Возбудители пневмонии внутрибольничной инфекции

Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная) пневмония – это особая форма воспаления легких, которая характеризуется появлением новых изменений в легочной ткани через 2 и больше суток после госпитализации. Эти изменения должны быть подтверждены рентгенологическим исследованием и сочетаться с вновь выявленной клинической симптоматикой, подтверждающей их инфекционную, а не какую-либо иную природу.

О том, почему возникает внутрибольничная пневмония, об особенностях ее симптоматики, принципах диагностики и лечения вы узнаете из нашей статьи.

Выделяют следующие виды госпитальной пневмонии:

Ранняя. Она развивается в течение 5 суток с момента госпитализации человека в стационар. Вызвана условно-патогенной микрофлорой ротоглотки – гемофильной палочкой, стафилококком пневмонии, метициллинчувствительным золотистым стафилококком. Как правило, эти микроорганизмы чувствительны к традиционным антибиотикам, применяющимся с целью лечения пневмонии, а сама болезнь протекает достаточно благоприятно и адекватно отвечает на лечение.
Поздняя. Возникает она через 6 и более суток с момента госпитализации. Вызвана непосредственно микрофлорой больницы с достаточно высоким риском наличия высоковирулентных (способных вызвать болезнь) и полирезистентных (нечувствительных ко многим антибиотикам) микроорганизмов: псевдомонада, ацинетобактер и прочие. Прогноз при этой форме пневмонии не столь благоприятен, как при ранней.
Вентилятор-ассоциированная. Это особая форма госпитальной пневмонии. Возникает она исключительно у лиц, которые находятся на искусственной вентиляции легких, при условии, что на момент интубации признаки воспалительного процесса в легочной ткани у них отсутствовали.

С каждым новым днем, проведенным на ИВЛ, вероятность развития нозокомиальной пневмонии возрастает на 1 %.

Причины

Внутрибольничная пневмония развивается по следующим причинам:

Ведущую роль в развитии этого заболевания играют грамотрицательные бактерии – кишечная и синегнойная палочки, клебсиелла, протей и прочие. Именно они более чем в половине случаев высеиваются из отделяемого дыхательных путей больного.
В трети случаев возбудителем становится метициллинрезистентный золотистый стафилококк.
Оставшиеся 10-30 % случаев нозокомиальной пневмонии вызваны анаэробами – бактериями, для жизнедеятельности которых не нужен кислород (фузобактерии и бактероиды), и еще около 5 % – легионеллой (данный вид воспаления легких обычно является следствием заражения этим микроорганизмом систем водоснабжения и кондиционеров и протекает по типу массовых вспышек).
В отдельных случаях внутрибольничная пневмония имеет вирусную природу. Как правило, ее могут вызвать респираторно-синтициальный вирус, вирусы гриппа А и В, а у лиц с резко ослабленным иммунитетом (ВИЧ-инфицированных, страдающих иными видами иммунодефицитов) – цитомегаловирус.

Условно их делят на следующие группы:

Факторы, связанные с состоянием организма в целом:
- возраст;
- тяжелое течение заболевания, с которым человек попал в стационар;
- тяжелые сопутствующие болезни.
Факторы, повышающие вероятность обсеменения ротоглотки и желудка микроорганизмами – возбудителями нозокомиальной пневмонии:
- пребывание больного в отделении реанимации и интенсивной терапии;
- несоблюдение техники лечебных и/или диагностических манипуляций, правил асептики и антисептики;
- недостаточная обработка рук медицинского персонала и аппаратуры, находящейся рядом с больным;
- прием больным антибиотиков и препаратов, снижающих кислотность желудка.
Факторы, способствующие рефлюксу (обратному забросу пищи из желудка в пищевод и полость рта) и аспирации (попадание пищевых масс или содержимого ротоглотки в дыхательные пути):
- искусственная вентиляция легких;
- назогастральный зонд;
- трахеотомия;
- длительное пребывание больного в горизонтальном положении на спине.
Факторы, препятствующие полноценному отхаркиванию мокроты из дыхательных путей:
- прием морфина и аналогичных ему препаратов;
- интубация больного;
- длительное ограничение его подвижности (иммобилизация).

Клинические проявления, особенности течения

В связи с тем, что состояние больных, которые получают лечение в стационаре, перенесли хирургическое вмешательство, исходно тяжелое (они могут даже пребывать в коме), симптоматика внебольничной пневмонии не всегда обнаруживается сразу, она стерта. Это, как правило, затрудняет диагностику и отсрочивает постановку правильного диагноза.

Однако у многих больных заподозрить ее все же можно, особенно обладая некой настороженностью в отношении данной патологии. У пациента, находящегося в сознании, могут появиться следующие изменения состояния:

повышение температуры тела;
кашель – вновь возникший или усилившийся в последние дни;
усиление одышки;
боли в области грудной клетки;
количество отделяемой мокроты увеличивается и/или меняется ее вид и характер (становится более густой, зеленоватого цвета, с неприятным запахом).

Если человек находится без сознания и не может предъявлять жалобы сам, врача насторожат следующие симптомы:

повышение температуры тела;
увеличение числа сердечных сокращений, частоты пульса;
учащение дыхания;
бледность или цианоз (синеватый оттенок) кожных покровов.

Нозокомиальная пневмония может осложниться такими опасными для жизни больного состояниями:

Принципы диагностики

Больному, как правило, назначают:

общий анализ крови (тут обнаружат признаки воспалительного процесса – повышение уровня лейкоцитов, палочкоядерных нейтрофилов (палочек), СОЭ; возможно наоборот – уменьшение числа лейкоцитов);
газовый состав крови (будет диагностировано снижение парциального давления кислорода);
анализ мокроты, включая бакпосев (большое количество лейкоцитов, микроорганизмы, вызвавшие заболевание);
пульсоксиметрия (содержание кислорода в крови менее 90 %);
рентгенография органов грудной клетки (будут выявлены вновь появившиеся очагово-инфильтративные изменения);
компьютерная томография (в сомнительных случаях, когда данных рентгенографии недостаточно).

фебрильная температура тела (38 °С и выше);
увеличение количества бронхиальной слизи (мокроты);
РаО₂/FiО₂ ˂ 240 (РаО₂ – парциальное давление кислорода крови, FiО₂ – фракция кислорода в выдыхаемом больным воздухе);
усиление кашля, частоты дыхания, при аускультации (выслушивании фонендоскопом) легких – локальная крепитация (скрип, хруст), бронхиальное дыхание, влажные хрипы;
в общем анализе крови концентрация лейкоцитов менее 4.0*10 9 /л или более 12.0*10 9 /л, количество палочек – более 10 %;
мокрота гнойного характера.

Когда у человека, получающего терапию в стационаре, находящегося в сознании или в бессознательном состоянии, возникают указанные выше симптомы, перед врачом стоит задача правильно их интерпретировать и выставить верный диагноз. Внутрибольничная пневмония – серьезное заболевание, однако сходными проявлениями обладают и другие, не менее опасные, нозологии. Важно отличить их друг от друга, исключить болезни с похожей симптоматикой. Итак, дифференциальную диагностику следует проводить с такими заболеваниями:

Принципы лечения

Госпитальная пневмония – безусловное показание к немедленному началу антибактериальной терапии. Эти препараты составляют основу лечения таких больных. Задержка начала антибиотикотерапии лишь на 4 часа существенно повышает риск летального исхода.

Если угрозы жизни больного нет, антибиотик назначают по принципу эскалации. Это означает, что в начале терапии ему дают препарат с относительно узким спектром действия (врач предполагает возможных возбудителей и выписывает препарат, к которому они потенциально чувствительны). Если улучшения состояния больного на фоне такого лечения не отмечается, препарат меняют – назначают антибиотик с более широким спектром действия.

В течение первых дней терапии в лаборатории растут культуры бактерии-возбудителя и определяется чувствительность именно ее к разным антибактериальным препаратам. Если эмпирическая (та, что назначается практически наугад) терапия желаемого эффекта не дает, то следующий раз препарат меняют уже на основании результатов посева – на тот, к которому бактерии больного максимально чувствительны.

Если пациент изначально находится в тяжелом состоянии, промедление с адекватным лечением опасно для его жизни. Поэтому изначально, еще до результатов посева, ему назначают антибактериальные препараты, спектр действия которых охватывает максимальное количество возможных возбудителей болезни. После идентификации же возбудителя препараты меняют (при необходимости) на другие – с узким спектром действия, учитывая чувствительность к ним микроорганизмов больного.

В зависимости от подозреваемого возбудителя болезни пациенту могут быть назначены антибактериальные препараты следующих фармакологических групп:

цефалоспорины III-IV поколений;
карбапенемы;
аминогликозиды;
сульфаниламиды.

Чаще назначают не один препарат, а комбинацию нескольких – из разных групп.

Если пневмонию вызвали грибки или вирусы, назначаются соответствующие препараты – противогрибковые или противовирусные.

Изначально с целью достижения максимально быстрого эффекта антибиотик вводят внутривенно. По мере улучшения состояния пациента переходят на внутримышечное введение препарата и прием его в форме таблеток.

Традиционно продолжительность антибиотикотерапии при госпитальной пневмонии составляет 2-3 недели. В случае суперинфекции (повторного заражения, новой волны болезни) ее продлевают до стабилизации состояния человека. Адекватное лечение приводит к улучшению состояния пациента уже на 5-6-й день болезни.

Эффективность лечения оценивают спустя трое суток с момента его начала. Основными критериями ее являются снижение вплоть до нормализации температуры тела, уменьшение ЧСС и ЧД, а также регресс других симптомов интоксикации.

Помимо этиологического лечения (антибиотикотерапии) больным внутригоспитальной пневмонией назначают:

дезинтоксикационную терапию (внутривенное введение (инфузии) физиологического раствора, реамберина и прочих препаратов);
бронхолитики;
препараты, разжижающие мокроту (муколитики);
жаропонижающие средства;
бронхоальвеолярный лаваж (введение в бронхи растворов антисептиков, вымывание из их просвета вязкой густой мокроты);
трахеальную аспирацию (отсасывание из трахеи густого вязкого отделяемого);
ингаляции муколитиков, антисептиков и других лекарственных средств (в настоящее время эту процедуру проводят, используя специальные приборы – небулайзеры);
иммуноглобулины (с целью повышения иммунитета у тяжелых больных);
лечебную физкультуру;
дыхательную гимнастику.

Если состояние человека по основному заболеванию позволяет, ему показан активный двигательный режим – он способствует улучшению кровотока в легких и организме в целом, снизит риск застоя крови.

Профилактика, прогноз

Внутрибольничная пневмония – очень серьезное заболевание, нередко приводящее к смерти человека. Однако она – не всегда приговор! Исход напрямую зависит от многих факторов: общего состояния человека, сопутствующих заболеваний, своевременности диагностики, вирулентности возбудителя и чувствительности его к антибиотикам, правильности проводимого лечения.

Прогноз для лиц пожилого, старческого возраста, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, иммунодефицитами, перенесших сложные хирургические вмешательства, длительно пребывающих в коме, на аппаратном дыхании, к сожалению, неблагоприятен. В других же случаях существует вероятность значительного улучшения состояния больного вплоть до полного выздоровления.

Профилактические меры относительно развития нозокомиальной пневмонии следующие:

предупреждение развития у человека хронических очагов инфекции, а если они уже есть, то своевременная их санация;
соблюдение санитарно-гигиенических мер, правил асептики и антисептики в больнице;
максимально возможная ранняя активизация больных после оперативных вмешательств или по истечении острого периода других заболеваний;
в случае длительного постельного режима – дыхательная гимнастика (нередко пациентам рекомендуют надувать воздушные шары);
регулярный адекватный туалет рото-, носоглотки тяжелых больных, стимуляция откашливания мокроты;
приподнятый головной конец постели лежачего пациента.

К какому врачу обратиться

Проявления госпитальной пневмонии могут возникнуть уже после выписки пациента, особенно если госпитализация была кратковременной. В этих случаях необходимо обратиться к терапевту или пульмонологу. В дальнейшем в лечении такого пациента участвуют инфекционист, специалист по лечебной физкультуре, клинический фармаколог, анестезиолог-реаниматолог и многие другие врачи.

Внутрибольничная или госпитальная пневмония развивается во время пребывания пациента в стационаре по поводу других заболеваний. Воспаление лёгких характеризуется тяжёлым течением и устойчивостью микроорганизмов к антибиотикам. Пульмонологи Юсуповской больницы для лечения внутрибольничной пневмонии применяют современные антибактериальные препараты, используют индивидуальные схемы лечения.

В клинике терапии работают профессора и врачи высшей категории, имеющие большой опыт лечения госпитальных пневмоний. Для диагностики заболевания используют современные аппараты ведущих фирм мира, применяют антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к антибиотикоустойчивым штаммам микроорганизмов. Все сложные случаи госпитальной пневмонии обсуждаются на заседании экспертного Совета.

Виды госпитальных пневмоний

Различают следующие виды внутрибольничных пневмоний:

послеоперационная пневмония – является одним из наиболее тяжёлых осложнений операций;
аспирационная пневмония – развивается при попадании желудочного содержимого в дыхательные пути;
гипостатическая пневмония – наблюдается у пациентов, которые длительно находятся в горизонтальном положении;
инфаркт-пневмония – возникает вследствие попадания в малый круг кровообращения тромбов, воздуха или жира;
токсико-септическая пневмония – развивается на фоне гнойно-септических заболеваний;
вентилятор-ассоциированную пневмонию выявляют у пациентов, которые длительно находятся на искусственной вентиляции лёгких.

Возбудителями внутрибольничной пневмонии являются энтеробактерии, кишечная палочка, золотистый стафилококк, легионеллы.

Госпитальная пневмония развивается при наличии следующих факторов риска:

тяжесть основного заболевание;
наличие сопутствующей патологии;
неполноценное питание;
бесконтрольное применение антибиотиков;
иммунодефицитные состояния.

Высока вероятность развития внутрибольничной пневмонии у пациентов, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, печёночной недостаточностью. Факторами риска развития госпитальной пневмонии в отделениях реанимации и интенсивной терапии считаются длительная искусственная вентиляция лёгких, профилактическое применение антибиотиков, повторная бронхоскопия.

Механизмы развития внутрибольничной пневмонии

Выделяют 2 пути инфицирования лёгких во время пребывания пациента в стационаре: эндогенный (аутоинфицирование) и экзогенный (от медицинского персонала, других больных, воздухом, обсеменённым микроорганизмами, через предметы и аппаратуру, контактирующую с дыхательными путями).

Микроорганизмы могут проникнуть в дыхательные пути при аспирации секрета ротоглотки, в котором находятся возбудители инфекции, или содержимого желудка, вдыхании инфицированного аэрозоля. Возбудители пневмонии проникают в легочную ткань гематогенным путём из отдалённых очагов инфекции. Может произойти прямое заражение пациентов, которым проводится искусственная вентиляция лёгких, от медицинского персонала.

Симптомы внутрибольничной пневмонии

Особенностью течения внутрибольничной пневмонии является стёртость симптомов. Заподозрить госпитальную пневмонию можно на основании клинических данных:

нового эпизода лихорадки;
увеличения количества мокроты или трахеального аспирата;
изменения их характера (цвета, вязкости, запаха).

Пациенты жалуются на появление или усиление одышки, кашля, болей в грудной клетке. У больных, которые находятся в тяжёлом или бессознательном состоянии, врачи обращают следу внимание на повышение температуры тела, увеличение частоты дыхания и сердечных сокращений, признаки гипоксемии. Во время физикального обследования выявляют притупление легочного звука, бронхиальное дыхания, ослабленное дыхание, звучные влажные хрипы.

Критериями тяжёлого инфекционного процесса в лёгких служат признаки выраженной дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, нарушение сознания, мультилобарное или двухстороннее поражение лёгких. Ранними осложнениями госпитальной пневмонии являются дыхательная недостаточность и инфекционно-токсический шок.

Диагностика госпитальной пневмонии

Диагностика внутрибольничной пневмонии основывается на клинической картине заболевания, результатах рентгенологических, микробиологических и лабораторных исследований. На рентгенограммах выявляют появление или прогрессирование инфильтрации, уплотнение, плевральный выпот или плевральные сращения. В общем анализе крови количество лейкоцитов может быть больше 12×10 9 /л или меньше 4×10 9 /л, появляется сдвиг нейтрофилов влево.

Во время микробиологического исследования выявляют возбудителя в выделениях из дыхательных путей, крови. Наличие пневмонии подтверждают данные гистологического исследования. Наряду с культуральным выделением возбудителя врачи Юсуповской больницы широко используют полимеразную цепную реакцию.

Лечение внутрибольничной пневмонии

Сложность выбора схемы терапии внутрибольничной пневмонии заключается в устойчивости возбудителей к противомикробным препаратам и тяжести общего состояния пациентов. Антибиотик выбирают эмпирическим путём сразу же после установки диагноза, не дожидаясь результатов бактериологического исследования. После идентификации возбудителя внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы при необходимости заменяют антибиотик более действенным препаратом.

Препаратами выбора при госпитальной пневмонии, вызванной кишечной палочкой и клебсиеллой служат цефалоспорины III-IV поколения, фторхинолоны, ингибиторозащищённые пенициллины. Синегнойная палочка чувствительна к комбинации карбапенемов или цефалоспоринов III-IV поколения с аминогликозидами. Если госпитальные штаммы микроорганизмов представлены золотистым стафилококком, назначают цефазолин, оксациллин, амоксициллин с клавулановой кислотой. Для терапии аспергиллёза легких используют каспофунгин или вориконазол.

В начальном периоде антибактериальные препараты вводят внутривенно. В дальнейшем при положительной динамике переходят на внутримышечные инъекции либо приём антибиотиков внутрь. Продолжительность курса антибактериальной терапии у пациентов с госпитальной пневмонией составляет 14-21 день.

При внутрибольничной пневмонии врачи Юсуповской больницы важное внимание уделяют санации дыхательных путей. Пульмонологи проводят бронхоальвеолярный лаваж, трахеальную аспирацию, назначают ингаляционную терапию. Пациентам показан активный двигательный режим: частая смена положения в постели, лечебная физкультура, дыхательная гимнастика.

Для дезинтоксикационной терапии применяют кристаллоидные (изотонический раствор хлорида натрия, глюкозы, Трисоль, Ацесоль) и коллоидные (Стабизол, Реополиглюкин, Гемодез, Реоглюман) растворы. Пациентам с тяжёлой госпитальной пневмонией в Юсуповской больнице с целью детоксикации делают плазмаферез. Для парентерального питания используют растворы витаминов, аминокислот, микроэлементов и жиров, а также их комбинации для компенсации чрезмерных энергетических расходов и потери веса.

Состояние пациентов с госпитальной пневмонией улучшается после внутривенного введения поликлональных иммуноглобулинов. Пациентам с септическим шоком, развившимся на фоне внутрибольничной пневмонии, которые не реагируют на инфузионную терапию и вазопрессоры, назначают глюкокортикостероиды. Больным с дыхательной недостаточностью проводят неинвазивную вентиляцию лёгких или выполняют интубацию трахеи. Показаниями к искусственной вентиляции лёгких являются отсутствие самостоятельного дыхания, кома, патологические типы дыхания, остановка кровообращения и реанимация. При закупорке дыхательных путей густым секретом пациентам проводят санационную бронхоскопию.

Получить консультацию пульмонолога можно, записавшись на приём по телефону. В Юсуповской больнице проводят комплексное лечение госпитальной пневмонии.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Внутрибольничная пневмония развивается по крайней мере через 48 ч после госпитализации. Самые частые патогены - грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus; резистентные к лекарственным средствам микроорганизмы представляют существенную проблему. Причины - те же, что и для внебольничной пневмонии, но у находящихся на ИВЛ пациентов пневмония может также проявляться ухудшением оксигенации и увеличением трахеальной секреции. Диагноз подозревается на основе клинических проявлений и рентгенографии грудной клетки и подтверждается бактериологическим исследованием крови или образцов, взятых из нижних отделов дыхательных путей при бронхоскопии. Лечение проводится антибиотиками. Внутрибольничная пневмония имет неблагоприятный прогноз, отчасти это обусловлено сопутствующей патологией.

[1], [2], [3], [4]

Код по МКБ-10

Причины внутрибольничной пневмонии

Самая частая причина внутрибольничной пневмонии - микроаспирация бактерий, которые колонизировали ротоглотку и верхние дыхательные пути у тяжелобольных.

Возбудители и спектр их устойчивости к антибиотикам разнятся в разных учреждениях и могут меняться в пределах одного учреждения за короткий период (например, ежемесячно). В целом, самым важным возбудителем является синегнойная палочка [Pseudomonas aeruginosa), которая встречается наиболее часто при пневмониях, приобретенных в условиях интенсивной терапии,и у больных с муковисцидозом, нейтропенией, ранним СПИДом и бронхоэктазами. Другие важные микроорганизмы - кишечная грамотрицательная флора (Enterobacter, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Proteus Acinetobacter) и чувствительный и устойчивый к метициллину Staphylococcus aureus.

Золотистый стафилококк, пневмококк и Haemophilus influenzae чаще встречаются, когда пневмония развивается в течение 4-7 дней после госпитализации, а кишечные грамотрицательные микроорганизмы при увеличении продолжительности интубации.

Предшествовавшая антибиотикотерапия очень повышает вероятность полимикробной инфекции, инфекции устойчивыми организмами, особенно устойчивыми к метициллину золотистыми стафилококками, и инфекции Pseudomonas. Инфекция устойчивыми организмами заметно повышает летальность и осложняет течение заболевания.

Глюкокортикоиды в больших дозах увеличивают риск Legionella и инфекции Pseudomonas.

[5], [6], [7], [8], [9]

Факторы риска

Эндотрахеальная интубация с искусственной вентиляцией легких представляет самый большой общий риск; связанная с ИВЛ пневмония составляет более 85 % всех случаев, пневмония встречается у 17-23 % находящихся на ИВЛ пациентов. Эндотрахеальная интубация нарушает защиту дыхательных путей, ухудшает кашель и клиренс реснитчатого эпителия и облегчает микроаспирацию осемененного бактериями секрета, который накапливается выше раздутой манжеты интубационной трубки. Кроме того, бактерии образуют биопленку на и в интубационной трубке, которая защищает их от антибиотиков и иммунитета хозяина.

У неинтубированных пациентов факторы риска включают предшествовавшую антибиотикотерапию, высокий рН желудочного сока (вследствие профилактического лечения стрессовых язв) и сопутствующей сердечной, легочной, печеночной и почечной недостаточности. Главные факторы риска послеоперационной пневмонии - возраст старше 70 лет, хирургическое вмешательство на брюшной или грудной полости и зависимый функциональный статус.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Симптомы внутрибольничной пневмонии

В целом, симптомы внутрибольничной пневмонии у неинтубированных пациентов те же, что и при внебольничной пневмонии. Внутрибольничная пневмония у критически тяжелых, механически вентилируемых пациентов более часто вызывает лихорадку и увеличение частоты дыхательных движений и/или сердечных сокращений или из¬менение показателей дыхания типа увеличения гнойного отделяемого или ухудшения гипоксемии. Должны быть исключены неинфекционные причины ухудшения легочной функции, например острый респираторный дистресс-синдром (РДСВ), пневмоторакс и отек легких.

Формы

Внутрибольничная пневмония включает связанную с ИВЛ пневмонию, послеоперационную пневмонию и пневмонию, которая развивается у больных без ИВЛ, но госпитализированных в стационары в состоянии средней тяжести или тяжелом.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Осложнения и последствия

Летальность, связанная с госпитальной пневмонией, обусловленной грамотрицательной инфекцией, составляет приблизительно 25-50 %, несмотря на наличие эффективных антибиотиков. Неясно, является ли смерть результатом основного заболевания или самой пневмонии. Риск смерти у женщин выше. Смертность от пневмонии, вызванной золотистым стафилококком, составляет от 10 до 40 %, частично из-за тяжести коморбидных состояний (например, потребность в ИВЛ, пожилой возраст, химиотерапия злокачественного новообразования, хронические легочные заболевания).

[22], [23], [24], [25]

Диагностика внутрибольничной пневмонии

Диагностика несовершенна. Практически госпитальная пневмония часто подозревается на основании появления нового инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки или лейкоцитоза. Однако никакие симптомы внутрибольничной пневмонии, признаки или рентгенологические находки не являются чувствительными или специфичными для постановки диагноза, так как все симптомы могут быть вызваны ателектазом, легочной эмболией или отеком легкого и могут быть частью клинической картины РДСВ. Целесообразность окрашивания по Граму, анализа мокроты и бактериологического исследования эндотрахеальных аспиратов остается под вопросом, потому что образцы часто бывают контаминированы бактериями, которые являются или колонизирующими, или патогенными, так что положительная культура не всегда указывает на этиологическую роль выделенного микроорганизма. Бронхоскопический забор секрета из нижних дыхательных путей, вероятно, позволяет получить более надежные образцы, но эффективность этого подхода спорна. Исследование медиаторов воспаления в бронхоальвеолярной лаважной жидкости может играть роль в диагностике в будущем; например, концентрация растворимого триггерного рецептора, экспрессируемого миелоидными клетками (этот белок экспрессируется иммунными клетками во время инфекции) более 5 пг/мл может помочь отличить бактериальную и грибковую пневмонию от неинфекционных причин клинических и рентгенологических изменений у находящихся на ИВЛ пациентов. Однако этот подход требует дальнейшего исследования, и единственной находкой, которая надежно идентифицирует и пневмонию, и вызвавший ее микроорганизм, является культура респираторного патогена, выделенная из крови или из плевральной жидкости.

[26], [27]

Лечение внутрибольничной пневмонии

Некоторые пациенты могут иметь индекс риска пневмонии настолько низкий, что необходимо искать альтернативный диагноз. Тем не менее, лечение внутрибольничной пневмонии проводится антибиотиками, которые выбираются эмпирически, на основании характера восприятия определенных факторов риска у пациента и условий.

Бесконтрольное использование антибиотиков - главная причина развития антимикробной устойчивости. Поэтому лечение может начинаться с назначения препаратов широкого спектра, которые заменяются наиболее специфичным лекарственным средством, эффективным в отношении микроорганизмов, идентифицированных в культуре. Альтернативные стратегии для ограничения резистентности, которые не доказали эффективности, включают прекращение антибиотиков после 72 ч у больных, чьи показатели легочной инфекции уменьшились до менее 6, и регулярное чередование эмпирически назначаемых антибиотиков (например, через 3-6 мес).

Существует много режимов, но все должны включать антибиотики, которые охватывают устойчивые грамотрицательные и грамположительные микроорганизмы. Выбор включает карбапенемы (имипенем-циластатин 500 мг внугривенно каждые 6 часов или меропенем 1-2 г внутривенно каждые 8 ч), монобактамы (азтреонам 1-2 г внутривенно каждые 8 ч), или антипсевдомонадные бета-лактамы (тикарциллин 3 г внутривенно с или без клавулановой кислоты каждые 4 ч, пиперациллин 3 г внутривенно с или без тазобактама каждые 4-6 ч, цефтазидим 2 г внутривенно каждые 8 ч, или цефепим 1-2 г каждые 12 ч), назначаемые отдельно или в сочетании с аминогликозидом (гентамицин или тобрамицин 1,7 мг/кг внутривенно каждые 8 ч или 5-6 мг/кг 1 раз в сутки или амикацин 15 мг/кг каждые 24 ч) и/или ванкомицин 1 г каждые 12 ч. Линезолид может использоваться при некоторых легочных инфекциях, включая метициллин-резистентный золотистый стафилококк (MRSA), особенно у больных, которым не может быть назначен ванкомицин. Даптомицин не должен использоваться для лечения легочных инфекций.

Профилактика

Неинвазивная вентиляция с использованием непрерывного положительного давления в дыхательных путях (СРАР) или биуровневое положительное давление дыхательных путей (BiPAP) предотвращает нарушение в защите дыхательных путей, которое имеет место при эндотрахеальной интубации и устраняет потребность в интубации у некоторых пациентов. Полувертикальное или вертикальное положение уменьшает риск аспирации и пневмонии по сравнению с положением лежа.

Непрерывная аспирация подъязычного секрета через специальную интубационную трубку, присоединенную к отсасывателю, вероятно, уменьшает риск аспирации.

Селективная деконтаминация ротоглотки (использование местных форм гентамицина, колистина и ванкомицинового крема) или всего ЖКТ (с использованием полимиксина, аминогликозидов или хинолона и/или нистатина, или амфотерицина), по всей видимости, также эффективно, хотя может увеличить риск колонизации устойчивыми организмами.

Внутрибольничная пневмония предотвращается с помощью мониторинга культуры и рутинно заменяемых контуров вентиляции или интубационных трубок.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Читайте также: