48 часов хранения донорской крови в ней обнаруживают значительное уменьшение содержания плазменных факторов свёртывания крови, а через несколько часов хранения крови резко снижается гемостатическая активность тромбоцитов (такие тромбоциты становятся неактивными). Переливание больших количеств консервированной крови с подобными гемостатическими характеристиками в сочетании с потерей собственной крови больного и приводит к развитию ДВС – синдрома. При наличии у больного массивной кровопотери (более 30% от исходного ОЦК), переливание ему одного объёма циркулирующей крови снижает концентрацию плазменных факторов свёртывания у больного до 18 – 37% от начального уровня. У больных, имеющих ДВС – синдром вследствие массивных трансфузий, наблюдается диффузная кровоточивость из операционных ран и из инъекционных (колотых) ран. Тяжесть проявлений ДВС – синдрома зависит от величины кровопотери и потребовавшегося объема перелитых трансфузионных сред, соотнесённого с ОЦК реципиента.

Лечение больных с ДВС – синдромом вследствие массивных трансфузий, основано на восполнении недостающих факторов свертывания. Наилучшими трансфузионными средами для восполнения недостающих компонентов системы гемостаза являются плазма свежезамороженная и тромбоцитный концентрат.

Плазма свежезамороженная предпочтительнее, чем криопреципитат, потому что содержит оптимальный набор плазменных факторов свёртывания и антикоагулянтов. Криопреципитат может быть быть использован, если подозревается, что главной причиной нарушения гемостаза является выраженное снижение уровня фибриногена. Трансфузия тромбоцитного концентрата в этом случае безусловно показана при снижении у больных уровня тромбоцитов ниже 50 х 10 9 /л. Прекращение кровоточивости наблюдается при повышении уровня тромбоцитов до 100 х 10 9 /л. При необходимости массивного переливания надо предвидеть возможность развития синдрома массивных трансфузий. Если кровопотеря тяжёлая и необходимо переливание большого количества эритроцитов, солевых растворов и коллоидов, то должны быть назначены до развития гипокоагуляции тромбоцитный концентрат и плазма свежезамороженная. Рекомендуют переливание 200 – 300 х 10 9 тромбоцитов (4 – 5 единиц тромбоцитного концентрата) и 500 мл плазмы свежезамороженной на каждые перелитый 1,0 л эритроцитной массы или взвеси (в условиях восполнения острой массивной кровопотери).

Цитратная интоксикация — это посттрансфузионное осложнение, которое возникает при массивных переливаниях цельной крови или плазмы; метаболическая реакция организма на среды, заготовленные с использованием натриевой соли лимонной кислоты (цитрат натрия). Клинически проявляется судорожными сокращениями отдельных волокон мышц голени, нарушениями коронарного ритма, болью или тяжестью за грудиной. Возможно развитие дыхательной недостаточности, тонических судорог. Диагностируется на основании анамнеза, симптомов и результатов анализа электролитов. Лечение: прекращение трансфузии, коррекция обменных нарушений.

МКБ-10

Общие сведения

Цитратная интоксикация (ЦИ, посттрансфузионная гипокальциемия) — сравнительно редкое осложнение. Возникает у пациентов, которые нуждаются в быстром и объемном восполнении ОЦК за счет донорских сред. Встречаемость не превышает 0,01% от общего количества проведённых гемотрансфузий. С одинаковой частотой диагностируется у мужчин и женщин, около 60% случаев приходится на долю пациентов старше 50 лет, страдающих хроническими заболеваниями почек, паращитовидных желез. Явление описано в первой трети XX века, вскоре после того, как цитрат натрия стал массово использоваться в качестве антикоагулянта и консерванта.

Причины

Цитратная интоксикация возникает при быстром переливании сред, которые содержат производные лимонной кислоты. Обычно такими трансфузионными средами является плазма, цельная кровь или эритроцитарная масса. Падение уровня кальция до критических величин происходит при скорости вливания более 100 капель в минуту (1 литр за 10-12 минут). Трансфузия с частотой 150 капель доказано приводит к уменьшению содержания свободного Ca до 0,6-0,8 ммоль/л при средней для взрослого человека норме 2,3-2,75 ммоль. Вероятность развития посттрансфузионной гипокальциемии повышается в следующих случаях:

Сопутствующие заболевания. Утилизация цитрата натрия происходит в паренхиме внутренних органов. Поэтому осложнение чаще встречается и тяжелее протекает у больных, страдающих циррозом печени, почечной недостаточностью хронического типа, гепатитами в активной фазе, панкреатитом. Особой осторожности при гемотрансфузии требуют пациенты с полиорганной недостаточностью и шоком любого генеза.
Прием кортикостероидов. Такие препараты, как преднизолон, дексаметазон, гидрокортизон при длительном использовании снижают абсорбцию электролитов из желудочно-кишечного тракта, способствуют усилению их экскреции посредством почек. Кроме того, они приводят к вымыванию микроэлемента из костной ткани. Сходным действием обладают цитостатические средства.
Предшествующие медицинские вмешательства. Концентрация кальция может изменяться после проведенного лечебного плазмафереза с возмещением эксфузируемого объема плазмой, длительного гемодиализа, травматичных операций, реанимационных мероприятий. Иногда процедуры, способные влиять на уровень электролитов, сочетаются с приведенными выше заболеваниями (гемодиализ на фоне почечной недостаточности). В такой ситуации риск ЦИ возрастает многократно.

