Задача острая ревматическая лихорадка
| n1.doc | 2228kb. | 24.12.2012 05:44 |  скачать |
-
Смотрите также:
- Изучение влияния телесно-ориентированной терапии на психологическое здоровье[ документ ]
- Арт-терапия[ документ ]
- Клиент-центрированный подход К. Роджерса[ документ ]
- по терапии[ лекция ]
- Блазер А. Проблемно-ориентированная психотерапия[ документ ]
- Альберт А. Избирательная токсичность. Физико-химические основы терапии. Том 1[ документ ]
- Альберт А. Избирательная токсичность. Физико-химические основы терапии. Том 2[ документ ]
- Лэндрет Г.Л. Игровая терапия: искусство отношений[ документ ]
- Задачи по курсу химии (примеры решения)[ документ ]
- Арлин Старк. Танцевально-двигательная терапия[ документ ]
- Танцевально-двигательная психотерапия[ документ ]
- Гештальтпсихология[ документ ]
n1.doc
Из анамнеза известно, что больной рос и развивался нормально. Окончил среднюю школу. В настоящее время является студентом ВУЗа. Не курит, алкоголь не употребляет, диету не соблюдает. Родители здоровы, однако у тетки по линии матери в молодом возрасте диагностирован порок сердца. Из перенесенных заболеваний отмечает коклюш в детском возрасте, а также частые ангины.
В клиническом анализе крови лейкоциты 13 х 10 9 /л, п/я 3%, с/я 75%, СОЭ 37 мм/ч. СРБ +++, увеличение уровня фибриногена до 5,5 г/л. Титр анти-О-
стрептолизина 1:400. На ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 100/мин, вертикальное положение ЭОС, РQ 9 /л, п/я 2%, с/я 75%, СОЭ 20 мм/ч. СРБ ++. Титр антител к анти-О-стрептолизину 1:350. На ЭКГ ритм синусовый, нормальное положение ЭОС, ЧСС 96/мин, PQ 0,18 с, QRS 0,08 с. Нарушений ритма не зафиксировано. При рентгенографии легких очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Проведите диагностический поиск.
После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
Назначьте лечение и обоснуйте его.
Больная П., 15 лет, поступила в стационар с жалобами на повышение температуры до субфебрильных цифр (максимально до 37,4 °С), изменение походки, нарушение почерка, появление непроизвольных движений лица и рук, лабильность настроения.
Из анамнеза известно, что в детстве росла и развивалась нормально. Родители и младший брат здоровы. Учится в 9 классе школы. В детстве перенесла ветряную оспу, эпидемический паротит.
1 месяц назад перенесла ангину. Лечилась дома. После возобновления обучения в школе учителя отметили ухудшение почерка, повышенную лабильность настроения. В дальнейшем присоединились нарушение походки, подергивание руками и головой, иногда - непроизвольное высовывание языка. В вечернее время отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
При осмотре: состояние относительно удовлетворительное. Обращает на себя внимание повышенная эмоциональная лабильность, непроизвольные движения пальцев рук, высовывание языка. Выполнение почерковых и пальценосовой проб затруднено. В позе Ромберга неустойчива. Кожные покровы не изменены. Отеков нет. Суставы визуально не изменены, при пальпации и выполнении движений безболезненны. В легких хрипов нет. ЧД 16/мин. Перкуторно левая граница сердца по средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ЧСС 100/мин, шумы не выслушиваются. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
В анализе крови: лейкоциты 11 х10 9 /л, п/я 4%, с/я 78%, гемоглобин 120 мг/дл, эритроциты 4,5 х10 12 /л. СОЭ 18 мм/ч.
Дайте письменные ответы на следующие вопросы:
Проведите диагностический поиск.
После II этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.
Определите план обследования и необходимость проведения дополнительных исследований.
Сформулируйте клинический диагноз и укажите диагностические критерии.
Назначьте лечение и обоснуйте его.
МКБ-10
Острая ревматическая лихорадка. Хроническая ревматическая болезнь сердца.
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) — постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных β-гемолитическим стрептококком группы A, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественным поражением ССС (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ЦНС (хорея) и кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки) и развивающееся у предрасположенных лиц (главным образом, в возрасте 7–15 лет) в связи с аутоиммунным ответом макроорганизма на АГ стрептококка группы А.
Хроническая ревматическая болезнь сердца — заболевание, характеризующееся поражением клапанов сердца в виде фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшихся после перенесённой острой ревматической лихорадки.
• I00–I02 Острая ревматическая лихорадка
• I05–I09 Хроническая ревматическая болезнь сердца.
Заболеваемость ОРЛ в России составляет 2,7 случая на 100 000 населения, хронической ревматической болезнью сердца — 9,7 случая на 100 000 населения (в том числе ревматическими пороками сердца — 7,64 случая на 100 000 населения). Распространённость хронической ревматической болезни сердца у детей достигает 45 случаев, а у взрослых 260 случаев на 100 000 населения.
Лица мужского и женского пола заболевают с одинаковой частотой, преимущественно в возрасте 7–15 лет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Классификация ОРЛ.
✧острая ревматическая лихорадка;
✧повторная ревматическая лихорадка.
✧Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки.
✧Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты.
✧Хроническая ревматическая болезнь сердца:
–без порока сердца;
–с пороком сердца.
✧По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии 0, I, II A, II Б, III).
✧По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (функциональные классы 0, I, II, III, IV).
ЭТИОЛОГИЯ: β-гемолитический стрептококк группы A. У детей более чем в половине случаев заболевание начинается через 2–3 недели после ангины.
- Переохлаждение;
- Молодой возраст;
- Наследственность;
- Социально-бытовые факторы;
- Недостаточное питание.
ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
В ответ на АГ стрептококка в организме вырабатываются АТ и образуются иммунные комплексы, которые фиксируются в микроциркуляторном русле, вызывая иммунное воспаление. Токсины и ферменты стрептококка повреждают соединительную ткань и миокард. Наличие однородности АГ стрептококка и миокарда приводит к тому, что АТ к стрептококку являются АТ и к миокарду, то есть аутоантителами.
Морфологический признак болезни – ревматическая гранулема Ашоффа – Талалаева, сосотящая из базофилов, макрофагов и других клеток. Располагаются гранулемы в периваскулярной соединительной ткани и ткани миокарда. В сердце, серозных оболочках и суставах развивается воспалительная реакция. При ревматическом эндокардите возникают бородавчатые изменения клапанов и формируются пороки, чаще поражается митральный клапан.
Заболевание начинается через 2–3 недели после ангины с внезапного повышения температуры до субфебрильных или фебрильных цифр, появления симметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего коленных) и признаков кардита (боли в левой половине грудной клетки, одышка, сердцебиение и др.).
Повторная атака ОРЛ провоцируется инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A, и проявляется преимущественно развитием кардита.
■Температурная реакция варьирует от субфебрильной до фебрильной.
■Обследование кожи.
✧Кольцевидная эритема (бледно-розовые кольцевидные высыпания на туловище и проксимальных отделах конечностей, но не на лице, не сопровождающиеся зудом, не возвышающиеся над поверхностью кожи, не оставляющие после себя следов) — характерный, но редкий (4–17% всех случаев ОРЛ) признак.
✧Подкожные ревматические узелки (мелкие узелки, расположенные в местах прикрепления сухожилий в области коленных, локтевых суставов или затылочной кости) — характерный, но крайне редкий (1–3% всех случаев ОРЛ) симптом.
■Обследование суставов.
✧Преобладающая форма поражения в современных условиях — олигоартрит (несколько суставов, 2-3),реже — моноартрит (1 сустав), ранее чаще встречался полиартрит (множественное поражение суставов).
✧В патологический процесс вовлекаются крупные суставы: коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые суставы.
✧Характерны следующие особенности: летучесть клинических проявлений, переменное, симметричное вовлечение суставов.
✧Суставы отечны, гиперемия кожи в области суставов, ограничение движений.
✧Боль и воспаление снимается на фоне приёма НПВП, деформации суставов не развиваются.
■При обследовании ССС выявляют следующие нарушения.
✧1 тон имеет бархатный тембр при эндокардите.
✧Систолический шум в области верхушки сердца, длительный дующий.
✧Диастолический шум в области верхушки или аорты (2 и 5 точки аускультации).
Исходом эндокардита служит формирование ревматических пороков сердца.
- Частота их развития после первой атаки ОРЛ у детей составляет 20–25%.
- Преобладают изолированные пороки, чаще — митральная недостаточность. Реже формируются недостаточность аортального клапана, митральный стеноз и комбинированный порок митрального и аортального клапанов.
- Примерно у 7–10% детей после перенесённого ревмокардита развивается пролапс митрального клапана.
- Максимальную частоту формирования ревматических пороков сердца (75%) наблюдают в течение первых 3 лет заболевания.
- Повторные атаки ОРЛ, как правило, усугубляют выраженность клапанной патологии сердца.
■При обследовании ЦНС в 6–30% случаев выявляют признаки малой хореи:
- гиперкинезы (непроизвольные некоординированные движения, усиливаются при волнении и физической нагрузке, прекращаются во сне),
- мышечная гипотония,
- нарушения статики и координации,
- сосудистая дистония,
- психоэмоциональные нарушения.
Для диагностики ОРЛ применяют критерии Киселя–Джонса, пересмотренные Американской кардиологической ассоциацией в 1992 г. и модифицированные Ассоциацией ревматологов России в 2003 г. (табл. 1).
Таблица 1. Диагностические критерии ОРЛ.
| Большие проявления | Малые проявления |
| Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные узелки | Клинические симптомы:
|
Данные, указывающие на предшествующую инфекцию, вызванную стрептококком группы А:
|
Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых критериев в сочетании с данными, подтверждающими предшествовавшую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ.
Пример формулировки диагноза.
Наличие только одного из основных критериев ОРЛ (кардит, артрит, хорея) диктует необходимость исключать другие заболевания:
■Идиопатический пролапс митрального клапана.
■Постстрептококковый реактивный артрит.
■Клещевая мигрирующая эритема.
Для подтверждения диагноза следует провести обязательные исследования:
- общий анализ крови (увеличение СОЭ),
- иммунологическое исследование крови (положительный CРБ, повышены титры антистрептолизина-O, антигиалуронидазы и антистрептокиназы),
- бактериологическое исследование мазка из зева (обнаружение зева β-гемолитического стрептококка группы A) определение содержания антистрептококковых АТ (титры повышены),
- ЭхоКГ (признаки поражения клапанов),
- ЭКГ (удлинение интервала PQ).
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
■Кардиолог: выявление сердечных шумов и признаков клапанного поражения при ЭхоКГ.
1. Больные с ревматическими болезнями получают:
- в рамках первичной медико-санитарной помощи - терапевтическую помощь;
- в рамках специализированной медицинской помощи - ревматологическую медицинскую помощь.
2. Оказание медицинской помощи больным с ревматическими болезнями в рамках первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется врачом-терапевтом участковым, врачом общей практики (семейным врачом) в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи с учетом рекомендаций врачей-ревматологов.
3. Врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) осуществляется лечение больных, страдающих: хроническими ревматическими болезнями сердца (пороки) без признаков воспалительной активности.
4. При подозрении или в случае выявления ревматических заболеваний или их обострении врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи других специальностей направляют больных на консультацию в кабинет врача-ревматолога.
При направлении к врачу-ревматологу врачами-терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами) и врачами других специальностей предоставляется выписка из амбулаторной карты (истории болезни) с указанием предварительного (или заключительного) диагноза, сопутствующих заболеваний и клинических проявлений болезни, а также имеющихся данных лабораторных и функциональных исследований.
5. Для дифференциальной диагностики, выработки тактики и проведения необходимого специализированного лечения, диспансерного наблюдения при невозможности оказания эффективной медицинской помощи в кабинете врача-ревматолога, больные направляются в ревматологическое отделение медицинской организации или ревматологического центра.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий характер, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.
1Объективно:
состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Границы сердца не увеличены, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.
2Пациенту назначено:
-строгий постельный режим, диета № 10;
-общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;
-индометацин по 1 табл. 3 раза в день;
-ампициллин по 0,5 4 раза в день в/м;
-аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Объясните пациенту суть его заболевания и необходимость соблюдения строгого постельного режима.
4. Обучите пациента правилам подготовки к биохимическому исследованию крови.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику измерения АД.
Эталоны ответов
(1) Нарушены потребности:
3. поддерживать нормальную температуру тела,
4. быть здоровым,
è Настоящие проблемы пациента:
-неприятные ощущения в области сердца;
è Потенциальные проблемы пациента:
-формирование порока сердца;
-риск развития ревмокардита;
è Приоритетной проблемой пациента : являются боли в суставах.
(2) Краткосрочная цель:
пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.
(3) Долгосрочная цель:
пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.
(4) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить лечебно-охранный режим пациенту | Для создания психоэмоционального комфорта и профилактики возможных осложнений заболевания |
| 2. Укрыть теплым одеялом, обеспечить его теплом | Для снятия болей |
| 3. Обеспечить пациенту обильное, витаминизированное питье (2–2,5 л) | Для снятия интоксикации и повышения защитных сил организма |
| 4. Ставить компрессы на область болезненных суставов по назначению врача | Для снятия воспаления |
| 5. Следить за диурезом пациента | Для контроля водно-электролитического баланса |
| 6. Следить за деятельностью кишечника | Для профилактики запоров |
| 7. Осуществлять контроль за гемодинамикой пациента | Для ранней диагностики возможных осложнений |
| 8. Провести беседу с родными по обеспечению пациента питанием в соответствии с диетой № 10 | Для уменьшения задержки жидкости в организме |
| 9. Выполнять назначение врача | Для эффективного лечения |
(5) Оценка:
пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует правильный уровень общения с пациентом и доступно объясняет ему суть заболевания.
4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента по подготовке к биохимическому исследованию крови.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику измерения артериального давления в соответствии с алгоритмом действий.
Задача №13 (язвенная болезнь желудка, фаза обострения.)
Пациент 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения.
При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течении 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом. В окружающем пространстве больной ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на общую слабость, усталость, плохой сон, в контакт вступает хорошо, выражает опасение за свое будущее, сомневается в успехе лечения.
1Объективно:
состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области, печень, селезенка не пальпируются.
2Пациенту назначено:
1. Режим постельный, диета №1а.
2. ФГДС с биопсией, исследование желудочной секреции.
3. Маалокс по 1 суспензии 3 раза в день.
4. Де-нол по 1 капсуле 4 раза в день.
5. Р-р платифиллина 0,2% 2,0 п/к.
Задания
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
3. Объясните пациенту, как правильно подготовиться к ФГДС и желудочному зондированию.
4. Обучите пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.
5. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения желудочного зондирования.
Эталоны ответов
(1) Нарушенные потребности:
есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать.
(2) Проблемы пациента:
è настоящие
-боли в эпигастрии,
.3 общая слабость.
è потенциальные
.4 развитие желудочного кровотечения,
.7 стеноз привратника,
Из перечисленных проблем пациента
è приоритетной является боль в эпигастральной области.
2.Приоритетнаяпроблема пациента - боль в эпигастральной области.
(3) Краткосрочная цель:
пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.
(4) Долгосрочная цель:
пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.
(5) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:
| План | Мотивация |
| 1. Обеспечить лечебно-охранительный режим. | Для улучшения психоэмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение. |
| 2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой №1а. | Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента. |
| 3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств. | Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов. |
| 4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики. | Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения. |
| 5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию. | Для повышения эффективности и точности диагностических процедур. |
| 6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов. | Для повышения иммунных сил организма, снижения активности соляной кислоты, желудочного сока. |
| 7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула). | Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация). |
| 8. Выполнять назначения врача. | Для эффективного лечения. |
(6) Оценка эффективности:
больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.
3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность грамотно, доступно, аргументированно объяснить пациенту правила подготовки и сущность ФГДС и желудочного зондирования.
4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента правилам приема назначенных лекарственных средств и определяет ответную реакцию пациента на проводимое обучение.
5. Студент демонстрирует на фантоме технику проведения желудочного зондирования в соответствии с алгоритмом действия.
Катя М., 14 лет. В приемном покое предъявляет жалобы на слабость, быструю утомляемость, повышение температуры до 38,4°С, боли в коленных, плечевых, локтевых, лучезапястных суставах летучего характера. Отмечает кратковременная отёчность, гиперемию, гипертермию и нарушение функции суставов. Указанные жалобы появились 4 дня назад.
В анамнезе: 14 дней назад перенесла фолликулярную ангину, (лечение амбулаторно).
Состояние при осмотре тяжёлое. Ребенок в сознании, адекватно реагирует на осмотр. Эмоциональная лабильность. Кожа бледная, выраженная мраморность. Пастозность нижних конечностей. Мышечный тонус снижен. Отмечается отечность и гиперемия коленных и лучезапястных суставов, гипертермия местно указанных суставов, ограничение объёма движений. Сглаженность контуров локтевых и плечевых суставов.
ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Верхушечный толчок разлитой, пальпируется в 5-м межреберье на 1 см кнаружи от серединно-ключичной линии. Перкуторно границы относительной сердечной тупости: правая по парастернальной линии, верхняя в 3-м межреберье, левая на 1 см левее срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, неритмичные. ЧСС 94 в 1 мин. На верхушке и в точке Боткина-Эрбаха продолжительный, дующий, связанный с первым тоном систолический шум с зоной проведения в левую подмышечную впадину. Край печени на 2 см - ниже реберной дуги, пузырные симптомы отрицательные. Стул оформленный. Мочеиспускание свободное.
Результаты параклинических методов обследования:
1. Общий анализ крови: эритроциты – 3,8Х10 12/Л; гемоглобин – 138г/л; лейкоциты – 18,0Х10 9/л; Э-2; П-8; С-64; Л-19; М-7; СОЭ – 64мм/час.
2. Биохимическое исследование больного: общий белок – 64г/л; белковые фракции: альбумины – 53,1%, α 1- глобулины – 6,8%, α 2 – глобулины – 10,6%, β- глобулины – 11,2%, γ-глобулины – 18,3%; сиаловые кислоты – 284 ед.; С-реактивный белок – 12 ед.; АСЛО – 1200; фибриноген – 6,4 г/л..
3. ЭКГ – атрио-вентрикулярная блокада II степени Мобиц I, выраженные изменения процессов реполяризации.
4. Рентгенография органов грудной клетки – КТИ – 58%, дуги сердечной тени сглажены по левому контуру.
5. УЗИ-сердца – фракция выброса – 54%, полости сердца не расширены, створки митрального клапана утолщены, разрыхлены, неоднородность эхосигнала от створок данного клапана, снижение сократительной способности миокарда.
Поставить диагноз по классификации. ОРЛ
Провести дифференциальный диагноз.
Назначить терапию.
ЗАДАЧА № 3.
Больной В., 15 лет поступил в кардиоревматологическое отделение с жалобами на лихорадку до 37,8°С, тахикардию, выраженную слабость, обильные поты, головные боли, похудание.
Из анамнеза заболевания известно, что в период с сентября по ноябрь прошлого года употреблял внутривенные наркотики, в январе этого года – экстракция зуба. Через 2 недели после лечения у стоматолога появились жалобы на лихорадку до фебрильных цифр, слабость, недомогание, снижение аппетита, неприятные ощущения в области сердца. С указанными жалобами в течение 5 дней наблюдался участковым педиатром с диагнозом: ОРВИ. 5 февраля 2009 года был госпитализирован в кардиоревматологическое отделение.
Анамнез жизни: ребенок родился от 3 беременности, протекавшей с угрозой прерывания во II триместре. Роды III, самопроизвольные. Масса тела при рождении 3800 г, длина 55 см. В первые три года жизни частые ОРВИ (7 раз в год). Наследственный анамнез отягощен по острой ревматической лихорадке (страдает отец пациента).
При объективном осмотре: тяжелое состояние. Температура тела – 38,3°С. Масса тела – 41 кг, рост – 148 см. Кожные покровы имеют серый колорит с желтушным оттенком. Выраженный цианоз носогубного треугольника, периорбитальный цианоз. Одышка в покое, чд – 38 в мин. Аускультация легких – дыхание жесткое, хрипов нет. ЧСС – 126 в минуту. АД 120/70 мм.рт.ст. При перкуссии – границы сердца не изменены. Аускультация сердца – тоны приглушены, тоны ритмичные. Выслушивался грубый систолический шум над всей областью сердца с эпицентром в L4, проведение в левую аксиллярную область и на сосуды шеи. Печень +2 см выступала из-под края реберной дуги. Селезенка – по краю реберной дуги. Диурез достаточный.
Данные параклинических методов обследования:
1. Общий анализ крови: эритроциты – 4,7Х10¹²/Л; гемоглобин – 103г/л; лейкоциты – 32,0Х10 9/л; Э-2; П-5; С-75; Л-18; М-2; СОЭ – 44мм/ч.
2. Биохимическое исследование больного: общий белок – 67г/л; белковые фракции: альбумины – 53,1%, α 1- глобулины – 6,8%, α 2 – глобулины – 8,6%, β- глобулины – 6,2%, γ-глобулины – 28,3%; сиаловые кислоты – 308 ед.; С-реактивный белок – 13 ед; фибриноген – 7,3 г/л., РФМК – положительный, РФ - +.
3. Креатинфосфокиназа в крови – 267,1 МЕ/л. 4. Лактатдегидрогеназа в крови – 332,5 МЕ/л.
5. Бак. посев крови: посев стерилен.
6.Электрокардиография – ритм синусовый, ЧСС – 124 в 1 мин. Выраженные неспецифические изменения процессов реполяризации миокарда левого желудочка.
7. Эхокардиоскопия – увеличение полостей левого предсердия и левого желудочка; миокард не утолщен; равномерное уплотнение створок трикуспидального клапана; на задней створки с желудочковой стороны лоцируется одиночное, очаговое образование размером 0,9х0,6х0,5 см, повышенной эхоплотности, пролабирующее вместе со створкой; трикуспидальная регургитация III степени; равномерное уплотнение створок митрального клапана и митральной регургитацией I степени; уплотнение створок аортального клапана с регургитацией I степени; легочной регургитацией. 0- I степени.
8.Рентгенография органов грудной клетки – в легких – усиление легочного рисунка, дуги сердечной тени сглажены по левому контуру, границы сердца в пределах нормы, КТИ – 43%
1. Сформулируйте клинический диагноз. ревматизм
2.Провести дифференциальный диагноз. 3. Назначить лечение.
ЗАДАЧА № 4.
Родители больного К., 5 мес. при поступлении в стационар предъявляют жалобы на вялость, бледность, потливость, утомляемость и одышку при кормлении, отставание в массе тела, судорожный синдром.
Анамнез заболевания: указанные жалобы появились с 3-х месячного возраста. Ранее обследование не проводилось.
Анамнез жизни: ребенок от 5 беременности, протекавшей с угрозой прерывания в 18 недель, ОРВИ – 30 недель. Предыдущие 4 беременности – мед. аборт. Роды 1, кесарево сечение в срок 38-39 недель. Масса тела при рождении – 3100 г., длина тела – 49 см. С рождения наблюдался у невропатолога с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС. В течение 5 месяцев – 2 раза ОРВИ.
Объективный осмотр: Масса тела – 4600 г., длина тела – 53 см. Кожные покровы бледные. ЧД – 56 в мин, ЧСС – 154 в мин. Дыхание пуэрильное, хрипов нет. Сердечный горб. Верхушечный толчок усилен смещен вниз. Границы сердца: верхняя – II ребро; правая граница – 1,5 см кнаружи от правой парастернальной линии; левая – 2,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Аускультация области сердца – громкие сердечные тоны, короткий систолический шум на верхушке, в т. Боткина. Усиление II тона над легочной артерией. Печень +1,5 см – из-под края реберной дуги. Селезенка - по краю реберной дуги. Диурез достаточный.
Результаты параклинических методов обследования:
1. Электрокардиография – отклонение электрической оси влево, полная атриовентрикулярная блокада, блокада правой ветви пучка Гиса, признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.
2. Рентгенография органов грудной клетки – усиление легочного рисунка. Тень сердца увеличена, шаровидная форма. КТИ – 0,66.
3. УЗИ - сердца – дилатация левого желудочка, дилатация левого предсердия, митральная регургитация I степени, аномалия хордального аппарата сердца (2 добавочные хорды в полости левого желудочка. Снижение сократительной способности миокарда.
5. Поставить клинический диагноз.
6. Провести дифференциальный диагноз.
7. Определить тактику лечения.
ЗАДАЧА № 5.
Больной К., 3 лет поступил в стационар с жалобами на вялость, повышенную утомляемость, сонливость, сниженный аппетит.
Анамнез заболевания: указанные жалобы появились через 1 недели после перенесенной ОРВИ.
Анамнез жизни: ребенок от 3 беременности, в 3 недели внутриутробного развития – ОРВИ, угроза прерывания в 18 недель. 2 беременности – мед. аборт. Роды 1, кесарево сечение в срок 38-39 недель. Масса тела при рождении – 3400 г., длина тела – 53 см. С рождения наблюдения у невропатолога с диагнозом: Перинатальное поражение ЦНС. ОРВИ – 5 раз в год.
Объективный осмотр: Масса тела – 13600 г., длина тела – 110 см. . ЧД – 36 в мин, ЧСС – 124 в мин. Кожные покровы серовато-бледные, цианоз носогубного треугольника. Пастозность голеней. Дыхание с жестковатым оттенком, хрипов нет. Верхушечный толчок ослаблен. Верхняя граница – II ребро; правая граница – по правой парастернальной линии; левая – +1 см от левой срединно-ключичной линии. Аускультация области сердца – приглушены сердечные тоны. Усиление II тона над легочной артерией. Выслушиваются 4-5 экстрасистол в минуту. Печень +2,5 см - по краю реберной дуги. Селезенка + 1 см - из-под края реберной дуги. Диурез снижен.
Результаты параклинических методов обследования:
1. Электрокардиография – отклонение электрической оси влево, блокада левой ветви пучка Гиса, регистрируются желудочковые экстрасистолы, нарушения процессов реполяризации.
2. Рентгенография органов грудной клетки – усиление легочного рисунка. Тень сердца нормальная. КТИ – 0,56. Тимомегалия II степени.
3. УЗИ - сердца – признаки умеренной гипертрофии миокарда задней стенки левого желудочка. Митральная регургитация I степени. Снижение сократительн
Ответ: острый кардит
Последнее изменение этой страницы: 2016-08-26; Нарушение авторского права страницы
Читайте также:
