Внутрибольничные инфекции вызываемые грамотрицательными бактериями

Как внутрибольничные или госпитальные инфекции следует рассматривать любые клинически распознаваемые инфекционные заболевания, возникающие у больных после госпитализации либо посещения лечебного учреждения с целью лечения, а также у медицинского персонала в силу осуществляемой им деятельности, независимо от того, проявляются или не проявляются симптомы этого заболевания во время нахождения данных лиц в медицинском учреждении. Инфекция, не находящаяся в стадии инкубации на момент поступления в стационар и развившаяся не раннее, чем через 48 часов после госпитализации.

Причины возникновения, роста и широкого распространения внутрибольничной инфекции

1. Профилактические и лечебные мероприятия с широким применением антибиотиков и других химиотерапевтических средств привели к тому, что были созданы условия для формирования новых внутригоспитальных штаммов, повышения вирулентности условно-патогенных микроорганизмов, приобретения патогенных свойств представителями нормальной микрофлоры.

2. Прогрессивное использование новых технологий в лечении, основанном на инвазивных методах (катетер-ассоциированные инфекции) и внедрение новых высокоспецифичных экспресс-методов лабораторной диагностики, позволяющих увеличить количество положительных результатов. Чаще всего внутрибольничное инфицированное возникает в отделениях реанимации и хирургии, при использовании аппаратуры для гемодиализа, искусственного дыхания, эндоскопических процедур, наркозной аппаратуры, переливания крови.Использование этого пути создает новые входные ворота для проникновения возбудителя, что позволило сформироваться новому искусственному артифициальному механизму передачи инфекции.

3. Сложившиеся в современных условиях тенденции к строительству крупных больничных комплексов, в которых находится большое количество ослабленных и больных пациентов, способствует формированию внутригоспитального инфицирования.

4. Широкое и подчас неоправданное применение антибактериальных средств, приводящее к формированию антибиотикорезистентности (появлению лекарственной устойчивости микроорганизмов).

5. Постоянно происходящая активизация естественных механизмов передачи возбудителя, возникающая в условиях постоянного контакта пациента и медицинского персонала, а также в результате контакта больных между собой.

6. Нарушения нормального биоценоза, который является мощным фактором неспецифической защиты организма. Примером может служить отсутствие грудного вскармливания.

7. Проблемы экологического характера: загрязнение окружающей среды, изменения условий жизни населения, приводящие к снижению резистентности организма и к неполноценной борьбе с возбудителем.

8. Недостаточные требования к соблюдению санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, что приводит к возникновению новых вспышек заболеваемости. Нарушение принципов асептики: использование нестерильного инструмента.

9. Пользование готовыми лекарственными средствами, которые могут быть загрязнены микроорганизмами.

Микроорганизмы, вызывающие внутрибольничные инфекции.

Следующие группы ВБИ:

Первая группа: инфекции, вызванные патогенными микроорганизмами. Эта группа включает специфические инфекции, такие как корь, дифтерия, скарлатина, краснуха, паротит.Их доля во внутрибольничной инфекционной патологии составляет не более 15%. Возникновение и распространение этих инфекций связано с попаданием возбудителя в лечебное учреждение или происходит при заражении персонала при работе с инфицированным материалом.

Пути попадания патогенных возбудителей связаны, прежде всего, с поступлением в стационар больных, которые находятся в инкубационном периоде болезни или носителей патогенного возбудителя, или при контакте посетителей больниц в период вспышки, а также через передаваемые пищевые продукты.

Вторая группа:инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, которые входят в состав нормальной микрофлоры организма. Их называют – оппортунистические инфекции, то есть инфекции, вызванные микробами оппортунистами.

Возбудители ВБИ:

1. Бактерии: Staphylococcus aureus (MRSA); другие стафилококки и микрококки; стрептококки групп А, В, С; энтерококки; анаэробные кокки; клостридии; неспорообразующие грамотрицательные бактерии; энтеробактерии (Salmonella, Shigella); энтеропатогенные E. сoli, Proteus spp., Klebsiella spp.; Serratia spp.; Acenetobacter spp.; Enterobacter spp.; Pseudomonas aeruginosa; Flavobacterium meningosepticum; Corynebacterium diphtheriae; Listeria spp.; Mycobacterium tuberculosis; Bordetella pertussis; Camphylobacter spp.; Legionella spp.; Mycoplasma spp.; Chlamydia spp.

2. Вирусы:гепатитов, оспы,ветряной оспы, гриппа и других ОРЗ, герпесвирусы, цитомегаловирусы, кори, краснухи, ротавирусы, эпидемического паротита.

3. Грибы: Candida spp., Nocardia spp., Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis,Cryptococcus neoformans, Aspergillu spp., Pneumocystis spp.

4. Простейшие:Toxoplasma, Cryptosporidium, Enterobius vermicularis, Hymenolepis diminuta.

[youtube.player]

Пенициллин стали широко применять для лечения инфекционных заболеваний и осложнений с 1942 г. В 1944 г. подавляющее большинство штаммов стафилококков были чувствительны к этому препарату. Однако уже в 1948 г. 65-85% штаммов стафилококков в больницах оказались резистентными к пенициллину.

Внедрение в практику в 1950-1960-х гг. пенициллинов, устойчивых к действию стафилококковой пенициллиназы (метициллин, оксациллин), привело к снижению частоты стафилококковых инфекций.

Одновременно отмечен рост числа заболеваний, вызванных грамотрицательными возбудителями. Кроме того, озабоченность врачей стали вызывать метициллин-резистентные стафилококки (MRSA).

С середины 1970-х гг. в арсенале врачей появились цефалоспорины 2-й, 3-й генераций, высокоактивные против грамотрицательных патогенов.

В начале 80- х гг. в разных странах мира зарегистрированы вспышки внутрибольничных инфекций, вызванных полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами. Основным механизмом формирования устойчивости грамотрицательных бактерий к цефалоспоринам стала продукция бактериальных ферментов, разрушающих бета-лактамное кольцо антибиотиков (бета-лактамазы расширенного спектра — БЛРС).

Внедрение в практику в 1985 г. имипенема, первого антибиотика из класса карбапенемов, позволило почти два десятилетия держать под контролем инфекции, вызванные грамотрицательными возбудителями.

Первые устойчивые к ванкомицину клинические штаммы энтерококков — ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE) были описаны в конце 80-х г. В настоящее время в Европейских странах выделяется от 1,1 до 11,5% ванкомицин-резистентных энтерококков, а в некоторых американских госпиталях доля таких штаммов достигает 75%.

С начала 1990-х гг. отмечается широкое распространение в стационарах всего мира MRSA (метициллин-резистентные стафилококки). Доля таких штаммов в некоторых учреждениях превышает 70%. Вместе с тем, в последние годы появились сообщения о снижении заболеваемости инвазивными MRSA инфекциями, что связывают с активным внедрением образовательных программ для медицинских работников и более строгим соблюдением принципов инфекционного контроля в стационарах.

С конца 1990-х гг. стали поступать сообщения о выделении штаммов стафилококков со сниженной чувствительностью к ванкомицину. Сначала такие штаммы выделяли в США и Японии, а затем и по всему миру. При заболеваниях, вызываемых такими стафилококками, терапия ванкомицином очень часто неэффективна.

Увеличение числа заболеваний, вызванных полирезистентными грамположительными возбудителями, способствовало поиску и внедрению в клиническую практику новых противомикробных препаратов.

Так, с конца 1990-х гг. разрешены к применению эффективные при жизнеугрожающих грамположительных инфекциях антибиотики новых классов: линезолид (класс оксазолидинов) и даптомицин (класс липопептидов).

Был открыт тигециклин — антибиотик из группы глицилциклинов, активный против MRSA, ванкомицин-резистентных энтерококков, пенициллин-резистентных пневмококков и энтеробактерий, продуцирующих БЛРС.

Разработаны и внедрены в практику цефалоспорины с анти -MRSA-активностью (цефтобипрол и цефтаролин). В настоящее время в клинике есть выбор препаратов, позволяющих эффективно лечить инфекционные заболевания, вызванные грамположительными возбудителями, в том числе и полирезистентными.

Единичные сообщения о выделении клинических штаммов грамотрицательных бактерий, устойчивых к карбапенемам, стали появляться с 1994 г. Карбапенемы по-прежнему рассматривались как препараты высокоэффективной терапии в случае инфекций, вызванных грамотрицательными возбудителями.

В этот период активно рекомендовалась политика деэскалационной терапии. Согласно такому подходу, пациенту с подозрением на грамотрицательную инфекцию предлагалось эмпирически назначать на несколько дней карбапенемы. Затем, согласно результатам микробиологического исследования, переходить на антибиотики с более узким спектром действия, например, цефалоспорины 3-й генерации.

Обосновывалась такая тактика тем, что раннее назначение антибиотика с максимально широким спектром активности позволит гарантировать высокую клиническую эффективность и обеспечит экономию средств за счет сокращения сроков госпитализации, уменьшения затрат на неэффективные препараты и коррекцию осложнений.

В результате пациенты с жизнеугрожающими заболеваниями, такими как медиастинит, перитонит, менингит, вентилятор- ассоциированная пневмония, сепсис, но вызванными антибиотико-чувствительными штаммами микроорганизмов, получали полный курс терапии карбапенемами.

Лечение отдельного пациента, конечно же, было успешным. Однако селективное давление карбапенемов постепенно способствовало изменению структуры возбудителей внутрибольничных инфекций (ВБИ) и значительному распространению полирезистентных штаммов микроорганизмов.

В ряде публикаций доказано, что увеличение использования карбапенемов в стационаре способствует быстрому распространению в данном учреждении устойчивых штаммов бактерий. По данным многочисленных работ, фактором риска развития инфекций, вызванных карбапенем- резистентными штаммами, является предшествующая терапия антибиотиками широкого спектра действия и, в частности, карбапенемами.

Микроорганизмы с приобретенной резистентностью к карбапенемам устойчивы ко всем бета-лактамным антибиотикам и часто — к препаратам других классов противомикробных средств.

В научной литературе встречается несколько терминов, характеризующих резистентность грамотрицательных патогенов к антибиотикам:

• возбудители с множественной лекарственной устойчивостью (MDR) — резистентные к трем классам антибиотиков и более;
• со значительной (extensively) лекарственной устойчивостью (XDR) — резистентные ко всем, кроме одного или двух классов антибиотиков;
• панрезистентные (PDR) — устойчивые ко всем известным классам препаратов.

Резистентность к карбапенемам грамотрицательных бактерий, за исключением видов с природной устойчивостью к этим препаратам, является маркером XDR или PDR.

Основной механизм формирования устойчивости грамотрицательных бактерий к карбапенемам такой же, как и к другим бета-лактамным антибиотикам — продукция бактериями ферментов, разрушающих бета-лактамное кольцо антибиотиков.

В настоящее время описано более 10 групп карбапенемаз, входящих в разные молекулярные классы бета-лактамаз. Продукция бета-лактамаз бактериями кодируется на генетическом уровне. Большинство генов, кодирующих продукцию карбапенемаз, входит в состав так называемых интегронов, распространяющихся с помощью плазмид между разными видами грамотрицательных бактерий.

В состав таких интегронов входят генные кассеты, несущие детерминанты устойчивости к антибиотикам разных классов. Поэтому происходит одномоментная передача фенотипа множественной лекарственной устойчивости. В последние годы во всех странах мира число штаммов карбапенем-устойчивых грамотрицательных бактерий возрастает в геометрической прогрессии.

S. maltophilia — неферментирующая грамотрицательная бактерия (НГОБ). В настоящее время все чаще выделяется как возбудитель внутрибольничных инфекций и представляет серьезную проблему в лечении пациентов в связи с множественной природной устойчивостью к противомикробным препаратам.

В. cepacia — условно-патогенный микроорганизм из группы НГОБ. Может вызывать вспышки ВБИ (раневые и катетер-ассоциированные инфекции, пневмонии). Особую опасность бактерии В. cepacia представляют для лиц с иммунодефицитами различного генеза.

В последнее время участились случаи госпитальных пневмоний и сепсиса, связанные с этим патогеном, у больных, находящихся длительно на искусственной вентиляции легких. При инфекциях, возбудителем которых является В. cepacia, смертность достигает 83%.

Заболевания, вызванные В. cepacia, с трудом поддаются лечению, так как этот микроорганизм обладает природной устойчивостью к большинству классов антибиотиков.

В настоящее время распространенность устойчивости к карбапенемам среди Р. аeruginosa, по данным различных исследований, составляет от 22 до 95,9%.

В последние годы в структуре возбудителей ВБИ, особенно у пациентов в критических состояниях, все чаще встречается Acinetobacter spp. В некоторых медицинских центрах Acinetobacter spp. является ведущим возбудителем ВБИ.

Препаратами выбора для лечения заболеваний, вызванных этим микроорганизмом, долгое время считались карбапенемы. Однако в настоящее время в разных странах мира устойчивость Acinetobacter spp. к карбапенемам стремительно нарастает.

По данным D.W. Wareham et al., за 8 лет доля устойчивых к карбапенемам штаммов Acinetobacter spp. увеличилась с 0 до 55%. В одном из китайских госпиталей за период с 2008 по 2011 гг. количество резистентных к имипенему штаммов Acinetobacter spp. возросло с 14,8 до 90,8%. По данным H.G. Lee et al., количество карбапенем-резистентных штаммов Acinetobacter spp. составляет 95,3%.

Первый клинический штамм Klebsiella pneumonia, устойчивый к карбапенемам, был описан в 1996 г. в Северной Каролине (США). В течение нескольких последующих лет единичные подобные возбудители выделялись в разных клиниках США.

Начиная с 2000- х гг. случаи ВБИ, вызванные карбапенем-резистентными штаммами Klebsiella pneumonia, стали фиксировать и в Европейских странах. После 2011 г. устойчивые к карбапенемам клебсиеллы были обнаружены во многих странах мира с заметными вспышками ВБИ в Израиле и США.

Наиболее часто эти возбудители вызывают заболевания у пациентов в критических состояниях, находящихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В отдельных клиниках доля устойчивых к карбапенемам штаммов клебсиелл может достигать 40-50%. В случае развития заболеваний, вызванных такими штаммами, значительно увеличивается длительность пребывания больного в ОРИТ и потребность в искусственной вентиляции легких.

По данным многочисленных публикаций, ВБИ, вызванные устойчивыми штаммами бактерий, сопровождаются более высокой частотой смертельных исходов по сравнению с заболеваниями, вызванными чувствительными микроорганизмами. Эксперты придают особое значение проблеме карбапенем- резистентных возбудителей в связи с отсутствием на сегодняшний день альтернативных антибиотиков для лечения пациентов при таких инфекциях.

Американское общество инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America — IDSA) констатирует стагнацию в поисках новых антибиотиков против полирезистентных бактерий (Bad Bugs). Число новых антибиотиков, появляющихся на фармакологическом рынке, снижается: с 17 в 1980-1984 гг. до 2 в 2008-2011.

За период с 2010 г. по настоящее время только 7 новых препаратов, потенциально активных против MDR-патогенов, находятся на 2-3-й стадиях клинических испытаний. Причем все они принадлежат к уже длительно применяемым классам антибиотиков, к которым у бактерий выработались механизмы развития резистентности.

В условиях повсеместного распространения штаммов бактерий с множественной устойчивостью к противомикробным средствам ведется поиск эффективной альтернативы антибиотикам в профилактике и лечении инфекционно-воспалительных заболеваний.

В настоящее время активно проводятся исследования по изучению антибактериального действия ионов и наночастиц различных металлов и полупроводников. Их вводят в покрытия катетеров, хирургические повязки, антисептическую одежду, ортопедические устройства. Оцениваются перспективы более широкого использования наночастиц металлов в медицине.

В последние годы возобновился интерес к препаратам бактериофагов и лизатов бактерий. В качестве противомикробных средств их стали применять вскоре после открытия, начиная с 1920-х гг. Для фаготерапии того периода характерны нестабильные результаты лечения, что связано с недостаточным уровнем знаний о биологических свойствах фагов, способах применения, условиях их производства и хранения.

Появившиеся в клинической практике антибиотики быстро вытеснили фаги из арсенала противомикробной терапии. Изучение свойств бактериофагов и их клиническое применение продолжались в Грузии, России, Польше. Современные технологии позволили стандартизировать производство лечебных препаратов бактериофагов и расширить возможности их терапевтического применения.

В настоящее время лечебно-профилактические бактериофаги зарегистрированы для перорального, наружного, местного, ректального и интраназального использования.

По мнению экспертов, решить проблему полирезистентных возбудителей только путем разработки новых лекарств не получится. Признается тот факт, что возникновение устойчивости микроорганизмов является естественным биологическим ответом на использование антибиотиков, которые создают селективное давление, способствующее отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов бактерий.

В связи с этим значительное место в организации борьбы с XDR- и PDR-бактериями отводят внедрению в стационарах систем инфекционного контроля и оптимизации политики применения антибиотиков.

Для стабилизации ситуации с распространением полирезистентных штаммов микроорганизмов необходимы комплексные, постоянно действующие мероприятия, включающие:

• микробиологический мониторинг структуры возбудителей и их устойчивости к антибиотикам для выявления зон наиболее высокого риска развития ВБИ;
• мониторинг использования антибиотиков (выбор препаратов, дозы, кратность введения, количество курсов);
• оптимизацию политики применения антибиотиков в стационаре;
• строгое соблюдение принципов инфекционного контроля.

[youtube.player]

ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ ГРАМПОЛОЖИТЕЛЬНЫХ И ГРАМОТРИЦАТЕЛЬНЫХ МИКРООРГАНИЗМОВ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ВБИ

Проблема госпитальных инфекций (госпитальных инфекций, ВБИ), остается одной из самых актуальных и трудноразрешимых в современной медицине. Нельзя представить стационар, даже оснащенный современной техникой, в котором бы не возникали случаи внутрибольничного инфицирования [Германович, 2008].

По данным ВОЗ, частота заражения в лечебно – профилактических учреждениях достигает 6-7%. По данным официальной регистрации в Российской Федерации ежегодно заболевают ВБИ 50-60 тысяч человек, однако по оценкам экспертов, показатели этих инфекций в 50-100 раз выше [Динамика эпидемического процесса…, 2006]. В России от ВБИ ежегодно страдает около 2 миллионов человек. В различных странах Европы частота госпитальных инфекций варьирует от 6% до 27 %, в США – около 7-8%. Даже в высокоразвитых странах более чем у 5% больных возникают ВБИ [Кулешова,2003].

Экономический ущерб, причиняемый ими ежегодно, составляет несколько миллионов долларов [Коротяев, Бабичев,2002]. По-прежнему довольно высокой остается летальность от госпитальных инфекций, а продолжительное пребывание больных в лечебно - профилактических учреждениях наносит немалый экономический ущерб.

Проводимые в России с 1994 года многоцентровые исследования распространенности госпитальных штаммов показывают, что наиболее частыми внутрибольничными инфекциями, вызванными грамотрицательными бактериями, были раневые инфекции – 41% , инфекции дыхательных путей – 18%, мочевыводящих путей – 5% и другие – 23%. При инфекциях ран основными грамотрицательными возбудителями были Pseudomonasaeruginosa – 38%, E.coli – 19%, Proteusmirabilis– 14% [Стецюк, 2004].

В настоящее время госпитальные инфекции осложняют до 30% всех хирургических вмешательств, являются непосредственной причиной смерти каждого 12-го пациента, умершего в больнице, удлиняют в среднем пребывание пациента в стационаре на 12-18 дней. [Кулешова,2003].

Сниженная устойчивость организма госпитализированных больных ведет к тому, что в лечебных учреждениях возможно возникновение заболеваний, вызываемых микроорганизмами, но не только патогенными , а и условно-патогенными микроорганизмами. Список таких микроорганизмов весьма обширен, включает в себя различные виды стафилококков, стрептококки серогрупп A, B, C, D, F, G, пептострептококки, представителей семейств Neiseriaceae,Enterobacteriaceae (кишечная палочка, сальмонеллы, клебсиеллы и т.д.), сем. Pseudomonaceae(синегнойная палочка и др.). Существенную роль в этиологии ВБИ играют вирусы, особенно аденовирусы, энтеровирусы, вирусы гепатита B, C, D [ Алешукина, 2003].

Частота возникновения ВБИ зависит от ряда факторов: от мощности лечебного учреждения; от числа персонала, контактирующего с пациентами; от характера заболевания пациентов, их восприимчивости к инфекции. Также огромную роль в развитии нозокомиальных инфекций среди госпитализированных больных играют психологические факторы – стресс, от которого страдает иммунная система. Следовательно, для уменьшения случаев возникновения ВБИ очень важен микробиологический мониторинг, использование антибиотиков, преодолевающих вероятную микробную резистентность, и четкое следование современным рекомендациям по профилактике ВБИ.

Важной особенностью внутрибольничных инфекций является то, что нельзя четко выделить роль определенного какого-то определенного микроорганизма в ее возникновении. Конкретная роль того или иного возбудителя зависит от ряда факторов. Например, от профиля лечебного учреждения и отделения, от количества пациентов и санитарно-гигиенического уровня, от характера и объема проводимых в учреждении обследований и т.д.

Известно, что наряду с грамположительными микроорганизмами стали широко распространяться и грамотрицательные микробы. Видовой состав возбудителей ВБИ во многом зависит от локализации патологического процесса. Так, при внутрибольничных пневмониях и поражениях нижних отделов дыхательных путей доминирует синегнойная палочка (17,1%), на долю стафилококка приходилось 12,4%; у 31% больных были выделены различные грамотрицательные бактерии [Коротяев, Бабичев, 2002]. При инфекциях мочевыводящих путей преобладает кишечная палочка, при инфекциях кровотока – энтерококки [Войно-Ясенецкий, 2006].

Изучение этиологической роли различных возбудителей в возникновении гнойно-септических инфекций, выявление антибиотикорезистентности выделенных штаммов указывает на то, что в настоящее время среди госпитальных инфекций ВБИ на первое место выходят инфекции, вызываемые грамотрицательной микрофлорой (псевдомонады, протеи, энтеробактерии, неферментирующие бактерии). Этот рост связан как с естественной устойчивостью многих видов грамотрицательных бактерий к более широкому спектру антибиотиков, так и приобретенной резистентностью многих госпитальных штаммов [Яфаев , Зуева , 2000].

Так по данным Краевой Клинической Больницы (июль-август 2011-12гг.) на долю грамположительных микроорганизмов приходится 34,3% от общего количества выделенных штаммов; 55,3% - грамотрицательных бактерий и грибов рода Candida - 12,4%. В ожоговом реанимационном отделении также преобладает грамотрицательная микрофлора, 68,9% от общего количества выделенных бактерий, а количество грамположительных бактерий составляет в среднем около 27-30%, грибов рода Candida примерно 4%.

Наиболее часто из грамотрицательных бактерий выделялись Pseudomonasaeruginosa(25,5%), Acinetobacterbaumannii(20,9%). На втором месте по высеваемости - Klebsiellapneumonia(14,5%) и E. Coli(6,3%). Из грамположительных микроорганизмов основная роль принадлежала Staphylococcusaureus(16,4%). Таким образом, ведущее место в этиологии гнойно-септических осложнений принадлежит грамотрицательным бактериям.

В последнее время все большую роль в этиологии инфекций стали играть ассоциации микроорганизмов. Так за указанный период было выявлено 39 ассоциаций, т.е. 18,2% от общего числа положительных проб. Причем 23 ассоциации из материалов от больных урологического реанимационного отделения и 16 - от больных АРО-4. Однако процентное соотношение примерно одинаковое 17% и 16% соответственно.

Чаще всего микстинфекцию вызывают 2 вида ассоциатов: P. aeruginosa +A. baumannii(17%), P.aeruginosa+ K.pneumoniae(5,3%) и другие. Наиболее значимыми ассоциациями, состоящими из 3х микроорганизмов были S. aureus + P. aeruginosa + A.baumannii (2,8% от общего числа микстинфекций), P. aeruginosa + A.baumannii + K.pneumoniae(1,4%) и др.

Рациональные меры профилактики инфекций проводят на основе данных, полученных при определении устойчивости выделенных штаммов к антибиотикам. Слабо эффективными антибиотиками оказались цефепим, ципрофлоксацин. К ним проявили довольно высокую устойчивость исследованные Г - микроорганизмы , 70 штаммов из 89 A.baumanniiоказались устойчивы к цефепиму. Можно сделать вывод о том, что лечение этими препаратами результатов не принесет. Наибольшую чувствительность данные штаммы показали к следующим антибиотикам: тобрамицин - A.baumannii(35 устойчивых штаммов из 89), меропинем - P.aeruginosa(31 из 68), гентамицин - K.pneumoniae(18 из 60).

Все это говорит об очень высокой природной резистентности грамотрицательных микроорганизмов, устойчивости основных грамположительных штаммов, выделенных от больных и возрастании этиологической роли грамотрицательных микроорганизмов.

1.Алешукина А.В. Медицинская микробиология. Ростов н/Д., 2003. 480с.

2. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. М. 2006. 194с.

3. Германович Ф.А. Руководство по внедрению и функционированию системы инфекционного контроля в отделениях хирургического и родовспомогателного профиля организаций здравоохранения стационарного типа.М.2008.72с.

4.Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. Спб., 2002. 592с.

5.Кулешова Л.И. Инфекционный контроль в ЛПУ. Ростов н/Д., 2003. 352с.

6.Покровский В.И., Поздеев О.К. Медицинская микробиология. Москва,1998. 1200с.

7.Стецюк О.А. Нозокомиальные инфекции в отделениях интенсивной терапии. М., 2004. 328с.

8.Яфаев Р.Х., Зуева Л.П. Эпидемиология внутрибольничных инфекций. М., 2000. 165с.

[youtube.player]

Внутрибольничной инфекцией (ВБИ, нозокомиальной инфекцией) называют любое инфекционное заболевание, заражение которым произошло в лечебно-профилактическом учреждении. С середины 20-го века ВБИ представляют собой серьезнейшую проблему здравоохранения различных стран мира. Возбудители их имеют ряд особенностей, благодаря которым они успешно живут и размножаются в больничной среде. По официальным данным ежегодно в РФ до 8% пациентов заражаются нозокомиальными инфекциями, что составляет 2-2,5 миллиона человек в год. Однако, статистический метод учета несовершенен и ряд исследователей считает, что реальная заболеваемость в десятки раз превышает заявленную.

Понятие нозокомиальная инфекция объединяет под собой большое количество различных заболеваний, что приводит к трудностям в ее классификации. Общепринятыми подходами к делению ВБИ являются этиологический (по возбудителю) и по локализации процесса:

Этиологические группы	Локализация инфекционного процесса
Сальмонеллез; Стафилококковая инфекция; Корь; Вирусный гепатит; Синегнойная инфекция; Анаэробная инфекция и другие.	Инфекция дыхательных путей; Кишечная инфекция; Раневая инфекция; Инфекция кожи и подкожно-жировой клетчатки; Бактериальный эндокардит и другие.

Возбудители

Причинами внутрибольничной инфекции становятся бактерии, вирусы и грибки. Лишь незначительная часть из них относится к патогенным микроорганизмам, гораздо большее значение имеют условно-патогенные микроорганизмы. Они обитают на коже и слизистых человека в норме, а болезнетворность приобретают только при снижении иммунной защиты. Иммунитет слабо реагирует на присутствие условно-патогенной флоры в организме, так как ее антигены привычны ему и не вызывают мощной выработки антител. Нередко возбудители формируют различные ассоциации из нескольких видов бактерий, вирусов, грибков.

Список возбудителей ВБИ беспрестанно растет, на сегодняшний день наибольшую значимость имеют следующие виды:

Условно-патогенная микрофлора:	Патогенная микрофлора:
Стафилококки (золотистый, эпидермальный);	Вирусы гепатитов В,С;
Стрептококки (группы А, В, С);	Вирус гриппа;
Энтеробактерии;	Вирус кори;
Кишечная палочка;	Вирус краснухи;
Клебсиелла;	Ротавирус;
Протей;	Вирус ветряной оспы (для людей, не переболевших ветрянкой в детстве и детей);
Синегнойная палочка (псевдомонада);	Сальмонеллы;
Ацинетобактеры;	Шигеллы;
Пневмоциста;	Клостридии;
Токсоплазма;	Микобактерии туберкулеза;
Криптококк;	Дифтерийная палочка.
Кандида.

Перечисленные микроорганизмы обладают одним из механизмов широкого распространения и высокой заразности. Как правило, они имеют несколько путей передачи, некоторые способны жить и размножаться вне живого организма. Мельчайшие частицы вирусов легко разносятся по лечебному учреждению через вентиляционные системы и в короткие сроки заражают большое количество людей. Скученность, близкий контакт, ослабленные больные – все эти факторы способствуют возникновению вспышки и поддерживают ее длительное время.

Бактерии и грибки менее заразны, но они чрезвычайно устойчивы во внешней среде: не поддаются действию дезинфицирующих средств, ультрафиолетового облучения. Некоторые из них формируют споры, которые не погибают даже при длительном кипячении, замачивании в дезинфектантах, замораживании. Свободноживущие бактерии успешно размножаются во влажных средах (на раковинах, в увлажнителях, емкостях с дезсредствами), чем долго поддерживают активность очага внутрибольничной инфекции.

Эпидемиологический процесс

Источники инфекции – это больные люди и бессимптомные носители возбудителя. Чаще всего они встречаются среди пациентов, несколько реже – среди персонала и крайне редко источником становятся посетители стационара. Роль последних невелика в связи с ограничением посещений стационара, организации мест для встречи в фойе, а не в больничных палатах. Передача возбудителей происходит различными путями:

а) Естественные пути распространения:

• Горизонтальные:
  1. фекально-оральный;
  2. контактный;
  3. воздушно-капельный;
  4. воздушно-пылевой;
  5. пищевой.
• Вертикальный – через плаценту от матери к плоду.

б) Искусственные (артифициальные) пути распространения:

• Ассоциированный с парентеральными вмешательствами (инъекциями, переливанием крови, пересадкой органов и тканей).
• Ассоциированный с лечебными и диагностическими инвазионными процедурами (искусственная вентиляция легких, эндоскопическое обследование полостей организма, лапароскопическое вмешательство).

По частоте возникновения вспышек внутрибольничной инфекции лидируют:

1. Родильные дома;
2. Хирургические стационары;
3. Отделения реанимации и интенсивной терапии;
4. Терапевтические стационары;
5. Детские отделения.

Структура заболеваемости зависит от профиля стационара. Так, в хирургии на первое место выходят гнойно-септические инфекции, в терапии – инфекции дыхательных путей, в урологических стационарах – инфекции мочевыделительной системы (в связи с применением катетеров).

Инфекционный процесс развивается при наличии у пациента отягощающих его состояние болезней. Выделяют группы больных, восприимчивых к возбудителям ВБИ:

• Новорожденные;
• Пожилые люди;
• Истощенные;
• Больные с хронической патологией (сахарный диабет, сердечная недостаточность, злокачественные опухоли);
• Длительно получающие антибиотики и антацидные средства (снижающие кислотность желудочного сока);
• ВИЧ-инфицированные;
• Люди, прошедшие курс химио-/лучевой терапии;
• Пациенты после инвазивных манипуляций;
• Больные с ожогами;
• Алкоголики.

Заболеваемость ВБИ вспышечная или спорадическая, то есть, возникает один или несколько случаев болезни одновременно. Заболевших связывает нахождение в одном помещении, применение общего инструментария, совместное употребление больничной пищи, использование общей санитарной комнаты. Сезонность у вспышек отсутствует, они регистрируются в любое время года.

Профилактика ВБИ

Профилактика ВБИ – это наиболее эффективный способ решения проблемы. Для лечения нозокомиальной инфекции необходимы самые современные антибиотики, к которым микроорганизмы не успели выработать резистентность. Таким образом, антибактериальная терапия превращается в бесконечную гонку, в которой возможности человечества весьма ограничены.

Положение дел понимали врачи прошлого века, в связи с чем в 1978 году минздрав СССР выпустил приказ 720, который полностью регламентирует профилактику ВБИ и действует на территории РФ по сей день.

К мерам профилактики относятся:

С развитием фармацевтической и химической промышленности проблема внутрибольничных инфекций приобрела невероятный размах. Неадекватное назначение антибиотиков, применение все более мощных дезинфектантов в избыточных/недостаточных концентрациях приводят к появлению сверхустойчивых штаммов микроорганизмов. Известны случаи, когда из-за агрессивного и резистентного штамма стафилококка целые больничные корпусы предавались огню – более щадящих способов справиться с бактерией не было. Проблема внутрибольничной инфекции – это своеобразное напоминание человечеству о могуществе микроорганизмов, их умении приспосабливаться и выживать.

[youtube.player]