Патогенез

В основе патогенеза лежит способность цитрата натрия связывать ионы Ca++, находящиеся в плазме крови. Так как этот компонент принимает участие в электрофизиологических процессах, недостаток микроэлемента приводит к их нарушению. Теряется стабильность клеточных мембран, изменяется работа симпатической и парасимпатической нервной системы, снижается способность к регуляции сосудистого тонуса, происходит сбой синтеза нейромедиаторов и гормонов. Все это приводит к формированию характерной клинической картины.

Тяжесть ЦИ прямо пропорциональна объему и скорости инфузии цитратной крови. После прекращения процедуры концентрация электролита восстанавливается за счет его выхода из внутрикостных депо. Сама же лимонная кислота достаточно быстро метаболизируется в печени до неактивных соединений. Интоксикация малой и средней степени не требует дополнительных мер коррекции. Работа всех систем организма восстанавливается в течение получаса с момента остановки гемотрансфузии. При тяжелых реакциях показана медикаментозная коррекция уровня кальция.

Симптомы цитратной интоксикации

На начальном этапе ЦИ проявляется в основном субъективной симптоматикой. Больные жалуются на неприятные ощущения за грудиной, появление во рту металлического привкуса. Возможна незначительная одышка. По мере снижения концентрации Ca клинические проявления нарастают. Появляются судорожные сокращения отдельных мышечных волокон лица, голеней. Частота дыхания увеличивается. Возникает чувство страха, сонливость. Может отмечаться головная боль, звон в ушах, нечеткость зрения, ощущение мурашек на коже. Происходит снижение уровня АД.

Тяжелая гипокальциемия проявляется тоническими, длительно сохраняющимися судорогами, в основном затрагивающими мышцы конечностей. Сосудистый тонус заметно снижается, что приводит к резкой гипотонии. Усиливается одышка, появляются эпизоды апноэ. Падает частота сердечных сокращений, в наиболее тяжелых случаях развивается асистолия и клиническая смерть. Возрастает ЦВД и давление в легочной артерии. Последнее приводит к появлению отеков ног, накоплению свободной жидкости в животе (асцит).

Осложнения

Наиболее опасное осложнение ЦИ — удлинение интервала QT на электрокардиограмме. Это явление считается предиктором фатальных нарушений ритма и нередко заканчивается остановкой сердца или фибрилляцией желудочков. Встречается практически во всех случаях чрезмерного поступления в кровоток цитрата. При отсутствии других провоцирующих факторов исчезает вскоре после восстановления уровня кальция. При высоком риске асистолии устраняется внутривенным введением кальцийсодержащих препаратов. Хорошо поддается коррекции.

Еще одним осложнением, встречающимся преимущественно у пациентов детского возраста, является бронхо- и ларингоспазм. Определяется картина, сходная с таковой при бронхиальной астме: экспираторная одышка (при ларингоспазме — инспираторная или смешанная), чувство удушья, нехватки воздуха, снижение показателя сатурации, генерализованный цианоз. Если пациент способен сидеть, он занимает вынужденное положение, с наклоном вперед и упором на руки. Появляется лающий кашель.

Диагностика

Цитратная интоксикация выявляется по характерным клиническим проявлениям. В анамнезе пациента обязательно присутствует недавнее переливание большого объема трансфузионных сред. С учетом того, что подобные процедуры чаще всего проводят в ОРИТ или операционных, осмотром пациента занимается врач анестезиолог-реаниматолог. При необходимости осуществляется консультация кардиолога, трансфузиолога. Для дифференциации состояния с шоком, аллергическими реакциями показаны следующие виды обследования:

Плазмаферез, цитаферез [плазма (крови) + греч. aphairesis отнятие; гистологическое cytus клетка + греч. aphairesis отнятие] — экстракорпоральный метод разделения крови на плазму (плазмаферез) и клеточные элементы (цитаферез) с их избирательным удалением.

Плазмаферез и цитаферез применяют для удаления из циркулирующей крови различных по своим физико-химическим и биологическим параметрам веществ (антител, иммунных комплексов, токсинов, продуктов цитолиза и паракоагуляции, медиаторов воспаления); для замены плазмы крови, в которой имеется дефицит нормальных компонентов (например, иммуноглобулинов, факторов свертывания крови) или избыток патологических иммуноглобулинов; для нормализации объема циркулирующей плазмы крови при парапротеинемических гемобластозах и коррекции ее реологических свойств (вязкости, текучести) с последующим улучшением микроциркуляции.

В донорской практике плазмаферез используется для заготовки свежезамороженной плазмы и препаратов плазмы — альбумина, криопреципитата.

Плазмаферез входит в комплекс обязательных терапевтических мероприятий при парапротеинемических гемобластозах, криоглобулинемии, синдроме Гудпасчера, миастении, наследственной гиперхолестеринемии, экзогенных интоксикациях, сепсисе, Мошкович болезни, синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (см. Тромбогеморрагический синдром). В некоторых случаях, например при синдроме повышенной вязкости, синдроме длительного сдавления, массивном (остром) внутрисосудистом гемолизе вследствие гемотрансфузионного осложнения (см. Переливание крови), при сепсисе, постреанимационной болезни плазмаферез является неотложным реанимационным мероприятием.

Самый простой метод разделения крови на плазму и форменные элементы — спонтанная седиментация, отличающаяся малой эффективностью и значительной длительностью. Наиболее широко в отечественной клинической практике и в службе крови применяется дискретный плазмаферез с использованием рефрижераторных и полимерных контейнеров. Основные этапы его проведения — эксфузия крови у больного, разделение ее на плазму и эритроцитную массу с помощью центрифугирования, извлечение плазмы, реинфузия эритроцитной массы больному. В процессе центрифугирования и после него больному вводят плазмозамещающие растворы. Метод прост, безопасен, не требует дорогостоящей аппаратуры.

В конце 60-х — начале 70-х гг. 20 в. созданы фракционаторы крови — аппараты для автоматического разделения крови на компоненты,

Абсолютных противопоказаний к плазмаферезу не существует. До его осуществления врач должен оценить состояние больного, определить объем плазмы, которую предстоит извлечь, и, соответственно, решить вопрос о необходимом объеме и характере плазмозамещающих растворов.

Плазмаферез — относительно безопасная процедура. При его проведении требуется постоянное наблюдение за состоянием больного или донора, режимом работы аппарата, особенно при массивном плазмообмене, сопровождающемся необходимостью замещения удаляемой плазмы крови другими кровезамещающими жидкостями. Осложнения могут быть обусловлены неисправностями технического характера, используемыми трансфузионными средами, а также состоянием больного (появление гемодинамических реакций при сниженном объеме циркулирующей крови или неадекватной по объему замене плазмы). Профилактика осложнений заключается в строгом соблюдении правил проведения плазмафереза,

При цитаферезе избирательно выделяют из крови больного или донора клеточные элементы (тромбоциты, эритроциты, лейкоциты), возвращая в кровоток остальные компоненты крови. Различают цитаферез донорский и лечебный, или терапевтический. При донорском цитаферезе (эритроцитаферезе, тромбоцитаферезе, лейкоцитаферезе) получают функционально полноценные клетки крови, которые переливают больным, нуждающимся в восполнении тех или иных клеток крови. Лечебный цитаферез назначают больным с целью удаления патологически измененных клеток крови. Донорский эритроцитаферез используют для получения и последующего переливания больным эритроцитов, терапевтический — при лечении полицитемии, а также при явлениях гиперкоагуляции и повышенной вязкости крови. Количество удаляемых эритроцитов зависит от содержания гемоглобина, объема циркулирующей крови; оно колеблется в пределах 400—800 мл.

Донорский тромбоцитаферез проводят как дискретным методом,

При донорском лейкоцитаферезе у одного донора извлекают не менее 10—15 млрд. клеток, содержащих около 50% гранулоцитов. Оптимальным методом получения такого количества клеток является цитаферез, проводимый с помощью сепаратора клеток крови. При этом с целью увеличения количества выделяемых гранулоцитов доноров стимулируют кортикостероидами, а в процессе лейкоцитафереза используют осаждающие растворы (полиглюкин, оксиэтил — крахмал). В настоящее время донорский лейкоцитаферез широко не применяется. Лечебный лейкоцитаферез входит в комплексную терапию больных хроническим миелолейкозом и хроническим лимфолейкозом. Показаниями к его назначению служат гиперлейкоцитоз, отсутствие эффекта от ранее проводимой цитостатической терапии или невозможность ее проведения.

Библиогр.: Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы, М., 1988; Бутров А.В. и Городецкий В.М. Интенсивная терапия при заболеваниях системы крови, М., 1983; Гравитационная хирургия крови, под ред. О.К. Гаврилова. М., 1984. Руководство по гематологии, под ред. А.И. Воробьева, т. 1, М., 1985.

В последние годы в практику трансфузионной терапии педиатрических больных наряду с традиционными методами компонентной гемотерапии начинают внедряться сравнительно новые для детской практики методы — лечебный плаз- мацитаферез (плазмаферез или плазмообмен, цитаферез), а также массивные обменные трансфузии крови, внутриматочные трансфузии.

Если у взрослых лечебный плазмаферез применяется, по данным ИивЬасЬ- ег I. (1981), более чем при 100 клинических состояниях и число сообщений о новых показаниях к подобному лечению постоянно увеличивается, то в педиатрической практике метод афереза применяется еще нечасто в основном из-за технических причин: затрудненный сосудистый доступ, отсутствие специальной аппаратуры для использования в детской практике, специфика детского организма, не позволяющая экстраполировать опыт, накопленный при лечении различных заболеваний у взрослых, в педиатрию.

Одна из главных проблем, ограничивающих пока использование плазмафереза у детей, — сосудистый доступ. Периферические вены у детей, исключая подростков, редко бывают пригодны для введения иглы и/или катетера достаточного калибра для поддержания минимально необходимого объема и скорости кровотока (20—40 мл/мин) — нужны специальные альтернативные подходы. Кеуу 8. и РовЬиг^ М. (1990), имеющие опыт проведения более 2000 плазмообменов у детей в возрасте от 11 мес до 18 лет, предлагают два подхода для проведения длительного лечебного афереза: специальный шунт для детей старшего возраста и катетеризация центральных вен для детей младшего возраста. В последнем случае используются двойные катетеры, обычно применяемые для кратковременного диализа, которые вводятся через кожу в подключичную или бедренную вену. Для возврата обычно используются иглы калибра 16—19 или ангиокатетеры. Если предполагаются повторные процедуры — предпочтительнее хирургический доступ (Кеуу 8., 1984). Однако даже кратковременная катетеризация у детей связана с риском осложнений — стафилококковая инфекция, свертывание крови и др. Для предупреждения инфицирования при шунтировании и катетеризации авторы рекомендуют использовать метициллин, а для предупреждения свертывания крови — назначение больным аспирина, дипиридамола и введение в катетер гепарина каждые 8—12 часов: подросткам — 1000 ЕД, детям школьного возраста — 750 ЕД, детям до 1 года — 300 ЕД.

Важная проблема лечебного плазмафереза — поддержание постоянного объема крови в процессе афереза. Последнее достигается использованием мембранных систем с малым объемом заполнения (170 мл) и минимальной скоростью кровотока (40 мл/мин). К сожалению, вся имеющаяся аппаратура предназначена для проведения афереза у взрослых, и необходима специальная ее адаптация при использовании в детской практике. У маленьких детей используют поэтому центрифужную систему. Автоматические методы афереза с использованием фракционаторов крови с непрерывным или прерывистым током чаще используются у подростков (Кетой'2., Во(На М., 1977; К1ет Н., 1982).

У детей младшего возраста весом менее 25—30 кг автоматическому обмену часто препятствует малый размер сосудов и, в случае прерывистого тока — слишком большой объем экстракорпоральной системы. Это обстоятельство особенно важно у детей с очень низким начальным гематокритом.

Экстракорпоральный объем аппарата для афереза представляет обычно значительную часть объема крови ребенка. Так как аппарат обычно заполняется солевым раствором, гематокрит ребенка должен поддерживаться на уровне, соответствующем объему его крови. Маленькие дети и тяжело больные плохо переносят изменения объема. Для того чтобы предупредить колебания гематокрита, аппарат заполняется эритроцитной массой, разведенной солевым раствором до Ш, равного или большего, чем у больного с анемией. Возврат крови из аппарата после окончания процедуры осуществляется только если экстракорпоральный объем составляет 10—12% объема крови ребенка, а также у детей с гемодинамической нестабильностью и анемией (РозЬищ М. е1 а1., 1986).

К числу серьезных проблем при лечебном плазмаферезе у детей относятся также гипотермия, поддержание электролитного баланса и оптимальная комбинация замещающих жидкостей. Вместе с тем, недавнее исследование транс- фузионных реакций показало меньшую их частоту у детей по сравнению со взрослыми (повторные трансфузии, беременности) в связи с меньшей предварительной их сенсибилизацией чужеродными антигенами.

У подростков со стабильной гемодинамикой и нормальным коагуляционным статусом режим введения антикоагулянтов во время афереза соответствует рекомендациям фирмы, поставляющей аппаратуру. У маленьких детей и больных с коагуляционными нарушениями доза антикоагулянта может быть модифицирована. Как правило, для первичной антикоагуляции используется гепарин — один или в комбинации с цитратом в соотношении 1:25 — 1:30 (Кеуу 8., РовЬигй М., 1990).

Доза гепарина зависит от исходного (начального) времени свертывания крови (норма — 90 с). Начинают с дозы от 40—60 ед/кг и вводят ее со скоростью 10— 40 ед/мин. Время свертывания поддерживают в течение всей процедуры на уровне 150—180 с.

Цитратная интоксикация — наиболее частое осложнение лечебного плазмафереза у детей (РозЬигй М. е1 а1., 1986), особенно у больных в состоянии шока, при почечной и печеночной недостаточности. Симптомокомплекс цитратной интоксикации у детей проявляется острой болью в животе, рвотой (или без нее), бледностью кожных покровов, брадикардией, гипотонией. У тяжелых больных гипотония может быть первым признаком цитратной интоксикации, именно о ней следует думать, пока не установлена другая причина.

Идеальный замещающий раствор должен иметь электролитный состав и белковоонкотическое давление, равные или выше таковых, чем в удаляемой плазме.

У больных с острой анемией и у маленьких детей аппарат заполняется эритроцитами с солевым раствором. Свежезамороженная плазма (СЗП) используется при лечении гемолитико-уремического синдрома, тромботической тромбоцитопенической пурпуры, коагулопатии, при хронической почечной недостаточности (Каврпзт Б., ЬиЬап Ы., 1987). Раствор 5%-ного альбумина — средство выбора при аферезе у детей, так как он не передает вирусные инфекции, не содержит цитрата, не вызывает аллергических реакций и, при необходимости, может использоваться в сочетании с электролитами.

Объем обмениваемой плазмы варьирует в разных лечебных центрах и у разных больных. Существует два разных подхода. Поскольку эффективность обмена наибольшая в начале процедуры, некоторые исследователи ограничиваются одним объемом плазмы за процедуру, повторяя затем ее 3—5 раз (через день), до наступления клинической ремиссии. Другие исследователи предпочитают более интенсивный обмен — до трех объемов плазмы, стараясь удалить как можно больше патологического субстрата за одну процедуру. Так, Кеуу 8. е1 а1. (1984) показали, что у маленьких детей с острым заболеванием можно выполнять многократный объемный плазмообмен без осложнений как в стационарных условиях, так и амбулаторно. Важно при этом поддержание у ребенка постоянного объема крови и ее электролитного состава, использование мембранных систем с малым объемом заполнения (170 мл), проведение плазмообмена с минимальной скоростью кровотока (40 мл/мин). При первом подходе меньше опасность осложнений, но требуется повторять процедуру у одного и того же больного. Второй подход позволяет добиться большей редукции патологических компонентов плазмы за процедуру, что важно у крайне тяжелых больных.

В педиатрии практически невозможно накопление данных на достаточно большом клиническом материале и проведение рандомизированных контролированных исследований. В связи с этим о лечебной эффективности плазмафереза приходится судить по отдельным клиническим наблюдениям. В опубликованном обзоре литературы (Кеуу 8. е1 а1., 1984) сообщается о 80 лечебных плазмаферезах у детей до 15-летнего возраста, в том числе 74 плазмообмена.

Значительным опытом применения лечебного плазмафереза в педиатрии располагают Кеуу 8. и РозЬиг^ М., которые в результате своих многолетних наблюдений пришли к следующему выводу: если плазмаферез показан, отказываться от него по соображениям технического порядка (малый размер пациента и его сосудов) или сопутствующих терапевтических или хирургических проблем не следует. Трудно перечислить все заболевания, при которых описан положительный эффект от применения лечебного плазмафереза. Приведем перечень заболеваний, при которых обычно успешно применяли интенсивный плазмообмен в комбинации с традиционными методами лечения (кортикостероиды и/или цитостатики).

Из числа приведенных в литературе примеров использования лечебного плазмообмена в педиатрической практике отметим лишь те, которые лучше всего документированы или дают наиболее обнадеживающие результаты. Эти примеры иллюстрируют конкретные показания к плазмообмену, его методику и лечебную эффективность.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). В последние годы появились сообщения об эффективности плазмообмена в комбинации с внутривенным введением иммуноглобулина при некоторых рефрактерных формах ИТП с кровотечениями, не купируемыми традиционными методами. Применение плазмообмена, снижая уровень анти-тромбоцитарных антител у больного, обеспечивало возможность дальнейшего лечения внутривенным иммуноглобулином (ЫивЬасНег I., 1981).

ВиввеЦ I. е1 а1. (1988) лечили 8 больных, рефрактерных к внутривенному иммуноглобулину и преднизолону, используя плазмаферез каждый 3-й день, затем, в течение двух следующих дней, — внутривенный иммуноглобулин по 1 г/кг; 4 из 8 больных ответили на комбинированную терапию подъемом числа тромбоцитов до 132 тыс/мкл, который сохранялся в течение 2 недель. Эти больные до развития рефрактерности давали положительный ответ на внутривенный 1§

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белов А.А.

Представлены материалы по использованию плазмафереза в терапевтических целях. Раскрыт механизм действия лечебного плазмафереза на организм. Рассмотрены лечебные эффекты эксфузионно-трансфузионных методов очищения крови и показания к их применению. Статья рассчитана на врачей-трансфузиологов, хирургов и врачей терапевтического профиля.

Technological bases of carrying out the therapeutic plasma exchange and clinical effects at some diseases. Indications and contraindications

In this article, author summarized the materialsonthe use of plasma exchange for therapeutic purposes. He explained the mechanism of action of therapeutic plasma exchange on the organism. He described the therapeutic effects for exfusion and transfusion methods of blood clearance, and indications for their use. This article is intended for transfusiologists, surgeons, and therapists.

Военный клинический госпиталь Министерства обороны

Республики Казахстан г. Алматы

ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРОВЕДЕНИЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА И КЛИНИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Ключевые слова: плазмаферез, показания, методы.

Плазмаферез относится к экстракорпоральным эфферентным методам трансфузи-онной гемокоррекции. Основной принцип в процедуре плазмафереза - это отделение клеточного состава консервированной крови от ее жидкой составляющей - плазмы. Методы разделения крови на компоненты, в гом числе и плазму, основаны на использовании центробежных сил. При центрифугировании крови происходит разделение ее на составные части с последующим селективным удалением определенных компонентов. В настоящее время способы выполнения процедуры плазмафереза разделяются на аппаратный и неаппаратный (цен-

трифужный), а в зависимости от способа отделения плазмы - на гравитационный и фильтрационный. Аппаратный плазмаферез подразделяется на дискретный (прерывистый) и непрерывистый [1].

В процессе центрифугирования под воздействием центробежных сил форменные элементы располагаются вокруг оси вращения делительной камеры слоями. Эритроциты, имеющие наибольшую плотность, остаются на периферии. Ближе к центру располагаются лейкоцитарный и тромбоцитарный слой, а плазма концентрируется в центре делительной камеры (табл. 1).

Наименование компонентов и препаратов крови

Продолжительность центрифугирования, мин.

Разделение крови на плазму и эритроциты 1500

Получение плазмы, обогащенной тромбоцитами из цельной крови

Разделение плазмы на тромбоцитную массу и обедненную тромбоцитами плазму 3400 Получение плазмы, обогащенной лейкоцитами, из цельной крови 40 Разделение обогащенной лейкоцитами плазмы на лейко-цитную массу и плазму 1400 Получение криопреципитата 980

По окончании центрифуг ирования компоненты крови располагаются послойно: снизу как наиболее тяжелые - эритроциты, далее лейко-тромбоцш арный слой и сверху плазма [4].

В медицине (и при заготовке донорской крови, и в клинической практике) используется как центрифужный, так и аппаратный метод плаз-мафереза. Неаппаратный метод проведения процедуры доступен и прост.

В технике проведения процедуры плазмафе-реза выделяют (Г1. А. Воробьев) следующие этапы:

• взятие крови в контейнер с консервантом;

• центрифугирование (выполняется на центрифуге с рефрижераторным или воздушным охлаждением);

• удаление плазмы из контейнера;

В последние годы большой объем процедур плазмафереза выполняется аппаратным способом, осуществляемым на сепараторах непрерывного или дискретного типа. В клинической практике аппаратный плазмаферез более производителен при проведении высокообьем-ного плазмафереза, особенно в экстренной ситуации. Наиболее продуктивен непрерывистый аппаратный плазмаферез, позволяющий удалять требуемое количество плазмы за короткий промежуток времени. Однако сепараторы такою типа требуют двух венозных доступов, что на практике не всегда возможно.

Дискретный аппаратный плазмаферез представляет собой промежуточный вариант между центрифужным и непрерывным аппаратным способом выполнения процедуры.

Аппаратный плазмаферез наиболее комфортен для пациента и имеет свои преимущества [3]:

• небольшой объем заполнения системы для крови;

• непрерывный цикл взятия, разделения крови и возвращения клеток;

• удобство в эксплуатации, значительная быстрота;

• длительность сеанса - 60-90 мин, объем удаляемой плазмы - 600-1000 мл.

В основе действия этих аппаратов лежит прерывисто-поточная методика. Разделение крови на эригроцитную массу и плазму производится в разделительном колоколе (объем заполнения 225 мл), помещенном в центрифугу аппарата. Кровь у пациента берется до заполнения ротора центрифуги. После завершения цикла отделения плазмы аппарат автоматически переключается в режим возврата клеточной массы с 1 ематокритом 65 %, которая ре-инфузируется в ту же вену, т.е. процедура выполняется в прерывистом режиме. Максимальный объем крови, требующийся для заполнения магистралей и колокола, с учетом удаленной за цикл плазмы, - не более 400 мл. Скорость эксфузии и возврата крови можно изменять в пределах 20-70 мл/мин.

В качестве стабилизатора крови используется 4 %-ный цитрат натрия в соотношении 1:16 или 1:12. Цитрат натрия позволяет избежать дополнительной гепаринизании больного, снижая риск возникновения или усугубления нарушений в свертывающей системе крови. Цитрат натрия - полный антикоагулянт, блокирующий все фазы коагуляции крови. Основное его действие - практически мгновенная инактивация в организме, так как цитрат натрия является естественным метаболитом цикла Креб-са. Передозировка наблюдается крайне редко и обусловлена снижением уровня ионизированного кальния в плазме пациента. Это состояние кратковременно, что связано с быстрой мобилизацией кальция из эндогенных депо и метаболизмом цитрата в печени.

Учитывая большую роль паренхиматозных органов в утилизации цитрата, особенного внимания требуют больные с патологией печени, почек, панкреатитом, шоком различного гене-за, после длительной терапии кортикостерои-дами и цитостатиками. У пациента отделения интенсивной тераггии цитратная интоксикация может быть спровоцирована не только снижением уровня кальция, но и снижением рН и повышением концентрации калия.

Цитратную интоксикацию довольно легко предупредить или же значительно ослабить ее проявление внутривенным введением 10 мл 10%-ного раствора хлорида или глюканата

кальция. Во время плазмафереза около 70 % консерванта удаляется вместе с плазмой, поэтому если для замещения не используется свежезамороженная плазма, то избыточное количество цитрата в организме не накапливается.

Вышеперечисленные способы отделения плазмы осуществляются под воздействием сил гравитации. Фильтрационный метод основан на фильтрации крови в специальных плазмафиль-трах. Эту методику выполнения плазмафереза следует признать не только более физиологичной, но и более доступной в практике многих лечебных учреждений. Тем не менее мембранный плазмаферез оказался до определенного времени недостаточно освещенным в отечественной медицинской литературе. Эго могло быть обусловлено множеством причин. Во-первых, многочисленные зарубежные фирмы создавали плазмофильтры на основе пористых полых волокон. Это довольно сложная технология, обеспечивающая создание высокофункциональных, но дорогостоящих мембранных фильтров. Наладка производства такого типа фильтрующих устройств не увенчалась успехом из-за отсутствия технологии и материалов.

Объемы удаления циркулирующей плазмы (ОЦ11) следующие:

- в основном за сеанс удаляют 1-2 л плазмы. Общий объем за курс - 5 л в течение 7-10 дней. Удаление за одну процедуру до 800 мл плазмы позволяет снизить концентрацию исходных веществ до 50-70 %, ОЦП - до 37 % за счет разбавления крови растворами и выхода плазмы из тканевого депо [4,5].

Методика проводимого расчета. Производится расчет

ОЦП = ОЦКх(ЮО-т), где ОЦП - объем циркулирующей плазмы; ОЦК - объем циркулирующей крови; х - знак умножения; Ш - гематокрит. Далее по формуле

ОЦК = МхКкр, где ОЦК - объем циркулирующей крови; М - масса тела; х - знак умножения; Ккр - коэффициент количества крови на 1 кг веса (55-70 мл/кг в зависимости от тучности).

Используя эти формулы, можно рассчитать объем удаления плазмы (ОУП) в процентах

ОУП - ОЦ1 Ix 1,05x11, где ОУП - объем удаляемой плазмы;

ОЦП - объем циркулирующей плазмы; х - знак умножения; II - абсолютная величина процента удаления плазмы.

Сделав необходимые преобразования этих формул, получим формулу расчета объема удаляемой плазмы (ОУП):

ОУП = МхКкрх( 100-IIt)x 1,05хП.

Следующая формула позволяет рассчитать количество удаляемого вещества и его конечную концентрацию:

Xt=Xo xe-bx t/v, где Xt - желаемая концентрация патологического вещества после окончания процедуры;

Хо - концентрация патологического вещества в крови до начала процедуры; х - знак умножения; е - константа 2,71828, b - объем удаляемой плазмы; Ht - гематокрит; v - ОЦК пациента. За 1 сеанс от ОЦП выводится 63,2 %; за 2 сеанса ОЦП - 86,5 %; за 3 сеанса ОЦП - 95 % патологических субстанций. Замещение удаленной плазмы производится в соотношении 1:1 раствором хлорида натрия или переливанием альбумина или донорской плазмы.

Аппаратный плазмацитоферез проводится в соответствии инструкцией и протоколами, регламентируемыми заводом-изготовителем и стандартными операционным процедурами (СОП), которые утверждаются первым руководителем организации службы крови и проводятся врачом-трансфузиологом и эксфузио-нистом.

Клинические эффекты плазмафереза проявляются уже после первого сеанса. Значительно снижается концентрация патологических продуктов. Однако уже через несколько часов содержание их в крови приближается к исходному уровню. Это говорит о том, что в сосудистое русло поступили вещества, находившиеся до того во внеклеточном межтканевом пространстве, или в клетках. Последующие сеансы плазмафереза способствуют удалению и этих веществ, что приводит к более полноценной санации всей внутренней среды, учитывая, что основная часть вредных продуктов находится во внесосудистых пространствах. Для

стойкого положительного эффекта необходимо 3-6 сеансов, с удалением в общей сложности 1-1,5 объемов циркулирующей плазмы. Удаляемая плазма достаточно эффективно возмещается солевыми растворами. Таким образом, включение плазмафереза в комплекс лечебных мероприятий способствует более благоприятному течению заболеваний, особенно трудно поддающихся медикаментозной терапии, добиться значительного улучшения состояния пациентов и уменьшить им лекарственную нагрузку [5].

Ведущую роль здесь играет плазмаферез, позволяющий помимо выведения эндотоксинов, удалить и все некомпетентные компоненты гуморального иммунитета. Замещение удаляемого объёма донорской плазмой способствует более эффективному восстановлению системы защиты и более быстрому и полному выздоровлению. В целом значительно сокращаются период нахождения пациентов в отделениях интенсивной терапии, общая продолжительность лечения, снижается летальность.

Однако и при самых разных хронических болезнях человека нарушения состава его внутренней среды, расстройства биохимического и иммунного состояния определяют тяжесть их течения и саму причину хронизации патологии. При этом только с помощью плазмафереза возможно удаление аллергенов, аугоангител и иммунных комплексов при аллергиях и аутоиммунных заболеваниях. Введение плазмафереза в схему комплексной терапии аутоиммунных диссеминированных болезней лёгких способствует более стойкой ремиссии при сокращении объёма гормональной терапии на 40 % и почти полном отказе от цитостагиков, практически вдвое увеличить продолжительность жизни этой категории больных.

Выведение продуктов нарушенного липид-ного обмена позволяет контролировать течение атеросклероза и его осложнений. Плазмаферез в состоянии ликвидировать тяжёлые последствия лучевой и химиотерапии в онкологии. Показана его высокая эффективность при хрониоинтоксикациях, в том числе наркомании и алкоголизме, что имеет не только медицинскую, но и высокую социальную значимость.

Широкие перспективы открываются в лечении токсикозов беременных, резус-конфликтов, "скрытых" урогенитальных инфекций, ан-

тифосфолипидного синдрома, что может надёжно предупреждать нарушения внутриутробного развития плода и снизить уровень перинатальной смертности, восстановить демографический баланс.

После перенесённого вирусного гепатита, особенно В и С, неизбежно формируется аутоиммунный хронический гепатит с последующим переходом в необратимый цирроз печени и даже первичный рак печени. С помощью плазмафереза можно удалить аутоантитела и патологические метаболиты, что способно приостановить прогрессирование поражений печени. Учитывая огромное количество людей, инфицированных этими вирусами гепатита, эта проблема также имеет большое социальное значение.

На первый взгляд сахарный диабет не представляет серьёзной угрозы, поскольку с помощью инсулина или таблеток удаётся поддерживать уровень сахара на приемлемом уровне. Однако и при таком лечении не предотвращаются вторичные обменные нарушения, неминуемо ведущие к сосудистым расстройствам, вызывающим необратимую потерю зрения, нарушения проходимости сосудов нижних конечностей, сердца и головного мозга, что значительно сокращает общую продолжительность жизни. С помощью плазмафереза можно заметно снизить потенциальный риск этих вторичных осложнений диабета.

Показания и противопоказания к проведению плазмафереза

Осложнения при его проведении:

1. Аллергические и аутоиммунные заболевания: бронхиальная астма, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит, аутоиммунный тириоидит (зоб Хашимото), отек Квинке, гломерулонеф-рит и другие.

2. Болезни кожи: экзема, псориаз, нейродермит, атонический дерматит, фурункулез, угревая болезнь.

3. Неврологические заболевания: миастения, боковой амиотрофический склероз, синдром Гийеиа-Барре.

4. Сердечно-сосудистые заболевания: атеросклероз сосудов нижних конечностей, повышенный уровень холестерина, синдром повышенной вязкости крови, болезни сосудов (облите-рирующий эндаргериит, тромбоангиит, узелковый артериит, геморрагический васкулит).

Количество и частота процедур проводимого плазмафереза при некоторых заболеваниях и синдромах

Диагноз Количество процедур Кратность проведения, дни Объем удаляемой плазмы, мл

Острый и хронический гломеруло-нефрит 5-7 Через 1-2 дня, повторно при рецидиве 800-1000

Системная красная волчанка 5-7 Через 1-2 дня 800-1000

Атероскперотические окклюзии сосудов нижних конечностей Предварит, гепарин 5000 ЕД в/в, 2-3 процедуры По 800-1000 мл

Атеросклероз, холестерин больше 7,8 ммол/л 3-6 По 600-800, суммарно 2400-4000 мл

Иммунизация беременных к антигенам системы Резус 3-4 За 2-3 недели С удалением 800 мл плазмы

Бронхиальная астма 1-2 В день 800

Дерматозы с системными проявлениями 3-10 Через 1-2 500-800

Синдром длительного сдавления 1-2 Ежедневно 800-1000

СДС с ОПН 5-7 Через 1-2 800-1000, замещать СЗП 1:31

Гнойно-септическая инфекция 1-3 1-2 раза в день 800-1000

Перитонит: - в том числе с инфекционно-токсическим шоком 1-2 1-2 Через 1-2 1-2 раза в день 800-1000 800-1000

Хроническая почечная недостаточность 1-2 ст. 5-7 Через 3-5 800-1000

Кожный зуд 1-3 Через 3-5 800-1000

ДВС синдромы 1-5 Ежедневно 800-1000 с замещением СЗП 1:1

Алкогольная и наркотическая интоксикация 2-5 Ежедневно 600-800 0,5-1,5 ОЦП

ОПН различного генеза 5-7 Через 1-2 или ежедневно 800-1000, замещать СЗП 1:3

Парапротеинемические гемобластозы 5-10 Через 1-2 1200-1500

Алкогольная и наркотическая интоксикация 2-5 Ежедневно 600-800 0,5-1,5 ОЦП

5. Заболевания печени: токсический гена- 7. Акушерско-гинекологические заболева-тит, гепатоз, цирроз печени, неинфекционные ния: токсикозы (гестозы) беременных, наслед-желгухи, болезнь Жильбера. сгвенная тромбофилия, АФС-синдром, аутосен-

6. Болезни обмена веществ: сахарный диа- сибилизация к ХГЧ, профилактика резус-конф-бет, подагра, болезнь Вильсона, гемохроматоз. ликтной беременности.

8. Урологические заболевания: хронический простатит, хронический пиелонефрит; хроническая почечная недостаточность.

9. Болезни крови: тромбоцитопеническая пурпура, криоглобулинемия, миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, аутоиммунная гемолитическая анемия.

10. Токсикологические состояния: снятие токсических проявлений при различных отравлениях, в том числе наркотической и алкогольной интоксикации.

Противопоказания к проведению плаз-мафереза:

1. Кровотечения (язвы, эрозии, опухоли желудочно-кишечного тракта, легких, мочеполовой системы и т.д.).

2. Острая стадия инфекционных и гнойно-воспалительных процессов (абсцессы, флебиты, пневмонии и др.).

3. Гипертермия, миопия высокой степени более 6 диоптрий, период менструации у женщин.

4. Артериальная гипотония, шок АД Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

2 Сагатбаева Н. А., Жаримбетов А. А., Сейдгтов Ш. М. Аутотрансфузионные приемы хирургии крови в малых хирургических стационарах. - М„ 2004. - 56 с.

3 Козинец Г. И., Рагимов А. А., Постников А. А. Практическая трансфузиология // Практическая медицина. - М., 2005. - С. 281-350.

4 Токарев Ю. Н. Техническое руководство американской ассоциации банков крови / пер. с англ.: 12-е изд. - Милан, 1996. - 996 с.

5 Румянцев А. Г., Аграненко В. А. Клиническая трансфузиология. - М„ 1997. - 361 с.

Макзла авторы терапия максатында, плазмаферезд1 пайдалану бойынша материалдарын крсты. Af3afa емдт плазмаферез жумысыныц механизмы ашты. ЖургЫлу эдюнщ сипаты бойынша кыскаша сипаттама бердг Оный белплерЫе байланысты жарамды жэнежарамсыздыш аныкталды. Макала трансфузиологта-рга, хирургтар мен кац кызметтщ тэж1рибел1 дэр1герлер1не арналган.

Туйшд1 сездер: плазмаферез, KepceTiniMi, эдютерк

Key words: plasma exchange, indications, methods.

Читайте также: