Задачи по инфекционный эндокардит
Саша И., 12 лет поступил в стационар с жалобами на лихорадку до фебрильных цифр, похудание, профузные поты, резкая слабость, головные боли, головокружения, редко боли в сердце (колющего характера без иррадиации), артралгии, эпизоды носовых кровотечений в течение последнего месяца.
Анамнез заболевания: 3 месяца назад – тонзиллоэктамия.
Анамнез жизни: ребенок от 1 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 1 триместре. Роды в 39-40 недель, самопроизвольные. С 8-х лет диспансерное наблюдение у лор-врача с диагнозом: Хронический тонзиллит. Обострение хронического тонзиллита – 1 раз в 6 месяцев. 5 раз в год – ОРВИ.
Объективный осмотр: масса тела – 37 кг, длина – 143 см, температура тела – 38,2 °С, ЧД – 21; ЧСС – 105 уд. в мин. АД 110/68 мм.рт.ст. Состояние по заболеванию тяжелое. Отмечается серо-землистый с легким желтушным оттенком цвета кожи. Мелкие эритематозные высыпания на ладонях и подошвах (повреждения Джейнуэя). Зев – гипертрофия небных миндалин II степени, слизистые рыхлые, гиперемированы, налетов нет. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы относительной тупости сердца несколько расширены (левая граница - 1 см влево от среднеключичной линии). Аускультативно – тоны сердца приглушены, интенсивный систолический шум над верхушкой, в точке Боткина, экстракардиально не проводится. Печень +2 см выступает из-под края реберной дуги. Селезенка пальпируется + 1 см из-под края реберной дуги. Диурез достаточный.
Данные параклинических методов обследования:
1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,8Х10¹²/Л; гемоглобин – 108г/л; лейкоциты – 24,0Х10 9/л; Э-2; П-3; С-78; Л-15; М-2; СОЭ – 54мм/час.
2. Биохимическое исследование больного: общий белок – 64г/л; белковые фракции: альбумины – 53,1%, α 1- глобулины – 6,8%, α 2 – глобулины – 8,6%, β- глобулины – 6,2%, γ-глобулины – 28,3%; сиаловые кислоты – 304 ед.; С-реактивный белок – 14 ед; фибриноген – 8,4 г/л., РФМК – пол., РФ - +; ЦИК – 34 опт. Ед.
3. Креатинфосфокиназа в крови – 245,1 МЕ/л
4. Лактатдегидрогеназа в крови – 345,5 МЕ/л
5. Бак. посев крови: посев стерилен.
6.Электрокардиография – ритм синусовый, ЧСС – 108 в 1 мин. Признаки перегрузки левого предсердия. Выраженные неспецифические изменения процессов реполяризации миокарда левого желудочка.
7. Эхокардиоскопия – увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка; миокард не утолщен; равномерное уплотнение створок передней и задней с пролапсом митрального клапана; на передней створки митрального клапана лоцируется одиночное, очаговое образование размером 0,9х0,6х0,5 см, повышенной эхоплотности, пролабирующее вместе со створкой; митральная регургитация II степени; сократительная способность миокарда снижена.
8.Рентгенография органов грудной клетки – дуги сердечной тени сглажены, границы сердца увеличены за счет левых отделов, КТИ – 0,54.
Задание:
Сформулируйте клинический диагноз.
Провести дифференциальный диагноз.
Назначить лечение.
(Инфекционный эндокардит)
1. Мальчик, 8 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на слабость и утомляемость, длительный субфебрилитет, плохой аппетит. 25
2. Указанные жалобы появились после удаления кариозного зуба 4 недели назад. Родители проводили лечение самостоятельно жаропонижающими препаратами. Но нарастала слабость, снижение аппетита, стала повышаться температура до 38,5 – 39°С, её падение сопровождалось обильным потоотделением. Ребенок убыл в весе. Участковый врач выслушал шум в сердце и мальчик был направлен в стационар. При объективном осмотре ребенка выявлено: состояние тяжелое, очень бледный, вялый. Кожа чистая, с землисто-серым оттенком, ''тени'' под глазами, единичные петехиальные высыпания на голенях, у ключиц. Артралгии в левом коленном, правом локтевом суставах без их видимых изменений. Границы сердца расширены на 1 см влево. Тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений 100 ударов в минуту. Во II межреберье справа прослушивается вдоль грудины мягкий, ''льющийся'' диастолический шум. АД 115/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Печень выступает на 2,5 см из-под края реберной дуги. Физиологические отправления без особенностей. При проведенном обследовании у мальчика выявлено: Анализ крови: Нв 95 г/л, эр.-3,3х10 12 /л, ЦП 1,0, Л-22,4х10 9 /л, п/я-10, с-65, л-13, м-12, СОЭ-26 мм/час. СРБ ++, РФ – отриц, серомукоид - 0,6; Ig A 3.0 г/л, Ig M 0,99 г/л, G 18,9 г/л; LE клетки не обнаружены. ЦИК 95. Гемокультура – высеян зеленящий стрептококк, чувствительный к пенициллину, оксациллину, стрептомицину. На ЭКГ – проявления гипоксии на фоне выраженных метаболических нарушений. ЭхоКГ – гиперэхогенность створок аортального клапана, на коронарной створке определяется вегетация 1,5-2 мм. 1. Ваш клинический диагноз? 2. Основные критерии диагностики. 3. Принципы лечения. 4. Проведение профилактики инфекционного эндокардита в группах риска. 5. Чем объяснить снижение диастолического давления у ребенка?
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
ЗАДАЧА 1 (Терапия, хирургия).
Женщина 32 лет, обратилась самостоятельно в приёмное отделение больницы с жалобами на остро возникшие 5 часов назад боли в левом подреберье, иррадиирущие в левое плечо. Кроме того, отмечает лихорадку, одышку, боли в грудной клетке, дважды примесь крови в мокроте, снижение аппетита. Эпизоды повышения температуры до 38-40 о С отмечаются в течение 4-х недель, сопровождаются ночными потами, имеется потеря веса. Одышка появилась три недели назад, боли в груди и кровохарканье – в течение 3-х дней. Бессистемно принимала антибиотики и жаропонижающие препараты. Не работает. Четыре месяца назад освободилась из мест заключения.
Больная в состоянии возбуждения и дискомфорта. При обследовании отмечается повышение температуры – 38,5 о С, пульс – 96/минуту, ритмичный, скачущий, АД – 126/50 мм Hg, ЧДД – 20/минуту. Пульсация шейных вен. Следы инъекций на кистях, предплечьях, локтевых сгибах. Под ногтями рук – единичные кровоизлияния в виде “заноз”, на ладонях небольшие болезненные узелки розового цвета. Пастозность стоп. Границы сердца не изменены. При аускультации сердца выслушивается диастолический шум в точке Боткина, во втором межреберье справа от грудины, занимающий ½ диастолы и проводящийся на верхушку, 2-й тон на аорте ослаблен. При перкуссии легких патологии не выявляется, аускультативно справа ниже угла лопатки участок жёсткого дыхания и небольшой шум трения плевры. Живот при пальпации болезненный в левом подреберье, отмечается мышечная защита при попытке пальпировать селезёнку, здесь же выслушивается шум трения брюшины. Селезёнку пальпировать не удаётся. Перкуторно её размеры не увеличены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, эластической консистенции.
Лабораторные данные. Гемоглобин – 105 г/л. Нейтрофильный лейкоцитоз (18 . 10 9 /л) со сдвигом влево. СОЭ – 36 мм/час. Креатинин сыворотки – 212,2 мкмоль/л.
Рентгенография лёгких: инфильтрация в нижней доле справа (два сегмента), слева небольшая инфильтративная тень в верхушке.
УЗИ сердца (трансторакальное) – небольшое увеличение полости левого желудочка, сердечный выброс увеличен, на створках аортального клапана две вегетации размером 0,8 см. Створки аортального клапана перфорированы, аортальная регургитация 3 степени. Митральный клапан не изменён. Правые отделы сердца чётко не лоцируются.
1. Обсудить обоснование диагноза и локализацию поражения.
2. Как исключить острую хирургическую патологию?
3. Дополнительное обследование.
4. Причины кровохарканья.
5. Особенности эндокардита у инъекционных наркоманов.
6. Эмпирическая терапия, терапия после получения результатов посевов крови.
7. Необходимость хирургического лечения.
8. Возможные сопутствующие заболевания (туберкулёз, СПИД, гепатиты).
1. Подострый инфекционный эндокардит с поражением трикуспидального и аортального клапанов. Аортальная недостаточность III ст. Трикуспидальная недостаточность (?). ХСН стадия IIА, ФК I-II. Инфаркт (хотя возможен и абсцесс, но его частота в 8 раз ниже) селезенки. ТЭЛА. Нижнедолевая инфаркт-пневмония правого легкого. Парапневмонический плеврит. ДН I ст. Постгеморрагическая анемия легкой степени (не обязательно постгеморрагическая, может быть и анемия хронического (относительно) воспаления, или анемия, как проявление гиперспленизма, то бишь гемолитическая, или септическая, или что угодно - я улыбаюсь.) (последняя скобка – не смайлик, а скобка). Гломерулонефрит (?, тут можно гадать какой вариант поражения, но тем не менее: гломерулонефрит при ИЭ, я выбираю тебя). ХПН II стадия (по Тарееву, по креатинину).
2. Наркомания, TBC, HBV-, HCV-, HIV-инфекция (последняя просто так, ведь в любом случае проверим – я улыбаюсь).
3. ЧПУЗИ, микробиологическое исследование крови (4 раза, на высоте лихорадки, до назначения АБТ, что-то еще не помню), КТ/МРТ брюшной полости (инфаркт/абсцесс селезенки, может быть, есть потребность посмотреть и легкие, но я ее не вижу… пока – я улыбаюсь), ЭКГ (причем в и динамике), ОАМ, пробы (по необходимости), гемостазиограмма (тромбоциты, +АДФ, АПТВ, ПВ (или лучше МНО, т.к. будем назначать непрямые антикоагулянты (по крайней мере, рассматривать вопрос об их назначении))) – это тоже не смайлики, б/х крови (калий, глюкоза, альбумин, билирубин, ну, и еще чего-нибудь…), маркеры вирусных инфекций, титры РФ.
4. Цефтриаксон (100 мг/кг/сут) + ванкомицин (30 мг/кг/сут) или Линезолид (50 мг/кг/сут) + ванкомицин (30 мг/кг/сут) или Даптомицин (6-10 мг/кг/сут вводится 1 раз, но поскольку новый, применяют его в последнюю очередь)
5. Комплекс QIIISI, подъем сегмента ST в правых грудных отведениях, III, aVF, высокий заостренный зубец P.
Особенности у наркоманов.Чаще болезнь дебютирует легочной патологией, являющейся результатом множественных септических эмболий (в 75%) с развитием пневмоний, инфарктов, плеврита. У половины больных главной жалобой, помимо лихорадки, является кашель, торакалгии, кровохаркание (результат инфарктов). Причиной болезни у наркоманов чаще всего является золотистый стафилококк, при этом во многих случаях резистентный к ряду антибиотиков
Задача №1.
Больная С., 25 лет, предъявляет жалобы на выраженную общую слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,1 град, которое сопровождается ознобом, одышку при небольших физических нагрузках, приступы удушья по ночам, которые постепенно купируются в положении сидя, на приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие внезапно и купирующиеся в пределах 4-6 часов, на преходящие отеки голеней и стоп. В анамнезе – пролапс митрального клапана без регургитации. Год назад в гинекологическом стационаре проводилось диагностическое выскабливание, на следующий день впервые было отмечено повышение температуры (максимально – до 37,8 град.), был проведен курс антибактериальной терапии с эффектом (температура нормализовалась), была выписана домой. Однако через два дня после выписки возобновились подъемы температуры тела до субфебрильных цифр с ознобами, в дальнейшем температура достигала 38,7 град. Самостоятельно принимала сумамед без эффекта, при осмотре гинекологом данных за воспалительный процесс в малом тазу получено не было. Постепенно нарастали слабость и одышка, сохранялась лихорадка, по поводу которой принимала НПВП с временным эффектом. К врачу не обращалась. Неделю назад внезапно развился приступ учащенного сердцебиения, который сопровождался нарастанием одышки и купировался самостоятельно через 4 часа. С повторным приступом госпитализирована в клинику.
При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция астеническая. Температура тела 37,4 град. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. На конъюнктивах – единичные геморрагии. Акроцианоз. Отеки голеней и стоп. Отмечается гипермобильность суставов. ЧД 20 в минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, хрипов нет. Сердечный толчок не определяется. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, выслушивается III тон. I тон на верхушке ослаблен, после него выслушивается шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС 122 удара в минуту, ритм сердца неправильный, АД 100 и 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень не выходит за край реберной дуги по правой среднеключичной линии, пальпируется слегка болезненный полюс селезенки (размеры ее 11х7 см).
В ан. крови Нв 9,7 г%, эритр. 3,4 млн., лейк. 9,6 тыс., п/я 7%, нейтр. 64%, лимф. 19%, тромб. 134 тыс., СОЭ 48 мм/час, об. белок 6,5 г%, альб. 3,8 г% (58%), альфа-1 – 3%, альфа-2 – 8%, бета – 5%, гамма – 27%; СРБ +++, латекс-тест ++, IgG 2850 мг%, креатинин 1,4 мг%, общий билирубин 1,1 мг%. В ан. мочи рН5, уд. вес 1014, следы белка, сахара, ацетона нет, эритр. 8-10 в п/зр., лейк 01-2 в п/зр.
На рентгенограммах органов грудной клетки: несколько увеличены 2-я и 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, контрастированный пищевод отклоняется по дуге большого радиуса, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1. Проведите диагностический поиск.
2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
5. Каковы показания к оперативному лечению при данном заболевании.
6. Какова оптимальная тактика лечения больной на данный момент.
Эталон решения задачи №1
На первом этапе диагностического поиска сочетание жалоб, характерных, с одной стороны, для инфекционного процесса (выраженная общая слабость, потливость, повышение температуры тела до 38,1 град, ознобы), а с другой - для заболевания сердца с развитием сердечной недостаточности и пароксизмальной тахиаритмии, по всей видимости, мерцательной аритмии или трепетания предсердий с переменным коэффициентом проведения (одышка при небольших физических нагрузках, приступы удушья по ночам, которые постепенно купируются в положении сидя, приступы учащенного неритмичного сердцебиения, возникающие внезапно и купирующиеся в пределах 4-6 часов, преходящие отеки голеней и стоп) заставляет заподозрить развитие у больной инфекционного эндокардита. В пользу этого диагноза говорят такие данные анамнеза, как наличие у больной пролапса митрального клапана (предрасполагающий фактор), появление лихорадки после гинекологического вмешательства (пусковой фактор, непосредственно приведший к бактериемии), неэффективность НПВП и кратковременных курсов антибактериальной терапии.
На втором этапе диагностического поиска при осмотре выявлены кардинальные признаки данного заболевания: новый шум регургитации (митральной), спленомегалия, а также лихорадка, признаки дилатации левого желудочка (что обусловлено развившейся митральной регургитацией и подтверждает диагноз сердечной недостаточности), выраженного поражения миокарда (ритм галопа), аускультативно – картина мерцательной тахиаритмии.
Наиболее вероятно, таким образом, развитие у больной подострого вторичного (на фоне пролапса митрального клапана) инфекционного эндокардита, осложнившегося развитием гломерулонефрита.
Для верификации диагноза необходимо в первую очередь провести трехкратный посев крови на высоте лихорадки и ЭХО-КГ (трансторакальную и чреспищеводную) для выявления вегетаций на митральном клапане и уточнения степени митральной регургитации, фракции выброса левого желудочка, а также для исключения перикардита. Необходимо также провести анализ мочи по Нечипоренко, пробу Реберга (для уточнения характера и тяжести гломерулонефрита), определить коагулограмму.
Учитывая эти критерии, можно поставить диагноз определенного эндокардита (патологические критерии: микроорганизмы, выделенные из вегетаций, эмболов или миокардиальных абсцессов, или патоморфологические изменения – вегетации или абсцессы миокарда, подтвержденные гистологически; клинические критерии: два больших критерия или один большой и три малых критериев или пять малых критериев), возможного эндокардита (результаты исследований согласуются с диагнозом эндокардита, но для определенного диагноза недостаточно критериев, а в отвергнутый эндокардит данные не укладываются) и отвергнуть этот диагноз (если имеются точный альтернативный диагноз, регресс симптомов при антибиотикотерапии до 4-х дней, отсутствие патоморфологических признаков эндокардита в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4-х дней).
Показаниями к оперативному лечению при инфекционном эндокардите являются: устойчивость к антибиотикам различных групп в течение 3-4 недель; прогрессирующая вследствие клапанной деструкции (не миокардита!) сердечная недостаточность; выявление возбудителей, устойчивых к антибактериальной терапии (грибы, синегнойная палочка и др.); эндокардит протеза; абсцессы миокарда, клапанного кольца, внутрисердечные гнойные фистулы; крупные (более 10 мм), рыхлые, подвижные вегетации на клапанах или хордах (чреспищеводная ЭХО-КГ), угрожающие развитием тромбоэмболий.
Больной необходимо в первую очередь купировать развившийся у нее пароксизм мерцательной аритмии в пределах ближайших полутора суток - путем в/в введения 5 мг верапамила (изоптина) с последующим в/в капельным введением 10 мл 10% р-ра новокаинамида на 100 мл физиол. р-ра под контролем уровня АД (при неэффективности возможно в/в введение кордарона или нибентана, а также ЭИТ). Начать в/в антибактериальную терапию 20-30 млн. ЕД пенициллина в сутки (и при снижение температуры тела, тенденции к снижению острофазовых показателей продолжать вливания в течение 4 недель) в сочетании с в/м введением 0,24 гентамицина в течение 10 дней (с последующим перерывом). Кроме того, показана терапия по поводу сердечной недостаточности (ингибиторы АПФ, малые дозы метопролола, диуретики), антиаритмическая терапия препаратами IA класса (хинидин), IC (аллапинин, этацизин, пропафенон) или III (кордарон) класса. Развитие у больной иммунного гломерулонефрита требует решения вопроса о назначении малых доз преднизолона.
Задача №2.
Больной В., 75 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, головокружения, головные боли, периодическую потливость по ночам, эпизоды повышения температуры тела до 38,3 град, одышку при умеренных физических нагрузках, приступы сжимающих болей за грудиной без четкой связи с нагрузками, интенсивную боль в правой поясничной области, возникшую около двух часов назад, потемнение мочи. Более 40 лет курит около 20 сигарет в день. В течение последних 20 лет беспокоят приступы загрудинных болей, которые расценивались как стенокардия, проводилась терапия нитратами и аспирином с некоторым эффектом. Около 7 лет назад стал отмечать боли в икроножных мышцах при ходьбе, которые значительно наросли в течение последнего полугода, в связи с чем 2 месяца назад произведена операция аорто-бедренного шунтирования. После операции отмечался длительный период субфебрильной температуры, которая постепенно нормализовалась на фоне терапии клафораном. Однако эпизоды повышения температуры периодически возобновлялись, значительно нарастала общая слабость, стали беспокоить выраженные головокружения.
При осмотре: состояние тяжелое. Конституция гиперстеническая. Температура тела 37,1 град. Кожные покровы и слизистые умеренно бледные, чистые. Акроцианоз. Отеков нет. ЧД 22 в минуту, дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, в базальных отделах с обеих сторон – единичные незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Сердце: левая граница на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая граница по правому краю грудины, верхняя – по нижнему краю III ребра. Тоны сердца приглушены, II тон во втором межреберье справа от грудины резко ослаблен, после I тона выслушиваются грубый шум, проводящийся на сонные артерии, и шум после II тона с эпицентром в точке Боткина. ЧСС 106 ударов в минуту, ритм сердца правильный, АД 110 и 45 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень +1 см по правой среднеключичной линии, селезенка не пальпируется, размеры ее 10х7 см.
В ан. крови Нв 8,7 г%, эритр. 3,1 млн., лейк. 8,6 тыс., п/я 2%, нейтр. 44%, лимф. 39%, тромб. 144 тыс., СОЭ 43 мм/час, об. белок 6,8 г%, альб. 3,9 г% (54%), альфа-1 – 8%, альфа-2 – 11%, бета – 9%, гамма – 18%; СРБ ++, латекс-тест +, IgG 1400 мг%, креатинин 2,4 мг%, азот мочевины 40 мг%, общий билирубин 1,3 мг%. В ан. мочи рН5, уд. вес 1012, белок 0,1‰, сахара, ацетона нет, эритр. 20-30 в поле зрения.
На рентгенограммах органов грудной клетки: значительно увеличены 3-я и 4-я дуги по левому контуру сердца, плевральные синусы свободны. ЭКГ прилагается.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1. Проведите диагностический поиск.
2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
5. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Задача № 3.
Пациент А., 26 лет поступил в клинику с жалобами на повышение температуры тела до 38 0 С, сопровождающееся ознобами; ночную потливость; снижение аппетита; отеки голеней, тяжесть в правом подреберье.
Из анамнезе известно, что в детстве рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу, училище. С 17 лет работал курьером. Последние 3 года постоянной работы не имеет. Курит в течение 12 лет до 1 пачки сигарет в день. Со слов матери, в течение последних 3-х лет употребляет наркотические вещества (героин). Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает скарлатину в детстве, около 1 года назад перенес тяжелую пневмонию, лечился в стационаре. Аллергологический анамнез не отягощен.
Считает себя больным в течение 2-х месяцев, в течение которых отмечает повышения температуры до 38,0 0 С, сопровождающееся ознобами, ночные поты, общую слабость. Обращался к врачу по месту жительства. При рентгенографии легких патологических изменений не выявлено. Состояние расценено как ОРВИ. Принимал бисептол, затем сумамед (азитромицин) без существенного эффекта. В течение последних двух недель отметил появление отеков на ногах, тяжести в правом подреберье.
При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 37,7 0 С, кожные покровы бледные с синюшным оттенком, множественные следы инъекций в области локтевых сгибов, отеки стоп и голеней. Лимфатические узлы не пальпируются. В легких дыхание жесткое хрипов нет. Перкуторный звук ясный легочный, локальных притуплений не выявляется. При перкуссии сердца правая граница на 2 см правее правого края грудины, другие границы в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ритмичные, ЧСС 110/мин, отмечается ослабление первого тона над трикуспидальным клапаном. Здесь же выслушивается систолический шум усиливающийся на вдохе. Отмечаются набухшие шейные вены. Живот мягкий, безболезненный. Печень +3 см от края реберной дуги. Край закруглен, мягкоэластической консистенции. Пальпируется край селезенки. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
В клиническом анализе крови: гемоглобин 10,0 г/л, эритроциты 3,9 х10 12 /л, лейкоциты 15 х 10 9 /л, п/я 7%, с/я 80%, лимфоциты 9%, моноциты, 3%, эозинофилы 1%, СОЭ 55 мм/ч. СРБ ++++. В общем анализе мочи удельный вес 1017, белок 0,03‰, сахара нет, лейкоциты 2-3 в п/зр, эритроцитов нет. На ЭКГ: ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 110/мин, отмечаются высокие (до 3 мм) зубцы P в отведениях II, III, aVF, двуфазные зубцы T в отведениях V2-V4. При рентгенографии органов грудной клетки небольшое выбухание правого контура сердца. Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. При ЭхоКГ: отмечается увеличение диастолического размера правого желудочка до 2,7 см, правого предсердия до 4,5 см. Отмечается вегетации и перфорация створки трикуспидального клапана, трикуспидальная регургитация II-III степени.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
1. Проведите диагностический поиск.
2. После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
3. Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
4. Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
5. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Последнее изменение этой страницы: 2016-06-22; Нарушение авторского права страницы
Коми филиал
Кафедра внутренних болезней № 1
Диагностика и лечение
Инфекционного эндокардита
Диагностика и лечение инфекционного эндокардита. Учебное пособие для студентов медицинских вузов./ Сост.: Т.Г.Нужная, В.П.Нужный, А.О.Овечкин - Сыктывкар: Коми филиал Кировской государственной медицинской академии. 2005. – 67 с.
В пособии содержатся современные представления об этиологии и патогенезе инфекционного эндокардита, наиболее важные вопросы, касающиеся клинической и инструментальной диагностики этого заболевания, критерии постановки диагноза и трудности дифференциальной диагностики данной патологии. Пособие содержит принятые в клинической практике стандартизированные рекомендации по лечению и профилактике инфекционного эндокардита. Для закрепления знаний, изложенных в пособии, предложен контрольно-обучающий блок, содержащий вопросы, тестовые задания, ситуационные задачи с эталоном их решения. Пособие предназначено для студентов 4-6 курсов медицинских институтов.
Содержание
Предисловие 4
Методические указания 6
Глава 1. Эпидемиология 7
Глава 2. Классификация инфекционного эндокардита 10
Глава 3. Этиология и патогенез инфекционного эндокардита 13
Глава 4. Клиническая картина инфекционного эндокардита 18
Глава 5. Лабораторная и инструментальная диагностика 25
Глава 6. Критерии диагностики инфекционного эндокардита 31
Глава 7. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита 34
Глава 8. Факторы риска и профилактика инфекционного эндокардита 37
Глава 9. Лечение и ведение больных с инфекционным эндокардитом 41
Контрольные вопросы 53
Тестовые задания 54
Ситуационные задачи 61
Заключение 66
Список рекомендуемой литературы 67
Предисловие
Инфекционный эндокардит (ИЭ) – генерализованная инфекция с преимущественным поражением эндотелия сердца и крупных сосудов. Морфологическим субстратом болезни являются вегетации - образования, состоящие из микробных колоний, тканевого детрита, форменных элементов крови и фибрина. Характерные для ИЭ изменения могут быть обнаружены на клапанном и париетальном эндокарде, в области аномальных артерио-артериальных и артерио-венозных шунтов, в зоне коарктации аорты.
История изучения инфекционного эндокардита началась в 1885 году, когда американский врач W.Osler впервые описал симптоматику, клиническое течение и морфологические основы этого заболевания. С тех пор проблема инфекционного эндокардита постоянно волнует врачей всего мира, особенно сейчас, когда многие факторы изменили его течение и частоту возникновения. Проблема инфекционного эндокардита остается актуальной и требует постоянного внимания в связи с сохраняющейся высокой летальностью. Инфекционный эндокардит является одним из самых тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы. Без лечения острая форма инфекционного эндокардита заканчивается летальным исходом за 4-6 недель, подострая – в течение 4-6 месяцев. На фоне адекватной антибиотикотерапии летальность достигает в среднем 30%, а у больных с инфицированными протезами клапанов – 50%.
Поэтому вопросы своевременной диагностики и оптимального лечения больных с инфекционным эндокардитом имеют первостепенное значение. Существует прямая зависимость между сроками начала адекватной терапии и результатами лечения больных с инфекционным эндокардитом. Учитывая важность этих вопросов, оправдан интерес к их углубленному изучению в медицинском вузе.
До появления антибиотиков большинство больных инфекционным эндокардитом умирало от неконтролируемой инфекции и в значительно меньшей степени – от остро развившейся сердечной недостаточности (до этого процесс чаще не успевал развиться). Подлинным прогрессом в лечении инфекционного эндокардита явилось внедрение в клиническую практику пенициллина. В 1944 г. A.Loewe, впервые применив внутривенное введение пенициллина, добился 100% выздоровления 7 больных инфекционным эндокардитом. Началась антибиотическая эра лечения этого заболевания.
Значение антибиотикотерапии в лечение инфекционного эндокардита трудно переоценить. У 80% больных достигается положительный эффект – подавляется инфекция без формирования гемодинамически выраженного порока клапанов. Однако у 20% больных лекарственное лечение оказывается безуспешным. Изменилась и структура летальности – основной причиной смерти стала сердечная недостаточность, вызванная разрушением клапанов сердца.
Применение хирургического метода лечения инфекционного эндокардита явилось следующей вехой в истории развития этой проблемы. В 1963 г. A.Wallace произвел первую успешную операцию протезирования аортального клапана в неактивной стадии заболевания, а в 1965 г. он же выполнил протезирование митрального клапана при активном инфекционном процессе. В последние годы хирургическое лечение клапанного инфекционного эндокардита получило широкое развитие во всем мире.
Методические указания
Продолжительность изучения непосредственно инфекционного эндокардита на цикле факультетской терапии 4 курса составляет 10,5 часов, из которых 2 часа – лекции, 5 часов – семинарские занятия, 3,5 часа – самостоятельная работа студентов (1 час – аудиторная работа, 2,5 часа – внеаудиторная). Изучение темы предусмотрено в VIII семестре. Целью изучения темы является формирование у студентов теоретических знаний и практических навыков диагностики и лечения больных с инфекционным эндокардитом.
Основой для успешного изучения и освоения материала, представленного в данном учебном пособии являются знания по анатомии, патологической анатомии, физиологии, патологической физиологии человека, микробиологии, фармакологии, пропедевтике внутренних болезней.
Читайте также:
